INTRODUZIONE - Le Funzioni Esecutive: l’utilizzo della Terapia Neuropsicomotoria in un gruppo di bambini con ADHD

Nello stesso periodo in cui Muriel Lezak introduceva il termine “Funzioni Esecutive” per riferirsi a quelle abilità cognitive che rendono un individuo capace di eseguire un comportamento indipendente, finalizzato e adattivo (Lezak, 1983), “Baddeley, nel suo contributo dal titolo La memoria di lavoro, lamentava un ridotto progresso nell’ambito della ricerca della sindrome “Disesecutiva” o dei lobi frontali, intendendo con questa espressione uno o più disfunzioni di un ipotetico sistema che richiede la pianificazione di attività future, la decisione di procedure da adottare per raggiungere uno scopo, il controllo dell’attenzione e delle proprie azioni mentre si esegue un compito” (Vicari e Di Vara, 2017).

Le FE possono essere definite come un insieme di processi cognitivi, detti di ordine superiore, deputati al controllo e alla regolazione delle emozioni, necessari per pianificare e guidare il comportamento finalizzato al raggiungimento di uno scopo (Welsh et al., 1991; Castellanos et al., 2006). Si tratta cioè di abilità cognitive top-down (di monitoraggio), indispensabili all’apprendimento, tipicamente associate all’attività dei lobi frontali, le cui componenti, data la loro complessità e il grado di interconnessione, non sono facilmente identificabili a livello neuronale e solo parzialmente isolabili per studiarne il funzionamento.

Oggi si fa riferimento a numerose componenti, che potrebbero essere coinvolte all’interno delle FE: la capacità di affrontare affrontare compiti nuovi; il controllo degli impulsi; il saper prendere un’iniziativa; l’essere in grado di attivare l’attenzione sostenuta; il processamento selettivo delle informazioni e il mantenimento di quelle maggiormente rilevanti durante lo svolgimento di un compito; il programmare e pianificare una sequenza di atti o azioni per il raggiungimento di uno scopo o la loro inibizione per la sua riuscita; il saper monitorare l’azione dopo averla pianificata, il cogliere e correggere errori, modificare l’obiettivo in caso di necessità o adeguarlo a nuove condizioni ed infine il riconoscere opportunità (Welsh et al., 1991; Pennington e Ozonoff, 1996; Friedman et al., 2006).

Nonostante i molti processi ricondotti al dominio esecutivo, sono tre le componenti indagate con maggiore frequenza:

• L’inibizione cognitiva, comportamentale, inibizione di una risposta predominante (inhibition);
• La memoria di lavoro (working memory), aggiornamento (updating) delle informazioni in memoria e loro monitoraggio;
• La flessibilità cognitiva, spostamento del focus attentivo a seguito di un feedback esterno (shifting).

Individuate da Miyake e colleghi (2000) come possibile core delle FE, queste tre componenti sarebbero espressione di un insieme di processi di controllo volontario indipendenti tra loro, ma al tempo stesso interattivi, e dai quali deriverebbero i processi cognitivi più complessi.

Tuttavia, il dominio esecutivo non si esaurisce qui, ma chiama in causa anche funzioni che giocano un ruolo chiave nella regolazione delle emozioni, della motivazione e del comportamento.

Zelazo e colleghi (2004), recentemente hanno proposto un quadro dicotomico delle FE per comprendere i processi che permetto l’autocontrollo, distinguendo tra FE “hot” e FE “cool”.

Il sistema “cool” è riflessivo, emotivamente neutro, flessibile, spazio-temporale, strategico, le cui funzioni sono utilizzate dal soggetto, alle prese con problemi astratti e decontestualizzati, per un’elaborazione dello stimolo complessa, con carico cognitivo, richiede un’azione più controllata, quindi più lenta (Metcalfe 1999; Vicari e Di Vara 2017). È la sede di autoregolazione e di autocontrollo, associati all’attività della corteccia prefrontale ventromediale.

Di contro aspetti affettivo-emotivi del funzionamento esecutivo, quindi processi richiesti in situazioni significative e coinvolti nella regolazione delle emozioni e delle motivazioni, rimandano alle funzioni “hot”.

Il sistema “hot” è la base di emotività, paure e passioni. Impulsivo e riflessivo, associato all’attività della corteccia prefrontale dorsolaterale, è legato ad un’elaborazione automatica, rapida ed emozionale degli stimoli, all’interno di un contesto sociale.

Per un funzionamento ideale i due sistemi lavorano in maniera sinergica come costituenti di un più generale sistema adattivo (Zelazo e Muller 2002), anche se studi neuropsicologici su pazienti adulti dimostrano una doppia dissociazione tra le due tipologie, documentando deficit a carico delle Cool FE in assenza di compromissione delle Hot FE e viceversa, ma ad oggi non è chiaro se questa dissociazione emerga con lo sviluppo o se è propria anche dell’età evolutiva.

Uno dei nodi critici nello studio delle FE resta, sebbene cruciale, la definizione della modalità con la quale si organizzano.

Funzioni Esecutive e disturbi in età evolutiva

Spesso un deficit o un mancato sviluppo delle funzioni esecutive è stato riscontrato in molti disturbi del neurosviluppo dell’età evolutiva tra i quali disabilità intellettiva, spettro dell’autismo ed oppositivi provocatori. All’interno di questa gamma di disturbi troviamo anche il Disturbo da Deficit di Attenzione e di Iperattività, l’ADHD.

Da alcuni anni, in campo neuropsichiatrico questo disturbo, caratterizzato clinicamente da disattenzione, iperattività e impulsività, viene studiato con interesse sempre maggiore in ragione della sua incidenza significativamente in aumento nella popolazione infantile.

L’ADHD è un disturbo del comportamento ad emergenza precoce (i sintomi emergono prima dei 7 anni) nello sviluppo neuropsicologico ed è una tra le condizioni psicopatologiche più studiate in età evolutiva. Si stima che circa il 5% dei bambini presentino il disturbo, e il 50% di questi riportano problemi associati all’ADHD anche in età adulta; il rapporto uomo/donna è di 3-5:1 (articoli 1, 4). In accordo con il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, i criteri diagnostici per l’ADHD includono tre modalità di comportamento persistenti: inattenzione, impulsività e iperattività. Queste tre tipologie sono espresse in tre sottotipi: Inattentivo primario (ADHD-I), Iperattivo/Impulsivo primario (ADHD-H) e il tipo combinato (ADHD-C) nel quale i bambini presentano sia i sintomi inattentivi sia quelli iperattivi-impulsivi. Secondo le teorie neuropsicologiche, l’ADHD deriverebbe, oltre che da un substrato genetico, da un deficit nel funzionamento esecutivo, dove per funzioni esecutive si fa riferimento a un insieme di capacità cognitive che consentono agli individui di controllare pensieri e azioni a fronte di situazioni nuove o complesse in cui una risposta impulsiva o automatica non è utile, come l’inibizione, la pianificazione, il pensiero astratto, la memoria di lavoro, l’attenzione, la capacità di shifting, la fluenza verbale, il problem solving (Miyake e Friedmann 2012). Tutti questi processi sono considerati legati ai lobi prefrontali/frontali.

Deficit delle Funzioni Esecutive sono presenti in molti modelli sull’ADHD in letteratura (Barkley 1997; Willcutt 2005; Castellanos 2006) e sono associati con risultati educativi, interpersonali e occupazionali negativi. Barkley (1997) riconcettualizza l’ADHD come disturbo caratterizzato da Funzioni Esecutive e capacità di attenzione sostenuta sottosviluppate e Dickstein (2006) documenta un’ipoattività in bambini con ADHD nelle regioni frontali-prefrontali, implicate nel funzionamento esecutivo (Berchicci e Bertollo 2009).

Lavoro sulle Funzioni Esecutive

Lo sviluppo delle Funzioni Esecutive copre un arco di tempo molto lungo, in quanto legato al lento sviluppo strutturale e funzionale che interessa la corteccia frontale-prefrontale e le altre strutture corticali e subcorticali che fungono da substrato neuroanatomico, ma possiamo individuarne i precursori già nel primo anno di vita. Successivamente, durante l’età prescolare, periodo in cui emergono anche i sintomi dell’ADHD, e durante l’adolescenza si presenta un rapido e importante incremento delle abilità di inibizione, di memoria di lavoro, di decision making, fino al raggiungimento della piena maturazione nella terza decade della vita.

Dato che, le tre Funzioni Esecutive primarie, working memory, inibizione e shifting sono state identificate come carenti in un numero consistente di revisioni analitiche e meta-analitiche (Dickstein 2006, Willcutt 2005, Miyake 2000) su gruppi di bambini con ADHD, tutte e tre sono risultate target di recenti studi di training cognitivi volti a migliorare le Funzioni Esecutive in bambini con ADHD. Barkley (2000) sostiene che la compromissione delle prestazioni nell’apprendimento scolastico e nelle relazioni interpersonali rifletta una storia di apprendimento inadeguata e deficit del controllo volitivo, da cui derivano trattamenti che si concentrano sull’aumentare l’attenzione, la compliance, la produttività scolastica e l’inibizione dell’iperattività grossomotoria e i comportamenti impulsivi. (Berchicci e Bertollo 2009).

Interventi sulle Funzioni Esecutive in bambini di 5 anni hanno portato a miglioramenti della capacità di ritardare la gratificazione, di controllare le risposte in corso, di elaborare e aggiornare le informazioni e di gestire conflitti cognitivi elevati, mostrando come interventi preventivi nei prescolari possano dare dei risultati positivi sul controllo esecutivo che si mantengono nel tempo (Sonuga-Barke 2011; Traverso, Viterbori e Usai 2015).

Tuttavia, in letteratura non risultano ancora sufficienti evidenze che ci siano anche per l’ADHD benefici cognitivi e comportamentali associati ai programmi di formazione cognitiva, ma le limitazioni metodologiche delle attuali evidence based lasciano tuttavia aperta la possibilità che tecniche per migliorare deficit delle Funzioni Esecutive possano andare a beneficio dei bambini con ADHD.

Pertanto questo lavoro di tesi si pone come obiettivo di confrontare due approcci terapeutici in piccolo gruppo rivolti a bambini con ADHD dell’ultimo anno della scuola dell’infanzia: un approccio è rivolto al potenziamento diretto delle singole funzioni esecutive e del loro utilizzo contemporaneo o gerarchico; il secondo intervento propone un approccio integrato che introduce le attività mirate al potenziamento delle Funzioni Esecutive all’interno di attività psicomotorie più complesse.