ABSTRACT in italiano

Background – Negli ultimi anni la ricerca di nuovi materiali e l’aumento delle conoscenze nella tecnica ortopedica ha introdotto innovazioni sempre maggiori destinate a soddisfare le esigenze dei pazienti. Il mio interesse verso tale ambito si è rivolto in modo particolare al tutore multilivello, in quanto presenta delle caratteristiche funzionali particolari rispetto agli altri tipi di tutore più frequentemente utilizzati nei casi di diplegia spastica.

Obiettivo – Valutare il cammino in due bambini con diplegia spastica quando essi utilizzano un tutore multilivello e quando ne sono privi al fine di mettere in luce le differenze per fornire l’indicazione corretta riguardo all’appropriatezza prescrittiva di tale ortesi.

Metodi e strumenti – Inizialmente è stata condotta una revisione della letteratura tramite una ricerca bibliografica sulle banche dati per indagare quali strumenti venissero utilizzati nella pratica clinica per effettuare la valutazione del cammino nella diplegia spastica. Dagli studi pubblicati è emerso che la scala di valutazione più impiegata per tale scopo è la Edinburgh Visual Gait Score (EVGS) (Allegato A.).

In occasione di due incontri, è stata quindi effettuata una videoregistrazione del cammino dei due bambini sui piani frontale e sagittale, prima quando utilizzavano il tutore multilivello e dopo quando ne erano privi. Successivamente, analizzando i video al computer a velocità rallentata, ci si è serviti dello strumento sopra citato per assegnare un punteggio al cammino in entrambi i contesti.

Risultati – In entrambi i casi si è osservata una differenza nello score del cammino tra le due valutazioni, con punteggio più favorevole quando il bambino indossa il tutore.

Conclusioni – L’esiguità del campione non consente di estrapolare dalle osservazioni fatte alcuna conclusione in merito all’efficacia del tutore multilivello. Tuttavia, l’utilizzo di tale ortesi nelle paralisi cerebrali infantili ed in particolare nelle forme diplegiche potrebbe essere utile a promuovere un miglior allineamento posturale, soprattutto contenendo la tendenza ai vizi torsionali a carico delle ossa lunghe nel corso dello sviluppo. Tale ortesi sembra infatti garantire al bambino con PCI una buona stabilità, un miglior controllo dello schema del passo e una maggiore fluidità del movimento grazie alle sue caratteristiche tecniche che la distinguono dalle altre ortesi abitualmente utilizzate.

Inoltre, sembra permettere al bambino di sperimentare il movimento in una situazione più dinamica, favorendo l’apprendimento motorio.

PAROLE CHIAVE: valutazione del cammino, Edinburgh Visual Gait Score (EVGS), bambini (0-18 anni), diplegia spastica, tutore multilivello.

ABSTRACT in inglese

Background – In the last few years the search for new materials and the increased knowledge about orthopaedic technique has introduced ever-greater innovation designed to meet the patient’s need. My interest in this field has turned particularly to the multilevel brace, as it has particular functional characteristics than the other type of orthoses most frequently used in spastic diplegia’s cases.

Goal – To assess the gait of two children with spastic diplegia when they use a multilevel brace and when they are without it to highlight the differences to provide the correct indication regarding the appropriateness of this orthosis.

Material and tools - Initially a literature review was conducted through bibliographic research on databases to investigate which tools were used in clinical practice to perform gait assessment in spastic diplegia. From the published studies it emerged that the most widely used assessment scale for this purpose is the Edinburgh Visual Gait Score (EVGS).

During two meetings, it is carried out a video recording of the two children’s gait on the frontal and sagittal planes, first when they used the multilevel brace and later when they were without it. Then, analyzing the videos on the computer at slow speed, the above instrument was used to assign a score to the gait in both contexts.

Results – In both cases, a difference in the score of the walk between the two evaluations was observed, with a more favourable score when the child wears the brace.

Conclusions – The small size of the sample does not allow us to extrapolate from the observations made any conclusion regarding the effectiveness of the multilevel brace. However, the use of the multilevel brace in infantile cerebral palsy and in particular in the diplegic forms could be useful to promote better postural alignment, above all containing the tendency to torsional vices of long bones during development. This orthosis seems to guarantee good stability to the child affected by CP, better control of the gait pattern and greater fluidity of movement thanks to its technical characteristics that distinguish it from the other orthoses usually used.

Furthermore, it seems to allow the child to experience movement in a more dynamic situation, promoting motor learning.

KEYWORDS: gait assessment, Edinburgh Visual Gait Score (EVGS), children (0-18 years), spastic diplegia, multilevel brace.

INTRODUZIONE

L’analisi del cammino è una delle principali valutazioni proprie del Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’età Evolutiva nei casi di diplegia spastica al fine di progettare un intervento riabilitativo mirato alla rieducazione del ciclo del passo.

Negli ultimi anni sono stati fatti progressi notevoli nell’ambito della tecnica ortopedica. Questo ha fornito al clinico la possibilità di scegliere fra una vasta gamma di ortesi quella che meglio si adatta alle esigenze del singolo bambino e possa così rappresentare uno strumento utile per perseguire gli obiettivi del trattamento.

Fra di esse, una in particolare ha catturato il mio interesse in quanto presenta delle caratteristiche funzionali che la distinguono dalle più comuni ortesi: si tratta del tutore multilivello, brevettato dal Dott. Mario Cerioli (Specialista in Neuropsichiatria Infantile, Terapia Fisica e Riabilitazione, Psicoterapeuta), il cui utilizzo è ancora molto limitato, anche per il limite del brevetto privato e dell’alto costo.

Questo tipo di tutore ha come obiettivo quello di raggiungere un maggiore allineamento dinamico degli arti inferiori, migliorando il controllo motorio, il bilanciamento e permettendo l’esercizio del cammino.

Tale interesse mi ha indotto ad effettuare un approfondimento sulla diplegia spastica e sulle relative ortesi. Nello specifico, per quanto concerne il primo sono stati analizzati l’eziopatogenesi, l’epidemiologia e gli aspetti clinici; mentre relativamente al secondo è stata condotta una ricerca sull’evoluzione storica delle ortesi ed un approfondimento sul tutore multilivello.

Infine, sono state poste le basi teoriche per effettuare più dettagliatamente la valutazione del cammino, svolgendo un approfondimento sulla neurofisiologia di tale funzione e sul ciclo del passo.

Per testare l’efficacia clinica del tutore multilivello dei due pazienti osservati nell’ambito del tirocinio, è stata condotta una revisione della letteratura per capire quali scale di osservazione fossero maggiormente utilizzate per l’analisi del cammino nei bambini affetti da diplegia spastica.

Lo strumento individuato come più adatto a tale scopo è la scala di valutazione Edinburgh Visual Gate Score (EVGS), che attribuisce un punteggio attraverso parametri standardizzati dall’analisi della videoregistrazione del cammino (1) (2) (3).

È stata quindi effettuata una videoregistrazione del cammino sui piani frontale e sagittale quando il bambino utilizzava il tutore e quando ne era privo. Successivamente è stato assegnato un punteggio a tale funzione attraverso l’analisi dei video a velocità rallentata e l’applicazione della scala sopra citata con lo scopo di osservare le differenze tra le due valutazioni e i vantaggi funzionali determinati dall’utilizzo del tutore.

REVISIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA

Metodo

Strategia di ricerca

Nel periodo tra aprile e giugno è stata effettuata una revisione completa della letteratura utilizzando le banche dati PubMed e Scopus, a disposizione della Biblioteca Federata di Medicina “Ferdinando Rossi”.

Su tali database sono stati ricercati articoli che riguardassero la valutazione del cammino in presenza o in assenza di tutori tramite l’utilizzo della scala di valutazione EVGS.

Per quanto riguarda la ricerca del materiale bibliografico sul tutore multilivello è stato utilizzato il sito http://www.riabilitazioneinfantile.eu/, a cura del Dott. Mario Cerioli, Specialista in Neuropsichiatria Infantile, Terapia Fisica e Riabilitazione, Psicoterapeuta, inventore e proprietario del brevetto di tale ortesi.

Inoltre, per la stesura della tesi, sono stati presi in considerazione i seguenti testi:

• Ermellina Fedrizzi (2009), I DISORDINI DELLO SVILUPPO MOTORIO, II Edizione, Padova, Piccin-Nuova Libraria, pag. 237-279.
• Adriano Ferrari, Giovanni Cioni (2005), LE FORME SPASTICHE DELLA PARALISI CEREBRALE INFANTILE – GUIDA ALL’ESPLORAZIONE DELLE FUNZIONI ADATTIVE, Reggio Emilia, Springer – Italia, pag. 315.
• Francesco Mattogno, Guerrino Rossellini, Eugenio Di Stanislao, Loredana Chiapparelli, Roberto Pellegrini, Marco Borzi (2005), MANUALE DISPOSITIVI ORTOPEDICI E CLASSIFICAZIONE ISO, Palestrina (RM), ITOP S.p.A. Officine Ortopediche, pag. 10-13.
• R. Viladot, O. Cohi, S. Clavell (1991), ORTESI E PROTESI DELL’APPARATO LOCOMOTORE – 2.2. ARTO INFERIORE, I Edizione Italiana, Roma, Verduci Editore, pag. 125-128.
• Giulia Borelli, Rita Neviani, Alice Sghedoni, Antonella Ovi, con la collaborazione di Adriano Ferrari (2013), LA FISIOTERAPIA NELLA PARALISI CEREBRALE INFANTILE – LA FUNZIONE CAMMINO, Milano, Springer Verlag, pag. 3-96.

Criteri di selezione delle fonti e risultati ottenuti

Dalla ricerca effettuata sulle banche dati PubMed e Scopus sono stati trovati 1337 articoli. All’interno di ognuno di essi, sono stati ricercati quegli articoli che contenessero materiale riguardante l’utilizzo della scala di valutazione Edinburgh Visual Gate Score (EVGS) per l’analisi del cammino nei soggetti affetti da PCI.

I criteri di inclusione per effettuare tale ricerca sono stati i seguenti:

• Lingua: italiano o inglese
• Limite sulla data di pubblicazione: non specificato
• Età di riferimento: non specificata
• Impact factor della rivista: non specificato

È stato scelto di effettuare una ricerca senza stabilire criteri di inclusione troppo selettivi per la carenza di informazioni riguardanti tale argomento.

In seguito ad una prima selezione, sono stati ottenuti 16 articoli.

Dopo una lettura approfondita del materiale selezionato, sono stati esclusi gli articoli al cui interno fossero presenti degli studi su soggetti con PCI che non fossero affetti da diplegia spastica, in quanto non ritenuti inerenti all’argomento della tesi.

È stato inoltre applicato un criterio di inclusione riguardante l’età dei pazienti che, trattandosi di età evolutiva, deve essere compresa fra 0 e 18 anni.

In seguito a questa ulteriore selezione, sono risultati pertinenti 12 articoli.

Successivamente, mantenendo gli stessi criteri di selezione specificati nell’elenco soprastante, sono stati ricercati gli articoli al cui interno fosse contenuto del materiale riguardo all’utilizzo dei tutori multilivello durante il cammino. Poiché inserendo all’interno delle banche dati il termine “multilevel brace” non è stato possibile ottenere alcun risultato, si è deciso di sostituirlo con la parola “HKAFO”, acronimo di Hip-Knee-Ankle-Foot-Orthosis, ovvero tutore Anca-Ginocchio-Caviglia-Piede. Tale scelta è stata effettuata poiché i due tutori presentano molte caratteristiche strutturali e di utilizzo equivalenti fra di loro.

Tale ricerca ha permesso di ottenere 17 articoli, tutti appartenenti al database Scopus.

In seguito alla lettura di questi articoli, è emerso come il tutore HKAFO sia quasi sempre utilizzato nei casi di paraplegia (lesioni traumatiche del midollo spinale o mielomeningocele) o di osteogenesis imperfecta e prettamente per il mantenimento della statica eretta in quanto ritenuto pesante e, quindi, d’ostacolo alla deambulazione in soggetti nei quali la forza muscolare è ridotta a causa della patologia di base, specialmente nei pazienti più gravi (4) (5) (6).

Tre articoli emersi dalla ricerca bibliografica, infatti, evidenziano come l’utilizzo del tutore HKAFO durante la deambulazione comporti un dispendio energetico maggiore rispetto all’impiego di tutori più leggeri come il PGO, IRGO e/o RGO (7) (8) (9).

Fra i 17 articoli analizzati, solamente uno trattava l’utilizzo del tutore HKAFO nei casi di PCI, sostenendo che esso fosse più utilizzato come ortesi durante la seduta di fisioterapia, piuttosto che come strumento per agevolare il bambino nello svolgimento delle attività di vita quotidiana. A tal proposito, infatti, viene spiegato come l’ortesi più comune sia il tutore AFO (10).

In conclusione, non sono stati trovati articoli nei quali veniva effettuata la valutazione del cammino attraverso l’utilizzo della scala EVGS in soggetti con diplegia spastica che utilizzano un tutore multilivello.

Tabella riassuntiva della ricerca bibliografica effettuata sulle banche dati biomediche

Lanciando all’interno delle banche dati le stringhe di ricerca elencate nella prima tabella, sono stati trovati in più di un’occasione gli stessi articoli utilizzando stringhe diverse fra di loro. Quindi, per evitare che vi fosse una ridondanza, il numero degli articoli pertinenti presenti all’interno del quadro riassuntivo non coincide con la somma di quelli che si trovano all’interno della tabella, equivalente a 91.