Capitolo IV: Progettazione di un opuscolo

1. Strumenti e metodi
2. Osservare il proprio bambino
3. La stabilità posturo-motoria
4. Proposte visive e uditive
   1. Proposte visive
   2. Proposte uditive
5. L’alimentazione
   1. Premessa
   2. L’allattamento al seno
   3. Feeding al biberon
   4. Kangaroo Care
6. Il sonno
   1. Sindrome della morte improvvisa del lattante
   2. Plagiocefalia posizionale
7. Buone pratiche
   1. Il massaggio infantile
   2. La lettura
   3. L’esperienza musicale
8. Conclusioni

INDICE PRINCIPALE

INDICE

Strumenti e metodi 

Dall’analisi delle varie metodologie di intervento precoce nel neonato late preterm - affrontate nel capitolo 2 -, dall’approfondimento sul ruolo della famiglia nello sviluppo neuro e psicomotorio del neonato - riservato al capitolo 3 – e dal confronto con i professionisti della Neonatologia (neonatologi, terapista e infermiere) si è sviluppata e elaborata la proposta di progettazione di un intervento abilitativo precoce, indiretto e promosso dai genitori, indicato nello specifico alla popolazione dei neonati late preterm, in assenza di complicanze o di particolari necessità assistenziali, tramite la realizzazione di un opuscolo. Uno strumento dedicato in particolare ai late preterm, poiché sono una categoria di neonati che può necessitare di tempi di adattamento all’ambiente extrauterino più prolungati e pertanto di maggiori facilitazioni rispetto al nato a termine, ma nello stesso tempo non vengono necessariamente accolti in un contesto di TIN, quindi senza la stretta necessità di interventi più diretti e strutturati e tanto meno di follow up neuroevolutivo prestabilito. Pertanto per questa popolazione di neonati può essere indicata un’azione precoce attuabile attraverso attività di cura quotidiana con modalità abilitative allo scopo di favorire il processo di sviluppo e di adattamento all’ambiente extrauterino, e prevenire possibili complicanze. È opportuno precisare che le azioni proposte rientrano nella tipologia identificabile con il termine “abilitative invece che “ri-abilitative”, in quanto il trattamento è finalizzato all’emergere di nuove abilità e alla promozione dello sviluppo fisiologico e non alla riabilitazione di competenze perse. Intervenendo sul primissimo periodo di vita dei bambini, viste anche le evidenze emerse dai capitoli precedenti, i genitori sono pertanto ritenuti i caregivers principali per la valorizzazione dello sviluppo neuro e psicomotorio del neonato; ecco perché risulta vantaggioso che siano gli stessi genitori i promotori dell’intervento, mettendo in pratica le proposte abilitative dedicate.

Con la predisposizione di questo apposito opuscolo i genitori e gli altri professionisti che hanno in cura il neonato (medici, specializzandi, infermieri…) avranno così a disposizione proposte e idee da condividere per la promozione dello sviluppo neuro e psicomotorio del neonato fin dalla nascita.

L’opuscolo, dal titolo “Piccolo proposte per grandi genitori” (allegato 1), potrebbe essere consegnato alle famiglie dei neonati late preterm nei primissimi giorni di vita dalla nascita. Le proposte e le facilitazioni inserite nell’opuscolo, sono infatti indicate a partire dalla nascita e per il primo periodo di vita del neonato, fino circa al secondo mese di vita di età corretta. Questo strumento può orientare i genitori a focalizzare i bisogni del proprio piccolo e a sviluppare modalità di accudimento e interazione più idonee allo stato maturativo del neonato, favorendo anche una transizione dall’ospedale a casa più confortevole e consapevole. Affiancare i genitori durante la degenza in ospedale e nelle dimissioni, anche con del materiale scritto, può concorrere a guidarli nella conoscenza del proprio neonato e nelle prime modalità di accudimento abilitativo, ed è utile per aiutare loro a sviluppare un senso di competenza e autonomia.

Lo strumento dell’opuscolo è stato scelto, rispetto ad altre forme di comunicazione, per raggiungere la totalità delle famiglie con un neonato late preterm ricoverato in Neonatologia/TIN. Esso è sempre consultabile e facilmente reperibile, comodo da portare con sé e poco costoso, in quanto è stato pensato per poter essere stampato in ospedale dal personale sanitario, avendo il file sul computer, su due fogli bianchi A4 e unendoli insieme tramite dei punti di una pinzatrice.

Lo scopo dell’opuscolo è quello di essere una guida pratica per offrire informazioni e proposte concrete per favorire lo sviluppo e la crescita del neonato, consentire ai genitori di capire meglio il proprio bambino per interpretare e soddisfare i suoi bisogni nonchè far conoscere e sperimentare attivamente ai genitori delle proposte di cura e accudimento abilitative, ovviamente con i limiti dati dalla necessità di essere sintetici.

La suddivisione dell’opuscolo segue la seguente struttura:

• Copertina;
• Introduzione e spiegazione degli obiettivi dell’opuscolo ai genitori;
• Osservare il proprio bambino;
• La stabilità posturo-motoria nelle attività della vita quotidiana - posizioni e movimento - ;
• Le esperienze visive e uditive;
• L’alimentazione e le facilitazioni nel feeding;
• Il sonno sicuro;
• Buone pratiche a favore dello sviluppo;
• Riferimenti di testi o siti per possibili approfondimenti;

All’interno dei vari sottocapitoli vengono trattate diverse tematiche e inserite proposte pratiche e concrete, inerenti all’argomento del capitolo. In particolare l’opuscolo verterà su una prima parte dedicata all’osservazione e alla comprensione dei segnali di stress e di stabilità del neonato, punto di partenza per il genitore per poter comprendere e rispondere ai bisogni del proprio bambino; successivamente si passa a trattare una serie di argomenti utili per aiutare i genitori a favorire lo sviluppo motorio, cognitivo, emotivo-relazionale e sensoriale del neonato.

Per la stabilità posturo-motoria verranno indicate delle proposte motorie semplici, inizialmente per favorire il controllo della postura e dei movimenti, anche all’interno di attività di cura quotidiana, come il cambio e l’igiene, allo scopo di garantire buone esperienze sensoriali, di movimento e relazionali; in seguito con le prime proposte a casa durante la veglia.

Si procede poi con la descrizione di esperienze uditive e visive utili da proporre al proprio bambino nei primi tempi, riconoscendo il momento opportuno e le modalità più consone.

La tematica dell’allattamento verterà principalmente sulle posizioni più confortevoli e facilitanti in cui la madre può avviare l’allattamento al seno e su un breve approfondimento rispetto la cura pelle-pelle. Sono altresì presenti alcune facilitazioni di feeding in caso il neonato si alimentasse con il biberon.

Relativamente al “sonno sicuro” saranno inserite le raccomandazioni per la prevenzione del rischio della sindrome della morte improvvisa del lattante (Sudden Infant Death Syndrome-SIDS). Inoltre si propone una piccola finestra per la prevenzione della plagiocefalia posizionale.

Tra le “buone pratiche” saranno incluse brevi informazioni relative ad alcune attività da poter fare con il proprio bambino, con i riferimenti specifici per poter approfondire, a discrezione del genitore, le proposte riportate, in particolare per il massaggio infantile, la lettura e l’esperienza musicale.

Le basi teoriche degli argomenti esposti nell’opuscolo saranno approfondite e sviluppate nei paragrafi successivi, tramite una ricerca delle principali evidenze scientifiche riscontrabili in letteratura, delle linee guida nazionali e internazionali, dei libretti/opuscoli/indicazioni pratiche precedentemente prodotti da vari enti e/o associazioni nonché dalle raccomandazioni e buone pratiche clinico-sanitarie condivise dalla comunità medico-scientifica.

 

INDICE

Osservare il proprio bambino

Il neonato è in grado fin da primi giorni di vita di comunicare con il mondo esterno e di fare esperienza di esso. Le modalità comunicative non verbali si manifestano  tramite segnali specifici, che rappresentano i bisogni e le sensazioni del bambino (stress, dolore, piacere…) (56). Il genitore, come caregiver principale, deve saper riconoscere e comprendere questi segnali per poter poi soddisfare in maniera adeguata i bisogni del neonato. Una revisione dei principali studi sul ruolo del funzionamento riflessivo genitoriale, definito con la capacità dei genitori di comprendere gli stati mentali del proprio figlio, supporta e sostiene che il funzionamento riflessivo dei genitori influenzi in maniera positiva e determinante la qualità del caregiving, l’attaccamento, la regolazione delle emozioni e il funzionamento riflessivo del bambino stesso (57).

I neonati prematuri, tra cui i late preterm, rappresentano una popolazione il cui sviluppo non è stato completato all’interno dell’ambiente uterino bensì verrà concluso nell’ambiente esterno. Tale ambiente presenta molteplici stimoli e fonti di stress che, non potendo essere filtrati dalle pareti uterine, possono influenzare e condizionare in maniera negativa l’equilibrio globale dello sviluppo; è necessario quindi agire per poter diminuire le esperienze negative e incrementare la stabilità del bambino (49).

Il concetto di sviluppo, secondo la psicologa americana Heidelise Als, si basa su come il bambino gestisce le esperienze del mondo attorno a lui/lei. Il funzionamento del bambino è visto come un modello in cui i vari sottosistemi sono in continua interazione e dove l’organismo è visto a sua volta come in continua interazione con l’ambiente. Questo modello viene definito “sviluppo sinattivo” o “teoria sinattiva”, dove in ogni fase di sviluppo i vari sottosistemi interagiscono tra di loro e sono influenzati dall’ambiente esterno. Sono in interazione, ma altre volte prevale la differenziazione di uno dei sistemi con gli altri sottostanti che offrono stabilità e sostegno per la maturazione del sottosistema successivo. I sistemi, rappresentati da un cono concentrico, si sviluppano e si differenziano secondo un ordine e una gerarchia ben precisa.

Figura 8: modello dell’organizzazione sinattiva dello sviluppo comportamentale (58)

Un’adeguata stabilizzazione e integrazione tra i vari sottosistemi, e tra essi e l’ambiente, permette all’organismo di passare a un livello maturativo superiore, continuando il processo di sviluppo. Per valutare in maniera affidabile il funzionamento dei sistemi ci si basa sull’osservazione comportamentale in quanto il comportamento del bambino è espressione continua delle funzioni cerebrali e del grado di maturazione cerebrale. Di seguito sono riportati i vari sottosistemi e come essi possono esseri osservati tramite il comportamento:

• Sistema Neurovegetativo: respiro, frequenza cardiaca, ossigenazione, colorito cutaneo, segni viscerali;
• Sistema Motorio: tono, postura, movimento;
• Sistema degli Stati Comportamentali: identificabilità degli stati di coscienza e le modalità di transizione da uno stato all’altro - sonno profondo, sonno leggero, dormiveglia, veglia quieta, veglia attiva, pianto;
• Sistema dell’Attenzione e interazione: capacità di mantenere lo stato di veglia e capacità di utilizzare questo stato per interagire con l’ambiente;
• Capacità di Autoregolazione: mantenimento o ripristino di uno stato di equilibrio tra i vari sottosistemi;

Attraverso il comportamento i neonati prematuri mostrano quindi una varietà di segnali che non solo rappresentano un’adeguata o meno maturazione dei sottosistemi, ma sono anche l’espressione dei bisogni e degli sforzi che il neonato compie per affrontare il suo processo maturativo. Conoscere e saper riconoscere questi segnali comportamentali aiuta i genitori ad essere più sensibili e a saper rispondere in maniera adeguata alle esigenze del neonato (es. comprendere quando il proprio figlio è stanco e ha bisogno di riposare piuttosto che quando è disponibile). I segnali vengono differenziati in segnali di stabilità che evidenziano uno stato di benessere o di disponibilità e segnali di stress che indicano che il neonato è in difficoltà, è stanco o il compito è troppo complesso per cui sono necessarie facilitazioni da parte del caregiver (58).

I principali segnali di stabilità

• Colorito roseo
• Respiro e battiti regolari
• Tono muscolare modulato
• Suzione e ricerca di suzione
• Movimento degli arti in flessione e posizione flessa
• Mani al viso e alla bocca
• Movimenti armonici e variabili
• Contatti piede-piede e mano-mano
• Sorriso
• Sguardo attento e presente
• Afferra il dito del genitore o di un oggetto qualsiasi (es. telino)
• Stati comportamentali modulati

I principali segnali di stress

• Bruschi cambiamenti del colorito cutaneo
• Respiro irregolare, lento o veloce
• Soprassalti
• Tremori
• Pattern estensorio agli arti
• Apertura a ventaglio delle dita delle mani e piedi e/o apertura dei cingoli
• Rigidità e fluttuazioni eccessive del tono
• Ipo/ipercinesia
• Smorfie o protrusione della lingua
• Sbadigli
• Singhiozzo o rigurgiti
• Bocca aperta
• Pianto acuto/non modulato o bruschi cambiamenti tra uno stato all’altro
• Iper-allerta o ipo-allerta
• Scarse capacità di autoregolazione o comportamento meno prevedibile

Riconoscere questi segnali è essenziale affinché il caregiver (genitore o professionista) possa co-regolarsi con il neonato e portare a termine il momento di interazione o l’eventuale proposta assistenziale con l’obiettivo di sostenere lo sviluppo e la maturazione neurocomportamentale del piccolo, evitando dispendi di energia. La continua osservazione dei segnali di stress e di stabilità guiderà il caregiver nell’offrire le facilitazioni idonee ad aiutare il neonato. Potranno essere utili facilitazioni come la promozione della flessione degli arti superiori e inferiori, il contenimento a mani ferme o con un lenzuolino, proporre il cuccio e utilizzare lo sguardo e la voce (49,56,58). 

 

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La stabilità posturo-motoria 

La cura posturale, negli interventi assistenziali incentrati sullo sviluppo dei neonati pretermine, ricopre un ruolo essenziale poiché la posizione influenza la sua stabilità. La posizione ha effetti sulla funzione respiratoria e circolatoria, sulla funzione digestiva, sullo sviluppo neuromotorio e muscolo-scheletrico, sul sonno e sulla prevenzione dello stress. Gli obiettivi della cura posturale, definiti a seconda della funzione prioritaria da sostenere nel momento maturativo il cui il singolo neonato si trova, sono principalmente il miglioramento della stabilità e del controllo motorio (principalmente in posizione flessa), la promozione dell’equilibrio armonico degli schemi motori flessori ed estensori, l’esplorazione tattile, la promozione del sonno nonché la riduzione dello stress e, in aggiunta, l’aumento staturo-ponderale tramite il risparmio energetico (59,60).

La postura neonatale richiede una serie di meccanismi di controllo posturale attivi, ovvero funzioni neuromotorie, che consentono a un essere vivente di controllare la postura del proprio corpo a riposo, durante lo spostamento e durante i movimenti attivi. Il controllo posturale è profondamente legato al controllo motorio: le azioni motorie dinamiche non possono essere eseguite senza prima stabilizzare la postura del corpo (61).

La condizione peculiare del neonato pretermine al di fuori dell’ambiente uterino influisce sulla stabilità posturale e sul movimento spontaneo. L’instabilità posturale può manifestarsi con bruschi movimenti in estensione dei quattro arti e aperture a ventaglio delle mani e delle dita, con startles e irrigidimento in flessione ed estensione dei quattro arti.

Nelle unità della TIN/Neonatologia la cura posturale personalizzata è attuata dal personale infermieristico con la stretta collaborazione/supervisione della terapista dello sviluppo (Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva/Fisioterapista specializzato nell’età evolutiva), che individua un piano di care posturale e globale a sostegno dello sviluppo neuropsicomotorio. La famiglia ha un ruolo di primo piano e deve essere coinvolta attivamente fin da subito.

Le scelte posturali non sono casuali o semplicemente alternate, ma sono individuate e scelte in base alla funzione fisiologica che si vuole promuovere in quel dato momento.  La postura principalmente, ovvero quella che viene mantenuta per più tempo nella giornata, deve sempre essere alternata ad una secondaria nell’arco delle 24 ore. Le possibili sono la posizione supina, prona, il decubito laterale alternato e semiseduta (dopo le 37 settimane). Ogni posizione presenta vantaggi e svantaggi pertanto deve essere opportunamente proposta e personalizzata per il singolo neonato, Uno strumento fondamentale nella cura posturale è il nido: viene realizzato con soffici telini, materiale morbido come cotone, cuscini in gel o piccoli asciugamani arrotolati, formando bordi per realizzare una morbida e accogliente concavità, adatta alle dimensioni del bambino e ai suoi bisogni neuroevolutivi e posturo-motori. Esso infatti favorisce il sonno e il rilassamento, facilita l’allineamento del capo sulla linea mediana e la flessione dei quattro arti, inoltre contiene e stabilizza la postura.

Nella cura posturale, come già citato nel capitolo precedente, rientrano anche le pratiche di handling e holding, volte rispettivamente alla riduzione delle esperienze negative durante gli spostamenti e al contenimento durante i momenti di instabilità corporea e emotiva (49,56).

Un ruolo importante nella cura posturale spetta al wrapping: è una modalità per avvolgere e contenere il neonato in posizione flessa con le mani vicino al viso, consigliabile per i neonati con meno di 2 mesi. Viene principalmente utilizzato durante gli spostamenti al fine di ridurre le eccessive sollecitazioni vestibolari che potrebbero causare instabilità neurovegetativa e perdita di stabilità posturomotoria. È una pratica semplice che può essere insegnata fin da subito ai genitori e utilizzata anche a casa negli spostamenti, nelle prime esperienze relazionali, nei primi bagnetti nonché durante l’alimentazione. Per realizzarlo bisogna utilizzare un telino quadrato di consistenza morbida e leggera; il telino viene posto su una superficie piana, con l'angolo superiore ripiegato verso il basso. Il neonato viene posizionato di fianco, con la testa leggermente al di sopra del margine ripiegato, mentre gli arti superiori e inferiori devono essere flessi e le mani vicino al viso e alla bocca. In questa posizione si avvolge il neonato prima da un lato e poi dall’altro senza stringere troppo. La testa deve essere parzialmente libera mentre le spalle e il collo restano ben sostenute dal telino. (48,49).

Figura 9: modalità con cui avvolgere un neonato in un lenzuolino in posizione flessa (wrapping)

A partire dalle 34 settimane di EG il neonato può presentare movimenti abbastanza armonici (soprattutto se contenuto), riesce a controllare maggiormente le posizioni e i movimenti assumendo anche posizioni più raccolte. A volte può ancora avere qualche difficoltà nel controllo dei movimenti e, specie se senza contenimento, si possono osservare dei movimenti bruschi e degli irrigidimenti in posizione estesa. Anche negli spostamenti, seppur il bambino riesca a controllarsi maggiormente, ci possono ancora essere momenti di instabilità in quanto il neonato percepisce il vuoto nello spazio e si sente destabilizzato. È utile contenere il bambino con le proprie mani, riportarlo in posizione flessa e utilizzare molto la posizione in decubito laterale che favorisce l’allineamento capo-cingoli-tronco, la flessione fisiologica nonché il contatto mano-mano, mano-corpo e mano-bocca. Negli spostamenti è importante ricordare di fare movimenti molto lenti e contenuti, ricercando sempre la flessione e tenendo il bambino adeso al proprio corpo per offrire stabilità e contenimento; se fosse necessario si può usufruire del wrapping (56).

L’igiene, il cambio del pannolino o il bagnetto possono essere fonte di destabilizzazione e di stress per il bambino, per questo motivo è necessario che queste procedure siano fatte con grande delicatezza e sensibilità, favorendo la tranquillità e il benessere del bambino. All’interno delle TIN/in Neonatologia sono inizialmente gestite dagli operatori sanitari, coinvolgendo il più precocemente possibile anche i genitori in quanto queste esperienze sono una grande occasione di interazione e rendono i genitori più protagonisti della cura del proprio figlio.

Il cambio del pannolino e igiene sul fasciatoio può essere un’occasione per stare insieme ai genitori, per comunicare e per controllare meglio la postura e il movimento. È una manovra di accudimento che viene effettuata molte volte durante la giornata, per questo è importante che non diventi una fonte di stress. Bisogna preparare prima tutto l’occorrente e, per aiutare il bambino ad essere più contenuto, è possibile ridurre lo spazio del fasciatoio usando un rotolino di asciugamano a ∩ attorno al capo e alle spalle del neonato oppure utilizzando un cuscino di contenimento/lenzuolo avvolgente che contenga il capo e il cingolo scapolare. Il cambio deve essere eseguito con calma e lentezza, evitando movimenti bruschi e contenendo con la mano eventuali movimenti esagerati del bambino. Bisogna raccogliere gli arti inferiori in flessione e alzare leggermente il bacino per effettuare il cambio, evitando l’estensione degli arti inferiori. L’igiene può avvenire inizialmente con delle spugnature, ma avendo cura di porre il neonato sul fianco per offrire maggiore stabilità posturomotoria e senza indugiare troppo sulla cura, con movimenti lenti e prolungati. Per trasferire il bambino dal fasciatoio al lettino (e viceversa) è importante prenderlo sempre dalla posizione in decubito laterale, offrire con le mani e le braccia un sostegno in flessione per gli arti ed utilizzare l’appoggio del piccolo sul torace del caregiver per offrire stabilità (49,56).

Il bagnetto per immersione nella vaschetta deve essere un momento di benessere per il neonato, un’esperienza sensoriale e di movimento. Di solito non viene fatto prima delle 33-34 settimane di EG, poiché deve poter mantenere una stabilità dei parametri vitali e poter affrontare esperienze fuori dall’incubatrice. L’ambiente deve essere caldo, tranquillo e con una luce soffusa. Il bambino viene spogliato delicatamente, avvolto in un lenzuolino e, in seguito, immerso nell’acqua fino alle spalle, con le mani dell’adulto che sostengono il capo e il cingolo scapolare. Quando il neonato si è rilassato il lenzuolino viene tolto lentamente e il bambino viene mosso delicatamente e contenuto in posizione flessa con le braccia dell'adulto. Anche l’uscita dall’acqua è un momento da curare, deve avvenire con lentezza favorendo la flessione degli arti, deve essere avvolto in un lenzuolino, asciugato e rivestito per poi essere tenuto un po’ in braccio dai genitori.

Sin dal rientro a casa è importante che i bambini, nei loro momenti di veglia, sperimentino diverse posizioni sia durante le attività che negli spostamenti. Queste opportunità di esperienze posturali e senso-motorie permetteranno al bambino di maturare in maniera armonica un’adeguata stabilità posturo-motoria e movimenti modulati e variabili, creando una base per le future acquisizioni motorie, sensoriali, cognitive e emotivo-relazionali.

L’American Academy of Pediatrics incoraggia i genitori a mettere il proprio bambino in posizione prona mentre sono svegli e sorvegliati per brevi periodi di tempo a partire subito dopo la dimissione dall'ospedale, aumentando gradualmente fino ad almeno 15-30 minuti totali al giorno entro le 7 settimane di età (62). La posizione prona previene lo sviluppo di aree di appiattimento del cranio (plagiocefalia) e promuove il controllo del capo e la muscolatura delle braccia, del collo e della schiena. Il controllo del capo da prono facilita il raddrizzamento del cingolo scapolare e permette l’appoggio sugli avambracci. In seguito il raddrizzamento raggiunge poi la zona lombare ed il bambino può liberare le braccia appoggiandosi sulle mani. Mano a mano sarà in grado di spostare il carico su una sola mano, usando l’altra per giocare e per iniziare lo strisciamento.

Nel primo periodo a casa si consiglia di giocare e interagire con il bambino mentre è sveglio e in posizione prona, detto anche periodo “tummy time”, due o tre volte al giorno per un tempo di 3-5 minuti, aumentando il tempo quando il bambino mostra piacere per l’attività. Nel periodo 0-2 mesi di età si consiglia la posizione prona sul torace del genitore: questa posizione favorisce il processo di attaccamento alla figura materna/paterna e promuove le prime esperienze antigravitarie. Per far apprezzare maggiormente la posizione si può utilizzare il volto o un gioco per intrattenere e stimolare il bambino; ricordando che è importante rispettare i suoi tempi e non forzarlo nel caso non volesse mettersi in posizione prona. La posizione prona sul fasciatoio è utilizzabile a partire dai 2 mesi (63,64).

Figura 10: posizione prona sul torace del genitore (63)

Un’altra posizione da utilizzare nel primo periodo di vita è il decubito laterale. Sperimentare e giocare in questa posizione favorisce l’interazione, promuove la conoscenza corporea tramite il contatto mano-mano, mano-bocca, mano-corpo e piede-piede, favorisce l’allineamento capo-tronco-cingoli, permette di usare le mani per raggiungere, esplorare e afferrare e, infine, prepara il bambino al rotolamento. Il decubito può essere proposto inizialmente sul fasciatoio, sotto sorveglianza. Per aiutarlo a stabilizzarsi si può mettere un rotolino dietro la schiena così da controllare maggiormente la posizione. Si consiglia di guardare e parlare al bambino mentre lo si mette in posizione e quanto lo si prende in braccio, per dargli più rassicurazione, spiegandogli anche cosa sta succedendo. I giochi proposti devono essere posti di fronte a lui o leggermente in basso, come anche il volto dell’adulto durante l’interazione. E’ importante alternare entrambi i lati per evitare possibili appiattimenti del cranio (plagiocefalia). Bisogna sempre stare vicino al bambino e non lasciarlo solo soprattutto quando si propongono posizioni come il decubito laterale e la posizione prona (65,66).

Figura 11: posizione in decubito laterale con contenimento posteriore e stimolo visivo (66)

Anche la posizione supina è comunque consigliata per proporre varie attività. Essa promuove la conquista dell’allineamento del capo sulla linea mediana, i contatti mano-mano, mano-bocca, mano-piede, l’inseguimento visivo e la coordinazione oculo-motoria, l’interazione nonchè i primi tentativi di afferramento. Analizzando un case report su un intervento abilitativo ed educativo precoce, incentrato sullo sviluppo motorio, proposto ai genitori di due gemelli late preterm nei primi 2 mesi di vita, è possibile osservare che alcune proposte di attività sono state fatte in posizione supina. In particolare il programma motorio includeva la promozione dei contatti mano-mano, mano-bocca e mano-piede, la facilitazione nei movimenti degli arti inferiori in flessione e estensione e la stimolazione alla fissazione e all’inseguimento degli oggetti (30).

Figura 12: esempi di attività proponibili in posizione supina (30)

Lo spostamento deve essere fatto sempre con grande cura e attenzione. Il bambino, dalle 34-35 settimane di EG, predilige la posizione e lo spostamento in braccio. Se fosse necessario è possibile utilizzare il wrapping durante gli spostamenti. Ci sono varie modalità di posizionamento in braccio (63,64):

• Posizione sulla spalla: la testa del bambino è adagiata sulla spalla del genitore, che sostiene la testa e il collo del bambino con una mano mentre l’altra sostiene il bacino. Il corpo del bambino è raccolto, con gambe e braccia flesse, a contatto del corpo del genitore;
• Posizione a culla (o in braccio raccolto): la testa del bambino è posizionata nell’incavo del gomito del genitore, le braccia di mamma e papà avvolgono il bambino offrendo sicurezza e contenimento per aiutarlo a mantenere la testa e il tronco allineati, gli arti sulla linea mediana e verso la bocca. È importante alternare la posizione a destra e a sinistra in modo da evitare che il punto d’appoggio e l’orientamento del capo siano sempre dallo stesso lato;
• Posizione tigre sull’albero: il bambino è sdraiato in posizione prona sul braccio dell’adulto la cui mano mantiene separate le gambe mentre l’altra è posizionata sul dorso del bambino per sostenerlo.

 

Figura 13: posizionamento in braccio sulla spalla (a sinistra), in braccio raccolto (centro) e posizione tigre sull’albero (a destra) (63,64).

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Proposte visive e uditive

Proposte visive

Lo sviluppo visivo del bambino inizia prima della nascita, già in utero intorno alle 16-20 settimane di gestazione si possono riscontrare degli iniziali movimenti oculari lenti. A livello centrale vi è un rapido sviluppo dei circuiti neuronali visivi tra le 28-34 settimane di gestazionale; l’organizzazione del sistema visivo inizia effettivamente intorno alle 32-34 settimane di EG con un’iniziale fissazione e, in seguito, con l’inseguimento visivo. È l’ultimo sistema sensoriale che si sviluppa, è molto complesso infatti finisce il suo sviluppo verso i 3 anni di età del bambino.

Alla nascita il neonato è in grado di vedere solo in bianco e nero e le sfumature di grigio; questo perché le cellule nervose della retina e del cervello che controllano la visione a colori non sono ancora completamente sviluppate. È presente la fissazione, ossia la capacità di piazzare e mantenere la fovea su un oggetto/volto, ma gli occhi dei neonati non sono in grado di mettere a fuoco gli oggetti (ossia di accomodare) oltre una distanza di 20 centimetri. Entro pochi giorni sono in grado di riconoscere il volto materno e di prediligerlo rispetto a dei volti sconosciuti.

L’inseguimento visivo, inteso come la capacità di mantenere la fovea fissa su un oggetto che si muove lento a velocità costante, è presente già dalla nascita a termine, ma si consolida sul piano orizzontale nel primo mese di età corretta, successivamente si definiranno l’inseguimento verticale e poi quello circolare completo.

Il neonato pretermine già a 33-34 settimane di EG, durante il breve momento di veglia tranquilla, può essere in grado di prestare attenzione visiva e uditiva. La proposta visiva più significativa è il volto dei genitori, che consente anche un arricchimento in termini relazionali e di interazione sociale. A volte, se lo stimolo visivo è troppo intenso o se la proposta avviene con modalità troppo complesse, il neonato potrebbe spaventarsi, stancarsi facilmente o essere poco reattivo. È quindi importante proporre uno stimolo alla volta, lasciandosi guidare dai segnali di disponibilità o di stanchezza, illuminare maggiormente il volto del genitore e, se il neonato ha agganciato lo sguardo, compiere movimenti lenti affinchè il neonato possa avviare l’inseguimento visivo. Per aumentare l’attenzione e la concentrazione si può raccogliere il bambino in posizione flessa e allineata, semiverticale e contenuto dalle braccia dell’adulto e/o dal wrapping.

Per favorire la funzione visiva nei primi mesi di vita è importante proporre frequenti momenti faccia a faccia in quanto i bambini sono estremamente attratti del viso, in particolare se conosciuto. In seguito gli oggetti più indicati sono quelli con cromatismo ad alto contrasto (nero-bianco, rosso…) in quanto aiutano a catturare l’attenzione visiva essendo percettivamente più attraenti e con contorni meglio definiti. È possibile utilizzare anche degli oggetti/giocattoli che abbiamo uno specchio, in quanto i bambini sono attratti da tutti i volti, anche il proprio, e lo specchio crea dei giochi di luce accattivanti.

Figura 14: esempi di giochi con cromatismo ad alto contrasto per neonati

È importante ricordare che gli oggetti/volti non devono essere posti troppo vicino al viso del bimbo, ma mantenuti ad una distanza di 20-30 centimetri e proposti quando il bambino è sveglio e disponibile all’interazione.  Le proposte visive possono essere effettuate nelle varie posizioni indicate (posizione supina, prona, decubito laterale, in braccio) (56,64,67,68).

Proposte uditive

Lo sviluppo del sistema uditivo avviene progressivamente nel corso del terzo trimestre di gestazione e, verso il 7° mese si evidenziano in maniera stabile le prime reazioni alle stimolazioni sonore. A partire dalle 35-36 settimane di gestazione, la capacità uditiva fetale può essere considerata come abbastanza simile a quella del neonato a termine. Le risposte sono della stessa natura e dipendono dalle caratteristiche del suono (intensità, ampiezza, durata, ripetizione).

Alla nascita il neonato è in grado di riconoscere i suoni a cui è stato abituato in utero, in particolare quelli ascoltati nel terzo trimestre di gravidanza, e mostra una chiara preferenza per la voce materna (69).

Già dalle 34-35 settimane di EG un neonato prematuro è in grado di riconoscere suoni familiari, in particolare la voce della madre e può tranquillizzarsi se gli si parla dolcemente. Bisogna ricordare che rumori/suoni troppo forti e improvvisi possono spaventarlo o destabilizzarlo, soprattutto se le stimolazioni uditive sono eccessive. La voce della mamma e del papà è una potente ed efficace proposta per mantenere l’attenzione e può concorrere a regolare il comportamento del piccolo. E’ possibile supportare la sua disponibilità all’interazione contenendolo con le braccia dell’adulto, in una stabile posizione flessa, semiverticale (56).

L’udito è essenziale per lo sviluppo del linguaggio, dell’attenzione, per la discriminazione dei suoni e la percezione della realtà circostante. Sia l’esperienza sonora che musicale porta benefici in vari ambiti tra cui, oltre a quelli sopracitati, lo sviluppo della coordinazione motoria, delle capacità sociali e delle abilità di lettura (anche per le persone con dislessia). La musica inoltre aiuta a:

• Sviluppare le capacità di ascolto e osservazione dell’ambiente sonoro, nonché ascoltare se stessi e gli altri;
• Esprimere idee e emozioni;
• Rinforzare la memoria e la propria immaginazione;
• Rassicurare e trovare serenità nei momenti difficili;

Già dai primi mesi di vita i bambini ascoltano con grande interesse filastrocche, canzoncine e tutto ciò che produce un suono: se i genitori cantano qualcosa il piccolo li guarderà ipnotizzato, attento e rapito. Quando si parla di musica nella prima infanzia non ci si limita ad una specifica attività, ma ci si riferisce ad una pluralità di esperienze dove il linguaggio sonoro è vissuto in maniera ampia e globale (70,71).

I bambini in epoca preverbale non sentono parole con significati, ma flussi di melodie. Questa modalità di comunicazione, basata sulla ritmicità e la melodia, fa sì che il bambino acquisisca le informazioni chiave per comprendere lo stato affettivo dell’adulto che gli parla e la qualità della sua presenza. Essendoci uno stretto legame tra la musica, le emozioni e la voce i neonati preferiscono il linguaggio musicale rispetto al linguaggio normalmente parlato fra gli adulti. Il cosiddetto “baby talk”, o maternese, è caratterizzato da un linguaggio cantilenato caratteristico e da un aumento della qualità espressiva della voce, accentuando i toni: più lento, con molte ripetizioni, con contorni più acuti ricchi di musicalità e di suoni che scivolano verso l’alto. Esso è un potente mezzo per trasmettere al bambino significati emotivi e affettivi infatti, attraverso la modulazione del tono della voce si accompagna il piccolo verso una regolazione degli stati d’animo e ad una progressiva maturazione delle competenze comunicative e sociali. Per esempio i profili ascendenti del “dai, dai”, “su, forza” incoraggiano il bambino e lo attivano, con un profilo discendente l’adulto consola e calma (“non è successo nieeente”, “daai... fai la nanna...”), attraverso profili a campana (in cui la voce sale e poi scende di altezza) l’adulto esprime il suo consenso (“braaavo”).

La voce può essere utilizzata anche per cantare, proponendo attività musicali sia strutturate che libere nell’arco della giornata. La mamma e il papà possono cercare il contatto fisico con il proprio bimbo usando filastrocche, canzoncine o brevi giochi ritmici (cantare una canzone con l’aggiunta di piccoli movimenti/gesti o espressioni del viso). Si possono anche associare alle routine della vita quotidiana, come il cambio del pannolino, la nanna o il momento del pasto; non è necessario cantare con le parole ma si possono anche utilizzare sillabe, fonemi o parole inventate.

È consigliato anche ascoltare la musica con i bambini. Offrire repertori diversi, allargando il più possibile l’ascolto a generi e stili musicali differenti e provenienti da diverse parti del mondo permette al bimbo di rapportarsi con sonorità originali, lontane e diverse. I motivi orecchiabili, quelli tipici delle canzoni per bambini, di solito risultano più facili da ascoltare, contrariamente alle forti percussioni che a volte possono essere disturbanti, ma si può scegliere quello che piace di più o che in quel momento sembra più adatto alla situazione. Si consiglia in ogni caso di scegliere brani brevi e di non eccedere con il volume della musica in quanto un volume troppo alto potrebbe dare fastidio e spaventare il bambino. Deve essere un’esperienza piacevole per tutta la famiglia, inoltre la partecipazione attiva da parte di genitori e bambini è essenziale per un apprendimento ottimale e per avere pienamente i benefici musicali, comunicativi e sociali dell'esperienza musicale, almeno nelle prime fasi dello sviluppo. Non è infatti l’esposizione continua e passiva ad uno stimolo sonoro il fattore determinante per raggiungere i benefici musicali. Quindi anche quando si utilizzano giochi o registrazioni musicali bisogna ricordare che senza l’interazione del genitore non vi sono benefici.

È fondamentale rispettare l’ambiente sonoro, evitando, almeno per i bambini, gli ambienti saturi di suoni: il silenzio è un luogo di crescita e di attesa, di riposo sensoriale e di preparazione all’arrivo degli stimoli sonori. Più l’ambiente è saturo di suoni (es. televisione, radio, videogiochi, cellulari) più il bambino perde la concentrazione, aumenta l’agitazione motoria, l’ipersensibilità e l’intolleranza. È importante anche fare delle pause mentre si parla con il bimbo e aspettare che lui risponda, con un suono o con lo sguardo, in modo da creare un’iniziale conversazione (72–74).

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L’alimentazione

Premessa

L’alimentazione del neonato, in particolare se pretermine, è un argomento di rilievo, che i genitori affrontano solitamente con il medico, l’ostetrica e l’infermiera.  Anche il neonato late-preterm, per le sue caratteristiche, può presentare delle difficoltà iniziali nell’alimentazione orale, potrebbe richiedere più tempo o l’utilizzo di facilitazioni di feeding per avviare un’alimentazione efficace e sicura, tale da permettere le dimissioni.

I programmi di avvicinamento e promozione dell’allattamento al seno, soprattutto per i neonati pretermine, ma validi per tutti i neonati, sono fortemente collegati alla pratica della Kangaroo Care, i cui innumerevoli benefici sono provati da evidenze scientifiche elevate.

Presupponendo che le informazioni date ai genitori sulla spremitura del latte e la sua conservazione siano affrontate dal personale sanitario ospedaliero, si è deciso di approfondire le posizioni consigliate per l’allattamento al seno, utili da indicare alle mamme in modo che possano sperimentare e trovare la posizione a loro più comoda o quella più facilitante per il proprio piccolo. È fondamentale seguire le indicazioni del pediatra/neonatologo/medico specialista in allattamento rispetto al tipo di alimentazione (alimentazione esclusivamente con latte materno, alimentazione con utilizzo di integratori del latte, alimentazione mista, alimentazione con latte artificiale), alla modalità (allattamento esclusivo al seno o misto, allattamento con siringa o contagocce, allattamento con biberon, pasto tramite sondino) e alle facilitazioni di feeding (postura, wrapping, tipo di biberon/tettarella, tempo del pasto…). Inoltre per problemi più specifici legati all’alimentazione, le madri e i neonati dovrebbero essere visti da un consulente per l’allattamento, da un medico specialista in allattamento o da un logopedista.

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L’allattamento al seno

L’allattamento al seno, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e il Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia (UNICEF), costituisce il miglior metodo alimentare per garantire una sana crescita e un sano sviluppo dei neonati, oltre ad esercitare un’influenza biologica ed emotiva unica sulla salute sia delle madri che dei bambini (52). Il latte materno dovrebbe sempre essere considerato una priorità nutrizionale a causa dell'unicità biologica del latte, che si adatta all’età del bambino e ai suoi bisogni. Le proprietà antisettiche del latte materno favoriscono la prevenzione delle malattie nell’età neonatale (diarrea, gastroenteriti, infezioni delle basse vie respiratorie, dell’orecchio e delle vie urinarie, malattie cardiovascolari, leucemie, diabete). Il latte stimola inoltre la maturazione del sistema immunitario ed è un fattore protettivo contro la sindrome della morte in culla (SIDS). Il bambino continua poi a trarre beneficio dall'allattamento al seno durante la crescita: allattare esclusivamente per i primi sei mesi di vita, come raccomandano l’OMS e l’UNICEF, favorisce lo sviluppo sensoriale e cognitivo (47,52,75–77).

L’OMS e L’UNICEF ritengono che, tra i tanti fattori che influenzano il normale approccio e proseguimento dell’allattamento al seno, le pratiche di assistenza sanitaria, in particolare quelle relative all’assistenza delle madri e dei neonati, si rivelino uno dei mezzi più promettenti per aumentare la diffusione e la durata dell’allattamento al seno (52). Per questo motivo sono state redatte molteplici linee guida, tra cui in primis quelle dell’OMS (78) e, per l’Italia, quelle del Ministero della Salute (79), che indicano e approfondiscono i vari obiettivi e compiti che le autorità competenti devono attuare per la promozione dell’allattamento. Un esempio concreto è il programma basato sulle indicazioni dell’OMS e dell’UNICEF “Insieme per l’Allattamento” (76), che rappresenta un’azione integrata che prevede la protezione, promozione e sostegno dell’allattamento e del rapporto genitore-figlio attraverso la collaborazione con i servizi sanitari, socio-sanitari ed educativi pubblici per migliorare l’assistenza nel percorso nascita. Da questo programma si inseriscono in Italia le iniziative “Ospedale Amico delle bambine e dei bambini” (Baby Friendly Hospital Initiative- BFHI) e “Comunità Amica delle bambine e dei bambini” (Baby Friendly Community Initiative- BFCI) (80). Il ruolo del personale sanitario nella sensibilizzazione ed educazione delle madri all’allattamento al seno, rispetto che all’uso del biberon, è fondamentale e bisogna che si attui in quel breve periodo di assistenza tra prima, durante e dopo il parto. Al momento della dimissione l’allattamento può non essere stato ancora ben avviato o addirittura del tutto iniziato, è quindi importante che la madre lasci la struttura sanitaria con una visione chiara e serena di quello che dovrebbe fare per allattare correttamente al seno il proprio bambino, dovrebbe essere informata sulle tecniche di allattamento naturale, su come curare il suo seno e dovrebbe essere anche incoraggiata ad allattare il neonato tutte le volte che sollecita nutrimento e a somministrargli esclusivamente latte materno (52). Potrebbe essere utile mettere a conoscenza le famiglie che è possibile rivolgersi ai diversi consultori dislocati sul territorio per ricevere sostegno all’allattamento.

In molti paesi esistono gruppi di sostegno sociale che aiutano le madri che desiderano allattare al seno i propri figli. Gli operatori sanitari dovrebbero incoraggiare la creazione e l’attività di tali gruppi e indirizzarvi le madri, specialmente se giovani e inesperte, dopo la dimissione dall’ospedale. Ad esempio l’associazione MAMI – Movimento Allattamento Materno Italiano, affiliato italiano della WABA (World Alliance for Breastfeeding Action – Alleanza Mondiale per interventi a favore dell’allattamento materno), oltre a promuovere, sostenere e mettere in pratica attivamente gli obiettivi prefissati dall’OMS e dall’UNICEF, mette a disposizione sul proprio sito internet la possibilità di cercare gruppi di sostegno per madri e per famiglie in tutte le regioni italiane (81).

La sensibilizzazione e l’educazione all’alimentazione con latte materno diventa ancora più importante per i nati ad alto rischio ricoverati nelle TIN e in particolare per i pretermine, venendo in parte a colmare la loro fragilità immunologica e riducendo il rischio di gravi patologie intestinali (Enterocolite Necrotizzante-NEC) e di infezioni (sepsi) (55). Come già illustrato nei capitoli precedenti il neonato late preterm presenta maggiori difficoltà di alimentazione rispetto al bambino nato a termine (nati ≥ 37+0 settimane di gestazione). Le difficoltà di alimentazione sono causate da una coordinazione ancora non completamente matura di suzione-deglutizione-respirazione e da una possibile suzione poco efficace, in aggiunta i cicli di sonno-veglia sono immaturi, con possibili difficoltà nel risveglio autonomo per le poppate, e si potrà osservare una facile affaticabilità. Attenendosi alle indicazioni mediche in merito alle modalità di alimentazione indicate per il singolo neonato, è comunque importante che il bambino faccia esperienza del seno materno, lo possa sentire, toccare e iniziare a succhiare con la bocca, spremendo anche qualche goccia di latte vicino al capezzolo o direttamente in bocca. Prima il neonato avrà l’opportunità di provare e sperimentare prima riuscirà ad acquisire queste nuove competenze (56,82).

Il neonato sarà dimissibile solo con l’acquisizione di una alimentazione sicura ed efficace. 

Il riscontro di riammissione ospedaliera legata ai problemi di alimentazione oppure l’eventuale scarso accrescimento del piccolo nel tempo, rinforza ancora di più la necessità di investire, durante la degenza in neonatologia, sul tema dell’alimentazione.

Tra le raccomandazioni specifiche per la promozione dell’allattamento dei late preterm, prodotte dall’Academy of Breastfeeding Medicine (82), ci sono l’inizio precoce del contatto pelle a pelle, l’incoraggiamento all’accesso libero al seno per il bambino e l’alimentazione a richiesta, che consiste nell'attaccare al seno il bambino ogni volta che lo richiede attraverso i “segnali di fame”, illustrati di seguito:

• Apre la bocca;
• Porta la lingua fuori;
• Succhia le mani;
• Apre gli occhi e gira la testa verso il seno;
• Cerca il viso della mamma;
• Fa dei movimenti con la bocca o suoni come se succhiasse;
• Piange;

Può essere necessario svegliare il bambino se non presenta “segnali di fame” entro 3/4 ore dalla precedente poppata.

Anche il corretto posizionamento del bambino al seno facilita l’allattamento, garantisce un adeguato apporto latteo e aiuta a prevenire le lesioni dei capezzoli. Le posizioni per l'allattamento sono moltissime, non esiste una posizione ideale, ma la comodità della mamma e il bambino sono la prima regola. Si consiglia alla mamma di mettersi in posizione seduta o semi-reclinata, almeno per il primo periodo, facendo attenzione ad avere sempre la schiena e i piedi ben appoggiati. Mano a mano che la mamma diventa più esperta sarà in grado di nutrire il bambino ovunque. Si consiglia di provare tutte le posizioni per allattare per trovare quella più adatta per la mamma e il piccolo (77,83).

• Posizione a culla o classica: quella più usata e conosciuta. Bisogna sostenere il bambino con l’avambraccio, con la sua testa appoggiata nell’incavo del gomito e la mano della mamma che arriva fino al bacino e parte delle gambe. Il corpo del piccolo è rivolto verso la mamma (pancia contro pancia) e ben allineato. È importante guardarlo per rassicurarlo e incoraggiarlo, inoltre si possono usare dei cuscini per sostenere il braccio affaticandosi di meno;
• Posizione a culla incrociata (o incrociata): il bambino si trova con il corpo sostenuto dal braccio opposto al seno che si sta offrendo. Bisogna sostenere la testa e il collo del bambino, assicurandosi che fin dall’inizio la sua bocca sia molto vicina al capezzolo;
• Posizione a rugby: bisogna mettere il bambino sotto il braccio, sostenendo la testa e le spalle, in modo da posizionare il suo nasino all’altezza del capezzolo. È possibile aiutarsi con un cuscino come sostegno;
• Posizione sdraiata: utilizza prevalentemente di notte. La mamma è sdraiata con il bambino completamente disteso accanto a sé. È importante mantenere sempre la testa del neonato più alta del resto del suo corpo. Questa posizione permette di rilassarsi mentre si allatta, inoltre lo può aiutare a mangiare meglio se lo contiene a livello delle spalle e se gli arti inferiori sono flessi.                                                                                                    

Facilitare l’allattamento al seno - Posizione a culla

Facilitare l’allattamento al seno - Posizione incrociata

Facilitare l’allattamento al seno - Posizione rugby

Facilitare l’allattamento al seno - Posizione sdraiata

Figura 15: esempi di posizioni per facilitare l’allattamento al seno (83)

Esistono inoltre alcune indicazioni per aiutare a capire se il bambino si nutre in maniera adeguata, indipendentemente dalla posizione scelta (75).

• Il bambino dovrebbe essere molto vicino alla mamma;
• Dovrebbe essere posizionato di fronte al seno, con la testa, le spalle e il corpo sullo stesso asse;
• Il suo naso o il labbro superiore dovrebbero trovarsi di fronte al capezzolo;
• Dovrebbe essere in grado di raggiungere facilmente il seno, senza doversi allungare o girarsi;
• Il labbro inferiore è rovesciato in fuori e il mento è a stretto contatto con il seno;
• La mamma non dovrebbe sentire dolore al seno durante l’allattamento.

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Feeding al biberon

Quando è necessario alimentare il neonato tramite biberon, per motivi materni oppure legati alle competenze neurovegetative o alimentari del neonato, il medico specialista sceglie la tipologia di latte da assumere, indica le dosi e il numero delle poppate, dopo un’attenta osservazione del piccolo anche durante il momento del pasto.

L’equipe sanitaria dovrebbe spiegare ai genitori le modalità di preparazione del pasto (igiene del biberon e della tettarella, preparazione del latte, conservazione e riscaldamento). Il momento del pasto è importante tanto per il bimbo quanto per mamma e papà: il genitore che offre il biberon si gode la vicinanza del figlio e lo stesso accade per il bambino. Anche in questo caso risulta importante il posizionamento del piccolo per favorire un’alimentazione efficace.

Per il feeding al biberon è consigliabile:

• Tenere il neonato il più possibile vicino al corpo del genitore;
• Prestare attenzione al bimbo e guardarlo mentre mangia, osservando eventuali segnali di stanchezza;
• Tenere il bimbo semiverticale, con capo e tronco allineati e entrambe le mani davanti verso il biberon. Se occorre, per favorire la sua stabilità posturale e motoria avvolgerlo in un lenzuolino;
• Toccare leggermente le labbra del neonato con la tettarella e, non appena il piccolo apre la bocca, aiutarlo ad attaccarsi;
• Tenere il biberon in posizione quasi orizzontale, inclinandolo quanto basta per riempire tutta la tettarella;
• Osservare come succhia;
• Offrire delle brevi pause al bimbo, interrompendo il pasto, per valutare il suo grado di sazietà e per fargli recuperare le energie;

Se il neonato presenta una particolare difficoltà a coordinare la suzione a biberon, una posizione che lo può aiutare è quella di fianco, semiverticale, in appoggio sulle gambe di mamma o papà. In questo caso è importante mantenere sempre la testa del neonato più alta del resto del suo corpo e ben allineata al tronco. Durante il pasto al biberon il genitore può contenere il bambino a livello delle spalle e flettendo gli arti inferiori, in modo da aiutare il bimbo a mangiare meglio poiché contenuto.  Per offrire una posizione ancora più stabile è possibile avvolgere il piccolo in un telino morbido che gli permetta di portare le manine al biberon (56,84).

Figura 16: feeding al biberon con contenimento tramite telino morbido

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Kangaroo Care

La Kangaroo Care (KC-Metodo marsupio) o contatto Skin to Skin (contatto pelle a pelle), è un metodo potente e facile da usare per promuovere la salute e il benessere dei bambini nati pretermine e a termine.

Questa modalità di cura, che si concretizza con il neonato posto a contatto pelle a pelle sul petto del genitore, è stata sviluppata negli anni 70 e presentata per la prima volta in Colombia nel 1978 dai neonatologi E.Rey e H. Martinez, per fronteggiare i problemi posti dalle nascite premature in strutture sanitarie carenti di incubatrici e sovraffollate. Negli anni seguenti venne adottata anche negli Stati Uniti d’America e in Europa (in Italia negli anni 80) per i vantaggi emersi dal contatto pelle a pelle.  Rispetto alle cure convenzionali i benefici tratti dal metodo KC sono molteplici e includono:

• Maggiore adattamento e stabilizzazione del neonato;
• Diminuzione della mortalità tra i neonati, specialmente tra i neonati Low Birth Weight (LBW-Basso Peso alla nascita);
• Minor rischio di sepsi neonatale, di ipoglicemia e di riammissione in ospedale;
• Maggior controllo della termoregolazione e minor rischio di ipotermia;
• Migliore ossigenazione e stabilizzazione della frequenza cardiaca e respiratoria;
• Lieve aumento della crescita staturo-ponderale;
• Riduzione dello stress neonatale e miglioramento dell’organizzazione degli stati sonno-veglia;
• Minor sensazione di dolore durante le procedure mediche;

La Kangaroo Care offre anche l’opportunità di avviare l’avvicinamento al seno e promuovere l’allattamento, con maggiori probabilità di successo e di durata. La cura pelle a pelle presenta benefici anche per i genitori: aiuta a prendere contatto con il neonato favorendo l’attaccamento, consente alla mamma di avere più fiducia e senso di appagamento coinvolgendola precocemente nella cura del neonato, infine anche i papà sono più rilassati, a proprio agio e partecipi (47,49,85,86) .

Proprio il termine Kangaroo Care sottolinea che è un metodo di assistenza (care), basato sull’intimo contatto fra i genitori e il piccolo come nei marsupiali (kangaroo). Viene anche denominato Kangaroo Mother Care, rimarcando il ruolo centrale della madre (mother) nelle cure primarie e nel processo di allattamento al seno, senza negare però il valore del metodo quanto interviene il papà o un altro adulto (77).

Le caratteristiche principali della KC sono quindi il contatto pelle a pelle precoce, continuo e prolungato tra il genitore e il bambino e l’allattamento al seno esclusivo (idealmente ma si può fare anche se il piccolo non è allattato al seno). È indicata per tutti i bambini “stabili” a termine e pretermine (87). La cura pelle a pelle può essere effettuata in TIN, in subintensiva o in reparto maternità e può essere proposta da tutti gli operatori sanitari e dal genitore stesso, dopo previa valutazione delle condizioni mediche del neonato (46,47). È importante non forzare la famiglia verso la KC, ognuno è libero di scegliere se farla o non farla. Una chiara descrizione dei vantaggi della cura per le madri e per i neonati, la creazione di un’alleanza positiva tra genitori e personale sanitario e il coinvolgimento dei padri nell'assistenza all'infanzia possono aiutare a superare eventuali dubbi della famiglia (88).

La Kangaroo Care può aiutare i genitori e il loro bambino a conoscersi: il bambino instaura una relazione emotiva annusando e toccando il genitore, sentendo la sua voce e i suoi ritmi fisiologici e percependo il calore corporeo; il genitore, offrendo un contenimento stabile e sicuro, acquisterà fiducia e autostima.

L’inizio dell’intervento dipende dalle condizioni della madre e del bambino, deve essere fatto in assoluta tranquillità e senza vincoli di orari poiché è necessario che venga fatto per un tempo prolungato (minimo 60/90 minuti) e frequentemente. L’ambiente dovrebbe essere poco rumoroso e non troppo illuminato, abbastanza caldo per il bambino (circa 22-24 gradi). Il genitore deve essere seduto su una sedia/sdraio o su un letto comodo, con la testa, spalle e schiena ben appoggiati. È consigliato l’uso di un abbigliamento comodo che si apra sul davanti in modo da accogliere il bambino, tenendolo saldamente e comodamente a contatto con la propria pelle.

Il bambino viene posto sul genitore in posizione verticale petto contro petto, con la testa in leggera estensione, le braccia e le gambe flesse vicino al tronco e le mani verso il viso e la bocca. Il piccolo dovrebbe essere svestito e lasciato solo con il pannolino e, nel caso, con il cappellino. Si può evitare la dispersione termica coprendo il neonato con i vestiti dei genitori e, se necessario, anche con una copertina. Le mani del genitore possono sostenere il neonato a livello della testa, del cingolo scapolare e del bacino (46,47,49,56,77).

Figura 17: posizionamento del bambino per la Kangaroo Care

È anche possibile inserire il proprio bambino all’interno di una fascia per poterlo contenere meglio e trasportarlo (la scelta della tipologia di fascia, le modalità di vestizione e la tecnica per mettere e togliere il bambino devono essere indicate e spiegate da un esperto) (47,56).

Figura 18: posizionamento del bambino con fascia per la Kangaroo Care

Il neonato può essere aiutato progressivamente ad avvicinarsi al seno per ricevere esperienze sensoriali piacevoli e riuscire, col passare dei giorni, ad attaccarsi al seno con una suzione efficace, anche perché il contatto pelle a pelle facilita la produzione di latte e il suo mantenimento nel tempo.

Figura 19: allattamento al seno durante la Kangaroo Care

La cura pelle a pelle può essere portata avanti anche a casa, nel primo periodo di vita dopo la dimissione. Molti bambini infatti si tranquillizzano soprattutto nella “posizione a marsupio”, che continua ad essere un modo privilegiato per sentire e comunicare con i propri genitori (77).

 

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Il sonno

Il sonno è definito come “uno stato fisiologico di relativa incoscienza e inattività dei muscoli volontari e dal periodico bisogno ricorrente di raggiungere questo stato” (89).

Tra i cinque bisogni primari e fondamentali dell’uomo rientra anche il sonno, insieme alla fame, sete, bisogno di socializzazione e sesso. La conseguenza di un mancato soddisfacimento di uno di questi bisogni porta il singolo individuo ad uno stato di squilibrio e malessere.

Il sonno è un processo attivo in cui il cervello del bambino svolge una serie di attività fondamentali per lo sviluppo neurofisiologico. Esso gioca infatti un ruolo significativo nella plasticità cerebrale, cioè la capacità del cervello di modificare la propria struttura e funzione in base alle informazioni genetiche e ai cambiamenti ambientali, oltre che contribuire alla termoregolazione e al risparmio energetico. È anche dimostrato che la privazione del sonno è associata a significativi deficit cognitivi e motori, ad un discontrollo autonomico cardiaco e ad un aumento della percezione del dolore.

Nell’osservazione del neonato si possono riconoscere stati di sonno e veglia che si alternano durante la giornata. In particolare nel neonato e nel bambino di età inferiore ai 6 mesi di età corretta sono stati descritti 3 stati di sonno specifici:

• Il sonno attivo, che corrisponde al sonno REM negli adulti, è il principale stato del sonno ed è caratterizzato dalla presenza di respirazione irregolare e veloce, di movimenti oculari sottopalpebrali, di possibili movimenti del corpo e del viso (smorfie, sorrisi). Da questo stato è possibile passare al dormiveglia o al sonno quieto;
• Il sonno quieto, corrispondente al sonno non REM negli adulti, è caratterizzato dall'assenza dei movimenti oculari sottopalpebrali, da una respirazione regolare, da un’espressione rilassata del volto e da rari movimenti del corpo. Il neonato dorme profondamente, difficilmente si sveglia ed è importante non disturbarlo;
• Il dormiveglia è uno stato in cui la respirazione è irregolare, gli occhi possono essere semiaperti, lo sguardo è inespressivo e può fare alcuni movimenti lenti con il corpo. Non è ben determinabile la volontà del neonato in quanto sembra che voglia svegliarsi o riaddormentarsi;

Nel neonato pretermine un vero e proprio sonno inizia a riconoscersi solo attorno alle 28-30 settimane. Inizialmente il sonno è indifferenziato, non si riconoscono fasi diverse tra loro, poi rapidamente attorno a 30-31 settimane di EG compare il sonno attivo (AS); attorno alle 32-34 settimane compare il sonno quieto (QS).  A partire da queste settimane la percentuale di sonno attivo diminuisce e inizia ad aumentare quella di sonno quieto, arrivando ad una stabilizzazione verso al 40esima settimana con una predominanza di sonno quieto. Intorno alla 40esima settimana di gestazione il neonato presenta quindi un certo equilibrio fra sonno attivo e quieto, trascorrendo circa il 70% della sua giornata dormendo.

Il sonno è un processo molto complesso ma anche molto delicato. Le iniziative per la sua protezione sono molteplici e si instaurano a partire dall’ambiente delle unità di Terapia Intensiva Neonatale e delle Neonatologie. Per rispettare e promuovere il sonno dei neonati le routine e le pratiche attuate nei reparti sono volte all’abbattimento dei rumori tramite l’uso di materiali fonoassorbenti fuori le incubatrici e l’uso di copri-incubatrici capaci di ridurre luci e rumori, all’evitamento della luce diretta e di bruschi cambiamenti di luminosità, all’organizzazione di un’illuminazione ciclica a partire dalla 32esima settimana di gestazione, alla minimizzazione delle attività assistenziali e dello stress in particolare durante le ore di sonno e alla facilitazione della formazione del legame tra neonato e genitori. È fondamentale informare le famiglie sulla funzione del sonno e sugli effetti della sua interruzione, inoltre il coinvolgimento della madre risulta estremamente importante in quanto l’allattamento con latte materno contribuisce in modo rilevante e positivo alla corretta organizzazione del ritmo sonno/veglia.

Un periodo di sonno deve almeno durare 90 minuti per favorire un corretto ritmo sonno-veglia, per questo motivo anche le sessioni di Kangaroo Care, che promuovono il sonno, non dovrebbero durare meno di 90 minuti (49,56,89).

La National Sleep Foundation raccomanda dei range di ore da dedicare al sonno, variabili in base all’età e rappresentati nel seguente grafico (90).

Figura 20: grafico raffigurante il numero di ore di sonno raccomandate in base all’età

Significativo ai fini della tesi è evidenziare che il range di ore adeguato, indicato per i bambini 0-3 mesi, equivale a un periodo di 14-17 ore di sonno per giorno.

I neonati late preterm presentano dei periodi di sonno e veglia più definiti e chiari, con anche una discreta organizzazione ciclica. La maturazione del ritmo sonno-veglia è comunque ancora in atto e questi bambini possono avere delle difficoltà nella consolazione e nel riaddormentamento autonomo, manifestati tramite dei pianti prolungati. Per consolarli e tranquillizzarli è possibile prenderli in braccio, contenerli con un lenzuolino, posizionarli in posizione fetale per favorire la stabilizzazione e offrirgli il ciuccio. A seconda di ciò che il bambino gradisce è utile aiutarlo nel riaddormentamento tramite il contatto con il proprio corpo, l’uso del ciucco oppure la voce cantata (56).

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Sindrome della morte improvvisa del lattante 

La morte improvvisa inaspettata infantile (Sudden and Unexpected Infant Death - SUID) è un termine usato per descrivere qualsiasi morte improvvisa e inaspettata, spiegata o inspiegabile (inclusa la SIDS), che si verifica durante l'infanzia. Dopo l'indagine del caso, i SUID possono essere attribuiti a soffocamento, asfissia, intrappolamento, infezione, ingestione, malattie metaboliche e traumi (accidentali o non accidentali). La distinzione tra SIDS e altri SUID, in particolare quelli che si verificano durante un periodo di sonno osservato o non osservato, è particolarmente difficile e di solito non può essere determinata dalla sola autopsia (91).

La sindrome della morte improvvisa del lattante (Sudden Infant Death Syndrome – SIDS) è definita come “la morte improvvisa e inaspettata di un bambino di età inferiore a un anno, con esordio dell’episodio fatale che si sarebbe verificato durante il sonno, che rimane inspiegabile dopo un’approfondita indagine, compresa l'esecuzione di una completa autopsia e revisione delle circostanze della morte” (92,93).

Sebbene la sindrome della morte improvvisa del lattante, precedentemente chiamata anche sindrome della morte in culla, sia rara è importante notare che il rischio che un bambino muoia per SIDS durante il primo anno di vita è più di 20 volte superiore al rischio di morte durante uno qualsiasi dei successivi 18 anni di vita a causa di qualsiasi altro causa, inclusi incidenti stradali, armi da fuoco, droghe e overdose e suicidio (94).

I fattori di rischio per la SIDS sono numerosi, quelli identificati dall’Istituto Superiore di Sanità (95) sono:

• Giovane età materna (<20 anni)
• Fumo materno durante la gravidanza
• Assistenza prenatale tardiva o assente
• Parto pretermine e/o basso peso alla nascita
• Posizione prona per dormire
• Dormire su una superficie morbida e/o con accessori per la biancheria da letto come coperte larghe e cuscini
• Condivisione del letto (ad es. dormire nel letto con i genitori)
• Surriscaldamento
• Presenza di infezioni respiratorie

La maggior parte dei casi di SIDS è associato a uno o più fattori di rischio e, in molti casi, i fattori di rischio sono modificabili (di solito posizione del sonno, ambiente in cui si dorme o fumo dei genitori). Risulta fondamentale l’educazione dei genitori verso i rischi concreti e le modalità di prevenzione, nonché la sensibilizzazione con le campagne di prevenzione attuate in vari stati del mondo. Un esempio importante è la campagna di prevenzione “Back to Sleep”, nata nel 1994, che nel corso degli anni ha sensibilizzato le famiglie sul rischio della SIDS, promuovendo cambiamenti nello stile di assistenza al sonno e diminuendo la percentuale dei casi di SIDS (96).

I neonati prematuri sono maggiormente a rischio di SIDS rispetto ai neonati a termine. Rispetto ai late preterm uno studio, che conferma anche dei risultati di altri studi affini, afferma che le famiglia dei neonati late preterm impiegano e utilizzano meno pratiche assistenziali corrette per assicurare un sonno sicuro e con meno rischi, non conoscendo però le motivazioni di tali comportamenti (97).

Alcune pratiche e condotte per ridurre il rischio di SIDS, condivise dall’American Academy of Pediatrics (62), dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (98) e dal Ministero della Salute (99), sono riassumibili nei seguenti punti:

Posizione supina durante il sonno.

• Tutti i bambini, compresi i bambini con una storia di prematurità, dovrebbero essere posti supini per ogni sonno, anche se sono in grado di rotolare in posizione prona; la posizione supina è consigliata perché non aumenta il rischio di strozzamento.
• Non è consigliabile dormire di lato perché la probabilità di rotolare dal lato alla posizione prona è maggiore di quella di rotolare dalla posizione supina a quella prona.
• La raccomandazione per il sonno supino si applica anche ai bambini con reflusso gastroesofageo, inoltre la testata del materasso non deve essere rialzata perché questo non è efficace per ridurre il reflusso.

Disimpiego dei dispositivi di seduta per il sonno di routine

• I dispositivi di seduta, inclusi i seggiolini per auto, i seggiolini per neonati, i passeggini e le altalene, non devono essere utilizzati per il sonno di routine in quanto associato ad alcuni decessi infantili legati al sonno, probabilmente dovuto ad una diminuzione dell’ossigenazione.
• Si raccomanda comunque l’uso del seggiolino in auto come mezzo di sicurezza.

Superficie rigida per dormire

• I neonati devono sempre essere posti a dormire in una culla su con una superficie rigida, piana e non inclinata, certificata per l’uso come culla per neonati. Il materasso dovrebbe essere della misura esatta della culla/lettino e sufficientemente rigido e andrebbe evitato l’uso del cuscino. Il bambino dovrebbe essere sistemato con i piedi che toccano il fondo della culla o del lettino, in modo che non possa scivolare sotto le coperte, che dovrebbero essere ben rimboccate sotto il materasso (il “sacconanna” può rappresentare una valida alternativa).
• Qualsiasi letto progettato per bambini più grandi e adulti, compresi quelli con spondine, un materasso ad aria o un letto ad aria, superfici morbide per dormire (divani, cuscini imbottiti in polistirene) e superfici con inclinazione >10 gradi non rappresentano una postazione sicura per il sonno del bambino e dovrebbero essere evitate.

Evitare oggetti morbidi e accessori nel letto

• Evitare gli accessori per la biancheria da letto come cuscini, trapunte, piumini, paracolpi, peluche, cordine, piccoli giocattoli devono essere tenuti fuori dalla culla perché aumentano la possibilità di copertura della testa e/o ostruzione del flusso d’aria, favorendo la possibilità di soffocamento, intrappolamento e strangolamento. Evitare l'uso di questi accessori è particolarmente importante dopo i tre mesi di età perché rotolare su letti morbidi è un importante fattore di rischio nei bambini più grandi.
• Gli indumenti per la nanna del neonato (es. sacco nanna) sono un'alternativa sicura a una coperta, a condizione che gli indumenti per la nanna siano di dimensioni adeguate e selezionati per evitare il surriscaldamento.
• Non devono inoltre essere utilizzati "posizionatori del sonno" per neonati (cunei e altri dispositivi di posizionamento) in quanto non vi è evidenza scientifica che siano sicuri per il sonno, come descritto in un avviso di sicurezza della “Food and Drug Administration” (100).

Condivisione della stanza senza condivisione del letto

• Per i bambini piccoli dormire nella camera dei genitori in una culla o in un’altra superficie per dormire progettata per i bambini, rappresenta l’ambiente del sonno più a basso rischio. Bisogna evitare la condivisione del letto con i genitori in quanto è una superficie progettata per gli adulti ed è particolarmente pericolosa se la condivisione avviene su un divano/poltrona/sedia imbottita, se i genitori sono fumatori, se hanno fatto uso di alcol, farmaci, sostanze psicoattive o, per altre ragioni, non sono in buone condizioni di vigilanza.
• Anche i device che promuovono la condivisione del letto sicura (es. co-sleepers) non sono raccomandati.
• Ai genitori andrebbero presentate le possibili alternative al bed sharing, come tenere il bambino sul proprio letto solo mentre lo si allatta, spostandolo poi nella culla dopo la poppata e le coccole.

Evitare il surriscaldamento

• Il bambino dovrebbe essere leggermente vestito per dormire e la temperatura della camera da letto dovrebbe essere confortevole per un adulto leggermente vestito (circa 18-20 gradi).
• Se il bambino è vestito con un sacco nanna, una coperta non dovrebbe essere necessaria; la testa dovrebbe rimanere scoperta.
• I bambini non dovrebbero dormire vicino a un termosifone o un termosifone o alla luce diretta del sole.

Uso del ciuccio

• Si suggerisce di offrire un ciuccio, dopo il primo mese, all'inizio del sonno a causa di alcune prove che questo è protettivo contro la SIDS, anche se il ciuccio successivamente cade dalla bocca del bambino; se il bambino non lo vuole non bisogna forzarlo.
• Il ciuccio non deve essere attaccato a una cinghia o a una corda, perché ciò può presentare un rischio di strangolamento.
• Dovrebbe essere usato quando si mette il bambino a dormire ma non reinserito una volta che il bambino si è addormentato.

Allattamento al seno

• L’alimentazione con latte materno è raccomandata perché è associata a un ridotto rischio di SIDS. A meno che non sia controindicato o il genitore non sia in grado di farlo, si raccomanda di nutrire i lattanti con latte materno (cioè, senza offrire alcuna formula o altri integratori a base di latte non umano) esclusivamente per circa 6 mesi, con continuazione dell’alimentazione con latte materno per 1 anno.

Figura 21: sintesi degli elementi cardine per ridurre il rischio della SIDS

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Plagiocefalia posizionale

Le campagne di promozione del sonno hanno portato ad una diminuzione dell’incidenza della SIDS ma, in contrapposizione, si è assistito ad un aumento dei casi di plagiocefalia posizionale (101).

La plagiocefalia può essere classificata in due tipologie: plagiocefalia seguita da craniosinostosi e plagiocefalia posizionale in assenza di craniosinostosi. In quest’ultimo caso, che è il più frequente tra le due tipologie, le suture del cranio sono normali e la crescita del cranio spesso non è ostacolata; tuttavia il cranio diventa distorto in modo asimmetrico a causa di vari motivi. Quando la plagiocefalia è accompagnata da craniosinostosi la deformazione del cranio è causata dalla fusione prematura delle suture presenti nel cranio, questa condizione è spesso trattata chirurgicamente.

La plagiocefalia posizionale può essere definita come “una malformazione cranica caratterizzata da deformazione e appiattimento di un lato della testa per applicazione continua di una forza esterna”. Tali processi di deformazione e appiattimento si verificano principalmente nei primi mesi dopo la nascita e sono influenzati principalmente dalla posizione della testa. Solitamente la testa è appiattita su un lato nella parte postero/laterale. Mantenere la testa nella stessa posizione per un periodo prolungato causerà l'appiattimento della parte della testa a contatto con la superficie di appoggio e la parte superiore del viso inizierà ad appiattirsi successivamente. Entrambi i lati della testa si deformeranno gradualmente, portando a una forma asimmetrica della testa. Quando una parte del cranio diventa piatta, la testa del bambino si gira naturalmente verso il lato piatto ed è ancor più accentuata dalla gravità. Di conseguenza, le posizioni dell'orecchio, della mascella inferiore e della cavità oculare cambiano, portando all'asimmetria facciale. Quando l'osso frontale sul lato opposto dell'osso occipitale appiattito dalla gravità diventa piatto, l'osso frontale omolaterale sporge in modo simile all'osso occipitale. Pertanto, la testa si inclina verso l'osso occipitale appiattito e la posizione delle orecchie cambia. La testa vista dall’alto assume un aspetto obliquo/a parallelogramma, plagiocefalia significa appunto testa obliqua.

Figura 22: meccanismo di sviluppo della plagiocefalia posizionale (102)

La plagiocefalia posizionale è spesso accompagnata da torcicollo muscolare congenito, che può contribuire allo sviluppo della plagiocefalia posizionale a causa della posizione del collo e della tensione nei muscoli e nei legamenti del collo.

Le conseguenze della plagiocefalia non sono solo di natura estetica ma possono insorgere disturbi specifici quali: disturbi visivi, cefalea, malocclusione dentale e dolore alle articolazioni temporo-mandibolari, asimmetrie funzionali di utilizzo degli arti superiori. In alcuni casi il bambino con plagiocefalia presenta nei primi mesi un’asimmetria dei muscoli del collo e della motricità determinate proprio dalla posizione viziata del collo; questo può portare ad un ritardo dello sviluppo, principalmente del dominio motorio.

La plagiocefalia posizionale viene trattata in maniera conservativa tramite trattamenti fisioterapici, modifiche posizionali del capo e, in casi specifici, con la terapia del casco.

I fattori di rischio per la plagiocefalia posizionale includono il primo parto, il travaglio assistito, la gravidanza multipla, le malformazioni congenite, i neonati prematuri, i maschi e soprattutto il torcicollo muscolare congenito. La causa più comune della malattia è la deformazione della forma della testa durante il parto che non viene corretta a causa del neonato che dorme nella stessa posizione (102–104).

Il bambino nei primi mesi di vita dorme e trascorre molte ore disteso sulla schiena generalmente con la testa girata di lato, ed in seguito anche quando è posizionato sul seggiolone per la pappa o su un tappetino da gioco, tende a poggiare la testa sempre dallo stesso lato; questo può favorire l’appiattimento del capo.

La plagiocefalia posizionale può essere prevenuta quando i genitori comprendono appieno le cause della malattia e mostrano un continuo interesse per il benessere del bambino. Ricordando che è importante che il bambino mantenga la posizione supina durante il sonno, per prevenire l’insorgenza della plagiocefalia posizionale sono utili alcuni accorgimenti e suggerimenti per il caregiver, tra cui:

• Alternare la posizione della testa durante la giornata per evitare di instaurare dei vizi posturali;
• Ruotare con delicatezza la testa del bambino anche mentre dorme se lui tende a non farlo spontaneamente;
• Cambiare l'orientamento della culla o del bambino, in modo che al risveglio possa ricevere stimoli visivi o uditivi dal lato verso cui si gira meno;
• Alternare sempre il braccio con cui si sostiene il bambino durante l'alimentazione. L'alternanza risulta più semplice con l'allattamento al seno, a seconda del lato a cui viene attaccato;
• Ruotare il capo dal lato opposto a quello preferito quando il bambino è posto nella fascia, nel marsupio o sul petto;
• Favorire il contatto faccia a faccia con il piccolo e poi fare in modo che il bambino segua la mamma non solo con gli occhi, ma anche con la rotazione laterale del capo.
• Proporre stimoli luminosi e uditivi nonché giochi da entrambi i lati;
• Proporre la posizione in decubito laterale durante il gioco, avendo cura di utilizzare entrambi i lati senza prediligerne uno;
• Posizionare il bambino in posizione prona sul grembo o sulle gambe della mamma mentre viene cullato o coccolato. Dal 2° mese di vita, posizionare il bambino per più tempo a pancia in giù anche sul fasciatoio, sul lettone o sul tappetino. Bisogna sempre sorvegliare il bambino quando sta a pancia in giù.

Qualora insorga o persista plagiocefalia posturale o per qualunque altro dubbio sulla forma e dimensione del capo, è sempre utile che i genitori consultino il pediatra di famiglia che saprà indicare lo specialista a cui rivolgersi per una valutazione precoce ed un eventuale trattamento diretto o indiretto. È fondamentale non minimizzare il problema della plagiocefalia in quanto una risoluzione spontanea non è sempre certa e il sottovalutare la situazione può portare ad un peggioramento della deformità (63,66,105).

 

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Buone pratiche

Il massaggio infantile

Il massaggio infantile è presente da secoli, in particolare nella cultura orientale, come componente della cura del neonato. Esso presenta numerosi benefici per il bambino e per il genitore, in particolare:

• Facilita la conoscenza del proprio corpo, aiuta a coordinare i movimenti e migliora l’integrazione sensoriale
• Migliora la qualità del sonno e promuove la strutturazione del ritmo sonno-veglia
• Riduce la sensazione dello stress e del dolore
• Migliora gli esiti neurologici ed è correlato ad una minore degenza ospedaliera
• Promuove la crescita ponderale
• Facilita il processo di attaccamento tra genitore e bambino, anche nelle situazioni più complesse come nei casi di bambini prematuri, con disabilità o nel caso di bimbi affidati o adottati.

Il massaggio infantile non è una tecnica ma un modo di prendersi cura del proprio bambino: tramite il tatto è possibile calmarlo o risvegliarlo, aiutarlo a regolare l’umore, comunicare emozioni o informazioni specifiche, come la presenza e disponibilità del caregivers. La comunicazione avviene tramite la qualità e la quantità del tocco. Il massaggio può essere proposto regolarmente in vari momenti della giornata, rispettando i ritmi e il volere del bambino, evitando le forzature (106–109).

In Italia la pratica del massaggio è promossa da varie associazioni tra cui l’A.I.M.I (Associazione Italiana Massaggio Infantile), ramo italiano della I.A.I.M. (International Association Infant Massage) con la quale condivide gli obbiettivi. L’associazione italiana, nata nel 1989, si impegna a diffondere in Italia il massaggio infantile attraverso la promozione di corsi rivolti a genitori di bambini da 0 a 12 mesi e attraverso la formazione di operatori provenienti dalle diverse aree della prima infanzia (area socio-educativa, della neonatologia, della riabilitazione, psicologica, socio-assistenziale, pediatrica, ostetrica) (110).

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La lettura

La lettura condivisa in famiglia, a partire dai primi mesi di vita, produce benefici importanti sulla dimensione cognitiva, socio-emotiva e su quella della comunicazione. Importanti organismi come l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) hanno raccomandato la lettura come buona pratica, volta alla promozione dello sviluppo intellettuale e cognitivo del bambino (111). È stato infatti dimostrato che la lettura precoce, impartita ai bambini fin dal primo anno di vita con una certa continuità, ha determinato uno sviluppo del linguaggio sia recettivo che espressivo maggiore, rispetto a chi non era stato esposto, e in seguito favorito un migliore sviluppo delle competenze legate alla letto-scrittura.

L’importanza di un inizio precoce è legata alla plasticità neuronale, massima nei primi 2-3 anni di vita, dove le stimolazioni ambientali hanno un valore fondamentale sullo sviluppo della struttura cerebrale e delle sue funzioni. Oltre al bambino anche l’adulto trae beneficio della lettura condivisa, in particolare i genitori “scoprono” con entusiasmo l’interesse dei bambini, anche molto piccoli, rispetto all’oggetto libro e le competenze del bambino di rispondere agli stimoli sia visivi che uditivi prodotti dalla lettura. È significativo anche il rapporto che si crea tra il bimbo e i genitori, che durante la lettura si caratterizza di vicinanza fisica e affettiva. I genitori si sentono più competenti e più esperti nel capire come, quando e che cosa leggere. La lettura ai bambini è quindi un importante tassello che supporta la genitorialità e la relazione genitore-bambino. È importante ricordare che il tempo della lettura deve essere un’attività desiderata e dilettevole sia per il bambino che per l’adulto.

La lettura viene promossa fin da subito, leggendo o raccontando filastrocche e storie fin dai primi mesi di vita. Anche parlare con il bambino durante la giornata, utilizzando in particolare il classico modo di parlare delle mamme o “baby talk”, lo aiuta a sensibilizzarsi sui suoni, parole e discorsi, cioè a renderlo sensibile alla comunicazione con il mondo. Un libro lo si può leggere ad alta voce a partire dai 6 mesi di età quando il bambino sta seduto in braccio: adulto e bambino leggono così insieme. Con il bambino in braccio diventa poi facile aiutarlo a girare le pagine, a indicare le immagini che più lo attraggono, a leggere poche parole o a giocare con i suoni. La lettura può essere poi integrata anche nelle routine quotidiane, ad esempio il rito della storia prima della nanna favorisce il rilassamento del bambino quando si utilizzano storie che rasserenano e si concludono con serenità (73,106,112,113).

In Italia la lettura in famiglia è promossa dal programma nazionale Nati per Leggere (NpL). Nato nel 1999 dalla collaborazione tra l’Associazione Culturale Pediatri (ACP), l’Associazione Italiana Biblioteche (AIB) e il Centro per la Salute del Bambino (CSB), il programma è presente in tutte le regioni italiane grazie alle reti regionali di operatori che coordinano e promuovono diverse iniziative locali. Il programma propone gratuitamente alle famiglie con bambini fino a 6 anni di età attività di lettura che costituiscono un’esperienza importante per lo sviluppo cognitivo dei bambini e per lo sviluppo delle capacità dei genitori di crescere con i loro figli. Il programma collabora anche con più figure professionali (pediatri, operatori socio-sanitari, educatori, insegnanti, bibliotecari…) che vogliono collaborare e diffondere il messaggio dell’importanza della lettura fin dai primissimi mesi di vita.  Ad esempio ospedali e servizi territoriali, che organizzano corsi di accompagnamento alla nascita con lo scopo di promuovere la salute delle donne in gravidanza e favorire la salute del neonato, possono avvalersi della collaborazione di Bibliotecari e Volontari NpL per creare un percorso educativo di informazioni e sostegno delle famiglie, incentrato sull’importanza della lettura (114).

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L’esperienza musicale

La musica è un’attività umana antichissima ed è strettamente legata all’evoluzione del linguaggio. Come già visto e trattato nei capitoli precedenti l’esperienza musicale è un elemento fondamentale nello sviluppo cognitivo, del linguaggio, dei legami interpersonali, nell’espressione di sé e della propria creatività. Un ambiente familiare musicalmente stimolante, dove i genitori propongono ai bambini di giocare con la voce e con i suoni, rafforza il legame affettivo all’interno della famiglia ed è terreno favorevole nel quale si possono sviluppare le esperienze musicali successive (72).

In Italia, Nati per la Musica (NpM) è il programma nazionale di promozione dell’esperienza musicale in famiglia. Il programma, nato nel 2006 e promosso dall’ACP (Associazione Culturale Pediatri) e dal CSB (Centro per la Salute del Bambino) in collaborazione con associazioni e centri. Il programma non fa riferimento a una metodologia specifica ma promuove iniziative per favorire l’esperienza musicale precoce. È attivo su tutto il territorio nazionale grazie alle reti regionali di operatori che coordinano e promuovono le diverse iniziative locali. Si rivolge alle famiglie con bambini dai primi mesi di vita ai 6 anni di età con attività specifiche e proposte musicali da offrire alle famiglie, incoraggiandone l’uso quotidiano al fine di favorire il benessere generale dell’individuo. Tra le azioni che NpM promuove ampio spazio è dedicato alla formazione di pediatri, operatori musicali, educatori, bibliotecari e genitori (115).

 

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Conclusioni 

La sezione conclusiva dell’opuscolo è suddivisa in due parti.

Nella prima parte sono stati indicati alcuni siti internet e libretti/schede informative, utili per approfondire gli argomenti trattati e inseriti nell’opuscolo, a discrezione e scelta dei genitori.

• “Il neonato ci parla. Guida allo sviluppo del bambino ricoverato in Terapia Intensiva Neonatale”: per l’osservazione dei segnali comportamentali del bambino e una panoramica generale rispetto l’alimentazione, le cure igieniche, l’interazione, le posture e gli spostamenti.
• “Possiamo sentirci…Guida per i genitori al contatto pelle a pelle e all’allattamento del bambino pretermine ricoverato in Terapia Intensiva Neonatale”: per l’alimentazione, l’allattamento al seno e il contatto pelle a pelle.
• https://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_7_0_1.jsp?id=1655&lingua=italiano&menu=multimedia&p=video: per la spremitura manuale al seno.
• https://lllitalia.org/risorse/video.html: per l’allattamento, la spremitura al seno e l’uso del tiralatte
• Suid & Sids Italia (https://www.suidsidsitalia.com/): per la prevenzione della SIDS (sindrome della morte in culla) e la promozione del sonno.
• Ei Smart (https://www.eismart.co.uk/): nel sito è necessario cliccare la sezione “Families”, in seguito “Resources” dove si possono trovare, in varie lingue e suddivisi per età, brevi opuscoli con proposte visive, uditive e motorie.

Nella seconda parte viene ricordato ai genitori l’importanza di seguire le indicazioni del pediatra di base o di uno specialista riguardo le tematiche trattate all’interno del libretto. L’opuscolo è infatti una guida informativa e riassuntiva di alcune pratiche che dovrebbero essere seguite dai genitori per favorire lo sviluppo neuropsicomotorio e emotivo-relazionale del bambino, ma esso non si può sostituire e sopperire le conoscenze e il parare di un medico. Se ci fossero dubbi o necessità particolari da parte della famiglia è quindi fondamentale rivolgersi al proprio pediatra di base o a un medico specializzato.