LE FUNZIONI ESECUTIVE - Il centro di comando del cervello

1. Le funzioni esecutive: definizione e aspetti introduttivi
2. Modelli neuropsicologici di riferimento
3. Lo sviluppo delle Funzioni Esecutive
4. Segni di deficit delle Funzioni Esecutive
5. Metodi di valutazione
6. Metodi di trattamento

INDICE PRINCIPALE

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Definizione

Le funzioni esecutive possono essere definite come un insieme di processi cognitivi particolarmente rilevanti nei comportamenti finalizzati e complessi, che intervengono nelle situazioni in cui non siano funzionali conoscenze o comportamenti automatizzati né azioni basate sui nostri impulsi41; in particolare quado si tratta di rispondere ad uno stimolo nuovo, affrontare una situazione difficile e/o imprevista che richiede un certo grado di controllo attentivo, flessibilità e pianificazione42.

Rappresentano, dunque, quelle abilità indispensabili in situazioni nelle quali è necessario adottare comportamenti e abilità diversi da quelli che si sarebbero utilizzati di solito, consoni al contesto e alle richieste ambientali, per andare oltre il qui ed ora potendo così riformulare il passato ed esercitare un controllo sul futuro, per svolgere simultaneamente più compiti o attività e per monitorare il proprio comportamento ed apportarvi modifiche laddove sia indispensabile. Si ritiene che queste ricoprano un ruolo fondamentale nel comportamento intelligente e che siano migliorabili attraverso training specifici.

Il termine “Funzioni Esecutive” (FE) viene utilizzato come termine ombrello per indicare differenti domini cognitivi, tra loro correlati, che comprendono abilitá metacognitive quali: attenzione, memoria di lavoro, flessibilitá cognitiva, pianificazione, categorizzazione e inibizione.

Attenzione: l’insieme di processi neuropsicologici che consentono di concentrare la consapevolezza su aspetti rilevanti dell’ambiente esterno e contemporaneamente di inibire gli stimoli distraenti (Vallar e Papagno, 2007).43 L’elaborazione dello stimolo richiede diversi stadi di processamento, partendo dall’elaborazione delle caratteristiche fisiche, concentrandosi poi sull’estrazione del significato (elaborazione semantica), fino alla selezione della risposta appropriata al raggiungimento dello scopo in relazione allo stimolo. L’attenzione è ulteriormente differenziabile in 4 componenti:

1. Allerta: stato fisiologico di attivazione, suddivisibile in allerta tonica (mantenimento di un adeguato livello di prestazione per un dato periodo) e allerta fasica (incremento della capacità di risposta in seguito ad un segnale di avvertimento).
2. Attenzione selettiva: capacità di concentrarsi sullo stimolo target elaborando le informazioni rilevanti al raggiungimento di uno specifico scopo.
3. Attenzione sostenuta: capacità di mantenere l’attenzione su un dato stimolo per un periodo prolungato di tempo.
4. Attenzione divisa: capacità di prestare attenzione a più stimoli contemporaneamente.

Questa ha una capacità limitata che può manifestarsi durante lo svolgimento di doppi compiti simultanei che, se non automatizzati, si inficiano l’un l’altro o in compiti successivi in cui il primo esaurisce l’altro richiedendo un, così detto, periodo refrattario psicologico.

Memoria di lavoro: funzione cognitiva che permette l’acquisizione, l’immagazzinamento e il recupero, per un tempo breve, di un numero limitato di informazioni lineari provenienti da diversi input sensoriali, che vengono rielaborate.

Non si tratta solo di un magazzino, come la memoria a breve o lungo termine che contengono informazioni, rispettivamente, per tempi minori o maggiori. Questo è un sistema mnesico che permette la restituzione delle informazioni trasformate e si articola in diverse componenti 44:

1. Esecutivo centrale: elaboratore centrale in grado di processare informazioni appartenenti a più modalità sensoriali
2. Taccuino visuo-spaziale: ritiene informazioni visive e spaziali
3. Loop fonologico: ritiene informazioni fonologiche
4. Buffer episodico: ritiene ed integra le informazioni provenienti dal magazzino fonologico e da quello visuo-spaziale, permettendo un’interazione tra i due, sotto controllo dell’esecutivo centrale

Pianificazione: insieme di attività cognitive che anticipano e regolano il comportamento e consentono di eseguire una sequenza di azioni al fine di raggiungere una meta. Questa, secondo Scholnick e Friedman, sottende capacità quali: “rappresentazione del problema, individuazione dell’obiettivo, formulazione di piani d’azione, anticipazione delle conseguenze, esecuzione dei piani e monitoraggio delle strategie adottate.”

Categorizzazione: è la funzione cognitiva mediante la quale idee e oggetti sono riconosciuti, differenziati e compresi. In altre parole, i dati vengono elaborati ed organizzati in insiemi significativi (categorie).

Flessibilità cognitiva o shifting: capacità di adattarsi velocemente a una nuova situazione. Questo meccanismo, secondo Sternberg e i suoi collaboratori, si compone di più fasi: scomposizione del piano d’azione, rappresentazione del problema, formulazione di una strategia, organizzazione delle informazioni, controllo del processo e valutazione dell’efficacia della soluzione.

Inibizione: capacità di sospendere le azioni e le decisioni per un tempo sufficiente a eseguire analisi cognitive più sofisticate e complesse, che consentono quindi un migliore adattamento ai cambiamenti ambientali. 45

In riferimento alle ultime ricerche è possibile anche affermare che le Funzioni Esecutive sostengano i processi di regolazione 46.

Regolazione emotiva: saper gestire la frustrazione di non riuscire al primo tentativo, di sbagliare; saper perdere ad un gioco; riuscire a controllare o gestire uno stato affettivo in modo che non interferisca eccessivamente con i nostri obiettivi e, più in generale, mediare la risposta emotiva in base agli obiettivi individuali. Questa è associata alla socializzazione e alle capacità di adattamento, soprattutto in situazioni nuove.

Regolazione cognitiva: capacità di mantenere l’attenzione e resistere alle interferenze interne ed esterne; saper alternare compiti e procedure diverse senza confondersi; mantenere in mente la consegna mentre si svolge il compito. In sintesi, l’azione di controllo sui processi cognitivi, necessaria nei compiti che richiedono attenzione, pianificazione, soluzione di problemi o, più in generale, nei compiti finalizzati.

Regolazione comportamentale: saper stare fermi quando necessario; rispettare i turni di una conversazione o di una discussione; riuscire a controllare i comportamenti. È associata alla socializzazione e alle capacità di adattamento.

Inoltre, queste vengono distinte, secondo Chan, Shum, Touloupoulou e Chen (2008), in funzioni esecutive calde e in funzioni esecutive fredde. È stata infatti recentemente proposta una dicotomizzazione delle FE in “Hot” e “Cold” 47.

Con il termine “Cold FE” ci si riferisce ai processi puramente cognitivi e basati sulla logica che si attivano quando il soggetto è alle prese con problemi astratti e decontestualizzati.

Il termine “Hot FE” rimanda invece agli aspetti affettivi/emotivi del funzionamento esecutivo e quindi ai processi richiesti in situazioni significative e sono coinvolti nella regolazione dell’emotività e della motivazione e nei processi decisionali nei quali la componente emotiva assume un ruolo primario.

Nonostante Hot e Cold FE operino in modo sinergico, onde garantire un funzionamento ideale, studi neuropsicologici con pazienti adulti suggeriscono una doppia dissociazione tra le due tipologie di funzioni. Sono state infatti documentate compromissioni a carico delle Hot FE in assenza di problemi a carico delle Cold FE e viceversa. Ad oggi non è chiaro se questi aspetti esecutivi siano dissociabili anche in età evolutiva o se la differenziazione emerga con lo sviluppo 48.

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Modelli neuropsicologici di riferimento

Il termine “Funzioni Esecutive” viene utilizzato per la prima volta nel 1983 da Muriel Lezak, neuropsicologa americana, come definizione per quelle capacità che rendono un individuo in grado di eseguire un comportamento indipendente, finalizzato e adattivo.

Nel corso degli anni si sono sviluppati più modelli interpretativi circa il funzionamento delle funzioni esecutive.

Baddeley (1986) ha definito il sistema delle FE come un complesso di meccanismi che consente di ottimizzare la prestazione in contesti che richiedono la simultanea attivazione di processi cognitivi differenti. Queste appaiono critiche quando devono essere organizzate ed eseguite risposte Comportamentali complesse o nuovi programmi di azione.

Owen nel 1997 definisce le FE come processi responsabili di schemi cognitivo-comportamentali adattivi, elaborati in risposta a condizioni ambientali nuove o impegnative.

Analogamente Stuss e Knight (2002) considerano le FE come processi necessari per mettere in atto comportamenti orientati verso un obiettivo.

Anche Burgess e Alderman (2004), ponendo l’accento sulla funzione adattiva delle FE, le definiscono come un complesso di abilità che rende gli individui in grado di stabilire degli obiettivi, delineare strategie nuove ed efficaci per raggiungerli e di adattare tali piani di azione al variare delle richieste ambientali e delle situazioni.

Si denota un sostanziale accordo sulla definizione del costrutto, ciò che invece è maggiormente discusso è la natura monolitica o multicomponenziale delle funzioni esecutive, interpretate a volte come un costrutto teorico unitario e altre come una serie di componenti separate. Tradizionalmente queste sono state considerate un sistema unitario di controllo esecutivo, come si evince dalle teorie di Baddley e Shallice.

Baddley parla di un sistema unitario corrispondente ad un “Esecutivo Centrale” in grado di controllare l’attivazione e il mantenimento dei processi cognitivi e di modificare il comportamento in base a scopi specifici, collegato alla memoria di lavoro49. Il modello della Working Memory è nato nel 1974 come alternativa modello della memoria a breve termine. Il termine Working Memory si riferisce ad un sistema atto ad immagazzinare e a rielaborare le informazioni ed è cruciale in attività cognitive complesse quali: l’apprendimento, la comprensione ed il ragionamento. È un modello di memoria a due dimensioni, controllato da un Esecutivo Centrale che opera sui dati provenienti da due sistemi: il loop articolatorio e il taccuino visuo-spaziale, responsabili rispettivamente del mantenimento e della manipolazione di informazioni di natura linguistica e visuo-spaziale. Il sistema di loop articolatorio utilizza la memoria per recuperare le tracce di materiale acustico e verbale per tempi brevi (magazzino fonologico). Il secondo, taccuino visuo-spaziale, è responsabile della ritenzione temporanea delle caratteristiche visivo-spaziali delle informazioni in entrata, della visualizzazione e manipolazione delle immagini mentali. La terza componente corrisponde all’esecutivo centrale, che si occupa di integrare i meccanismi, integrare le informazioni con la Memoria a Lungo Termine (MLT) e manipolare la rappresentazione risultante. In un secondo momento è stato aggiunto al modello una quarta componente chiamata “Buffer Episodico” (Baddley, 2000), capace di conservare temporaneamente e di manipolare informazioni registrate con codici multidimensionali, integrando informazioni provenienti da subsistemi differenti con la MLT (buffer). Gli episodi integrati conservati in memoria si estendono nel tempo e nello spazio (episodico).

Il sistema di Baddley è un modello gerarchico, secondo cui il funzionamento di processi automatici (livello 1) è controllato da schemi (livello 2). Tali processi possono essere attivati anche simultaneamente in tutte le situazioni in cui bisogna pianificare, intraprendere un’azione nuova, correggere gli errori, frenare risposte apprese ma inadeguate, affrontare una situazione complessa. Dunque, l’attività finalizzata viene controllata da schemi di azioni innescati da determinati stimoli ed eseguiti automaticamente.

Shallice (1988; 1994) ha successivamente perfezionato queste teorizzazioni, sostenendo che i meccanismi di regolazione semiautomatici siano governati da un sistema superiore di controllo volontario e consapevole, denominato Sistema Attentivo Supervisore (SAS). Il SAS opera a un livello superiore (livello 3) senza controllare direttamente il comportamento, ma modulando i livelli inferiori del sistema attraverso l’attivazione o l’inibizione di determinati schemi.

Questo modello cerca di approfondire la modalità attraverso cui è possibile esercitare controllo su sequenze di operazioni elementari, le quali si svolgono in modo automatico perché sono innate o perché si sono automatizzate con l’esercizio.

Nello specifico, si ipotizzano 5 tipologie di comportamenti o situazioni dove si possa utilizzare il Sistema Attentivo Supervisore: la prima è rappresentata da quelle situazioni che richiedono una pianificazione o una presa di decisione, la seconda dalle situazioni che richiedono di una correzione di errore, la terza si rivolge a situazioni in cui le risposte sono nuove, la quarta rispetto a situazioni o comportamenti pericolosi e l’ultima quelle che richiedono di evitare risposte abituali.

Più analiticamente il SAS si esemplifica in tre stadi di cui, ciascuno, chiama in causa un peculiare pattern di processi cognitivi e comporta l’attivazione di specifiche aree neuroanatomiche localizzate nelle regioni prefrontali.

Il primo stadio corrisponde la capacità di pianificare e di generare strategie attraverso il problem solving; il secondo è quello dello schema d’azione selezionato, e per ultimo il monitoraggio tra schema di azione implementato e obiettivi prefissati dall’altro.

Il modello proposto da Shallice si basa sul presupposto secondo cui i processi mentali siano articolati in componenti distinte o moduli e, nell’ambito di tale modello, vengono delineate per la prima volta alcune sottocomponenti del sistema esecutivo.

Questa teoria della modularità verrà poi ripresa da Moscovitch e Umiltà nel 1990 che ipotizzeranno una gerarchia di moduli, dai più elementari come la percezione ai più complessi come le abilità di lettura o il linguaggio, regolata da un processore centrale.

Nel 2000, il modello di Miyake e collaboratori, segna il passaggio da una visione unitaria delle FE o dalla visione di strutture cognitive separate delle funzioni esecutive, ad una visione di “un gruppo di abilità cognitive indipendenti che agiscono in modo perfettamente coordinato”50. Questi identificano la flessibilità cognitiva, la memoria di lavoro e l’inibizione (distinguibile in autocontrollo e autoregolazione) come componenti centrali, distinte e correlate fra loro.

Più recentemente Benso, nel 2007, ha delineato la presenza di un “continuum” tra il processore centrale e i diversi moduli, sottolineando che tale connessione sia attivata o disattivata da aspetti emotivi e motivazionali.

Nel 2007, Bernstein e Weber, parlano di funzioni esecutive come di un costrutto ominicomprensivo, o termine ad ombrello, relativamente ai processi cognitivi che richiedono un comportamento adattivo orientato ad uno scopo in situazioni nuove o complesse.

Nonostante la flessione che assumono i diversi modelli teorici, gli studi più recenti confermano l’organizzazione multicomponenziale e modulare dei processi cognitivi, motivo per il quale le FE sono considerate come domini parzialmente differenziabili, interagenti, unitari e allo stesso tempo separabili. Perciò, parlare di sistema esecutivo come sistema unitario ma multicomponenziale, giustifica l’idea che esistano dei profili eterogenei nell’ambito dei disturbi carico delle FE.51

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Sviluppo delle Funzioni Esecutive

Lo sviluppo delle Funzioni Esecutive è strettamente legato ai cambiamenti a carico delle strutture cerebrali, corticali e sottocorticali, che fungono da substrato neurale di tali abilità. Gli studi effettuati negli anni non sono in grado di chiarire una posizione univoca in merito alle traiettorie di sviluppo delle FE, tuttavia hanno identificato delle linee comuni. 52

Sembrano supportare l’ipotesi in base alla quale il dominio esecutivo si organizzi in modo differente nelle diverse fasce di età. In particolare, si assisterebbe ad una progressiva differenziazione con il trascorrere degli anni: i precursori sono osservabili già ad un anno di vita, il periodo prescolare e l’adolescenza si caratterizzano per rapidi ed importanti progressi e livelli maturi vengono raggiunti solo nella terza decade di vita.

Come detto, le Funzioni Esecutive si sviluppano già nel periodo neonatale: a 12 settimane il bambino conserva in memoria la struttura comportamentale di un evento vissuto per riproporlo in situazioni analoghe; a 7/8 mesi sono visibili i primi segni di memoria di lavoro e controllo inibitorio.

Nel periodo prescolare l’organizzazione è latente e fino a 3 anni le FE sono un costrutto indifferenziato. In questo periodo avvengono i cambiamenti più significativi: nei primi 2 anni di vita si sviluppa l’abilità di risolvere conflitti; tra i 2 e i 4 anni il costrutto dell’inibizione emerge e si modifica rapidamente; a partire dai 4 anni i bambini sono in grado di eseguire compiti con diversi gradi capacità inibitoria: da semplice inibizione motoria ad abilità più complesse che implicano l’integrazione con la memoria di lavoro; a 5 anni compaiono il controllo attentivo, l’aumento della flessibilità cognitiva e la formulazione di strategie e incrementano le abilità di memoria di lavoro. Nel periodo prescolare, ancora, emergono comportamenti finalizzati agli obiettivi, la capacità di pianificare e quella di prendere decisioni in situazioni in cui entrano in gioco gratificazioni e punizioni.

Nel periodo scolare, tra i 5 e gli 8 anni maturano la capacità di inibizione in compiti che richiedono un sostanziale coinvolgimento della memoria di lavoro; a 6 anni compare la flessibilità cognitiva, prima fortemente associata alla memoria di lavoro e all’inibizione; tra gli 8 e gli 11 anni si assiste ad un incremento del controllo inibitorio, della vigilanza e dell’attenzione sostenuta; fra i 9 e i 12 anni la memoria di lavoro migliora in quantità ed efficienza e si riscontra maggior capacità di resistere alle interferenze interne ed esterne; a 12 anni è solido il costrutto di pianificazione. In generale, si denotano miglioramenti nella capacità di metter in atto comportamenti finalizzati al raggiungimento di uno scopo.

Durante l’adolescenza i cambiamenti fanno fronte alle nuove richieste ambientali e sociali; cresce il senso di indipendenza, di responsabilità e di consapevolezza sociale. Si assiste anche ad un miglioramento del controllo attenzionale, della velocità di processamento e del controllo inibitorio; tra i 16 e i 19 anni si registra un ulteriore progresso a livello della WM, della pianificazione strategica e del problem solving. Nella terza decade di vita, tra i 20 e i 29 anni, si raggiunge la maturità dei processi esecutivi con raggiungimento di livelli di funzionamento superiori.

Con l’invecchiamento, però, si osserva un graduale deterioramento con riduzione delle competenze di immagazzinamento e gestione delle informazioni, insieme al peggioramento graduale degli aspetti esecutivi di pianificazione e flessibilità. A partire dai 65 anni si assiste invece ad una progressiva involuzione.

Dunque, lo sviluppo delle FE segue una natura gerarchica per cui i precursori sono abilità basilari, quali il controllo attentivo e la memoria di lavoro, dopo delle quali si sviluppano le abilità più complesse e multifattoriali53 (Seen et al., 2004; Smidts et al., 2001). Questi due domini, memoria e attenzione, diventano i pilastri per gli altri domini delle FE giacché permettono al bambino una maggiore consapevolezza e competenza verso il suo contesto attraverso l’imitazione e l’auto-esplorazione.

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Segni di deficit delle Funzioni Esecutive

Nonostante non esista una diagnosi specifica di deficit delle FE, sono numerosi i quadri clinici nei quali è evidente una difficoltà di programmazione, organizzazione, controllo del comportamento o flessibilità ad adattarsi a situazioni nuove. Si riscontrano caratteristicamente in ADHD, DSA, Disprassia, Autismo, Pretermine, DOP. Dato che queste si sviluppano nel tempo, un bambino può presentare difficoltà diverse ad età differenti.

Segni in età prescolare

• Diventano facilmente frustrati e spesso lanciano cose sul pavimento invece di chiedere aiuto
• Hanno problemi a seguire le indicazioni e frequentemente dimenticano ciò che devono fare
• Fanno spesso capricci per cose che sembrano banali
• Si comportano in modo aggressivo invece di esprimere sentimenti e frustrazioni
• Non sono in grado di svolgere compiti semplici come trovare oggetti in un armadietto o mettere a posto alla fine della giornata
• Frequentemente alzano la mano ma non ricordano la risposta quando vengono chiamati
• Spesso insistono nel fare le cose in un certo modo e hanno problemi nei cambiamenti
• Rispondono alle domande in maniera vaga

Segni in età scolare

• Diventano facilmente frustrati e spesso lanciano cose sul pavimento invece di chiedere aiuto
• Hanno problemi a seguire le indicazioni e frequentemente dimenticano ciò che devono fare
• Fanno spesso capricci per cose che sembrano banali
• Si comportano in modo aggressivo invece di esprimere sentimenti e frustrazioni
• Non sono in grado di svolgere compiti semplici come trovare oggetti in un armadietto o mettere a posto alla fine della giornata
• Frequentemente alzano la mano ma non ricordano la risposta quando vengono chiamati
• Spesso insistono nel fare le cose in un certo modo e hanno problemi nei cambiamenti
• Rispondono alle domande in maniera vaga

Segni durante l’adolescenza

• Hanno difficoltà a finire test con domande a risposta breve nel tempo stabilito
• Hanno una scarsa cognizione del tempo
• Hanno difficoltà a lavorare in gruppo
• Tendono ad essere impulsivi e a assumere comportamenti pericolosi
• Sono eccessivamente ottimisti e poco realistici

Elementi comuni sia a bambini che ad adolescenti con deficit a carico delle funzioni esecutive:

• Incapacità a imparare dall’esperienza
• Difficoltà nel multitasking,
• Altalenanza nelle prestazioni accademiche
• Difficoltà a controllare le risposte automatiche
• Scarsa consapevolezza dei sentimenti altrui e delle convenzioni sociali
• Instancabilità e loquacità o al contrario ipo-attivazione
• Difficoltà nella regolazione delle emozioni
• Impazienza e scarsa tolleranza delle frustrazioni
• Difficoltà nello stabilire delle priorità
• Lentezza cronica 54

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Metodi di Valutazione

La valutazione psicometrica delle funzioni esecutive è fondamentale sia nella ricerca sperimentale che nella pratica clinica. Questa tiene conto delle varie sottocomponenti di ciascun costrutto esecutivo ed, eventualmente, della struttura gerarchica di tali funzioni, dato che la compromissione di una potrebbe coinvolgere anche le altre. Esistono diversi tipi di test standardizzati per ciascuna funzione, e annesse sottocomponenti, che verranno brevemente analizzate di seguito.

Attenzione

Prove per l’attenzione visiva

• Test delle campanelle (Biancardi e Stoppa, 1997) 55 - Valuta le capacità di attenzione selettiva e sostenuta nei bambini dai 4 agli 8 14 anni. Vengono presentati 4 fogli contenenti 350 stimoli totali e 35 campanelle su ciascun foglio. Si richiede al bambino di barrare le campanelle in 120 secondi su ogni foglio. Viene annotato dall’esaminatore il numero di campanelle trovate nei primi 30 secondi per foglio ed il numero totale, riuscendo a valutare così accuratezza e rapidità.
• Sky Search (TEA-Ch, Manly et al., 1998) 56 - La prova Sky Search è contenuta nella batteria TEA-Ch e costituita da 9 subtest che indagano l’attenzione selettiva, l’attenzione sostenuta, l’attenzione divisa, lo switching attentivo e l’inibizione della risposta prepotente in bambini di età compresa tra i 6 e i 16 anni d’età. Nella prova si valuta l’attenzione selettiva visiva e si richiede di cerchiare le coppie formate da astronavi uguali ed ignorare quelle formate da stimoli diversi. Si suddivide in due parti (A e B) in cui sono presenti, rispettivamente, coppie target fra stimoli distrattori e coppie target da cerchiare nel minor tempo possibile.

Prove per l’attenzione uditiva

• Score! (TEA-Ch, Manly et al., 1998) - La prova, contenuta nella batteria TEA-Ch precedentemente menzionata, indaga l’attenzione sostenuta uditiva per i bambini tra i 6 e i 16 anni. Viene chiesto loro di contare il numero di suoni simili a degli spari riprodotti da un file audio; la prova viene ripetuta per 10 trial.
• Test di attenzione uditiva selettiva (BVN 5-11, Bisiacchi et al., 2005) 57- La batteria testa le funzioni cognitive di bambini fra i 5 e gli 11 anni. In questa prova specifica viene chiesto loro di ascoltare una traccia audio di 3 minuti e, nella lunga serie di parole citate, rispondere in modo selettivo battendo la mano sul tavolo all’udire della parola target (parola “sole”).
• Test di attenzione visiva CP58 (BIA, Marzocchi, Re e Cornoldi,2010) - La prova valuta l’attenzione sostenuta, la ricerca visiva, la focalizzazione dell’attenzione e la sistematicità di analisi percettiva in soggetti tra i 7 e 13 anni e 11 mesi di età. La prova consiste nel barrage di sequenze di grafemi (FZB) in un insieme di lettere sparse di uguali dimensioni. Dalla prima alla terza scheda aumenta la vicinanza tra le lettere, perciò, il compito si divide in 3 fasi: nella prima la ricerca avviene in 1 pagina di lettere, nella seconda in mezza pagina, nella terza solo in 4 righe. Le triplette da barrare sono sempre 18 e viene calcolato il tempo impiegato nelle singole schede e quello totale.

Memoria di lavoro

Prove per la memoria di lavoro per materiale verbale

• Ripetizione di non parole59 (PROMEA, Vicari, 2008) - La prova è contenuta nella batteria PROMEA che valuta le abilità mnesiche a breve e lungo termine per materiale visivo, verbale e spaziale in 11 prove somministrabili dai 5 agli 11 anni. Nel compito di ripetizione di non parole si valuta la memoria di lavoro fonologica e si richiede al bambino di ascoltare attentamente e ripetere, così come sono state pronunciate, 40 non parole di diverse per lunghezza e per somiglianza a parole della lingua italiana.
• Span di numeri inverso60 (BVN 5-11, Bisiacchi et al., 2005) - In questa prova si richiede di ripetere in ordine inverso delle sequenze di numeri progressivamente più lunghe da 2 a 8. La prova si interrompe se il bambino sbaglia 2 sequenze su 3 della stessa lunghezza.

Prove per la memoria di lavoro per materiale visuo-spaziale

• Test di corsi indietro61(BVS, Mammarella et al., 2008) - La prova è contenuta nella batteria BVS che valuta le diverse componenti e l’evoluzione della memoria di lavoro visuo- spaziale, somministrabile ai bambini dal primo anno di scuola primaria al primo di scuola secondaria di primo grado. Per lo svolgimento di questo compito l’esaminatore dispone di una tavoletta di legno con 9 cubi disposti in ordine irregolare che, seduto di fronte al soggetto, toccherà nella sequenza indicata sul protocollo al ritmo di un cubo ogni 2 secondi. Il soggetto, al termine della dimostrazione, dovrà riprodurre la sequenza nell’ordine inverso a quello di presentazione. Per ogni serie vengono presentate tre sequenze, la prova si interrompe quando il soggetto fallisce 2 sequenze su 3.

Pianificazione

• Torre di Londra62 (TOL, S. Fancello, Vio, Cianchetti, 2006) - Il test valuta le abilità di programmazione e pianificazione di strategie efficaci per la risoluzione di un compito nei bambini dai 4 ai 13 anni attraverso l’utilizzo di uno strumento costituito di 3 pioli di diversa lunghezza e 3 biglie (verde, rossa, blu) da spostare in modo da ottenere la configurazione mostrata dall’esaminatore. Il test è strutturato in 12 prove a difficoltà crescente nelle quali si richiede al soggetto di modificare la configurazione delle tre rispettando il numero di mosse indicato dall’esaminatore (da 2 a 5 al crescere della difficoltà). Durante la somministrazione le regole da rispettare sono: spostare una biglia alla volta, utilizzare una sola mano, non posizionare mai la biglia sul tavolo ma sempre su un piolo e rispettare il numero di biglie massimo che può essere contenuto in ciascun piolo (una in quello più corto, non più di due su quello di media lunghezza, non più di tre su quello più lungo) e ogni volta bisogna ripartire dalla posizione di partenza. Qualunque variazione delle regole va registrata dall’esaminatore che terrà conto anche del tempo di pianificazione iniziale e il tempo di esecuzione motoria.
• Test dei labirinti63 (WISC-III, Orsini e Picone, 2006) - La prova è contenuta nella batteria WISC-III che valuta, in 13 subtest, l’abilità intellettiva dei bambini tra i 6 e i 16 anni e 11 mesi di età fornendo 4 indici: comprensione verbale, ragionamento percettivo, velocità di elaborazione, memoria di lavoro. In questo subtest si richiede di trovare l’uscita da 10 labirinti a difficoltà crescente tracciando a penna una strada che vada dal centro del labirinto (indicato con la sagoma stilizzata di una persona umana) all’uscita, senza passare attraverso un muro (linea continua) e senza tornare al punto di partenza. La prova è a tempo e il punteggio è variabile in base al tempo impiegato e agli errori commessi in ogni labirinto.

Categorizzazione

Prove per la categorizzazione non verbale

• Weigl’s sorting test64 (Hobson et al., 2007) - Il test valuta le capacità di astrazione, flessibilità e categorizzazione in soggetti di età compresa tra i 15 e gli 85 anni. La prova è somministrata in modalità passiva e attiva. Attraverso l’utilizzo di 12 oggetti in legno classificabili per colore, forma, seme, dimensione e spessore, nella forma attiva, si richiede al soggetto di categorizzare gli stimoli in base alle caratteristiche percettive e di suddividere gli oggetti individuando, uno alla volta, i diversi criteri. Sono previsti 3 minuti per ciascun criterio di raggruppamento e, quando ciascuna categoria è stata terminata, si procede alla prossima fino a completare la categorizzazione secondo tutti e 5 i criteri previsti. Nella forma passiva sarà, invece, l’esaminatore a suddividere i pezzi chiedendo al soggetto di indicare il criterio della categorizzazione.
• Raggruppamento degli animali (Animal Sorting)65 (Nepsy II, Urgesi, Campanella e Fabbro, 2001) - Il test, attraverso l’utilizzo di 8 carte raffiguranti animali diversi, si propone di valutare la capacità di formulare concetti, di trasformarli in azioni, di spostare il criterio di classificazione da un concetto all’altro, la capacità di monitorare il comportamento, la flessibilità cognitiva e l’iniziativa. Si richiede ai soggetti di categorizzare gli stimoli in base a delle caratteristiche percettive (animali grandi-piccoli, con o senza strisce, sole-pioggia, direzione sinistra-destra) dividendo le 8 carte in due gruppi da 4 ciascuno. Il test è somministrabile a bambini di età compresa tra i 7 e i 16 anni.

Prove di categorizzazione verbale

• Test di fluenza verbale con facilitazione fonemica66 (F.A.S, Test CMF, Marotta et al., 2008) - La prova di fluenza verbale appartiene alle prove di valutazione delle competenze metafonologiche del test CMF che valutano i prerequisiti dell’apprendimento di lettura e scrittura. Nella prova, somministrabile dai 6 agli 11 anni, si richiede al bambino di dire il maggior numero possibile di parole (nomi, verbi, aggettivi) che inizino con il suono target indicato dall’esaminatore, gli input fonologici sono F-A-S.
• Test di fluenza per categoria semantica67 (CAT, PROMEA, Vicari, 2007) - La prova è tratta dalla batteria per la memoria PROMEA, precedentemente illustrata. Il test CAT permette di valutare la capacità di accesso al magazzino lessicale-semantico in base ad un determinato attributo, infatti, si chiede al soggetto di produrre il maggior numero di parole appartenenti ad una determinata categoria semantica (animali, vestiti, frutta…) in un minuto per ciascuna categoria.

Shifting

Prove di valutazione per lo shifting verbale

• Trail making test68 (Scarpa et al., 2006) - Questo test, somministrabile dai 5 ai 14 anni, valuta la capacità del soggetto di passare velocemente da uno stimolo di tipo numerico ad uno tipo alfabetico ed, intrinsecamente, la capacità attentiva e di ricerca visiva e spaziale. Nelle due parti del test (A e B) viene chiesto al bambino di unire i numeri in sequenza da 1 a 25, le lettere da A a Z e progressivamente e alternativamente numeri e lettere. Nella correzione, dalla sottrazione della prova A da quella B, si può evincere la natura del deficit attentivo del soggetto.

Prove di valutazione dello shifting non verbale

• Wisconsin card sort test69 (WCST, Heaton et al., 2000) - Il WCST test valuta la capacità di modificabilità delle strategie cognitive al mutare delle circostanze ed è somministrabile dai 6 ai 70 anni. Si struttura in 128 carte risposta che contengono figure variabili per numero, forma e colore e 4 carte stimolo. Viene chiesto al soggetto di abbinare ciascuna delle sue carte- risposta a quelle stimolo secondo il criterio che ritiene più opportuno fra quelli possibili; attraverso feedback da parte dell’esaminatore dovrà capire il criterio di classificazione corretto che, durante la prova e senza avvertimento, verrà modificato richiedendo al soggetto di sviluppare una nuova strategia.
• Modified card sorting test70 (MCST, Fancello e Cianchetti, 2003) - Questo test è la versione semplificata del sopracitato WCST somministrabile a bambini dai 4 ai 13 anni. A differenza dell’altro utilizza due serie di 24 carte, per un totale di 48 carte, uguali a quelle del WCST perché elimina tutte quelle che hanno più di uno attributo in comune con la carta stimolo risultando più semplice e rapido nella somministrazione. La richiesta rimane quella di abbinare le carte-risposta a quelle stimolo secondo criteri riferiti a specifici parametri.

Inibizione

Prove per l’inibizione della risposta verbale

• Stroop numerico 71(BIA, Marzocchi, Re e Cornoldi, 2010) - Il test richiede di pronunciare il numero di elementi presenti all’interno di 75 celle spartite su tre fogli. Durante la prova si annota il tempo impiegato per lo svolgimento e gli errori riuscendo a determinare errori di conteggio, errori di interferenza e tempo di interferenza.
• Same/opposite world 72(TEA-Ch, Robertson et al., 2007) - Test tratto dalla batteria TEA-Ch, citata in precedenza, somministrabile dai 6 ai 15 anni per la valutazione di attenzione ed inibizione. Nella condizione di “Same World” viene chiesto ai soggetti di leggere le cifre presenti il più velocemente possibile (“1” “2”); nella condizione di “Opposite World” si richiede la prestazione opposta: leggere “1” dove scritto “2” e così discorrendo.

Prove per la valutazione dell’inibizione non verbale

• Test delle ranette 73(BIA, Marzocchi, Re e Cornoldi, 2010) - Test tratto dalla batteria BIA, precedentemente menzionata, somministrabile a bambini di età compresa tra i 5 e gli 11 anni e 11 mesi. È un compito di tipo “go e no-Go” nel quale vengono consegnati al soggetto due fogli A4 contenenti 20 percorsi in linea retta formati da 14 caselle in colonna con dentro delle piccole ranette. Viene fatta ascoltare una registrazione contenente due suoni diversi che corrispondono ad azioni opposte: al suono “go” si chiede di barrare la rana e andare alla casella successiva, al suono (diverso) “no-Go” si chiede di passare al percorso successivo. I due suoni sono identici nei primi 208 ms ma il suono no-Go termina con l’accentuazione vocale “D’oh!” per cui è necessario che il bambino ascolti l’intero suono prima di rispondere sopprimendo la risposta automatica.
• Prova di inibizione74 (NEPSY-II, adattamento italiano a cura di Urgesi et al., 2011) - La prova rientra nella batteria NEPSY-II, già menzionata in precedenza, per la valutazione dell’inibizione in bambini dai 5 ai 16 anni. Si chiede al soggetto di denominare la forma, la direzione o di dare una risposta alternata, in base al colore della freccia o della forma presenti nella serie che gli viene proposto di osservare. Le consegne sono di tre tipi75: denominazione (dire più velocemente possibile il nome delle forme in 180 secondi), inibizione (dire il nome di una forma che non corrisponde alla forma target che si sta osservando, in massimo 240 secondi), switching (in base al colore proposto si deve rispondere con il nome corretto della forma o con il nome di un’altra in massimo 240 secondi).
• Peg Tapping - Compito di “reverse” nel quale viene chiesto al soggetto di battere due volte sul tavolo se lo sperimentatore batte una volta e viceversa. Questo task richiede l’azione congiunta della memoria (tenere a mente le regola di battere una volta se l’esaminatore batte due e viceversa) e del controllo inibitorio sul proprio comportamento prepotente di imitare, naturalmente, ciò che fa lo sperimentatore.

INDICE

Metodi di trattamento

Per allenare le Funzioni Esecutive in tutte le sue componenti si utilizza fare dei training cognitivi focalizzati su una o più di queste, composti di esercizi specifici, in forma ludica, di tipo cognitivo.

Oltre ai training specifici di orientamento neuropsicologico possiamo individuare diversi metodi di trattamento consolidatosi negli anni utilizzati per il potenziamento delle Funzioni Esecutive e delle loro applicazioni in vari ambiti. Fra questi ricordiamo il Metodo Benso, considerato per eccellenza il metodo di trattamento preferenziale per tali difficoltà e il Metodo Feuerstein. Nei capitoli successivi si leggerà anche di altri metodi di trattamento, quali il Metodo SaM o il Metodo Terzi, rispetto ad altre patologie ma utilizzati ed efficaci anche nel trattamento delle Funzioni Esecutive.

Il Metodo Benso è un potenziamento delle funzioni esecutive attentive, degli apprendimenti in genere (lettura, calcolo, scrittura) e delle funzioni sottostanti (linguaggui, visuo-percezione). Può essere applicato in campo clinico, didattico ma anche sportivo e artistico.76 Viene definito “Training Cognitivo Integrato” e il terapista si configura come un allenatore o trainer. Il metodo prevede: l’esposizione del soggetto, gradualmente e direttamente, a stress attentivi-esecutivi crescenti fornendo dei rinforzi che alimentino la motivazione; operare una taratura continua e lavorare in un rapporto 1:1. La presenza di un operatore, infatti, è fondamentale nelle fasi di apprendimento o di rinforzo, per motivare e trascinare oltre le difficoltà e per creare un’alleanza terapeutica. L’operatore deve, inoltre, avere un’ottima conoscenza teorica e di somministrazione del protocollo per poter calibrare flessibilità e rigore, saper lavorare in equipe con altre figure professionali ed essere dotato di empatia, perché l’alleanza terapeutica sia stabile e permetta di lavorare su aspetti tecnici e relazionali quali autoregolazione ed autoconsapevolezza.

Il trattamento prevede esercizi di difficoltà variabile, da infinitamente semplice a infinitamente complesso, ed interventi integrati, secondo un’ottica multisistemica, con sport, musica e arte. Nell’attività sportiva sarebbero da prediligersi sport di gruppo o, nei casi più difficoltosi, sport individuali; circa l’attività artistica si possono proporre lavori manuali, quali il bricolage, per allenare attenzione, coordinazione oculo-manuale, pianificazione, problem solving e doppi compiti. Il concetto fondamentale è comunque di promuovere l’attivazione, vertendo su competenze automatizzate, per promuovere il potenziamento degli aspetti attentivi, agendo anche di conseguenza sull’autoregolazione emotiva. Viene applicato nei disturbi del neurosviluppo, quali DSA e ADHD, ed interviene non solo sulla funzione deficitaria ma trasversalmente sulle capacità di base dell’apprendimento (attenzione sostenuta, flessibilità cognitiva, memoria di lavoro).

Il metodo Feuerstein 77 si basa sulla rilevanza della mediazione sociale nello sviluppo cognitivo dell’individuo, dotato di intelligenza plastica e dinamica, e nell’acquisizione di strategie adattive. Viene applicato in vari ambiti: dalla grave disabilità cognitiva, ai DSA, alle carenze nelle FE. Si basa su due concetti: la teoria della Modificabilità Cognitiva Strutturale e l’Esperienza di Apprendimento Mediato (EAM). La prima si riferisce alla capacità di ciascun individuo di modificare, stabilmente, le proprie capacità di apprendere e di adattarsi, secondo una visione dinamica e plastica dell’intelligenza. Nella seconda, l’EAM, il mediatore favorisce l’apprendimento adeguando il compito al soggetto in modo che lo stimolo possa raggiungerlo anche nelle situazioni di difficoltà e costruisce così, intenzionalmente, un’esperienza significativa che attivi le risorse potenziali della persona mediata. Il mediatore si interpone tra l’organismo ricevente e lo stimolo, adeguandolo, e influendo sullo sviluppo della struttura cognitiva; concorre così all’incremento dell’auto-plasticità dell’individuo. Gli aspetti fondamentali dell’EAM sono: intenzionalità e reciprocità (rendere lo stimolo funzionale al mediato e modificarsi per entrare in relazione), trascendenza (posticipazione della gratificazione e trascendenza del presente) e significato (motivazione alla ricerca dello scopo). A livello operativo, il metodo, si compone di 3 sistemi:

• Valutazione dinamica: valutazione della propensione all’apprendimento individuando le funzioni carenti sulle quali centrare l’intervento;
• P.A.S: programma di arricchimento strumentale che mira ad accrescere la modificabilità cognitiva strutturale del soggetto esposto allo stimolo attraverso l’esercizio sistematico delle funzioni cognitive;
• Ambiente modificante: aperto e senza pregiudizi, esigente, eterogeneo e positivo che consenta l’applicazione delle abilità e incoraggi la modificabilità.

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41. Usai e al. 2017
42. Viterbori, 2017
43. L. Marotta e P. Varvara, Funzioni esecutive nei DSA. Disturbo di lettura: valutazione e intervento, Erickson, 2013
44. L. Marotta e P. Varvara, Funzioni esecutive nei DSA. Disturbo di lettura: valutazione e intervento, Erickson, 2013
45. L. Marotta e P. Varvara, Funzioni esecutive nei DSA. Disturbo di lettura: valutazione e intervento, Erickson, 2013
46. Usai, Traverso, Gandolfi, Viterbori, FE-PS 2-6 Batteria per la valutazione delle funzioni esecutive in età prescolare, Erickson, 2017
47. L. Marotta e P. Varvara, Funzioni esecutive nei DSA. Disturbo di lettura: valutazione e intervento, Erickson, 2013
48. G.M. Marzocchi, S. Valagussa, Le Funzioni Esecutive in età evolutiva, Franco Angeli, 2011
49. Baddeley, 1986; Norman e Shallice, 1986; Shallice, 1988; 1994; Cottini e Nicoletti, 2005
50. Miyake, 2000
51. L. Marotta e P. Varvara, Funzioni esecutive nei DSA, disturbo di lettura: valutazione e intervento, Erickson, 2013
52. www.associazionelunares.it/ images/04_-_Le_Funzioni_Esecutive.pdf, Funzioni esecutive e riabilitazione in età evolutiva, E. Benso, L. Masoero, C. Pacilli
53. www.qi.hogrefe.it/ rivista/le-funzioni-esecutive-aspetti-cognitivi-e-motivazionali- necessar/
54. www.centroevoluzionebambino.it/ 2018/05/13/funzioni-esecutive-centro-comando-del- cervello/
55. www.neuropsy.it/test/campanelle/index.html
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59. www.giuntipsy.it/catalogo/test/promea
60. P.S. Bisiacchi, M. Cendron, M. Gugliotta, p.e. Tressoldi, C. Vio, Batteria di valutazione neuropsicologica per l’età evolutiva BVN 5-11, Erickson, 2005
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63. A. Orsini, L. Picone, WISC-III Contributo alla taratura italiana, Giunti Organizzazioni Speciali, 2006
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67. www.neuropsicologiaweb.it/index.php/neuropsicologia/test/69-fluenza
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