Comorbidità e necessità di diagnosi e terapie a 360 gradi

Credo che si possa affermare che ogni quadro di comunicopatia riferibile ad un più o meno esteso danno a carico del sistema nervoso centrale, porti in sé, e quindi rappresenti, quasi sempre più di una delle prototipie patologiche descritte nel catalogo nosologico foniatrico logopedico:

• Disfonie o turbe della vociferazione
• Dislalie o alterazioni della pronuncia
• Disfagie o disturbi della deglutizione
• Disfluenze o turbe del flusso verbale
• Afasie o turbe della codificazione e decodificazione
• Disartrie o turbe da alterazioni del primo motoneurone
• Ritardi secondari o turbe comunicative negli oligofrenici
• Sordità e conseguenti turbe comunicative
• Disturbi dell’apprendimento
• Turbe comunicative da inadeguatezze socioculturali
• Turbe comunicative da autismo e altre psicosi
• Sindromi da deficit attentivo con o senza iperattività

Nell’autismo, così come in altre comunicopatie, quali i ritardi prestazionali, le paralisi cerebrali, le afasie-disfasie dell’adulto (con o senza disartria), e così via percorrendo i diversi punti del suddetto elenco, potremmo dire che è riscontro usuale l’identificazione di più di una delle altre patologie.

Cominciando proprio dall’autismo, non vi è dubbio che in alcuni casi -indipendentemente dall’incidenza percentuale- può coesistere un significativo deficit di comprensione, e in altri no. E la stessa inadeguatezza cognitiva, può essere rilevabile se il soggetto viene valutato e quindi giudicato sul piano verbale, mentre potrebbero esserci riscontri differenti se ad esempio una valutazione avvenisse attraverso la disamina di abilità non verbali. Gli stessi concetti di disfasia-afasia, in quanti casi di autismo sembra lecito evocarli, ed in tal caso, solo di tipo motorio-codificativo, e/o anche sensoriale-decodificativo? E la componente anartrico-disartrica? Quanti autistici non producono verbalità (oltre perché mai allenati allo scopo!) perché disfasici-afasici, cioè danneggiati nelle aree della codificazione e/o della decodificazione del linguaggio, o perché anartrico-disartrici, cioè impediti a livello di primo motoneurone ad avviare l’atto motorio finalizzato, in questo caso relativo alla messa in uscita della verbalità? Senza escludere, in tutto ciò, che le componenti disfasia e disartria, in alcuni casi possono essere presenti l’una indipendentemente dall’altra, in altri casi possono invece, sfortunatamente, coesistere. Aggiungiamo ancora tutte le problematiche della sfera comportamentale-relazionale. E’ innegabile che molti autistici sono gestibili facilmente sul piano della condotta, mentre altri (sempre entro certi limiti indipendentemente dalla qualità dell’intervento educativo) risultano decisamente iperattivi, poco contenibili, aggressivi verso se stessi e/o verso gli altri.

Analogamente, in situazioni diverse dalla sindrome autistica, quali i ritardi secondari della comunicazione (altresì definiti ritardi mentali, ritardi globali, oligofrenie, ritardi prestazionali…) ci è dato di riscontrare componenti disartriche, comportamentali, disfasiche, in misure e combinazioni differenti da caso a caso, o per lo meno da gruppi di casi a gruppi di casi.

Paralisi cerebrali: tutti normodotati intellettivamente? Tutti insufficienti mentali? Né l’uno né l’altro. C’è dell’uno e c’è dell’altro, ed in misure e proporzioni differenti.

Gli stessi disturbi dell’apprendimento, tante volte inquadrati, discussi e trattati come entità nosologica a se stante, in altrettanti casi li vediamo come esito o evoluzione progressiva di altre patologie della comunicazione, dai semplici (ma quanto “semplici”?) ritardi di linguaggio, ai cosiddetti disturbi fonologici, alle sindromi da deficit attentivo con o senza iperattività, ai ritardi comunicativi medi o medio-lievi.
Ed allo stato attuale dell’evoluzione degli studi e degli approfondimenti delle diverse patologie della comunicazione, credo che meriti una citazione particolare la cosiddetta sindrome ADHD (attention deficit hyperacitivity disorder, ossia deficit dell’attenzione con iperattività), i cui punti di contatto con l’autismo ed altre psicosi stanno evidenziandosi sempre di più, così come le sue evoluzioni ed i suoi esiti nell’età adolescenziale ed adulta.

A tutto ciò andiamo a collegare e ad aggiungere diverse forme di epilessia, spesso anche farmacoresistenti, riscontrabili in numerosi casi di autismo, di paralisi cerebrale, di ritardo secondario, di ADHD.

Ho solo accennato una serie di combinazioni di situazioni patologiche tradizionalmente identificate e definite come quadri a se stanti, troppo spesso ricercati e nominati singolarmente quando ci si orienta in senso diagnostico-terminologico, per “dare un nome” alla patologia ed alla disabilità di cui è affetto il bambino o comunque il soggetto che ci si trova davanti al momento dell’inquadramento diagnostico, ma anche, e forse soprattutto, quando si deve allestire un programma terapeutico.

La limitatezza che talvolta caratterizza una definizione diagnostica ma ancor più un intervento abilitativo riabilitativo, troppo spesso peraltro ingabbiato nel concetto di “metodo”, sta forse proprio nel non considerare sempre o adeguatamente, quanto in ogni soggetto comunicopatico coesistano diversi quadri patologici, o, ancor meglio, diverse parti di quadri patologici.

Ne deriva la necessità di:

• - una conoscenza più ampia di tutte le situazioni (comprendendo in questo, visioni etiologiche, anatomopatologiche, cliniche, semeiologiche) rinvenibili nel campo della fisiopatologia della comunicazione,
• - una mentalità orientata su una visione di “comorbidità” (coesistenza di diversi stati patologici in uno stesso quadro, o direi anche nello stesso individuo) negli approcci diagnostici,
• - un atteggiamento terapeutico a tutto campo, “a 360 gradi” (come sostengo e ripeto da anni) da assumere in qualsiasi situazione si debba intervenire con un programma riabilitativo-abilitativo, anche quando la definizione diagnostica dell’oggetto di trattamento, appare nettamente delineabile e circoscrivibile.

Massimo Borghese