Studio della correlazione tra il Disturbo Specifico di Linguaggio e le Funzioni Esecutive - SCOPO DELLO STUDIO, MATERIALI E METODI, RISULTATI
CAPITOLO 3: SCOPO DELLO STUDIO
CAPITOLO 4: MATERIALI E METODI
- CAMPIONE
- STRUMENTI - NEPSY-II: ATTENZIONE VISIVA, FLUENZA GRAFICA, ATTENZIONE UDITIVA, STATUA
- DISEGNO DELLO STUDIO
CAPITOLO 7: OBBIETTIVI E LIMITI
SCOPO DELLO STUDIO
Lo scopo di questo studio è quello di indagare la correlazione tra le funzioni esecutive e bambini con disturbo specifico di linguaggio; più in particolare, si indaga come variano le prestazioni delle funzioni esecutive attuando con il bambino un progetto riabilitativo mirato a compensare le difficoltà riguardanti il linguaggio. Lo strumento utilizzato è la batteria neuropsicologica Nepsy-II.
Nello specifico, lo scopo è quello di valutare se i bambini con un quadro diagnostico di disturbo specifico del linguaggio abbiano cadute solamente in specifiche funzioni esecutive oppure queste risultano globalmente deficitarie.
CAMPIONE - MATERIALI E METODI
In questo studio, sono stati somministrati 4 subtest del dominio Funzioni esecutive (Attenzione visiva, Fluenza grafica, Attenzione uditiva, Statua) a due gruppi di bambini, tutti di 5 e 6 anni:
- Gruppo Prima Valutazione: 8 bambini in prima valutazione del linguaggio, con diagnosi di Disturbo specifico del linguaggio
- Gruppo Post trattamento: 8 bambini in fase di post trattamento per Disturbo di linguaggio
Tutti I componenti di entrambi i gruppi sono caratterizzati da:
- Un profilo cognitivo, indagato attraverso la somministrazione della WPPSI compreso tra 85 e 95
- Un quoziente linguistico medio-basso
- Naming Test caratterizzato da cadute nell'area fonologica e lessicale
- Punteggi scarsi ottenuti nella prova dei fonemi
- Scarsa inibizione, immaturità affettiva-relazionale e cadute nelle prove prassiche per coloro che hanno svolto una valutazione psicomotoria
- Programmazione fonologica più o meno compromessa
- CMF compromesso, con punteggi compresi tra il 5° e 10° nelle competenze di Classificazione, che comprendono la Ricognizione di rime e il Riconoscimento della sillaba iniziale di parola.
Nella Figura 4 vengono riportati i punteggi ottenuti dal Gruppo "Prima valutazione" e dal Gruppo "Post trattamento" nelle prove di linguaggio CMF e di programmazione fonologica al momento della prima valutazione del linguaggio.
Come è possibile evidenziare, per quanto riguarda le prove di linguaggio effettuate in prima valutazione, i due gruppi ottengono punteggi sovrapponibili e quindi paragonabili.
Figura 4: Punteggi CMF e Programmazione Fonologica Gruppo "Prima valutazione" e Gruppo "Post trattamento" in prima valutazione del linguaggio
STRUMENTI - NEPSY-II
La versione italiana della NEPSY-II (Korkman, Kirk e Kemp, 2011) è una batteria di test volta a valutare lo sviluppo neuropsicologico in età prescolare, scolare e in adolescenza. I test che la compongono sono elaborati specificatamente per la valutazione dei bambini dai 3 ai 16 anni, considerando le capacità cognitive che sono fondamentali per l'adattamento sia all'interno che all'esterno dell'ambiente scolastico. I risultati forniscono informazioni utili alla diagnosi e alla pianificazione e monitoraggio degli outcome dell'intervento riabilitativo per i disturbi neuropsicologici in età evolutiva e consentono di mettere in luce difficoltà scolastiche, sociali e comportamentali. Inoltre, una migliore comprensione dei punti di forza e di debolezza cognitivi di un bambino può facilitare la programmazione di un appropriato piano educativo individuale e guidare gli interventi. La possibilità di fornire sia punteggi quantitativi, che si compongono in un profilo neuropsicologico, sia osservazioni qualitative affina ulteriormente la capacità dello strumento di rilevare deficit cognitivi sottili che possono interferire con l'apprendimento. La versione italiana della NEPSY-II è composta da 33 test (quattro con condizioni di rievocazione differita), che possono essere somministrati singolarmente, a gruppi o con l'intera batteria, a seconda delle richieste di valutazione e delle ipotesi diagnostiche. Alcuni test sono specifici per alcune fasce di età, mentre la maggior parte dei test, pur essendo somministrati ai bambini di tutte le fasce di età, prevedono prove specifiche per ciascuna fascia. Specifiche regole di inversione prevedono la somministrazione di item appartenenti alla fascia di somministrazione precedente nel caso in cui un bambino più grande non riesca a superare le prove specifiche per età. Inoltre, l'utilizzo di specifiche regole di interruzione, limiti di tempo, punti di inizio e punti di fine specifici per età rende la somministrazione della NEPSY-II estremamente flessibile nella valutazione di soggetti in una fascia di età molto ampia (3-16 anni).
La valutazione neuropsicologica comprende sei domini cognitivi:
- Attenzione e funzioni esecutive
- Linguaggio
- Memoria e apprendimento
- Funzioni sensorimotorie
- Percezione sociale
- Elaborazione visuospaziale
Per tutti i test, sono state derivate specifiche norme nazionali su un campione rappresentativo di 800 bambini italiani dai 3 ai 16 anni. Il campione è stato bilanciato per età, sesso e livello di istruzione dei genitori e includeva bambini provenienti da tutte e tre le macroaree geografiche del territorio italiano.
ATTENZIONE VISIVA
Questo test valuta la velocità e l'accuratezza con cui il bambino è capace di focalizzare e di mantenere l'attenzione su stimoli target visivi che si trovano inseriti dentro una serie di altri stimoli. Il bambino osserva in sequenza una serie di stimoli e indica lo stimolo target il più velocemente e accuratamente possibile.
Per somministrare questo test, è necessario porre il protocollo di somministrazione appropriato all'età di fronte al bambino, aperto e in posizione centrale in modo che le pagine degli stimoli siano visibili (Figura 5).
Figura 5: Protocollo di somministrazione del subtest Attenzione Visiva
Prima di cominciare il test, viene mostrato al bambino un esempio: si mostrano al bambino le due facce target all'inizio e al centro della pagina, indirizzando il suo focus attentivo su di esse. Viene data la consegna di osservare nelle righe sottostanti le altre facce, fino alla linea che divide l'esempio degli item del test, facendo un segno sopra quelle uguali alle facce target mostrate precedentemente. Se il bambino fa un errore, lo si corregge immediatamente. Quando il bambino ha terminato l'esempio e compreso l'esercizio, viene data la consegna di trovare il più velocemente possibile le facce uguali a quelle target. Facendoci un segno sopra, spiegando che non devono trovarsi necessariamente una dopo l'altra e mostrando la direzione in cui procedere (da sinistra a destra). Dopo 180 secondi viene dato lo stop al bambino.
Il punteggio è dato dal numero di elementi target correttamente segnati meno il numeri di elementi distrattori erroneamente segnati.
FLUENZA GRAFICA
Questo test valuta l'abilità di produrre disegni sempre diversi connettendo cinque punti, presentati in due differenti matrici: strutturata (Figura 6) e casuale( Figura 7)
Figura 6: Matrice strutturata del subtest Fluenza Grafica
Figura 7: Matrice casuale del subtest Fluenza Grafica
ATTENZIONE UDITIVA
Questo test valuta l'attenzione selettiva uditiva e la capacità di mantenere l'attenzione (vigilanza). Il bambino ascolta un CD e tocca il cerchio appropriato quando sente la parola specificata.
In questo test viene valutata principalmente l'attenzione selettiva uditiva, l'attenzione sostenuta, la memoria di lavoro e l'inibizione di elementi distraenti.
Per svolgere questo test, viene posto davanti al bambino una pagina raffigurante quattro cerchi di colore differenti: rosso, giallo, blu, nero (Figura 8).
Figura 8: Cerchi colorati del subtest Attenzione Uditiva
Verrà riprodotta con l'ausilio del computer una traccia audio, che dirà molte parole. Ogni volta che la traccia dirà la parola "ROSSO" il bambino dovrà toccare velocemente con il dito il cerchio di colore rosso sulla pagina davanti a lui. Prima di far partire la traccia audio, viene fatto un esempio: l'esaminatore legge le parole elencate sul foglio di esempio al ritmo di una per secondo. L'esempio può essere somministrato tre volte e, se necessario, è possibile correggere gli errori commessi durante l'esempio.
Il punteggio è dato dal numero di volte in cui il bambino tocca il cerchio corretto entro l'intervallo di 2 secondi associato con la parola target. Gli errori che possono verificarsi in questo test sono errori di omissione (il bambino non fornisce una risposta corretta ad una parola target entro 2 secondi), di commissione (il bambino dà una risposta corretta oltre l'intervallo di 2 secondi dalla parola target oppure dà una risposta sbagliata anche se nei limiti di tempo), di inibizione (il bambino risponde a una parola che indica il nome di un colore toccando il corrispondente cerchio colorato che non sia il rosso).
STATUA
Questo test valuta l'inibizione attentiva (resistenza alla distrazione) e la persistenza motoria. Al bambino viene chiesto di mantenere una determinata postura corporea ad occhi chiusi per 75 secondi e di inibire l'impulso di rispondere a distrazioni uditive.
In questo test, viene chiesto al bambino di stare in posizione eretta con i piedi leggermente aperti, il braccio sinistro lungo il fianco e il braccio destro piegato al gomito in modo che sia perpendicolare al corpo. La mano destra deve assumere la forma a pugno come se stesse impugnando una bandiera. Il bambino deve mettere la mano sinistra su un tavolo o su una sedia per mantenere l'equilibrio. Viene mostrata la postura e se necessario si mette il bambino nella posizione corretta (Figura 9).
Figura 9: Postura mostrata al bambino nel subtest Statua
Viene data la consegna al bambino di restare completamente fermo in questa posizione, con gli occhi chiusi, "come una statua che tiene una bandiera", senza muoversi e senza dire nulla fino a quando l'esaminatore non dice "Il tempo è finito". Non appena il bambino chiude gli occhi, iniziare a cronometrare.
Dopodichè, l'esaminatore mette in atto le seguenti istruzioni:
- A 10 secondi, fa cadere la matita o la penna dal tavolo
- a 20 secondi, tossisce forte una volta
- a 30 secondi, bussa sul tavolo due volte
- a 50 secondi, emette delle vocalizzazioni tipo sospiri (“Oh”, “Ehm”)
- a 75 secondi dice “il tempo è finito”
Se il bambino si muove, apre gli occhi o vocalizza, ricordare delicatamente e brevemente al bambino le regole, dicendo "occhi chiusi" oppure "stai fermo" e continuare a cronometrare. Colpi di tosse involontari, sorrisi silenziosi e piccoli movimenti delle dita non sono considerati errori. Sono invece considerati errori i seguenti comportamenti oppure comportamenti paragonabili a questi:
- far cadere la mano destra o il braccio destro per più di 45°
- girare la testa
- sollevare un piede o far scivolare un piede sul pavimento
- parlare
- ridere
- aprire gli occhi.
Se il bambino si ferma e non vuole continuare l'esercizio e non vuole riprenderlo, annotarlo sul protocollo di registrazione per tutti i rimanenti intervalli di 5 secondi. Ciascun tipo di errore può essere contato una sola volta in ciascun intervallo di 5 secondi. Quindi se il bambino si muove due volte in un intervallo di 5 secondi, viene contato un solo errore. Mentre se muove il corpo due volte e nello stesso intervallo apre gli occhi, allora bisogna considerare due errori, vale a dire un errore di Movimento e del corpo e un errore di Apertura degli occhi.
Vengono attribuiti 0 punti se il bambino ha commesso tre errori (vuol dire che ha eseguito movimenti del corpo, ha aperto gli occhi e ha emesso vocalizzazioni) oppure due errori (due dei tre tipi di errore).
Viene attribuito 1 punto se il bambino ha commesso un solo tipo di errore (solo uno dei tre tipi di errore).Vengono attribuiti 2 punti se il bambino non ha commesso errori. La somma degli item darà il punteggio totale.
DISEGNO DELLO STUDIO
Lo studio si compone di 4 tempi:
- Tempo 0
- Tempo 1
- Tempo 2
- Tempo 3
- Tempo 4
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Bambini |
Un responsabile dello studio |
|
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Tempo 0 (T0) |
I responsabili dello studio si incontrano per illustrare e definire il progetto, definire i criteri del campione e selezionare lo strumento più adatto allo scopo dello studio. |
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Tempo 1 (T1) + 1 settimana da T0 |
I genitori dei bambini del Gruppo "Prima valutazione" vengono chiamati individualmente; viene fissata la prima valutazione del linguaggio; viene dato un appuntamento individuale a ogni bambino |
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Tempo 2 (T2) + 1 settimana da T1 |
I bambini del Gruppo "Prima Valutazione svolgono tutti e 4 i subtest del dominio Funzioni Esecutive della Nepsy-II |
Viene somministrata la Nepsy-II a ogni bambino del Gruppo "Prima valutazione" individualmente |
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Tempo 3 (T3) + 30 giorni da T2 |
I genitori dei bambini del Gruppo "Post Trattamento" vengono chiamati individualmente per fissare una visita di controllo |
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Tempo 4 (T4) + 1 settimana da T3 |
I bambini del Gruppo "Post Trattamento svolgono tutti e 4 i subtest del dominio Funzioni Esecutive della Nepsy-II |
Viene somministrata la Nepsy-II a ogni bambino del Gruppo "Post trattamento" individualmente |
Figura 10: Descrizione della procedura e disegno dello studio
- Tempo 0 (T0): I responsabili dello studio si incontrano per stabilire i criteri di inclusione in base all'età per il campione appartenente al Gruppo "Prima valutazione" e al Gruppo "Post Trattamento" e per selezionare lo strumento da utilizzare per condurre lo studio. Dopo un'approfondita analisi, viene scelta la batteria neuropsicologica Nepsy-II.
- Tempo 1 (T1): I genitori dei bambini del Gruppo "Prima valutazione" vengono chiamati individualmente; viene fissata la prima valutazione del linguaggio; viene dato un appuntamento individuale a ogni bambino; viene specificato che in occasione della seduta verrà svolto il test Nepsy-II.
- Tempo 2 (T2): A ogni bambino del Gruppo "Prima valutazione", recatosi su appuntamento presso la U.O.N.P.I.A. Di Brugherio, vengono somministrati i 4 subtest della Nepsy-II.
- Tempo 3 (T3): I genitori dei bambini del Gruppo "Post trattamento" vengono chiamati individualmente per fissare una visita di controllo per i propri figli. viene specificato che in occasione della seduta verrà svolto il test Nepsy-II.
- Tempo 4 (T4): A ogni bambino del Gruppo "Post trattamento", recatosi su appuntamento presso la U.O.N.P.I.A. Di Brugherio, vengono somministrati i 4 subtest della Nepsy-II.
RISULTATI
|
Età |
Nome |
A1 |
A2 |
A3 |
A7 |
|
5 anni, 6 mesi |
R. |
11 |
7 |
26-50% |
9 |
|
5 anni, 7 mesi |
D. |
10 |
8 |
<2% |
6 |
|
5 anni |
I. |
7 |
10 |
11-25% |
9 |
|
5 anni, 7 mesi |
J. |
7 |
8 |
11-25% |
8 |
|
5 anni, 9 mesi |
D. |
11 |
9 |
<2% |
1 |
|
5 anni, 7 mesi |
G. |
6 |
10 |
11-25% |
10 |
|
5 anni, 10 mesi |
J. E. |
9 |
10 |
>75% |
10 |
|
5 anni, 10 mesi |
G. |
9 |
7 |
<2% |
12 |
Figura 11: Punteggi ottenuti dal Gruppo "Prima Valutazione" nei vari subtest della Nepsy-II
|
Età |
Nome |
A1 |
A2 |
A3 |
A7 |
|
6 anni, 8 mesi |
R. |
14 |
9 |
11-25% |
9 |
|
6 anni, 11 mesi |
D. |
-5 |
11 |
11-25% |
8 |
|
5 anni, 6 mesi |
M. |
8 |
11 |
51-75% |
8 |
|
5 anni, 11 mesi |
A. |
11 |
9 |
>75% |
10 |
|
6 anni, 7 mesi |
F. |
13 |
11 |
51-75% |
10 |
|
5 anni, 10 mesi |
C. |
12 |
10 |
26-50% |
11 |
|
5 anni, 8 mesi |
N. |
13 |
14 |
>75% |
12 |
|
5 anni, 10 mesi |
E. |
10 |
8 |
26-50% |
11 |
Figura 12: Punteggi ottenuti dal Gruppo "Post Trattamento" nei vari subtest della Nepsy-II
Gruppo "Prima Valutazione"
Punteggi Nepsy-II
Figura 13: Punteggi ottenuti dal Gruppo "Prima valutazione" nella Nepsy-II
Gruppo "Post Trattamento"
Punteggi Nepsy-II
Figura 14: Punteggi ottenuti dal Gruppo "Post trattamento" nella Nepsy-II
La tabella di conversione per i punteggi scalari considera come valore di media 10 e come deviazione standard 3. Per ogni subtest vengono riportarti i valori del punteggio scalare da 1 a 19 (eccetto per il subtest A7 dove i punteggi scalari vanno da 1 a 13 per i bambini fino ai 5 anni e 11 mesi e da 1 a 12 per i bambini dai 6 anni), oppure a un intervallo di ranghi percentili; sono previsti 7 intervalli di ranghi
percentili: <2, 2-5, 6-10, 11-25. 26-50, 51-75, >75.
Viene riportato nella tabella in Figura 15 la media dei test della Nepsy-II dai quali sono stati derivati i punteggi scalari o percentili. Vengono riportati, per ogni fascia di età, i valori osservati nel campione normativo.
|
Fasce d'età |
A1 Attenzione visiva |
A2 Fluenza grafica |
A3 Attenzione uditiva |
A7 Statua |
|
5:6 – 5:11 |
-6 |
10,5 |
22 |
24,3 |
|
6:0 – 6:11 |
-2 |
11,6 |
26,6 |
27,2 |
Figura 15:Media dei punteggi ottenuti dal campione normativo nei subtest della Nepsy-II
ANALISI STATISTICA
Per condurre un'analisi statistica, viene riportato il valore del coefficiente di correlazione di Pearson, che esprime un'eventuale relazione di linearità tra due variabili. Il coefficiente di correlazione è un indice sempre compreso tra -1 ed 1 ed in particolare:
- se è >0, le serie di dati si dicono direttamente correlate e quanto più il valore dell'indice si avvicina ad 1 tanto più forte è la correlazione positiva
- se =0, le serie di dati si dicono non correlate
- se <0, le serie di dati si dicono inversamente correlate e quanto più il valore dell'indice si avvicina ad -1 tanto più forte è la correlazione negativa.
Una dipendenza tra variabili può indicare che due test forniscono la stessa informazione su un fenomeno o che due fenomeni sono collegati. È stata rilevata una relazione tra i punteggi del subtest A3 Attenzione uditiva e quelli del test CMF: messi in relazione attraverso il coefficiente di correlazione di Pearson, si ottiene un valore di 1, che indica che questi valori sono direttamente proporzionali tra di loro.
DISCUSSIONE - INTERPRETAZIONE CLINICA DEI RISULTATI
Per svolgere in modo efficiente i compiti richiesti nei vari subtest, è necessario che alcune sottocomponenti delle funzioni attentive/esecutive generali siano integre. Tali sottocomponenti includono: l'attenzione selettiva e sostenuta (vigilanza); l'abilità di inibire risposte automatiche apprese; l'abilità di monitorare e autoregolare i propri comportamenti e le proprie risposte; l'abilità di comprendere, generare, mantenere o cambiare un insieme di regole (set) di risposta; le abilità di soluzione di problemi non verbali; l'abilità di pianificare e organizzare risposte complesse.
ATTENZIONE VISIVA
I fattori che influenzano la prestazione possono essere l'ansia, l'elevata distraibilità e l'impulsività: sono fattori comunemente associati con i disturbi dell'attenzione e possono di conseguenza influire sulla capacità di svolgere il compito correttamente. Inoltre, le difficoltà nello spostamento dell'attenzione possono portare a perseverazioni su un solo stimolo. Per un efficiente svolgimento del compito è anche necessario l'uso della memoria di lavoro per mantenere un ricordo degli stimoli target su cui lavorare. Infine, fra i fattori secondari che possono influire sulla prestazione, si segnalano problemi di esplorazione spaziale, che possono portare a ignorare una parte del protocollo di somministrazione ed eventuali problemi percettivi che possono ridurre la capacità del bambino di discriminare gli stimoli. Il test è comunque indicato per tutti i disturbi attentivi e di pianificazione, nonchè nel caso di sospetti problemi di eminegligenza spaziale.
Punteggi bassi in questo test possono indicare deficit di attenzione sostenuta, selettiva o spaziale oppure spostamento dell'attenzione. È anche possibile che una prestazione bassa sia secondaria a deficit di esplorazione spaziale.
FLUENZA GRAFICA
Questo test valuta l'attenzione sostenuta (necessaria per evitare ripetizioni dello stesso disegno), ma soprattutto le capacità di pianificazione, flessibilità cognitiva, monitoraggio e adesione alle regole, tutte funzioni tipiche dei lobi frontali. Tali
abilità sono necessarie per produrre risposte nuove (nuovi disegni) in presenza della stessa consegna e cambiare continuamente strategia di soluzione del problema. Per un efficiente svolgimento del compito è anche necessario l'uso della memoria di lavoro per mantenere il ricordo dei disegni già prodotti. Il test è indicato principalmente nel caso di sospetti disturbi delle funzioni esecutive e nei disturbi attentivi.
Bassi punteggi in questo test possono suggerire scarsa abilità d'iniziativa, scarsa produttività o flessibilità cognitiva.
ATTENZIONE UDITIVA
Punteggi bassi in questo test possono indicare una difficoltà generale a sostenere e focalizzare l'attenzione per periodi prolungati e la difficoltà di inibire risposte automatiche. La presenza di un elevato numero di errori di omissione suggerisce uno scarso livello di vigilanza e una scarsa capacità di mantenere e focalizzare l'attenzione. Un elevato numero di errori di commissione può inoltre indicare la difficoltà a inibire l'impulsività oppure una più generica lentezza nella risposta. Infine, un elevato numero di errori di inibizione suggerisce ancora una volta la possibilità che siano presenti difficoltà a inibire risposte automatiche e interferenti.
STATUA
Punteggi bassi in questo test possono indicare una scarsa abilità di inibire le distrazioni o possibili problemi a mantenere un programma motorio. Questo può essere segno d'impulsività o un segno precoce d'iperattività.
OBBIETTIVI E LIMITI
A partire dall’analisi dei risultati ottenuti, è possibile fissare alcuni obiettivi futuri, derivanti anche dall’avere individuato alcuni limiti di questo studio.
Uno dei limiti è la numerosità del campione, che risulta limitata per trarre conclusioni definitive dai dati, seppur significativi.
Un ulteriore limite è che, come sostenuto da Benso [1], non esiste la possibilità di trovare una prova psicometrica che rappresenti appieno una singola funzione esecutiva, in quanto, ogni prova sembra contenere in diverse percentuali almeno le tre funzioni esecutive di base (inhibition/controllo, updating/ riaggiornamento in memoria di lavoro e shifting/capacità di passare da un compito a un altro).
Come obiettivo futuro ci si propone di ripetere la somministrazione della Nepsy-II all'inizio e alla fine del trattamento di ogni bambino, per verificare in maniera più accurata e specifica l'evoluzione delle funzione esecutive ottenuta grazie a un miglioramento delle competenze generali riguardando il linguaggio.
I risultati ottenuti consentono di riconoscere l’importanza dell’utilizzo della Nepsy- II, come metodo di valutazione del livello di evoluzione delle funzioni esecutive nei soggetti, rendendolo uno strumento valido di cui avvalersi nel trattamento abilitativo e riabilitativo di tipo neuropsicologico.
