Atrofia Muscolare Spinale (SMA): RICERCA BIBLIOGRAFICA

Metodologia della ricerca

La ricerca bibliografica è stata condotta allo scopo di raccogliere ed esaminare la letteratura presente, sulle diverse banche dati, riguardanti la riabilitazione dei pazienti con SMA di tipo 1, 2 e 3 e la loro valutazione funzionale nel tempo. Inoltre, sono state condotte ricerche anche pe quanto riguarda l’attuale farmaco in uso in questa patologia e la correlazione di questo con i cambiamenti motori nei pazienti che lo assumono. È stata posta maggior attenzione nella ricerca ai pazienti con SMA di tipo 1 e 2.

La ricerca è stata condotta su banche dati come: PubMed (biomedica), Cinhal (infermieristica e professioni sanitarie), Embase (biomedica). Per la ricerca di informazioni più specifiche riguardanti Nusinersen la banca dati Micromedex (ambito farmacologico).

Individuazione del quesito di ricerca

Per facilitare l’individuazione del quesito di ricerca e quindi poter svolgere la ricerca bibliografica, si è ritenuto opportuno utilizzare il metodo “PICO” che viene riportato:

• P (Population): Campione di 18 pazienti affetti da SMA di tipo I-II di età compresa tra 0 e 18 anni che assumono farmaco avente principio attivo Nusinersen presso Ospedale Infantile Regina Margherita (OIRM).
• I (Intervention): Valutazione delle funzioni motorie globali tramite scale come Chop Intend, Hammersmith Expanded e somministrazione del questionario “Physical Therapy Evaluation” a T0 e T1 (dove T0 è precedente all’assunzione del farmaco e T1 è tra la 5° e la 6° infusione).
• C (Comparison): /
• O (Outcome): Osservare la possibile presenza di differenza delle abilità motorie globali tra T0 e T1 e sottolinearne la possibile correlazione con la terapia fisica.
• Oltre al metodo PICO viene utilizzato il metodo delle 5W+1H, che risulta essere più specifico e quindi più adatto ad individuare il quesito della ricerca.
• What: valutazione degli outcomes motori a seguito della terapia farmacologica per la SMA e analisi dei dati qualitativi riguardanti la terapia fisica svolta.
• Who: campione di 18 pazienti affetti da SMA (tipo I-II) sottoposti all’inoculazione del farmaco presso OIRM in età compresa tra 0 e 18 anni.
• Why: per valutare eventuali cambiamenti delle funzioni motorie globali a seguito dell’assunzione del farmaco e correlare questi con l’intervento del TNPEE.
• How: tramite somministrazione di scale di valutazione delle funzioni motorie globali (Chop Intend, Hammersmith, ecc. a seconda dell’età e della sintomatologia) e tramite una raccolta dati qualitativa riguardante la terapia fisica svolta e protesi/ortesi/ausili in uso.
• Where: valutazioni svolte presso Ospedale Infantile Regina Margherita in regime ambulatoriale presso Servizio di Neuropsichiatria Infantile o in regime di Day Hospital presso Onco-ematologia.
• When: in un periodo compreso tra gennaio 2019 e luglio 2019. Le scale di valutazione vengono somministrate durante tutto il corso della terapia farmacologica ma vengono prese in considerazione in particolare quelle somministrate pre-terapia e quelle somministrate tra la 5° e 6° infusione di farmaco.

Dati emersi dalla letteratura

Le ricerche che sono risultate più importanti sono state svolte sulle banche dati biomediche PubMed, Cinhal e Embase.

Per una raccolta degli articoli più efficacie, sono state utilizzate tabelle Word e il programma informatico Mendeley.

Per quanto riguarda PubMed, la ricerca si è svolta lanciando quattro stringhe differenti, inerenti all’obiettivo della tesi. Una volta lanciate è stato inserito, in alcuni casi, il filtro che permette di avere tra i risultati solo gli articoli degli ultimi cinque anni. Questa scelta è stata presa in favore al fatto che il farmaco preso in considerazione è stato approvato nell’anno 2016. Le stringhe sono state lanciate in due date differenti allo scopo di ottenere un aggiornamento del numero dei risultati.

Viene di seguito riportata la tabella riassuntiva del lavoro svolto con PubMed:

Tabella 1-Ricerca sulla banca dati PubMed

In modo del tutto similare si è svolta la ricerca bibliografica sulla banca dati CINHAL. I filtri utilizzati sono stati finalizzati ad una ricerca più precisa per quanto riguarda la leggibilità dei documenti trovati. I risultati trovati sono stati spesso molto generici o non pertinenti, per questo, i documenti, alla fine, ritenuti pertinenti, sono stati solamente due.

Tabella 2-Ricerca sulla banca dati CINHAL

Un’ulteriore ricerca è stata svolta sulla banca dati Embase. Come nelle precedenti banche dati, vengono lanciate le stringhe di interesse, in questo caso chiamate “search query” e successivamente sottoposti i risultati trovati ad un lavoro di scrematura.

Tabella 3-Ricerca su banca dati Embase

Linee Guida

Le precedenti linee guida sono state pubblicate nell’anno 2007 a seguito dell’International Conference on the standard of care for SMA. Le attuali linee guida sono state ripubblicate nel 2017 a seguito di una riunione tra 26 esperti di 9 Paesi diversi e rappresentanti dei pazienti. Gli esperti hanno concordato sul fatto che molti aspetti dell’assistenza ai neonati ed ai bambini affetti da SMA sia notevolmente migliorato rispetto alla precedente pubblicazione, soprattutto in area ortopedica, alimentazione e supporto respiratorio. In considerazione di ciò è stato deciso di aggiornare la pubblicazione del 2007.

Il documento pubblicato nel 2017 è diviso in due parti che verranno trattate nel successivo paragrafo.

Linee Guida-Parte 1

La prima parte delle Linee Guida(2) è la parte che maggiormente interessa questa tesi. Vi è, in primis, una spiegazione del metodo utilizzato per revisionare le precedenti Linee Guida e proporne di nuove. Successivamente vengono trattati tutti gli argomenti riguardanti la patologia, singolarmente. In particolare:

• Diagnosi e genetica
• Terapia fisica e riabilitazione
• Cure ortopediche, cura e crescita dell’apparato scheletrico
• Nutrizione

Per quanto riguarda la riabilitazione, ciò che maggiormente è di nostro interesse, le Linee Guida suddividono la tipologia di riabilitazione sulla base della gravità della patologia, dividendo le proposte per non-sitters, sitters e ambulant. Nella riabilitazione dei non-sitters lo scopo principale è ridurre al minimo il peggioramento e garantire una certa tolleranza alle diverse posizioni. Questo scopo può essere raggiunto tramite: stretching, posizionamento corretto, mantenimento della mobilità articolare tramite esercizi specifici e fisioterapia toracica.

Gli stessi strumenti sono utilizzati per la riabilitazione dei sitters, ma con un obiettivo diverso: prevenire contratture e scoliosi, mantenere, ripristinare e promuovere la funzionalità e la mobilità. Simili e leggermente più ambiziosi gli obiettivi per gli ambulant, con una concentrazione maggiore su esercizi, stretching e mantenimento della mobilità.

Linee Guida-Parte 2

La seconda parte delle Linee Guida(4) è anch’essa suddivisa in più argomenti trattati per gravità di forma. In particolare, sono trattati i seguenti argomenti:

• Cure dell’apparato respiratorio
• Cure in acuto e organizzazione ospedaliera
• Altri organi e sistemi coinvolti (dato che la proteina SMN è ubiquitariamente espressa in tutte le cellule della crescita fetale e post-natale)
• Etica e cure palliative

È quindi chiaro, come nella cura di una patologia come la SMA, sia necessaria la presenza di un team multidisciplinare che si coordina in favore di quelle che sono le raccomandazioni.

Analisi dei dati emersi dalla letteratura

Per raggiungere lo scopo di ottenere solo gli articoli pertinenti all’obiettivo di questa tesi è stato utile il programma informatico Mendeley, con cui è stato possibile in primis, eliminare gli articoli che nelle ricerche si sono presentati tra i risultati più volte.

Successivamente il lavoro svolto è stato di lettura degli articoli: prima sono stati eliminati i documenti non pertinenti per il titolo, successivamente sono stati letti gli abstract ed anche in questo caso eliminati gli articoli non pertinenti. Infine, sono stati letti interamente i documenti e mantenuti all’interno del programma Mendeley solo quelli pertinenti, divisi in cartelle per ogni stringa di ricerca.

Alcuni articoli sono stati esclusi dagli articoli pertinenti per mancanza di full text o di formato elettronico del testo.

La ricerca bibliografica è stata, inoltre, integrata con il materiale didattico raccolto nel corso dei tre anni di corso di laurea ed in particolare, durante il secondo anno di studi per quanto concerne l’esame contenente moduli didattici dedicati alle Malattie Neuromuscolari.

Tra i documenti in uso, di grande importanza sono le Linee Guida, ampiamente discusse nel precedente paragrafo. Analizzando le Linee Guida, si può concludere, per quanto riguarda la riabilitazione, che le indicazioni al trattamento sono presenti e trattate per ogni forma di gravità con la presenza di indicazioni più specifiche sulla frequenza ma non una specifica associazione tra frequenza ed efficacia.