Negli ultimi anni il mondo degli operatori sanitari ha conosciuto profondi cambiamenti, con un processo che ha portato e sta portando ad una sempre più marcata individuazione ed autonomia di quelli che una volta erano gli operatori "ausiliari" (o "paramedici"), e che ora sono definiti "Professionisti Sanitari".

Come tutti i processi di rinnovamento complessivo, anche questo si è svolto e si svolge su più piani e difficilmente può essere compreso a prescindere dal contesto sociale e culturale in cui si colloca:

siamo in un'epoca di crisi strutturale del modello di Welfare che si era andato delineando negli anni Sessanta. Il processo di ridefinizione del Welfare ha una serie di implicazioni (per altro oggetto tuttora di un ampio dibattito) che non potranno essere qui discusse.

Di particolare interesse è la proposta di sostituire al Welfare state il Welfare community: compito dello Stato non sarebbe più di fornire direttamente servizi e garantire quindi il benessere della popolazione, ma di attivare all'interno della comunità le risorse che rendano possibile la promozione del benessere stesso: si tratta quindi di non considerare più i cittadini solo oggetto di intervento, ma anche soggetto.

Questo cambiamento di prospettiva richiede nuove competenze anche per gli operatori sanitari, e particolarmente per quelli più implicati sul versante socio-sanitario.

È necessario sottolineare che in Italia il Sistema Sanitario Nazionale ha subito una radicale riforma, con la trasformazione delle Unità sanitarie locali in Aziende (2 Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. ) e una conseguente sempre maggiore attenzione all'efficacia, efficienza e appropriatezza degli interventi, ciò che non può che richiedere competenze sempre più elevate e specialistiche da parte di tutto il sistema professionale sanitario.

Il tono che, negli ultimi decenni, ha segnato gli interventi dei rappresentanti delle professioni sanitarie nella strada verso l'autonomia è stato spesso, come è ovvio, rivendicativo, volto a sottolineare, più o meno esplicitamente, la dimensione del potere nei rapporti interprofessionali, storicamente sbilanciati a favore della classe medica; e ogni passo del lento e laborioso processo legislativo è stato salutato come graduale riequilibrio di rapporti di forza, con l'apertura di nuovi spazi (per altro legittimi) di possibilità di ricoprire incarichi di coordinamento o direzione all'interno dei servizi.

Ma, come si sa, l'autonomia non comporta solo onori, ma anche oneri: acquisire autonomia significa anche assumersi responsabilità.

Si tratta di un termine pesante e complesso, declinabile in molteplici ambiti disciplinari.

Il percorso di riconoscimento

Come è noto, il punto di partenza del percorso di riconoscimento è il Regio Decreto n. 1265 del 27 luglio 1934, “Testo Unico delle Leggi sanitarie", il cui Capo III è intitolato “Delle professioni sanitarie ausiliarie”. L'aggettivo "ausiliarie" non ha bisogno di commenti;

• le professioni individuate erano solo due: l'infermiera e la levatrice (interessante notare l'indicazione al femminile).

Oggi, invece, le professioni sanitarie sono molte, e l'evoluzione di ognuna di loro è stata complessa e non può certo essere qui ripercorsa.

Una prima sistematizzazione si ha all'indomani dell'istituzione del Sistema Sanitario Nazionale: superato il vecchio sistema mutualistico, il legislatore si pone il problema di definire in modo univoco gli operatori che possono essere impiegati nei servizi sanitari, nonché i requisiti formativi di cui devono essere in possesso (DPR 761/79 e DM 30/1/1982).

Il processo di cambiamento relativo alle professioni sanitarie era già iniziato con la legge 19 novembre 1990, n. 341 “Riforma degli ordinamenti didattici universitari". L'art. 1 descrive i titoli che le università rilasciano: diploma universitario; diploma di laurea; diploma di specializzazione; dottorato di ricerca. L'art. 7 prevede, in prospettiva, la soppressione delle scuole dirette a fini speciali e/o la loro la trasformazione in corsi di diploma universitario.

Il D.Lgs. n. 502/1992 e successive modificazioni sancisce il passaggio esclusivamente alla formazione universitaria. Tra il 1994 e il 1998 le Regioni stipulano i protocolli d'intesa con le Università, che diventano così l'unico canale di accesso per la formazione delle professioni sanitarie ausiliarie.

Il punto di svolta si ha con il D.Lgs. 502/92, che all'art. 6 raccoglie i contenuti di disegni di legge di riordino che da diversi anni non riuscivano a completare l'iter parlamentare:

“la formazione del personale sanitario infermieristico, tecnico e della riabilitazione avviene in sede ospedaliera ovvero presso altre strutture del Servizio sanitario nazionale e istituzioni private accreditate. I requisiti di idoneità e l'accreditamento delle strutture sono disciplinati con decreto del Ministro dell'università e della ricerca scientifica e tecnologica d'intesa con il Ministro della sanità. Il Ministro della sanità individua con proprio decreto le figure professionali da formare ed i relativi profili. Il relativo ordinamento didattico è definito, ai sensi dell'articolo 9 della legge 19 novembre 1990, n. 341, con decreto del Ministro dell'università e della ricerca scientifica e tecnologica emanato di concerto con il Ministro della sanità [...]. I diplomi conseguiti sono rilasciati a firma del responsabile del corso e del rettore dell'università competente”. (Decreto Legislativo n. 502 del 30 dicembre 1992, art. 6, c. 3)

L'individuazione della sede universitaria come unica sede formativa, sia pure in raccordo con il Servizio sanitario nazionale, esprime chiaramente la volontà di attribuire un alto livello di competenza a queste figure e quindi, in prospettiva, di volere loro affidare un'autonomia superiore al passato. Il processo di individuazione dei profili, in applicazione di quanto indicato dal comma sopra citato, si sviluppa tra il 1994 e il 1999: in questi anni il Ministro della Sanità emana numerosi decreti, che ridefiniscono altrettante professioni sanitarie, le cui prerogative sono regolamentate da tre successive, importanti leggi.

La Legge 42/1999 "Disposizioni in materia di professioni sanitarie" abolisce la denominazione di "professioni sanitarie ausiliarie", sostituendola con quella di "professioni sanitarie" tout-court; vengono inoltre aboliti i mansionari, espressione di una concezione della professione puramente esecutiva, stabilendo:

"Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie di cui all'articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici codici deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario per le quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali”. (Legge 26 febbraio 1999, n. 42, art. 2, c. 2. 6)

La Legge 10 agosto 2000, n. 251, "Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica" suddivide i profili esistenti in quattro categorie professionali:

1. infermieristiche,
2. delle riabilitazione,
3. tecnico-sanitarie,
4. tecniche della prevenzione,

e ribadisce che ogni professione opera con autonomia professionale per le competenze che le derivano dal profilo. In particolare, per quanto riguarda la riabilitazione:

"Articolo 2 - Professioni sanitarie riabilitative - Gli operatori delle professioni sanitarie dell'area della riabilitazione svolgono con titolarità e autonomia professionale, nei confronti dei singoli individui e della collettività, attività dirette alla prevenzione, alla cura, alla riabilitazione e a procedure di valutazione funzionale, al fine di espletare le competenze proprie previste dai relativi profili professionali”. (Legge 10 agosto 2000, n. 251.)

Può essere interessante rilevare che l'affermazione dell'autonomia delle quattro categorie professionali, che pure configura sicuramente un disegno coerente, non è però espressa in termini del tutto sovrapponibili:

• infermieri e ostetriche agiscono con "autonomia professionale",
• le professioni della riabilitazione con "titolarità e autonomia professionale”,
• le professioni tecnico-sanitarie con “autonomia professionale”,
• le professioni della prevenzione con "autonomia tecnico- professionale”.

(Benci. L., Le professioni della riabilitazione. Aspetti giuridici e medico-/egali. http://www.as|2.liguria.it/pfa_2009/Riabilitazione.pdf)

Tabella 1.1 - Le professioni sanitarie di cui comma 3° dell'art. 6 del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art.1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421’, raggruppate per aree, secondo le indicazioni della legge 10 agosto 2000, n. 251 “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica”

La Legge 1 febbraio 2006, n. 43, "Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l'istituzione dei relativi ordini professionali" istituisce gli ordini professionali; questo processo è però ancora incompiuto, in mancanza dei previsti decreti di attuazione.

Anche a prescindere dalla mancata istituzione degli ordini professionali - sulla quale le associazioni di categoria stanno spendendo politicamente le proprie energie - non c'è dubbio che il processo di riconoscimento delle professioni sanitarie sia ancora in corso dal punto di vista culturale, così come nel campo dell'elaborazione giurisprudenziali. Come sempre, le norme di legge costituiscono la definizione e la conclusione di un processo, ma sono al contempo un punto di avvio di altre trasformazioni. Né potrebbe essere altrimenti: troppo lunga è stata l'assoluta centralità della professione medica nei servizi sanitari. Come abbiamo appena visto, le Leggi 42/99 e 251/2000 affermano chiaramente l'autonomia; è appena il caso di ricordare che la 42, nel momento stesso in cui afferma l'autonomia, ne individua subito il primo limite: “fatte salve le competenze previste per le professioni mediche". Il punto di snodo in cui sembra concretizzarsi l'equilibrio nelle relazioni tra medici e professionisti sanitari è costituito dalla prescrizione medica, storicamente fonte di indiscutibili indicazioni per gli operatori, e oggi soggetta a una serie di limitazioni. E' interessante notare come i decreti istitutivi dei diversi profili professionali risolvano diversamente il tema del rapporto con la prescrizione medica, e quindi la natura stessa della relazione con i medici:

• Il dietista, “elabora, formula e attua le diete prescritte dal medico”.
• Il podologo, “su prescrizione medica, previene e svolge la medicazione delle ulcerazioni".
• L'igienista dentale agisce su "indicazione degli odontoiatri e dei medici chirurghi legittimati all'esercizio dell'odontoiatria".
• Il tecnico sanitario di radiologia medica è abilitato a svolgere “su prescrizione medica tutti gli interventi che richiedono l'uso di sorgenti di radiazioni ionizzanti”.
• Il fisioterapista, il terapista occupazionale e il logopedista agiscono “in riferimento alla diagnosi e alla prescrizioni del medico”.
• L'ostetrica "è in grado di individuare le situazioni potenzialmente patologiche che richiedono l'intervento medico”.
• L'infermiere "garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche".
• L'ortottista “su prescrizione del medico, tratta i disturbi sensoriali della visione ed effettua le tecniche di semeiologia strumentale-oftalmologica”“.  

Benci, L., Le professioni della riabilitazione. Aspetti giuridici e medico-legali, http://www.as|2.liguria.it/pfa_2009/Riabilitazione.pdf

Limitandosi all'ambito riabilitativo, si può notare che il riferimento alle competenze del medico non compare invece nei profili delle professioni più spostate nell'ambito “psico-sociale della riabilitazione”, in cui ci si limita ad affermare l'obbligo a muoversi all'interno del progetto multidisciplinare; così i relativi decreti recitano che

• il terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva svolge il proprio operato “in collaborazione con l'equipe multiprofessionale di neuropsichiatria infantile e in collaborazione con le altre discipline dell'area pediatrica” (lbidem),
• mentre "l'educatore professionale è l'operatore sociale e sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante, attua specifici progetti educativi e riabilitativi, nell'ambito di un progetto terapeutico elaborato da un'équipe multidisciplinare” (Decreto Ministero della Sanità 8 ottobre 1998, n. 520).

Proprio il rapporto con la prescrizione medica è il tema più ricorrente nella giurisprudenza che inizia a prodursi in seguito all'istituzione delle professioni sanitarie; com'è ovvio, essa riguarda soprattutto la professione infermieristica, che è di gran lunga la più consistente numericamente (Cfr. Fresa, R., La colpa professionale in ambito sanitario, UTET, Torino, 2008, p. 58 sgg.; Riponi, M., L'attività medica plurisoggettiva, in Peccenini, F. (a cura di), La responsabilità sanitaria, Zanichelli, Bologna, 2007, p. 185 sgg.; Mangiacavalli, B., La responsabilità professionale e la gestione del rischio clinico nelle aziende sanitarie, in Professione infermiere Umbria, n. 2/08, pp. 8-13). Ma sempre su quest'argomento, registriamo la prima sentenza di legittimità che riguardi le nuove professioni sanitarie della riabilitazione, che hanno visto così sottolineate le proprie responsabilità dalla Cassazione penale: "Incombe sul fisioterapista, nell'espletamento della sua attività professionale, un obbligo di accertamento delle condizioni del paziente traumatizzato prima di compiere manovre riabilitative che possono rivelarsi dannose, sicché, in mancanza di idonea documentazione medica (eventualmente non prodotta dal paziente) lo stesso fisioterapista ha il dovere di assumere tutte le informazioni richieste dal trattamento che si accinge a praticare" (Cassazione penale, sez. IV n. 1859 del 10 aprile 1998).

Le prime sentenze, pur nell'eterogeneità della casistica, ci ricordano cha la tanto attesa autonomia, con la fine della posizione subalterna al medico e con la conquista della capacità decisionale, comportano una maggiore responsabilità nei confronti degli assistiti.

Nella vecchia definizione delle relazioni interprofessionali, precedente il D.L. 502/92, la prescrizione medica appariva forse a volte come “una dura condizione non negoziabile imposta sgradita e squalificante”, ma costituiva sicuramente un notevole parafulmine rispetto a responsabilità civili e penali; oggi, la giurisprudenza si sta avviando a definire il campo di competenza all'interno del quale ogni professionista risponde pienamente secondo le proprie specifiche responsabilità.

Tuttavia, il nuovo assetto non ha ancora prodotto le dovute conseguenze: dal punto di vista dell'evoluzione del diritto, i tempi sono ancora troppo brevi e in dottrina prevalgono ancora le affermazioni di principio, mentre la casistica giurisprudenziale resta poco numerosa e priva, com'è ovvio, di orientamenti consolidati. A tutt'oggi, quindi, per ricostruire la responsabilità sanitaria bisogna partire da quanto prodotto in decenni sulla responsabilità medica, con una premessa sulla responsabilità civile in generale.