CAPITOLO 3: Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD): IL DISTURBO E GLI STUDI CORRELATI

1. Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD): criteri diagnostici, caratteristiche ed eziologia
2. ADHD e comorbilità
3. ADHD e movimento: studi correlati

CAPITOLO 4: IL TNPEE: LA FIGURA PROFESSIONALE E IL SUO INTERVENTO

1. Chi è il Terapista della Neuro e Psicomotricità dell'Età Evolutiva
2. L’intervento del TNPEE nell’ADHD
3. Il trattamento neuro-psicomotorio in piccolo gruppo

INDICE PRINCIPALE

INDICE

Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD): il disturbo e gli studi correlati

ADHD: criteri diagnostici, caratteristiche ed eziologia

Il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD) è un Disturbo del Neurosviluppo che causa una compromissione a livello personale, sociale, scolastico o lavorativo e ha esordio generalmente prima dei 7 anni 80 ; è stato riconosciuto come problema medico solo nel 1902 grazie alla descrizione del pediatra inglese George Still 81.

L’ADHD è definito come un quadro di persistente disattenzione e/o iperattività- impulsività; la più recente descrizione del disturbo si ritrova nel DSM-5 (2013) 82, manuale utile per fare diagnosi, in cui sono descritti i 5 criteri diagnostici 83.

Per il criterio A1 il bambino deve manifestare almeno sei dei seguenti sintomi di disattenzione per un minimo di sei mesi con un’intensità incompatibile con il livello di sviluppo:

• non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione
• ha spesso difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività ludiche
• sembra spesso non ascoltare quando gli/le si parla
• spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti
• ha spesso difficoltà nell’organizzarsi
• evita o prova avversione verso compiti che richiedono uno sforzo mentale protratto nel tempo
• perde spesso gli oggetti necessari a compiti o altre attività
• è facilmente distratto/a da stimoli esterni
• è sbadato/a nelle attività quotidiane

Per il criterio A2 il bambino deve manifestare almeno sei dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività per un minimo di sei mesi con un’intensità incompatibile con il livello di sviluppo:

• spesso agita o batte le mani e i piedi o si dimena
• spesso lascia il posto quando dovrebbe rimanere seduto/a
• spesso salta o corre in situazioni in cui è inappropriato farlo
• spesso è incapace di giocare o svolgere attività in modo tranquillo
• è spesso sotto pressione
• spesso parla troppo

Per ciò che riguarda l’impulsività i sintomi sono:

• spesso risponde prima che la domanda sia completata
• ha spesso difficoltà nel rispettare il turno
• spesso interrompe gli altri o risulta invadente

Per il criterio B i sintomi che causano difficoltà devono presentarsi prima dei 12 anni; per il criterio C i problemi causati dai sintomi devono manifestarsi in almeno due contesti (es. casa e scuola); per il criterio D i sintomi devono interferire o ridurre la qualità del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo; infine, per il criterio E i sintomi non si devono presentare solo durante il decorso di un disturbo psicotico e non possono essere spiegati da un altro disturbo mentale (es. disturbo dell’umore, disturbo d’ansia, disturbo di personalità) 84.

Il sintomo della disattenzione è considerato il deficit cardine del disturbo in quanto si manifesta sia nel contesto scolastico/lavorativo sia in quello sociale. L’attenzione comprende al suo interno varie dimensioni, gli ultimi studi condotti da Dogulas nel 1983 e Robertson nel 1999 stabiliscono che il problema più evidente nei bambini con ADHD sia il mantenimento dell’attenzione soprattutto durante lo svolgimento di attività molto ripetitive e scarsamente motivanti. Questo sintomo si manifesta durante le attività di gioco in cui il bambino passa ripetitivamente da un’attività all’altra e durante le attività scolastiche in cui presta scarsa attenzione ai dettagli commettendo i classici errori di distrazione o presentando i compiti incompleti e disordinati 85.

Il secondo sintomo cardine è l’iperattività, cioè un eccessivo livello di attività sia in ambito motorio che di linguaggio; si manifesta con continua agitazione, difficoltà a mantenere la postura seduta, movimento continuo sia a scuola che a casa 86.

Il terzo sintomo è l’impulsività che si manifesta nella difficoltà di inibire un determinato comportamento inadeguato o inappropriato o ad attendere una gratificazione, i bambini che presentano questo sintomo rispondono agli stimoli troppo velocemente, interrompono le conversazioni, fanno fatica a rispettare i turni di gioco e spesso intraprendono azioni pericolose senza considerare le conseguenze 87.

In base a quali sintomi si manifestano maggiormente si possono classificare 3 diversi sottotipi di disturbo:

• Sottotipo combinato: sono soddisfatti i criteri A1 e A2 negli ultimi sei mesi;
• Sottotipo disattento: è soddisfatto il criterio A1 ma non il criterio A2 negli ultimi sei mesi;
• Sottotipo iperattivo-impulsivo: è soddisfatto il criterio A2 ma non il criterio A1 negli ultimi sei mesi 88.

Carlson e altri nel 2000 89 hanno dimostrato che i bambini con sottotipo disattento presentano maggiori problematiche emotive (ansia e disturbi dell’umore) e risultano più timidi mentre i bambini con sottotipo combinato e sottotipo iperattivo-impulsivo sono più oppositivi, più aggressivi e nel 30% dei casi ricevono una seconda diagnosi di Disturbo della Condotta o di Disturbo Oppositivo-Provocatorio 90.

Secondo quanto stimato dall’Associazione degli Psichiatri Americani (APA) l’ADHD ha un’incidenza che va dal 3% al 5% nella popolazione di età scolare, con un rapporto maschi/femmine che va dal 4:1 al 9:1 91.

Per ciò che riguarda l’evoluzione del disturbo sappiamo che si può manifestare secondo tempi e modalità differenti a seconda di alcune variabili che mediano la manifestazione dei sintomi, ad esempio: la qualità delle relazioni con i familiari, l’accettazione del soggetto nei contesti che frequenta, il profilo cognitivo e la presenza di disturbi associati.

Possono essere distinti varie fasi del disturbo: in epoca prescolare i genitori riferiscono già un’elevata irritabilità, frustrazione, difficoltà di sonno e alimentazione, i bambini sono meno sensibili alle ricompense e appaiono difficili da educare. In epoca scolare il comportamento del bambino appare immaturo rispetto a quello dei compagni, risulta difficile da gestire nei contesti regolati e i suoi tempi attentivi sono molto variabili a seconda dell’attività. Con la crescita l’iperattività tende a diminuire e viene sostituita da un comportamento agitato, insofferenza, impazienza e cambi repentini di attività, inoltre, vengono messi in atto comportamenti non adeguati come ostinazione, scarsa obbedienza delle regole, prepotenza, scatti d’ira e bassa autostima. Durante l’adolescenza il comportamento poco controllato si ripercuote sulla sfera sociale dei ragazzi che spesso hanno difficoltà nel mantenere amicizie e risolvere conflitti; la sintomatologia appare alleviata ma spesso si manifestano altri disturbi correlati, ad esempio: depressione, condotta asociale, ansia 92.

È stato evidenziato, da Lambert e Hartsough nel 1998 93 e da Smith e altri nel 2002 94, che i soggetti a cui viene diagnosticato l’ADHD in età evolutiva sviluppino più probabilità di incorrere in rischi per abuso di sostanze in età adolescenziale e adulta, inoltre, il rischio aumenta quando il trattamento ricevuto non risulta appropriato per il disturbo.

Per quanto riguarda l’eziologia dell’ADHD non ci sono cause scientificamente accertate dai medici, alcune ricerche parlano di familiarità e altre di fattori che possono aumentare la probabilità di manifestazione del quadro patologico.

A partire dal 1902 fu ipotizzata la presenza di un malfunzionamento del Sistema Nervoso Centrale come causa scatenante del disturbo e durante il XX secolo i ricercatori Benton e altri nel 199195 riscontrarono interessanti somiglianze tra il comportamento dei bambini con ADHD e quello dei soggetti con lesioni alle regioni frontali e prefrontali della corteccia cerebrale, nello specifico si riscontrava disinibizione, problemi nel mantenere l’attenzione, difficoltà di pianificazione e di uso di strategie cognitive 96.

Gli studi di genetica condotti da Levy nel 1999 97 hanno dimostrato che alcune caratteristiche dei genitori possono essere predittive della presenza dell’ADHD nei bambini, in particolare, la depressione, la condotta antisociale e i problemi di alcolismo dei genitori aumentano la probabilità della manifestazione del disturbo nei bambini; inoltre, la presenza di problematiche attentive e/o comportamentali nei genitori aumenta la probabilità al 57% di riscontrare il disturbo nei figli 98.

Ulteriori studi condotti da Sieg e altri nel 199599, hanno dimostrato attraverso tecniche di “brain imaging” che i bambini con ADHD presentano livelli inferiori di attività cerebrale nel circuito che collega le regioni prefrontali con il sistema limbico; in linea con queste ricerche, Castellanos e altri dal 1994 al 1996 100 hanno utilizzato le tecniche di brain imaging per dimostrare che l’area prefrontale destra, il nucleo caudato, il globo pallido e il cervelletto nei bambini con ADHD risultano di dimensioni ridotte rispetto al gruppo di controllo 101.

In aggiunta a questi studi, Barkley nel 1998 ha elencato i fattori di rischio associati all’ADHD, ordinati per livello di importanza:

• presenza di disturbi psicologici nei familiari, in particolare l’ADHD
• abuso di fumo e alcool della madre durante la gravidanza, associato o meno ad altri problemi di salute
• assenza di un genitore o educazione inadeguata
• problemi di salute o ritardo di sviluppo del bambino
• insorgenza precoce di iperattività
• atteggiamenti critici della madre durante i primi anni di vita del bambino 102

In contrapposizione, è stata stilata una lista di fattori protettivi che limitano gli effetti negativi dell’ADHD, tra questi abbiamo:

• elevato livello educativo della madre;
• buona salute del bambino;
• buone capacità cognitive del bambino;
• stabilità familiare 103.

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ADHD e comorbilità

Nel manuale DSM-5 la diagnosi di ADHD prevede la raccolta di informazioni con molteplici modalità e da fonti diverse, tra queste sono inclusi i colloqui con i genitori, con gli insegnanti e con il ragazzo; l’osservazione diretta in più contesti (contesto clinico, a casa, a scuola, nell’ambiente sociale); le valutazioni cognitive e le scale di valutazione comportamentale.

Questa varietà di informazioni permette di stabilire il grado di persistenza e pervasività dei sintomi e quanto è compromesso il funzionamento del soggetto.

La diagnosi differenziale nell’ADHD è fondamentale per escludere eventuali disturbi in comorbilità; quando sono presenti due diagnosi, è possibile che una sia primaria e l’altra sia una conseguenza del disturbo, ma può anche accadere che vi sia una coesistenza di due disturbi.

L’ADHD è un disturbo che spesso viene associato ad alti tassi di diagnosi in comorbilità.104

Un ampio studio sull’ADHD condotto da Jensen e altri nel 2001 105 ha rivelato che il 70% dei soggetti aveva almeno una diagnosi aggiuntiva; di questo campione il 40% riportava un Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP), il 30 % del campione riportava un Disturbo d’Ansia, il 14% un Disturbo della Condotta (DC), il 10% un Disturbo da tic e il 4% un Disturbo dell’umore. Altre ricerche condotte da Biederman e altri nel 1991 106 riportarono che una percentuale del 30% dei ragazzi con ADHD sperimenta un episodio depressivo in età evolutiva, mentre, le statistiche nazionali condotte dal NIMH (Nation Institute of Mental Health) nel 1999 107 riportano che almeno un terzo dei bambini con ADHD sviluppano delle problematiche di apprendimento.108

Nello specifico, il 5-10% dei bambini in età prescolare con diagnosi di DOP sperimenterà una modifica della diagnosi in ADHD; il Disturbo Oppositivo Provocatorio è un “disturbo del comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta” 109, le caratteristiche principali sono l’espressione di umore irritabile con alti livelli di rabbia, un comportamento ostile e provocatorio che tende alla sfida, una tendenza ad istigare gli altri e a non rispettare le regole. I bambini con DOP spesso interpretano i comportamenti altrui come aggressivi e mostrano un’evidente difficoltà nell’esprimere verbalmente la rabbia, la conseguenza è l’incapacità di risolvere in modo adeguato i conflitti. Nel 25% dei casi i bambini con diagnosi di DOP peggiorano ed evolvono in DC.

Il DC è un disturbo comportamentale che si manifesta in bambini e adolescenti tramite la violazione in maniera persistente di regole sociali e diritti altrui con ripercussioni gravi sul funzionamento scolastico e relazionale. Le caratteristiche principali del disturbo sono: aggressività verbale e fisica, intimidazioni verbali, prepotenza, danni a persone o proprietà, gravi violazioni delle regole di casa e scuola, violazione di proprietà e furto 110. Circa un terzo dei bambini e degli adolescenti con DC evolvono verso un Disturbo Antisociale della personalità, quindi, il rischio prognostico di sviluppare il disturbo antisociale aumenta nel caso di diagnosi di ADHD in comorbilità con Disturbo della Condotta, in particolare se l’ADHD permane anche in età adolescenziale, mentre il DOP può essere considerato come un debole predittore di DC. In ogni caso, si ritiene che l’evoluzione dell’ADHD verso un disturbo antisociale sia influenzato da fattori non solo biologici ma anche sociali 111.

Un'altra diagnosi spesso associata a quella dell’ADHD è il Disturbo d’Ansia, che si verifica in comorbilità nel 30% dei bambini; la frequenza aumenta nel sottotipo disattento. I soggetti con comorbilità ansiosa risultano meno impulsivi e hanno un rischio minore di evolvere in disturbo della condotta; le difficoltà principali si riscontrano nella socializzazione soprattutto in età adolescenziale con sintomi affettivi quali: labilità emotiva, demoralizzazione e necessità di rassicurazione. Nei bambini con ADHD, i disturbi d’ansia più frequenti sono: il disturbo d’ansia generalizzato, l’ansia da separazione e il disturbo di panico 112.

L’ADHD può anche precedere l’esordio di un Disturbo da Tic o di un DOC, contribuendo ad aggravare il quadro clinico in termini di impulsività, difficoltà scolastiche e alterazione delle funzioni esecutive; nello specifico, il deficit di attenzione si aggiunge all’effetto distraente dei tic e delle ossessioni-compulsioni e al tentativo di controllare queste manifestazioni 113.

I casi di comorbilità con i disturbi depressivi o con i disturbi dell’umore variano molto la loro frequenza a causa della difficoltà di distinguere le manifestazioni depressive come vissuti demoralizzanti impliciti all’ADHD o come veri e propri disturbi depressivi associati, è certo che la frequenza di depressione nei bambini con ADHD e nei loro parenti è maggiore rispetto alla popolazione generale senza questa patologia. Questa difficoltà di differenziazione si riscontra anche parlando di disturbi dell’umore come il disturbo bipolare; infatti, la distraibilità, l’impulsività e l’iperattività sono caratteristiche comuni sia alla mania che all’ADHD; ciò che distingue una manifestazione maniacale è la maggiore irritabilità e aggressività con reazioni molto esplosive e violente; esiste anche in questo caso un’evidenza clinica che il disturbo bipolare sia più frequente nei bambini con ADHD rispetto alla popolazione generale.

Un'altra comorbilità spesso associata alla diagnosi di ADHD è rappresentata dai DSA, è importante considerare che il deficit di attenzione e le difficoltà di apprendimento siano correlati fra loro quindi la presenza di uno agisce negativamente sull’altro 114.

Mayes e altri 115, in uno studio condotto nel 2000 su 119 bambini tra gli 8 e i 16 anni, hanno evidenziato la presenza di un DSA nel 70% dei soggetti con ADHD e hanno sottolineato come il disturbo di scrittura sia il maggiormente rappresentato, a seguire troviamo il disturbo di lettura e poi di calcolo e ortografia. Lo studio dimostra anche che la difficoltà di apprendimento risultava nettamente più grave nei bambini con ADHD rispetto ai soggetti senza diagnosi.

Infine, i sintomi cardine dell’ADHD sono spesso descritti in bambini con ritardo mentale o disturbi pervasivi dello sviluppo sia di tipo autistico che non, anche in questo caso si deve affrontare il problema della diagnosi differenziale dato che i sintomi tipici dell’ADHD sono maggiormente frequenti in età prescolare, quando i bambini con disturbi pervasivi o con ritardo mentale esternano una disorganizzazione comportamentale, iperattività, scarso controllo, instabilità affettiva e aggressività. Generalmente la diagnosi differenziale diventa chiara con il passare degli anni, in età scolare e adolescenziale, quando i soggetti con disturbi pervasivi e ritardo mentale lieve presentano difficoltà nelle relazioni interpersonali e nella regolazione delle emozioni 116.

In ogni caso un assetto diagnostico adeguato con osservazione in più contesti e interviste strutturate è necessario per evidenziare i fattori di rischio, per definire una prognosi, per ricercare il tipo di trattamento più efficace e per distinguere le varie ed eventuali comorbilità.

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ADHD e movimento: studi correlati

Molti studi e ricerche scientifiche dimostrano come l’attività motoria, più o meno strutturata, possa aiutare i soggetti con diagnosi di ADHD a migliorare da diversi punti di vista; è stato provato che assecondare il bisogno costante di movimento insito nei bambini con questo disturbo, tramite esercizi motori, aumenti i tempi attentivi, agisca positivamente sulla memoria di lavoro, favorisca l’apprendimento e infine porti benefici al comportamento e all’autostima del soggetto.

Uno studio condotto da McKune nel 2003 117 ha sottoposto un gruppo di 13 soggetti tra i 5 e i 13 anni con diagnosi di ADHD ad un periodo di 5 settimane di attività sportiva dimostrando tramite la valutazione con “Conner’s Parent Rating Scale”118 che il gruppo studiato ha avuto un miglioramento dal punto di vista attentivo, emozionale, comportamentale e delle prestazioni motorie.

Gapin ed Etnier nel 2010 119 dimostrarono attraverso uno studio condotto su 18 ragazzi con età media di 10 anni che l’attività fisica costante è associata a miglioramenti nelle funzioni esecutive di inibizione e pianificazione.

Un altro studio condotto da Pontifex nel 2013 120 ha dimostrato che anche un singolo periodo di esercizio della durata di venti minuti ha prodotto una maggiore precisione di risposta ed elaborazione, un miglioramento nei processi regolatori e nelle prestazioni di lettura e aritmetica.

Hoza e altri nel 2015 121 condussero uno studio con l’obiettivo di confrontare gli effetti di un’attività fisica prima della scuola e di interventi sedentari in classe sui sintomi dell’ADHD, sul comportamento e il funzionamento nei bambini a rischio di insorgenza del disturbo. I bambini sono stati assegnati casualmente all’attività fisica o agli interventi sedentari e sono state utilizzate delle valutazioni da parte dei genitori e degli insegnanti per quanto riguarda i sintomi cardine, il comportamento oppositivo, il malumore e la relazione con i coetanei. I risultati dello studio dimostrano come l’intervento effettuato con l’attività fisica è stato più efficace nel ridurre la disattenzione e il malumore nel contesto familiare.

Sempre Hoza nel 2020 122 ha condotto uno ricerca per studiare come l’attività fisica in bambini di età prescolare potesse modificare i sintomi dell’ADHD, i comportamenti associati e la velocità di elaborazione, correlato neuropsicologico che indica un rischio aggiuntivo di insorgenza del disturbo. Dopo un anno di intervento, i risultati dimostrano che nei bambini con bassa velocità di elaborazione i tratti di disattenzione, iperattività e impulsività e funzionamento tra coetanei migliorano quando associati ad un’attività fisica costante.

Cerrillo-Urbina e altri nel 2015 123 condussero uno studio sulla correlazione tra attività fisica e attenuazione dei sintomi dell’ADHD, i risultati della ricerca dimostrano che l’esercizio aerobico ha prodotto un effetto moderato/grande su attenzione, iperattività e impulsività ma anche sui sintomi correlati, quali: ansia, funzioni esecutive e disturbi sociali.

Gli esiti positivi degli studi condotti hanno portato a valutare positivamente l’efficacia dell’attività motoria sullo sviluppo globale, sulla mitigazione dei sintomi dell’ADHD, sul rapporto tra i pari, sul comportamento e sull’apprendimento scolastico 124.

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IL TNPEE: LA FIGURA PROFESSIONALE E IL SUO INTERVENTO

Chi è il TNPEE

Il Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva (TNPEE) è una figura sanitaria professionale che svolge attività di prevenzione, abilitazione e riabilitazione nell’ambito delle disabilità dell’età evolutiva (da 0 a 18 anni).

Il TNPEE opera all’interno della cornice teorica del modello bio-psico-sociale proposto dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), prendendo in considerazione la globalità dello sviluppo; inoltre, i riferimenti per individuare gli obiettivi dell’intervento sono da ricercare all’interno dell’ICF-CY (Classificazione Internazionale del Funzionamento, delle Disabilità e della Salute- Versione Bambini e Adolescenti) 125.

Gli ambiti di competenza del TNPEE sono definiti all’interno del Profilo Professionale Nazionale (Decreto Ministeriale 17 gennaio 1997, n.56) e del Codice Deontologico.

Secondo il D.M. n. 56 del 1997 “il Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante, svolge, in collaborazione con l’equipe multiprofessionale di neuropsichiatria infantile e in collaborazione con le altre discipline dell’età pediatrica, gli interventi di prevenzione, terapia e riabilitazione delle malattie neuropsichiatriche infantili nelle aree della neuropsicomotricità, della neuropsicologia e della psicopatologia dello sviluppo”126.

Il TNPEE, in riferimento alle diagnosi e alle prescrizioni mediche:

• adatta gli interventi terapeutici alle peculiari caratteristiche dei pazienti in età evolutiva con quadri clinici multiformi che si modificano nel tempo in relazione alle funzioni emergenti;
• individua ed elabora, nell’equipe multiprofessionale, il programma di prevenzione, di terapia e riabilitazione volto al superamento del bisogno di salute del bambino con disabilità dello sviluppo;
• attua interventi terapeutici e riabilitativi nei disturbi percettivo-motori, neuro-cognitivi e nei disturbi di simbolizzazione e di interazione del bambino fin dalla nascita;
• attua procedure rivolte all’inserimento dei soggetti portatori di disabilità e di handicap neuro-psicomotorio e cognitivo; collabora all’interno dell’equipe multiprofessionale con gli operatori scolastici per l’attuazione della prevenzione, della diagnosi funzionale e del profilo dinamico-funzionale del piano educativo individualizzato;
• svolge attività terapeutica per le disabilità neuro-psicomotorie, psicomotorie e neuropsicologiche in età evolutiva utilizzando tecniche specifiche per fascia d’età e per singoli stadi di sviluppo;
• attua procedure di valutazione dell’interrelazione tra funzioni affettive, funzioni cognitive e funzioni motorie per singolo disturbo neurologico, neuropsicologico e psicopatologico dell’età evolutiva;
• identifica il bisogno e realizza il bilancio diagnostico e terapeutico tra rappresentazione somatica e vissuto corporeo e tra potenzialità funzionali generali e relazione oggettuale;
• elabora e realizza il programma terapeutico che utilizza schemi e progetti neuromotori come atti mentali e come strumenti cognitivi e metacognitivi; utilizza altresì la dinamica corporea come integrazione delle funzioni mentali e delle relazioni interpersonali;
• verifica l’adozione di protesi e ausili rispetto ai compensi neuropsicologici e al rischio psicopatologico;
• partecipa alla riabilitazione funzionale in tutte le patologie acute e croniche dell’infanzia;
• documenta le rispondenze della metodologia riabilitativa attuata secondo gli obiettivi di recupero funzionale e le caratteristiche proprie delle patologie che si modificano in rapporto allo sviluppo. 127

Il TNPEE svolge: un’attività di prevenzione, riferita agli sviluppi atipici nelle situazioni di rischio biologico e sociale e ai processi di esclusione del soggetto con disabilità; un’attività di abilitazione, in cui interviene sulle funzioni non ancora acquisite dal soggetto accompagnando l’emergere di competenze motorie, comunicative, di apprendimento e di relazione; infine, un’attività di riabilitazione, intervenendo nel recupero di funzioni che risultano compromesse in seguito a lesioni o patologie varie 128.

Il ruolo del terapista è quello di cogliere un significato e un’intenzione anche nell’inerzia, nell’inibizione, nell’ipercinesia e nell’incoordinazione; predisporre la scena in modo che accolga le possibilità del bambino e l’esecuzione dei suoi schemi d’azione; individuare le cause che hanno guidato quel determinato bambino verso quel tipo di adattamento.

Il terapista, quindi, cercherà di incoraggiare il bambino con una conduzione energica e invogliante della seduta 129.

L’obiettivo principale del TNPEE è quello di promuovere la crescita del bambino, inteso nella sua globalità, seguendo quella che è la maturazione progressiva delle strutture neurobiologiche, specifiche per ogni singolo bambino, e promuovendo l’acquisizione di abilità emergenti all’interno dell’area motoria, sensoriale, cognitiva, comunicativa, comportamentale e ludica 130.

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L’intervento del TNPEE nell’ADHD

L’intervento del TNPEE avviene attraverso la Terapia Psicomotoria, una branca della riabilitazione pediatrica che si occupa del recupero funzionale e del potenziamento delle abilità motorie, cognitive, comunicative e relazionali del soggetto, con lo scopo di favorire uno sviluppo armonico in tutte le aree di sviluppo partendo dalle potenzialità individuali del bambino/ragazzo in base alla sua età.

La terapia psicomotoria si basa su un approccio globale al soggetto incentrato sul gioco; attraverso l’attività ludica, infatti, il terapista permette al soggetto di recuperare le tappe di sviluppo, partendo da esperienze di sperimentazione corporea e manipolazione fino a costruire competenze emotive, relazionali e cognitive 131.

L’ADHD è una delle molteplici patologie che possono richiedere un intervento neuropsicomotorio, integrato con la terapia farmacologica e comportamentale; l’obiettivo primario con questi soggetti è quello di permettere loro di mettere in gioco le proprie competenze e potenzialità in un ambiente sicuro e di condivisione in modo da sperimentare l’efficacia delle proprie azioni.

L’intervento del terapista sarà principalmente effettuato tramite attività con l’obiettivo di: attivare, prolungare e sostenere i processi di attenzione; migliorare il controllo motorio; favorire l’organizzazione delle attività quotidiane e di gioco; far sperimentare modalità di espressione adeguate; supportare la regolazione delle emozioni 132.

In Terapia Psicomotoria si attribuisce una grande importanza agli atti motori, ciò è dovuto alla constatazione che “ogni persona è i suoi atti”133, che siano motori globali, motori settoriali o verbali.

Nella Terapia Psicomotoria il movimento assume anche altri ruoli, essi sono: attivatore della relazione terapeutica, rilevatore di una storia, scoperta della realtà fisica, scoperta di emozioni 134.

Data l’importanza del movimento e presi in considerazione gli studi riguardanti il beneficio dell’attività motoria sui sintomi dell’ADHD 135, è consigliabile proporre al soggetto attività che coinvolgano il sistema motorio. Gli esercizi motori sono utili al soggetto per scaricare la tensione e il bisogno di muoversi, per lavorare in modo coinvolgente anche sulle componenti dell’attenzione e dell’impulsività e per canalizzare l’iperattività 136.

Secondo gli studi scientifici, il trattamento ideale per il disturbo di ADHD è di tipo multimodale, ovvero un trattamento che preveda il coinvolgimento di scuola, famiglia e bambino 137.

Il terapista può lavorare con i genitori fornendo loro le informazioni necessarie alla maggiore comprensione dei punti di forza e di debolezza del bambino/ragazzo, dando loro chiare istruzioni sulle attività che si svolgono durante la seduta e che possono proporre anche a casa, aiutandoli nel rinforzare positivamente i comportamenti adeguati e nel non dare importanza a quelli inadeguati stabilendo anche poche e semplici regole da seguire nei vari contesti quotidiani. Un lavoro più approfondito con i genitori si può effettuare tramite il “parent training” con una figura professionale specializzata 138. Inoltre, è fondamentale che il terapista si confronti con gli insegnanti del soggetto al fine di conoscere il suo comportamento anche nel contesto scolastico, stabilire obiettivi e strategie comuni, dare e ricevere consigli su accorgimenti che possono essere messi in pratica e promuovere dinamiche di inclusione interattive e positive fra i coetanei139. Infine, è fondamentale che il Terapista della Neuro e Psicomotricità lavori in equipe con le altre figure professionali che possono aiutare il bambino, in modo da intervenire in modo globale sul soggetto e generalizzare le competenze acquisite in ogni ambito.

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Il trattamento neuro-psicomotorio in piccolo gruppo

La terapia neuropsicomotoria può essere individuale oppure di gruppo, la scelta della modalità più adeguata deve essere funzionale alla realizzazione del progetto riabilitativo ed è decisa dal Neuropsichiatra, in accordo con l’equipe multidisciplinare e con la famiglia.

Pietro Muratori e altri nel 2013 condussero uno studio atto a comparare diversi tipi di trattamento in un campione di 99 bambini ambulatoriali con diagnosi di Disturbo della Condotta o Oppositivo-Provocatorio, sono stati portati avanti tre tipi di trattamento: uno multimodale in setting di gruppo (Coping Power Program 140 ), uno multimodale individuale e uno unimodale. I risultati dello studio hanno evidenziato che il programma condotto in gruppo ha prodotto tassi più bassi di comportamenti esternalizzanti alla valutazione post-trattamento rispetto alle altre tipologie di intervento 141.

In generale, si preferisce l’intervento in gruppo quando la tipologia di intervento sui bambini che lo compongono è similare, quando si vogliono potenziare le abilità relazionali con i pari e si vuole facilitare l’apprendimento delle autonomie 142.

La terapia psicomotoria di gruppo è costituita da incontri settimanali, composti da un minimo di 2 fino ad un massimo di 6 bambini, che hanno caratteristiche e bisogni compatibili; nella maggior parte dei casi, l’intervento in gruppo è accompagnato da altri interventi come il trattamento individuale, il trattamento logopedico o psicologico.

La seduta psicomotoria si attua in base agli obiettivi comuni al gruppo e alle esigenze dei bambini che lo compongono, il terapista ha il ruolo fondamentale di “mediatore” per favorire un clima di scambio, di relazione e di condivisione.

La scelta di svolgere una terapia cosiddetta “interattiva” permette di affrontare alcuni aspetti che in sedute individuali non sarebbero così facili da far emergere.

Come sostiene Miglietta143, infatti, nella terapia di gruppo si lavora sul confronto, sul sostegno, sulla competizione tra i pari, sulla reciprocità, sull’utilizzo di canali comunicativi specifici dei bambini e sulla transizione dalla dimensione familiare a quella sociale.

Il gruppo viene scelto come strumento di lavoro per esaminare e affrontare le dinamiche affettive e relazionali tra i coetanei e per facilitare l’adattamento sociale; inoltre, permette di agire su bambini che, pur avendo la stessa diagnosi, hanno caratteristiche di funzionamento e potenzialità interattive e comunicative diverse, così, lo scopo sarà quello di favorire uno scambio di competenze tra i soggetti che compongono il gruppo.

Inoltre, all’interno del gruppo il bambino diventa consapevole dei propri comportamenti, adeguati o inadeguati che siano, attraverso le risposte verbali e non verbali degli altri componenti.

Il gruppo permette di utilizzare strumenti diversi all’interno della riabilitazione, ad esempio: l’adulto, la coppia, dei piccoli sottogruppi o il gruppo stesso.

Il lavoro interattivo in gruppo all’interno della terapia neuropsicomotoria dimostra che favorire la relazione e la comunicazione tra i pari permette lo sviluppo di parti importanti della persona, utilizzate poco nella relazione con l’adulto, come ad esempio la capacità di integrare e adattare il proprio comportamento a quello degli altri bambini per raggiungere il successo in un’impresa comune 144.

È importante che il concetto di gruppo venga condiviso anche con gli insegnanti al fine di raggiungere l’obiettivo comune di aiutare i bambini a superare difficoltà relazionali e adattive anche nel contesto della scuola.

I consigli che si possono dare agli insegnanti sono quelli di favorire un tipo di “gruppo di relazione” in cui si privilegiano l’affettività, l’espressività senza difese, la conoscenza dell’altro e la condivisione delle competenze a scapito di un “gruppo di produzione” incentrato sull’efficacia produttiva e sulla divisione dei compiti, ciò potrebbe escludere un soggetto in difficoltà dal lavoro interattivo a causa dell’impossibilità di far valere le proprie potenzialità 145.

 

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• 80 “Sindrome da Deficit di attenzione” Istituto Superiore di Sanità, Epicentro
• 81 “cos’è l’ADHD-eziologia” A.I.D.A.I Associazione, 2020
• 82 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, pubblicato dall’American Psychiatric Association (APA) nel 2013
• 83 “cos’è l’ADHD” A.I.D.A.I Associazione, 2020
• 84 “cos’è l’ADHD” A.I.D.A.I Associazione, 2020
• 85 “cos’è l’ADHD-sintomi” A.I.D.A.I Associazione, 2020
• 86 “cos’è l’ADHD-sintomi” A.I.D.A.I Associazione, 2020
• 87 “cos’è l’ADHD-sintomi” A.I.D.A.I Associazione, 2020
• 89 Carlson, C.L. et al (2000) “Social Functioning and Emotional Regulation in the Attention Deficit Hyperactivity Disorder Subtypes”, Journal of Clinical Child Psychology
• 90 “cos’è l’ADHD-sottotipi dell’adhd” A.I.D.A.I Associazione, 2020
• 91 “cos’è l’ADHD-storia adhd” A.I.D.A.I Associazione, 2020
• 92 “cos’è l’ADHD-aspetti evolutivi” A.I.D.A.I Associazione, 2020
• 93 Lambert, N.M. &. Hartsough, C.S (1998) “Prospective Study of Tobacco Smoking and Substance Dependencies Among Samples of ADHD and Non-ADHD Participants”
• 94 Smith, B.H. et al. (2002) “The Clinically Meaningful Link Between Alcohol Use and Attention Deficit Hyperactivity Disorder”
• 95 Benton, A.L. et al (1991) “The contribution of frontal lobe lesions to the neurobehavioral outcome of closed head injury”, American Psychological Association
• 96 “cos’è l’ADHD-eziologia” A.I.D.A.I Associazione, 2020
• 97 Levy, K.N. (1999) “Attachment style, representations of self and others, and affect regulation: Implications for the experience of depression”, ProQuest Dissertations Publishing
• 98 “cos’è l’ADHD-aspetti evolutivi” A.I.D.A.I Associazione, 2020
• 99 Sieg, K.G. et al (1995) “SPECT brain imaging abnormalities in attention deficit hyperactivity disorder” Clinical Nuclear Medicine
• 100 Castellanos, F.X. et al (1996) “Quantitative Brain Magnetic Resonance Imaging in Attention-Deficit Hyperactivity Disorder”, Archives of General Psychiatry
• 101 “cos’è l’ADHD-eziologia” A.I.D.A.I Associazione, 2020
• 102 “cos’è l’ADHD-aspetti evolutivi” A.I.D.A.I Associazione, 2020
• 103 “cos’è l’ADHD-aspetti evolutivi” A.I.D.A.I Associazione, 2020
• 104 “ADHD: diagnosi e disturbi in comorbilità”, Giunti Psychometrics, 2020
• 105 Jensen, P.S. et al. (2001) “Symptom Profiles in Children With ADHD: Effects of Comorbidity and Gender”
• 106 Biederman, J. et al. (1991) “Comorbidity of Attention Deficit Hyperactivity Disorder with Conduct, Depressive, Anxiety, and Other Disorders”
• 107 National Institute of Mental Health (1999) “Attention Deficit Hyperactivity Disorder”
• 108 “ADHD: diagnosi e disturbi in comorbilità”, Giunti Psychometrics, 2020
• 109 “ADHD: comorbidità con i Disturbi del Comportamento dirompenti, del controllo degli impulsi e della condotta”, Centro Archimede, 2017
• 110 “ADHD: comorbidità con i Disturbi del Comportamento dirompenti, del controllo degli impulsi e della condotta”, Centro Archimede, 2017
• 111 “Comorbilità e diagnosi differenziale del disturbo da deficit dell'attenzione e iperattività: implicazioni cliniche e terapeutiche”, Gabriele Masi, AIFA Onlus
• 112 “Comorbilità e diagnosi differenziale del disturbo da deficit dell'attenzione e iperattività: implicazioni cliniche e terapeutiche”, Gabriele Masi, AIFA Onlus
• 113 “Comorbilità e diagnosi differenziale del disturbo da deficit dell'attenzione e iperattività: implicazioni cliniche e terapeutiche”, Gabriele Masi, AIFA Onlus
• 114 Disturbi specifici dell’apprendimento e ADHD: caratteristiche e natura dell’associazione, Gagliano A., Germanò, E., Calamoneri, F., 2007
• 115 Mayes, S.D. et al. (2000) “Learning Disabilities and ADHD: Overlapping Spectrum Disorders”, Journal of Learning Disabilities
• 116 “Comorbilità e diagnosi differenziale del disturbo da deficit dell'attenzione e iperattività: implicazioni cliniche e terapeutiche”, Gabriele Masi, AIFA Onlus
• 117 McKune, A.J. (2003) “Behavioural response to exercise in children with attention-deficit/hyperactivity disorder”, South Africa Journal of Sports Medicine
• 118 “Questionari per genitori (CPRS-R, 1997) e insegnanti (CTR-R, 1997) che permettono di rilevare importanti informazioni riguardo il comportamento sociale, accademico ed emotivo dei bambini di età compresa tra i 3 e i 17 anni”, Protocollo diagnostico e terapeutico della sindrome da iperattività e deficit di attenzione per il registro nazionale del metilfenidato, Istituto Superiore di Sanità-Dipartimento del Farmaco, 2005. Pg 7
• 119 Gapin, J., Etnier, J.L. (2010) “The relationship between physical activity and executive function performance in children with attention-deficit hyperactivity disorder”, Journal of Sport and Exercise Psychology
• 120 Pontifex, M.B. et al (2013) “Exercise improves behavioral, neurocognitive, and scholastic performance in children with attention-deficit/hyperactivity disorder”, The Journal of Pediatrics
• 121 Hoza, B. et al. (2015) “A randomized trial examining the effects of aerobic physical activity on attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in young children”, Journal of Anormal Child Psychology
• 122 Hoza, B. et al (2020) “Moderate‐to‐vigorous physical activity and processing speed: predicting adaptive change in ADHD levels and related impairments in preschoolers”, The Journal of Child Psychology and Psychiatry
• 123 Cerrillo-Urbina, A.J. et al (2015) “The effects of physical exercise in children with attention deficit hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized control trials”, Child: care, health and development
• 124 ADHD: Revisione sistematica degli effetti benefici dell’attività motoria, Valentini M., Canini A., 2020
• 125 “Il terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva- La Professione”, Associazione Anupi TNPEE
• 126 Decreto Ministeriale n. 56 del 17/01/1997 pubblicato dal Ministero della Sanità sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana il 14/03/1997
• 127 Decreto Ministeriale n. 56 del 17/01/1997 pubblicato dal Ministero della Sanità sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana il 14/03/1997
• 128 “Il Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva-Chi è il TNPEE”, Elisa Scaranello, 2020
• 129 “Manuale di terapia psicomotoria dell’età evolutiva” Wille-Ambrosini, 2010
• 130 “Il Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva-Ambiti di intervento”, Elisa Scaranello, 2020
• 131 “Riabilitazione Neuropsicomotoria: Terapia Neuropsicomotoria per l’età evolutiva”, Associazione Riabilitazione Dahlia ONLUS
• 132 “L’intervento psicomotorio per bambini con ADHD”, Greta dalla Longa IELED- Centro di Psicologia per l’Età Evolutiva, 2017
• 133 “Manuale di terapia psicomotoria dell’età evolutiva” Wille-Ambrosini, 2010, pg. 77
• 134 “Manuale di terapia psicomotoria dell’età evolutiva” Wille-Ambrosini, 2010
• 135 Vedi capitolo 3.3, pg. 40-42
• 136 “L’intervento psicomotorio per bambini con ADHD”, Greta dalla Longa IELED- Centro di Psicologia per l’Età Evolutiva, 2017
• 137 A.I.D.A.I Associazione “come intervenire”, 2020
• 138 “L’intervento psicomotorio per bambini con ADHD”, Greta dalla Longa IELED- Centro di Psicologia per l’Età Evolutiva, 2017
• 139 “L’intervento psicomotorio per bambini con ADHD”, Greta dalla Longa IELED- Centro di Psicologia per l’Età Evolutiva, 2017
• 140 Protocollo di trattamento cognitivo-comportamentale multimodale per i Disturbi da Comportamento Dirompente sviluppato da J. Lochman negli anni ’90, validato in Italia.
• 141 Muratori, P. (2013) “Un modello di trattamento in setting di gruppo per i Disturbi da Comportamento Dirompente in età evolutiva: il Pisa-Coping Power Program”, Rivista Psicologia clinica dello sviluppo
• 142 “Riabilitazione Neuropsicomotoria: interventi individuali e di gruppo”, Associazione Riabilitazione Dahlia ONLUS
• 143 Miglietta, D. (2012) “Gruppi in età evolutiva”, pubblicato da UTET Università
• 144 Elisabetta Troilo, “La Terapia Interattiva nei bambini”, 2017
• 145 Fabiana Rega, “Il gruppo- Educazione Neuropsicomotoria e il setting di Neuro e Psicomotricità”, 2018

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