Metodi e strumenti e dettagli dello studio

Disegno di studio

Studio osservazionale tipo case report di 2 casi clinici di bambini in età prescolare con diagnosi di diplegia spastica e che utilizzano un tutore multilivello.

Setting e periodo

È stata effettuata la valutazione del cammino dei due bambini con e senza il tutore multilivello abitualmente utilizzato.

Breve raccordo anamnestico dei casi clinici

1. Caso clinico n.1: S.B.

• S.B. è un bambino di 6 anni affetto da diplegia spastica.
• Anamnesi personale: gravidanza gemellare monocoriale biamniotica con Twin to Twin syndrome. IUGR (Intra Uterine Growth Restricion) del primo gemello dalla 29esima settimana.
• Nato a 29 settimane di età gestazionale con condizioni cliniche mediocri e necessità di ventilazione assistita. Distress respiratorio, ipertrofia miocardica bilaterale e PDA (Pervietà del Dotto Arterioso di Botallo).
• RM (Risonanza Magnetica) a 3m di età corretta: lieve incremento del sistema ventricolare e aumento degli spazi liquorali, corpo calloso sottile.
• RM a circa 2 anni di età corretta: leucomalacia periventricolare con lieve asimmetria sinistra.
• S. ha iniziato il trattamento riabilitativo neuropsicomotorio presso l’ASL di residenza a circa 4 m di età corretta.
• Ha iniziato ad utilizzare degli AFO (Ankle Foot Orthoses) prima dell’acquisizione del cammino (dai 18 mesi di età corretta), ma erano poco tollerati e si rifiutava di indossarli, anche per brevi momenti come nel contesto di visita.
• Cammino autonomo dai 21 mesi di età corretta, con l’utilizzo di tutore AFO rigido, con avampiede assottigliato per renderlo più flessibile. Con tale ortesi nel cammino peggiorava l’intrarotazione rispetto al cammino senza tutori. Per tale motivo, all’età di 4 anni, viene proposto un tutore multilivello, con l’obiettivo di aiutare il bambino a migliorare l’allineamento posturale e in particolare l’intrarotazione degli AAII, e di garantire una buona stabilità senza vincoli articolari rigidi.

Breve descrizione tutore

S. utilizza un tutore con presa di bacino, coscia, tricipite surale e piede a livello di entrambi gli arti inferiori (Fig. 41).

Figura 41 – S. con indosso il tutore multilivello attuale

2. Caso clinico n.2: E. Z.

• E. è una bambina di 5 anni affetta da diplegia spastica.
• Anamnesi personale: gravidanza gemellare BB (Bicoriale Biamniotica). 2° Gemella IUGR (Intra Uterine Growth Restricion).
• Nata a 31 settimane + 5 giorni di età gestazionale. ELBW (Extremely Low Birth Weight), PN (Peso Neonatale) 863 g, L (Lunghezza) 37 cm, CC (Circonferenza Cranica) 24.5 cm, APGAR 5/7.
• Distress respiratorio neonatale. ECO (Ecografia) e RM (Risonanza Magnetica) encefalo effettuate alla nascita: quadro di leucomalacia periventricolare maggiore a sinistra, confermata anche al controllo eseguito a 2 anni di età corretta. La valutazione dello sviluppo effettuato con scala Bayley a 2 anni di età corretta evidenzia un ritardo cognitivo di grado lieve.
• Seguita in trattamento neuropsicomotorio a Savigliano dalla dimissione dalla TINC.
• A circa 22 mesi di età corretta, la bambina camminava con sostengo, ma con appoggio in spiccato equino varo supinazione del piede a destra, pertanto viene effettuata inoculazione di tossina botulinica sui gemelli di destra, seguita da gessi, con buon risultato.
• A circa 3 anni di età viene effettuata una 2° inoculazione di tossina botulinica sui gemelli di destra con buon risultato anche senza l’applicazione del gambaletto gessato.
• RX bacino a 4 anni e 6 mesi di età: anche ben centrate.
• E. indossa il tutore multilivello dall’età di due anni, prima dell’acquisizione del cammino autonomo. Il motivo della scelta di questa ortesi è dovuta al fatto che la bambina ha la tendenza a mantenere l’arto inferiore destro intraruotato e l’utilizzo di un tutore rigido potrebbe favorire tale atteggiamento posturale. Le caratteristiche del Multilivello, invece, consentono un adattamento più dinamico e garantiscono un miglior controllo dell’allineamento dei vari segmenti dell’arto inferiore. Con il tutore multilivello E. ha immediatamente abbandonato l’appoggio durante il cammino.

Breve descrizione dei tutori utilizzati nel tempo

E. attualmente utilizza un tutore multilivello con presa di bacino, coscia, tricipite surale e piede a livello dell’arto inferiore destro (Fig. 42).

Figura 42 – E. con indosso il tutore multilivello attuale

E. ha iniziato ad indossare regolarmente il multilivello dall’età di 2 anni. Il primo tutore da lei utilizzato aveva una presa dei distretti corporei sopra elencati a livello di entrambi gli arti inferiori (Fig. 43). Tale ortesi era stata progettata per permetterle di gattonare facilmente. E. indossava volentieri il tutore e appena si svegliava al mattino lo richiedeva esplicitamente. In un’occasione ha dormito con indosso il Multilivello pur di non farselo togliere.

Figura 43 – E. con indosso il tutore multilivello che utilizzava all’età di 2 anni

Quando E. aveva 3 anni sono state apportate alcune modifiche al tutore e la bambina, a differenza del primo, ha iniziato a tollerarlo poco, utilizzandolo solo una decina di minuti al massimo per disciplina. Il rifiuto di E. verso l’ortesi è con molta probabilità dovuto al fatto che le molle coscia-gamba erano troppo forti ed ostacolavano la flessione durante il gattonamento ed il passaggio alla statica eretta. Inoltre, la bambina lamentava dolore in corrispondenza della porzione dorsale dei medio piedi e la presa di bacino e della coscia destra risultavano troppo alte. Con questo tutore l’allineamento funzionale dei segmenti era più che discreto, ma il cammino risultava lento ed impacciato in quanto l’ortesi era ingombrante ed infastidiva E.(Fig. 44).

Figura 44 - E. con indosso il tutore multilivello che utilizzava all’età di 3 anni

È stato quindi effettuato un tentativo con il solo tutore coscia gamba piede destro, che ha dato risultati interessanti. Infatti, alla valutazione effettuata all’età di 3 anni e 1 mese, è emerso un notevole miglioramento funzionale: a fronte di un, forse, minore allineamento complessivo della tibio tarsica, il guadagno in termini di quantità e qualità del movimento è stato sorprendete. Considerato il notevole miglioramento evidenziato, si è quindi deciso di provare ad interrompere gradualmente l’utilizzo della parte sinistra del Multilivello e della presa di bacino (Fig. 45). Tale scelta si è rivelata corretta in quanto ha permesso ad E. di beneficiare di una maggiore libertà di movimento.

Figura 45 – E. con indosso il tutore multilivello che utilizzava all’età di 3 anni e 1 mese

In seguito alla valutazione effettuata a 3 anni e 10 mesi, svoltasi con il tutore raffigurato nell’immagine soprastante, è stato scelto però di allestire anche una presa di bacino per contenere, attraverso gli elastici bacino coscia, opportunamente direzionati e tensionati, le alterazioni dell’allineamento funzionale (intrarotazione dell’arto inferiore destro e spinta in antiversione del bacino) destinate, diversamente, ad evoluzione peggiorativa.

Le modifiche apportate in tale senso, che hanno determinato un vantaggio funzionale, sono visibili nell’immagine della bambina con indosso il tutore multilivello attuale (vedi Fig. 42).

Strumenti utilizzati

In entrambi i casi, sono state effettuate nella stessa valutazione due videoregistrazioni del cammino sui piani frontale e sagittale, prima quando i bambini utilizzavano il tutore multilivello e dopo quando ne erano privi. Inoltre, per quanto riguarda S.B., sono stati valutati anche i video realizzati con il tutore multilivello precedente. Successivamente sono stati osservate a computer le videoregistrazioni a velocità rallentata ed è stata applicata la scala di valutazione Edingurgh Visual Gate Score (EVGS), che ha permesso di analizzare il cammino dei due bambini in entrambi i contesti e coglierne le variazioni più significative.

Struttura della scala di valutazione

La scala Edingurgh Visual Gate Score (EVGS) è composta da 17 item che valutano la posizione di tronco, anca, ginocchio e tibio-tarsica durante le fasi del passo (vedi capitolo 4.1.2. per maggiori informazioni sul ciclo del passo). Ad ogni item viene assegnato un punteggio che può variare da 0 a 2, dove con 0 ci si riferisce al valore fisiologico, mentre con 1 e 2 si intendono due valori patologici di gravità crescente. Pertanto, più il punteggio è alto, maggiore è la gravità del quadro clinico.

Al termine della scala è presente una sezione in cui è possibile sommare tutti i valori che sono stati registrati ed ottenere il punteggio complessivo della valutazione del cammino.

Risultati

VALUTAZIONE DEL CAMMINO – CASE REPORT 1 (S.B.)

In seguito all’analisi delle videoregistrazioni del cammino ed all’applicazione della scala di valutazione EVGS, si può affermare che quando S. indossa il tutore multilivello presenta un cammino più funzionale rispetto a quando ne è privo.

Senza l’ortesi il cammino è prevalentemente sull’avampiede, con tendenza ad andare sulle punte se aumenta la velocità. Sono presenti pendolo frontale, schema in adduzione ed intrarotazione bilaterale, maggiore a sinistra.

L’equino sembra essere più necessario per mantenere la velocità della marcia; nell’avvio, soprattutto a sinistra, S. riesce a mantenere il pieno appoggio.

Con il Multilivello l’appoggio del piede al terreno durante la fase di stance è più corretto: l’equino è minore, anche se l’appoggio del piede è sempre sulla punta con esagerato consumo delle calzature.

Sempre durante questa fase del ciclo del passo, l’ortesi ha permesso di ridurre l’intrarotazione e l’interferenza adduttoria durante il cammino, in particolare a livello dell’emilato sinistro, garantendo un miglior allineamento degli arti inferiori. Inoltre, essa garantisce una maggiore stabilità al bacino, riducendone i movimenti lungo il piano frontale ed orizzontale. Infine, si osserva l’assenza del pendolo frontale, che si era già ridotto con l’utilizzo del tutore precedente.

Durante la fase di swing, invece, si osserva un maggiore allineamento degli arti inferiori con le ginocchia che si mantengono entrambe più estese.

In conclusione, l’uso del tutore multilivello rappresenta un vantaggio per S. sia per la stabilità grazie al rallentamento della marcia, ma soprattutto sull’allineamento e, in considerazione dell’elevato rischio di torsione interna del femore può costituire un aiuto nel prevenire tale deformità.

VALUTAZIONE DEL CAMMINO – CASE REPORT 2 (E.Z.)

Dopo aver osservato le videoregistrazioni del cammino ed aver applicato la scala di valutazione apposita, si può affermare che quando E. indossa il tutore multilivello presenta un cammino più funzionale rispetto a quando ne è priva.

Infatti, tale ortesi garantisce un appoggio più corretto del piede durante la fase di stance, aumentando la superficie di contatto di quest’ultimo con il suolo.

Per di più, è utile a contenere l’equino di sospensione a destra, causato dal deficit dei dorsiflessori, e di simpatia a sinistra, riducendo in questo modo il pendolo frontale di tronco, utilizzato come compenso.

Il Multilivello favorisce inoltre un miglior allineamento delle articolazioni di anche e ginocchia, che risultano meno flesse ed intraruotate rispetto alle occasioni in cui E. è priva del tutore.

Infine, esso riduce la flessione ed il pendolo frontale del tronco, che appare in questo modo più allineato agli arti inferiori.

In conclusione, l’uso del tutore multilivello rappresenta un vantaggio per E. in quanto garantisce un maggior allineamento degli arti inferiori, riducendo le possibilità che si sviluppino deformità secondarie a carico di tale distretto, ed una migliore stabilità limitando i movimenti del tronco.