• CAPITOLO 9: DISCUSSIONE
• CAPITOLO 10: CONCLUSIONI

CAPITOLO 9: DISCUSSIONE

I dati qui presentati sono il risultato dello studio riguardante l’analisi della postura seduta del paziente con SMA.

Lo studio ha previsto lo sviluppo e l’applicazione della scala SiPI ad un campione di 13 pazienti SMA e 9 soggetti di controllo. Sono state svolte analisi statistiche per calcolare la concordanza tra valutatori (agreement inter-rater), la correlazione con le scale standardizzate HFMSE e RULM e l’analisi descrittiva dei dati per il confronto tra gruppo di studio e gruppo di controllo.

Concordanza tra valutatori (agreement inter-rater)

Le analisi statistiche hanno dimostrato una concordanza tra valutatori da sostanziale a perfetta per la quasi totalità degli items della scala SiPI.

Non è stato possibile stimare il Kappa di concordanza per l’item Rotazione capo, in quanto entrambi i valutatori hanno assegnato il punteggio 0 a tutti i pazienti del campione.

Considerando il fatto che una prospettiva futura dello studio sarà quella di ampliare la valutazione utilizzando anche la sezione “dinamica” della scala, si potrebbero vagliare due possibilità:

• mantenere l’item Rotazione capo, in quanto tale atteggiamento potrebbe comparire come compenso funzionale durante l’atto motorio previsto dalla valutazione dinamica;
• rimuovere l’item dalla sezione della valutazione statica e valutare la possibilità di aggiungerlo in quella dinamica.

I risultati dei sottogruppi Capo/Collo, Spalle e Bacino hanno mostrato una concordanza tra valutatori sostanziale (Capo/Collo) o pressoché perfetta (Spalle e Bacino).

La concordanza alla dimensione Tronco/Colonna è risultata moderata, nonostante i singoli item appartenenti a questo sottogruppo abbiano ottenuto risultati molto elevati. La causa va ricercata in ambito statistico, ma è possibile che allargando il campione e il numero di valutazioni questo fenomeno si riduca.

Un dato che può far riflettere è quello che riguarda il range di variabilità degli score disponibile rispetto a quello effettivamente utilizzato: si può osservare come, in particolare nelle dimensioni di Capo/Collo e Bacino, il range disponibile sia ampiamente maggiore rispetto a quello effettivamente utilizzato ([0-8] vs [0-3] per Capo/Collo e [0-5] vs [0-2] per Bacino); la stessa questione si riscontra anche nei punteggi totali ([0-11] vs [0-22]*). Questo può essere dato dal fatto che, come anticipato, elaborando la scala si siano lasciati dei “margini” che potessero essere colmati nel futuro inserimento di una parte di valutazione dinamica.

In generale, i dati ottenuti dalle analisi di concordanza tra valutatori sono incoraggianti e aprono la strada ad ulteriori studi di affidabilità dello strumento.

*il totale disponibile risulta 22 e non 24 in quanto la presenza di uno tra gli items Estensione colonna lombare (Lordosi) e Retroversione bacino esclude automaticamente l’altro.

Confronto tra gruppo di studio e gruppo di controllo

Per quanto riguarda l’analisi descrittiva del confronto tra gruppo di studio e gruppo di controllo, sono emerse le seguenti considerazioni.

Il punteggio maggiore ottenuto dal gruppo di studio è stato di 11 punti, mentre quello del gruppo di controllo di 2 punti.

Nelle singole dimensioni si riscontra una distribuzione dei punteggi concentrata tra 0 e 1 per il gruppo di controllo, più variabile invece per il gruppo di studio, dove i punteggi sono così ripartiti: Capo/Collo 0-3, Spalle 0-2, Tronco/Colonna 0-7, Bacino 0-2.

Il gruppo di studio mostra una maggiore variabilità nella distribuzione dei punteggi, sia totali che parziali: questo a dimostrazione del fatto che la scala SiPI sembra riuscire a distinguere le posture fisiologiche da quelle patologiche, con attribuzione di punteggi significativamente inferiori nel gruppo di controllo rispetto a quello di studio. Sembra, inoltre, risultare concordante con l’osservazione clinica: i punteggi maggiori, infatti, corrispondono alle posture maggiormente alterate anche ad un’osservazione qualitativa non standardizzata. Allo stesso tempo, per quanto riscontrabile data la scarsa numerosità del campione, la scala SiPI sembra riuscire a stratificare le diverse gravità delle posture all’interno del gruppo di studio. Si possono individuare fondamentalmente tre livelli di gravità:

• postura parafisiologica (score compresi tra 0 e 2, sovrapponibili al gruppo di controllo), rappresentata da 3 pazienti;
• postura da lievemente a moderatamente alterata (score compresi tra 3 e 7), rappresentata da 6 pazienti;
• postura marcatamente alterata (score compresi tra 8 e 11), rappresentata da 4 pazienti.

Correlazione scala SiPI con scale HFMSE e RULM

Per quanto riguarda il calcolo della correlazione tra la scala SiPI e le scale HFMSE e RULM, si sono ottenuti risultati variabili.

La correlazione totale è risultata forte per la scala HFMSE (r = − 0.7069 e r = − 0.7487) e moderata per la scala RULM (r = − 0.5722 e r = − 0.6079).

Quasi tutte le correlazioni parziali sono risultate moderate per entrambe le scale, con valori sempre più elevati alla scala HFMSE. In particolare, la dimensione Tronco/Colonna ha ottenuto valori prossimi ad una correlazione forte (r = − 0.6716 e r = − 0.6597) con la scala HFMSE, mentre la stessa dimensione ha ottenuto, con la scala RULM, punteggi più elevati rispetto alle altre dimensioni della stessa scala (r = − 0.5381 e r = − 0.4989).

La dimensione Spalle ha ottenuto una correlazione debole sia con la scala HFMSE (valutatore 1, r = − 0.1630) che con la scala RULM (r = − 0.1031 e r = − 0.1779).

Questi risultati sono piuttosto concordanti con le aspettative.

Occorre innanzitutto notare come mostrino una correlazione inversa: in generale, a punteggi inferiori alla scala SiPI sono corrisposti punteggi superiori alle scale HFMSE e RULM, e viceversa.

Per quanto riguarda la scala HFMSE, trattandosi di uno strumento di valutazione delle competenze grosso-motorie, è intuibile come un pattern posturale più o meno compromesso possa essere altamente correlato con un punteggio rispettivamente minore o maggiore alla scala. Analizzando i punteggi parziali relativi alle singole dimensioni si nota, ad esempio, come esista una correlazione maggiore nella dimensione Tronco/Colonna rispetto a quella riscontrata nelle Spalle. Questo perché il segmento del tronco influenza maggiormente lo svolgimento, e di conseguenza il punteggio, dei compiti motori richiesti dagli item della scala HFMSE.

Analizzando i punteggi delle scale si possono formulare alcune considerazioni.

Punteggi medi alla SiPI (range 3-7) corrispondono a punteggi molto variabili alla HFMSE (range 16-57). Inoltre, anche a punteggi alti alla SiPI (10, 10, 11), corrispondono punteggi variabili alla HFMSE (9, 11, 25).

Si può suggerire una spiegazione a queste osservazioni correlando gli score con le età dei pazienti e, di conseguenza, con le rispettive età all’inizio del trattamento farmacologico. Infatti, i pazienti che hanno ottenuto punteggi medi alla SiPI e medio-bassi alla HFMSE sono risultati di età maggiore rispetto a quelli che, a parità di punteggio medio SiPI, hanno ottenuto un punteggio HFMSE elevato. Anche i pazienti con punteggi SiPI alti, ma età minore, hanno ottenuto punteggi HFMSE più elevati rispetto a quelli di età maggiore. A tal proposito si ripropone la Tabella 7 aggiungendo e selezionando i dati esemplificativi di quanto discusso.

Tabella 14. Correlazione punteggi SiPI e HFMSE con età dei pazienti

Rispetto a quanto appena affermato esistono anche delle eccezioni. Il caso 1, per esempio, aveva 5 anni all’epoca dello studio e 2 anni all’inizio del trattamento farmacologico: ottiene uno score medio-basso alla scala SiPI (4), ma uno medio-basso anche alla scala HFMSE (16). Questo può essere motivato dalla variabilità del fenotipo della malattia, per cui è possibile che un soggetto con una postura poco compromessa sia caratterizzato invece da una debolezza globale che lo penalizza in compiti motori più dinamici come quelli della scala HFMSE.

Rispetto alla scala RULM si apprezza una correlazione inferiore, ma comunque moderata. Questo dato potrebbe essere motivato dal fatto che, essendo la RULM una scala incentrata sul movimento degli arti superiori, potrebbe in parte distaccarsi da quella che è una valutazione “statica” della postura. Rispetto a questa affermazione, si apre la possibilità di una maggiore correlazione con la futura aggiunta nella scala della parte di valutazione dinamica.

È comunque importante notare come, rispetto ai punteggi di correlazione parziali, la dimensione Tronco/Colonna ricopra un ruolo importante nell’influenzare la performance motoria anche degli arti superiori. Lo stesso non si può affermare della dimensione Spalle, che mostra una correlazione piuttosto debole, nonostante la prossimità strutturale con i distretti maggiormente coinvolti nei compiti della scala.

Anche rispetto alla correlazione con la scala RULM è possibile formulare delle considerazioni simili a quelle discusse in precedenza, ovvero che a punteggi medi alla scala SiPI (range 3-7) corrispondono punteggi molto variabili alla scala RULM (range 14-37) e che a punteggi elevati alla SiPI (range 10-11) corrispondono punteggi discretamente diversificati alla RULM (range 14-26).

Anche in questo caso il fatto sembra correlato all’età all’epoca dello studio e, di conseguenza, a quella all’inizio del trattamento farmacologico. Infatti, pazienti con posture compromesse, ma di età minore (es. caso 2) ottengono punteggi RULM superiori a quelli con età maggiore (es. casi 3 e 9). Quanto già evidenziato sembra essere valido anche per i soggetti con punteggi medi alla scala SiPI.

Si ripropone di seguito la Tabella 7, aggiungendo e selezionando i dati esemplificativi di quanto discusso.

Tabella 15. Correlazione punteggi SiPI e RULM con età dei pazienti

Rispetto a questi risultati, si evidenzia l’utilità della somministrazione di uno strumento dedicato in modo specifico alla valutazione della postura seduta. Questo appare infatti coerente con le altre valutazioni svolte di routine, in quanto correla con esse, ma allo stesso tempo sembra cogliere alcuni aspetti che potrebbero altrimenti sfuggire ad una valutazione non specifica.

CAPITOLO 10: CONCLUSIONI

Questo lavoro si è concentrato sulla valutazione della postura seduta dei pazienti con Atrofia Muscolare Spinale.

Lo strumento che si è sviluppato per perseguire tale scopo si è dimostrato utile nel distinguere posture fisiologiche da posture patologiche ed è risultato in grado di stratificare i pazienti in diversi livelli di gravità coerenti con l’osservazione clinica.

La correlazione della valutazione della postura seduta con le scale standardizzate in uso nella pratica clinica ha permesso di interrogarsi e di individuare l’esistenza di un rapporto tra le abilità funzionali di un paziente e il livello di compromissione del suo assetto posturale.

La postura seduta è spesso considerata solo come parte integrante del funzionamento globale del paziente, e mai come sistema, sicuramente integrato, ma con caratteristiche peculiari che necessitano di un’attenzione dedicata.

In tal senso, una valutazione specifica della postura seduta effettuata tramite uno strumento di nuova invenzione (scala SiPI), potrebbe essere utile per apportare un arricchimento alla valutazione globale del paziente, in quanto permette di renderla più completa ed esaustiva; ciò può condurre, di conseguenza, alla possibilità di programmare interventi riabilitativi più mirati ed efficaci.

Questo studio mostra un limite principale, rappresentato dalla scarsa numerosità del campione a disposizione. Ciò ha portato a svolgere analisi statistiche parzialmente significative, in particolare per quanto riguarda il confronto tra gruppo di studio e gruppo di controllo, ma anche rispetto alla correlazione con le scale standardizzate. In questo caso, infatti, disporre di un numero maggiore di punteggi da mettere a confronto avrebbe permesso di formulare considerazioni più precise.

Nonostante ciò, i risultati ottenuti sono incoraggianti e aperti a prospettive future di studio. Sulla base dei dati preliminari ottenuti, si prevede infatti di allargare il campione sia dei pazienti SMA che dei soggetti di controllo. In questo modo si potranno verificare e ampliare i risultati già ottenuti ed effettuare analisi statistiche più dettagliate e significative e, in un futuro, introdurre questa modalità di studio della postura seduta all’interno della pratica clinica di routine.