Il termine prematurità, è un termine molto generico, e si riferisce a tutte le condizioni che indicano una nascita avvenuta prima del termine completo della 37ª settimana di gestazione.

La nascita pretermine è un evento frequente e il tasso di sopravvivenza che sta aumentando negli ultimi anni, fa si che si crei sia nel momento della nascita che a lungo termine, una popolazione di neonati con caratteristiche biologiche proprie.

La definizione di prematurità è stata stabilita negli anni ’60 dall’OMS attraverso due criteri:

• l’età gestazionale (EG), corrispondente alla settimana compiuta al momento del parto,  
• il peso alla nascita (PN).

Entrambi i parametri sono importanti per la valutazione dello stato del nato prematuro, in quanto l’EG è indice della maturazione neurologica, mentre il PN indica il buon funzionamento degli organi del neonato.

In base a questi criteri un bambino prematuro o neonato pretermine viene così classificato:

 

DEFINIZIONE	ETA’   GESTAZIONALE (SETTIMANE E GIORNI)
Estremamente pretermine	22 sett + 0 gg 27 sett + 6 gg
Molto pretermine	28 sett + 0 gg 31 sett + 6 gg
Lievemente pretermine	32 sett + 0 gg 36 sett + 6 gg
“Late preterm” (quasi a termine)	34 sett + 6 gg 36 sett + 6 gg

Tabella 1: classificazione dei feti-neonati pretermine secondo l'età gestazionale.

 

DEFINIZIONE	PESO
Low Birth Weight (LBW) (basso peso alla nascita)	tra 1501 e 2500 grammi
Very Low Birth Weight (VLBW) (peso molto basso alla nascita)	tra 1001 e 1500 grammi
Very Very Low Birth Weight (VVLBW ) (peso molto molto basso alla nascita)	< 1000 grammi
Extremely Low Birth Weight (ELBW) (peso estremamente basso alla nascita)	< 750 grammi

Tabella 2: classificazione dei feti-neonati pretermine secondo il peso.

 

In generale, la sopravvivenza, si colloca intorno al 30-40% per i neonati di 500gr ed aumenta progressivamente, fino ad essere maggiore del 90% per neonati di peso superiore a 1000gr.

Attualmente, la percentuale di nascite di bambini prematuri è del 6,9% della natalità totale, riferita ai nati vivi e può incidere in maniera variabile nel grado di disabilità.

Essa può essere:

• grave: 0,2-0,5% dei nati vivi
• moderata: 2,4% dei nati vivi
• lieve: 10-15% dei nati vivi
• gravi nei nati in età gestazionale tre le 22 e le 31 settimane: 8,2%

Le cause del parto pretermine non sempre sono ben individuabili, ma sembra che esso possa dipendere da particolari condizioni di salute della madre o da fattori legati direttamente alla gravidanza in corso.

I fattori di rischio materni possono essere i seguenti:

• età al di sotto dei 18 anni o superiore ai 40;
• peso pregravidico inferiore ai 50 Kg;
• fumo, assunzione di droghe e alcol;
• scarsa assistenza prenatale;
• stress psicologico;
• anemie, malattie acute o croniche.

Mentre i fattori di rischio riconducibili alla gravidanza in corso possono essere:

• gestosi;
• malformazioni fetali;
• ritardo di crescita fetale;
• perdite ematiche:
• infezioni del tratto genitale;
• insorgenza di contrazioni uterine.

Sebbene alcune cause siano legate alla madre, e altre alla gravidanza, vi possono esistere cause differenti, tra cui:

• cause fetali:
  1. sofferenza fetale;
  2. gestazione multipla;
  3. sindromi mal formative;
• cause placentari:
  1. placenta pervia;
  2. distacco di placenta;
• cause uterine:
  1. anomalie congenite.

Nella maggior parte dei casi, il parto pretermine si associa alla rottura prematura delle membrane e/o ad infezioni alla cervice o alla vagina. Ciò avviene quando i batteri o i virus oltrepassano la barriera cervicale e si crea una reazione infiammatoria in grado di determinare la rottura delle membrane, la dilatazione cervicale e le contrazioni dell’utero.

Per quanto riguarda la crescita dei nati ad età gestazionali estremamente basse (<26 settimane), essa è caratterizzata nei primi mesi di vita da un importante rallentamento dell’accrescimento di tutti i parametri antropometrici (peso, lunghezza e circonferenza cranica).

La nascita prematura, inoltre, incide sullo sviluppo neuronale del bambino: essa risulta essere fortemente traumatica. Un neonato, infatti, non ha ancora sviluppato le strutture psichiche che consentono di immagazzinare ciò che accade a livello cognitivo.

A livello cerebrale, va ricordato, come l’avanzare della gravidanza, incida con una rapida crescita del sistema nervoso centrale, dove lo sviluppo di quest’ultimo si modifica di dimensioni, peso ed aspetto in base all’aumento dell’età gestazionale.

Tale maturazione avviene prevalentemente nell’ultima parte del secondo trimestre di gravidanza e all’inizio del terzo, quando si verificano complessi processi neuro evolutivi.

Figura 8: Sviluppo del sistema nervoso durante la gravidanza, (Cowan 1979)

 

Lo sviluppo dell’encefalo, nel feto, inizia il 18º giorno dal concepimento. Durante le prime settimane di gestazione, gli emisferi cerebrali sono lisci. Durante la terza settimana di gestazione il sistema nervoso centrale prende origine dal tubo neurale. A partire da sei settimane si formeranno le tre vescicole primarie (anteriore, intermedia e posteriore) da cui avranno origine rispettivamente il prosencefalo, il mesencefalo e il romboencefalo.

A partire dalla 9ª settimana si possono visualizzare i due ventricoli laterali, mentre alla 10ª e 11ª settimana inizia la differenziazione degli emisferi e alla base del cranio è evidente il forame magno.

Il solco fetale compare per la prima volta durante il quinto mese di gestazione e viene denominato scissura silviana. Dopo la 22ª settimana è possibile riconoscere tre strati che comprendono la corteccia immatura, lo strato intermedio e la matrice germinale.

Intorno alla 26ª settimana di gestazione la mielinizzazione appare riconoscibile solo a livello del talamo e del trono cerebrale.

Dalla 27ª settimana, compare il solco di Rolando, il solco interparietale e temporale superiore.

I solchi secondari e terziari si sviluppano negli ultimi due mesi di gestazione.

Alla 34ª-36ª settimana la corteccia cerebrale si ispessisce ulteriormente e sulla superficie compaiono ulteriori solchi. La sostanza bianca è meglio rappresentata nelle regioni frontali e parieto-occipitali ed è ancora in fase di mielinizzazione.

Durante la 38ª-40ª settimana l’encefalo fetale presenta caratteristiche molto simili a quelle dell’adulto e le circonvoluzioni, i giri, le scissure e di solchi cerebrali sono completamente sviluppati, a meno che non siano presenti anomalie dello sviluppo della corteccia cerebrale.

Inoltre, intorno alla 40ª settimana di gestazione la mielinizzazione diviene visibile nel braccio posteriore della capsula interna.

Lo sviluppo dell’encefalo, riassumendo, è caratterizzato da tre diverse fasi:

1. la proliferazione e la migrazione neuronale nella prima metà della gestazione;
2. la proliferazione delle cellule gliali e programmazione della morte cellulare (apoptosi) nella seconda metà della gravidanza;
3. la formazione della rete di connessioni  neurali tra i dendriti e gli assoni nell’ultimo trimestre di gravidanza.

Tutti questi processi continuano durante l’infanzia e l’adolescenza.

Diversi studi, hanno portato alla luce, il fatto che la nascita prematura comporta una serie di rischi, fra cui anche uno sviluppo ridotto del cervello. Prima della 38ª settimana di gestazione, il neonato, infatti, non è ancora pronto ad affrontare una vita al di fuori dell’utero. È emerso che con la nascita prematura viene interrotto lo sviluppo del cervello in uno stadio chiave di maturazione. Di conseguenza, vi è un ridotto sviluppo della corteccia cerebrale nelle aree correlate ai processi sociali ed emotivi, all’elaborazione sensoriale e spaziale e alla memoria.

 

Bambini prematuri e integrazione sensoriale

Un bambino nato prematuro necessita sempre di un ricovero in terapia intensiva neonatale (TIN). In TIN, la priorità principale è la protezione ed il supporto del cervello immaturo, sapendo che il sistema nervoso centrale si sviluppa rapidamente tra la 26ª e la 40ª settimana di vita, così come la maturazione e la differenziazione delle aree corticali associate.

Con la nascita prematura, il neonato è un essere ancora in divenire ma capace, pur se piccolissimo, di cogliere le esperienze che l’ambiente extrauterino offre.

Il neonato prematuro richiede e ha necessità di esperienze sensoriali adeguate che tengano conto dei periodi critici dello sviluppo. Questo perché il cervello del nato pretermine appare troppo sensibile: è incapace di rielaborare correttamente le informazioni ed incapace di difendersi, soprattutto se le esperienze dell’ambiente in TIN non sono adeguatamente filtrate e modulate.

All’interno del grembo materno, che è un ambiente caldo e buio, un bambino passa il tempo in una posizione raccolta, detta appunto, posizione fetale. Il neonato in questo modo si sente protetto e al sicuro.

Una volta nato e trasportato in terapia intensiva neonatale bisogna ridurre al minimo le sovra stimolazioni dell’ambiente (segnali acustici, ronzii, forte illuminazione): esse possono far agitare il bambino prematuro che è molto sensibile.

Ogni bambino è, ovviamente,del tutto unico,ma in generale i prematuri tendono a:

• essere molto sensibili al rumore, alla luce, al tatto e al movimento; 
• mantenere i riflessi, trasalendo più del solito;
• avere muscoli che tendono ad essere o rigidi o floppy, o un mix di entrambi. (Il tono muscolare, che può risultare patologico, nei prematuri, spesso si risolve tra il 12º e il 18º  mese); 
• essere molto distraibili e iperattivi o, al contrario, estremamente tranquilli e dormire più del previsto; 
• avere un aumentato rischio di problemi di vista;
• sviluppare spesso una difesa orale in seguito alle esperienze negative, vissute in TIN (tubi per l’alimentazione, respiratori e aspiratori). 

Nello sviluppo neuromotorio è fondamentale che determinate fasi si susseguano in una certa sequenza. La prima fase è la fase della stabilizzazione che avviene tra la 24ª e la 29ª settimana di età gestazionale; la seconda è la fase dell’organizzazione che avviene tra la 30ª e la 35ª settimana e infine vi è la fase dell’integrazione che avviene tra la 36ª e la 40ª settimana.

Da queste fasi si possono osservare le competenze neurovegetative, motorie, degli stati comportamentali, di attenzione-interazione e autoregolazione di un bambino. Questi, sono i diversi sottosistemi che sono presenti nel neonato secondo la “teoria sinattiva”.

Per quanto riguarda le competenze neurovegetative si osservano la frequenza cardiaca, la termoregolazione e le funzioni viscerali; la postura, la qualità e variabilità del movimento in tutto il corpo e tutte le strategie di autoregolazione valutano, invece, il sistema motorio.

Per il sistema degli stati comportamentali si osserva, oltre la qualità degli stati di coscienza, la qualità degli stati di sonno, veglia e agitazione e la modalità di transizione da uno stato all’altro.

Il sistema di attenzione-interazione si riferisce alla capacità del bambino di mantenere uno stato di veglia attenta o di all’erta, osservabile attraverso la relazione con l’ambiente circostante e il caregiver.

Infine, il sistema di autoregolazione viene valutato attraverso le strategie che l’organismo usa per trovare un equilibrio stabile e l’organizzazione dell’interazione fra i sottosistemi.

Una nascita prematura comporta per il neonato la necessità di adattarsi precocemente ad una serie di cambiamenti, tra i quali vi sono

• la forza di gravità che è circa tre volte  quella a cui è sottoposto il feto;
• un ambiente fisico diverso dal grembo materno, in cui muoversi;
• la mancanza completa di contenimento.

Conseguentemente, non avendo la capacità di elaborare correttamente gli stimoli, esprime scarse modalità di adattamento verso l’ambiente che risulta essere troppo aggressivo.

A livello motorio non è stabile: gli arti si allontanano dal corpo e dall’asse e con difficoltà tornano in prossimità del tronco, e si osserva una rotazione del capo da un lato. Non ha ancora acquisito l’abilità necessaria per raggiungere un’organizzazione posturale che gli consenta di cambiare autonomamente posizione e di muoversi come faceva all’interno del grembo materno nel liquido amniotico.

Non riesce a ritrovare, infatti, la postura allineata, flessa e raccolta, che è indispensabile per organizzarsi nell’ambiente extrauterino.

Se ne evince, che lo sviluppo posturo-motorio è influenzato dall’organizzazione funzionale antigravitaria e dalle esperienze ambientali.

Settimane di gestazione

Figura 9: Sviluppo sensoriale nel feto

 

Questo schema indica lo sviluppo fisiologico dell’aspetto sensoriale nel bambino.

La nascita prematura, come già detto, comporta un’interruzione degli input sensoriali che dovranno essere rielaborati.

Quando il sistema tattile è immaturo e lavora in modo non adeguato, vengono mandati alla corteccia cerebrale segnali neuronali anormali che possono interferire con altri processi cerebrali. Di conseguenza, si verificherà una sovrastimolazione del cervello che potrà condurre ad una eccessiva attività cerebrale che non può essere né deviata né organizzata. Ciò può causare una disorganizzazione dei propri comportamenti e può far insorgere una risposta emozionale negativa alle sensazione del tatto.

L’esperienza negativa al tatto può dipendere dal fatto che i neonati prematuri, subito dopo la nascita, sono esposti ad una serie di procedure dolorose.

Il senso del gusto, come già detto, si sviluppa a partire dalla 26ª alla 28ª settimana di età gestazionale quando il neonato inizia a rispondere ai diversi sapori, alla 32ª settimana emerge la protrusione della lingua, e infine dalla 35ª-40ª settimana di gestazione vi è maggiore differenziazione per odore e sapori (predilige il dolce).

In base alla prematurità del bambino, queste abilità verranno meno.

Potranno non essere presenti quei determinati riflessi che garantiscono la stabilità dei comportamenti di alimentazione. Essi sono descritti da quattro tappe fisiologiche: controllo adeguato della respirazione, respirazione spontanea senza bisogno di ossigeno supplementare, adeguata alimentazione per via orale e il mantenimento della temperatura corporea senza calore supplementare.

La maturità fisiologica, per padroneggiare movimenti come: succhiare, deglutire e respirare, è necessaria, nel caso di prematurità, per l'alimentazione e si verifica proprio al momento della nascita del late-preterm, quindi diventa un problema.

Il bambino prematuro imparerà progressivamente a coordinare la suzione e la deglutizione insieme alla respirazione dopo la 32ª settimana di gestazione. Quando la nascita avviene prima di queste settimane, viene a mancare la coordinazione tra la respirazione e la deglutizione; vi è un dispendio notevole di energia in quanto il neonato ha la bocca piccola e i muscoli deboli; di conseguenza il bambino si stancherà facilmente e inizierà a respirare velocemente.

È fondamentale, che già all’interno della TIN il bambino faccia esperienze più naturali possibili di alimentazione in quanto il successo nell’alimentazione influenza l’aumento della maturazione del cervello.

Inoltre, questo senso, risulta essere importante, in quanto determina le prime esperienze di accettazione o di rifiuto della realtà e svolge un ruolo importante nello sviluppo della capacità di adattamento e del senso di appartenenza.

Contemporaneamente al senso del gusto, cambia quello dell’olfatto.

La condizione del bambino prematuro separato dalla madre, e soggetto agli odori della terapia intensiva, può essere paragonata, in un certo senso, a quella di un adulto che si trovi in una società dove si parli una lingua a lui sconosciuta, una lingua scritta con caratteri indecifrabili, dove gli odori, i sapori, i rumori gli siano estranei, dove sia curato da persone con le quali senta di non aver niente in comune.

Il neonato, infatti, viene privato improvvisamente di questi punti di riferimento, si ritrova in uno stato di completa dipendenza nei confronti di un ambiente del quale non comprende niente e nel quale, soprattutto, non si riconosce.

Per quanto riguarda l’udito, diversi studi, hanno dimostrato che i bambini nati prematuramente (tra la 32ª e la 35ª settimana) dimostrano le stesse capacità dei bambini nati a termine. Se ne evince che i neonati possiedono determinate abilità ben prima della nascita.

Intorno alla 22ª settimana, si inizia ad osservare una reazione di evitamento quando gli viene proposta una musica ad alto volume attraverso la parete intrauterina: la frequenza cardiaca aumenta e aumentano i suoi movimenti. Allo stesso tempo, se lo stimolo sonoro, continua a ripetersi, il bambino mostrerà adattamento. Da ciò si deduce che il neonato possiede già una memoria a breve termine.

Alla 24ª-25ª settimana il feto rivolge il capo verso la sorgente sonora. Alla 26ª-28ª settimana, vi è un’iniziale risposta a suoni provenienti dall’esterno dell’utero.

Tra la 30ª e la 34ª settimana di gestazione  il bambino reagisce a suoni interessanti e fa una differenziazione di suoni ed intensità. Alla 36ª settimana riconosce la voce materna.

Il periodo che intercorre  tra la 28ª e la 36ª è fondamentale in quanto divengono operanti i fondamentali meccanismi dell’analisi di intensità e frequenza acustica.

La nascita prematura, soprattutto <25ª settimana e di peso < 1500 kg, è una condizione di elevato rischio per la sordità così come la permanenza in terapia intensiva neonatale.

Se la stimolazione acustica e la sollecitazione delle vie uditive, così come, la sollecitazione delle aree associative e dei circuiti cerebrali del sistema nervoso centrale non è adeguata, l’ acquisizione del linguaggio sarà compromessa in maniera molto grave.

Per quanto riguarda il sistema visivo, che si sviluppa, come affermato precedentemente, nelle seguenti tappe:

• 12ª. : settimana di E.G risposta di evitamento in utero ad una luce forte;
• 23ª-25ª settimana di E.G. : inizia la mielinizzazione del nervo ottico e la differenziazione  dei coni e dei bastoncelli;
• 25ª-27ª settimana di E.G. : risposta pupillare e ammiccamento alla luce;
• 28ª-30ª settimana di E.G. : movimenti saccadici degli occhi;
• 30ª-31ª settimana di E.G. : inizia fissazione ed interesse visivo di fronte alla bassa illuminazione;
• 32ª-33ª settimana di E.G. : fissa oggetti in  movimento, soprattutto a bassa luminosità ed inizia a seguire;
• 34ª settimana di E.G. : inseguimento orizzontale, accenna a quello verticale.
• 36ª settimana di E.G. : inseguimento visivo in tutte le direzioni. Preferisce le linee curve e l’inseguimento orizzontale.
• 40ª settimana di E.G. : maggiore sensibilità alle variazioni di luminosità e contrasti. Scarsa coordinazione di occhio-mano.

La vista è uno dei canali maggiormente stimolati in terapia intensiva neonatale. I bambini prematuri sono sottoposti a stimoli visivi maggiori rispetto ad un bambino nato a termine e queste stimolazioni avvengono quando la maturazione fisiologica, per organo e funzione, non è ancora completata. Ciò può avere effetti destabilizzanti, in quanto tali stimolazioni non sono appropriate: possono influenzare negativamente sugli stati comportamentali e sulle competenze neonatali emergenti, in quanto queste interagiscono tra di loro (l’alimentazione autonoma, l’attenzione uditiva e visiva).

Inoltre, i prematuri potrebbero sviluppare a causa della ridotta permanenza nell’ambiente protettivo dell’utero (l’ultimo trimestre è fondamentale per lo sviluppo dell’occhio fetale) una patologia: la R.O.T, definita, retinopatia del prematuro. Come conseguenze si possono instaurare la cecità o gravi deficit visivi.

Riguardo al senso vestibolare e alla propriocezione, sono stati condotti diversi studi. Barnard (1972) ha studiato come la stimolazione cinestetica e uditiva potesse influire sul comportamento sonno-veglia del bambino prematuro. Ciò è stato reso possibile utilizzando un lettino basculante che ha fornito la stimolazione cinestesica, mentre per la stimolazione uditiva è bastato registrare il battito cardiaco.

Gli esiti di questo studio hanno dimostrato che vi sono stati periodi più frequenti e prolungati di sonno tranquillo che hanno favorito una maggiore maturazione neurofisiologica del neonato. Dreyfus-Brisac, inoltre, ha ipotizzato che offrire al bambino nato prematuro la possibilità di movimento potrebbe contribuire a migliorare l'organizzazione dello schema corporeo. Questo in relazione al fatto che i bambini nati prematuri rimanendo per un po’ di tempo nell’unità di terapia intensiva, sono sottoposti ad una limitazione del movimento che può risultare dannosa, sapendo che gli stimoli sensoriali sono afferenti.

Se ne deduce, quindi, che l’interruzione anzitempo della vita intrauterina, modifica in modo significativo l’ambiente del nato prematuro e che le stimolazioni supplementari siano utili al fine di compensare la deprivazione sensoriale che può essere correlata, appunto, dall’isolamento in incubatrice e/o dalla mancanza delle stimolazioni intrauterine che normalmente il feto riceve nelle ultime settimane di gestazione. Allo stesso tempo, è fondamentale che l’ambiente post-uterino offra adeguate stimolazioni.

La carenza di stimolazioni sensoriali post natali è un fattore importante da considerare nello studio dello sviluppo del nato prematuro.