INTRODUZIONE ALLA SPERIMENTAZIONE - Studio del trattamento riabilitativo secondo i principi del Metodo ETC nel paziente con Artropatia Emofilica

In questo capitolo sarà affrontato il percorso metodologico che ha portato all’impostazione e alla stesura della tesi. In fase di sperimentazione si è scelto di focalizzare l’intervento riabilitativo ai soli distretti articolari dell’arto inferiore, in considerazione del fatto che sono più frequentemente bersaglio di versamenti intra-articolari, oltre che per una maggiore disponibilità di riferimenti riabilitativi.

La scelta di suddividere l’iter in differenti fasi è avvenuta in maniera da rendere più comprensibile il percorso intrapreso.

FASE I - RICERCA BIBLIOGRAFICA:

E’ stato utile partire da un lavoro di ricerca bibliografica e di lettura teorica per poter comprendere la presenza di materiale utile alla scrittura della tesi.

Questa fase è di fondamentale importanza per la stesura di un lavoro scientificamente orientato. E’ stata condotta attraverso la consultazione di testi cartacei e la ricerca di articoli per mezzo di database biomedici (Pub-Med, Cinahl).

PubMed: sono state utilizzate le seguenti stringhe di ricerca, ponendo come limits: “Child: 6-12 years” e “Adolescent:13-18 years”

• Haemophilic arthropathy AND rehabilitation OR physioterapy ottenendo 20 risultati, di cui 3 rilevanti per la mia tesi;
• (“Haemophilia A” [Mesh] AND arthropathy) AND physical therapy ottenendo 89 risultati, di cui 10 considerati per la mia tesi;
• "Hemophilia A/therapy"[MAJR] AND physiotherapy, ottenendo 25 risultati di cui 5 pertinenti,

Chinal (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature): utilizzando la ricerca libera con “haemophilic arthropaty” non ha trovato risultati rilevanti per questo progetto di tesi.

FASE II - DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI:

L’obiettivo generale della tesi è quello di sperimentare i principi del metodo E.T.C. in bambini e ragazzi affetti da artropatia emofilica al fine di verificare se, l’integrazione con il regolare trattamento fisioterapico, possa essere significativa nel migliorare l’organizzazione dinamica e funzionale.

E’ stato utile stilare i quesiti di ricerca facendo riferimento alla metodologia P.I.C.O, articolata come segue.

• LA METODOLOGIA P.I.C.O.:
  • P (population): pazienti affetti da emofilia grave di tipo A con artropatia emofilica, di età compresa tra 8-15 aa;
  • I (intervention): trattamento riabilitativo con metodo E.T.C.
  • C (comparison): /
  • O (outcome): miglioramento dell’organizzazione dinamica e funzionale.

FASE III - INDIVIDUAZIONE DELLA CASISTICA

In questa fase si è deciso di individuare tutti i bambini con diagnosi di artropatia emofilica trattati presso l’A.O. Città della Salute e della Scienza – Presidio O.I.R.M.-S. Anna; attraverso il colloquio con l’equipe curante e la Terapista di riferimento sono stati selezionati i casi in età evolutiva che clinicamente presentavano alterazioni del range articolare a seguito della patologia primaria.

FASE IV – iL Percorso sperimentale: Il progetto di sperimentazione è stato pensato come segue.

Previsione di un periodo di tempo dedicato alla raccolta dei dati anamnestici significativi (clinici e riabilitativi).

Un secondo periodo, osservativo-valutativo, per valutare il livello clinico-funzionale.

In particolare il percorso di valutazione è stato realizzato attraverso le seguenti fasi: valutazione posturale, valutazione dei ROM articolari degli AAII, valutazione funzionale con somministrazione di items tratti della scala G.M.F.M.-66 e il bilancio del dolore (trasversale alla valutazione, con somministrazione della scala VAS o NRS).

Un periodo di tempo successivo prevede, durante un ciclo di trattamento della durata di 10 settimane, la proposta di esercizi tratti dal libro di E. De Giovannini “Il trattamento riabilitativo nelle lesioni traumatiche dell'arto inferiore”.  Per poter riprodurre un trattamento il più possibile in accordo con quanto descritto dall’autore è stato scelto di proporre esercizi esclusivamente agli arti inferiori.

Dal momento che non sono stati rinvenuti dati EBM (Evidence Based Medicine) tali da poter escludere la continuità del trattamento cinesiterapico a dispetto del solo utilizzo del metodo ETC, è stata mantenuta la continuità di trattamento. A questa modalità sono state integrate le proposte previste dallo studio, in una seduta di trattamento (mezz’ora di trattamento come da programma e mezz’ora E.T.C.).

E’ stato prevista, al termine del trattamento, la rivalutazione dei soggetti con le medesime scale di valutazione, gli stessi item per valutare l'evoluzione dei casi.

FASE V - STESURA DELL’ELABORATO

Contemporaneamente e poi al termine dell’attività sperimentale si è passati alla stesura dell’elaborato. Per la presentazione dei casi in esame è stata prevista la forma del case report.

 

PRESENTAZIONE DELLA CASISTICA CLINICA

Per procedere alla selezione della casistica clinica da inserire nella sperimentazione, è stato necessario definire alcuni criteri di inclusione. Dalla considerazione di questi elementi è stato poi possibile identificare i casi conformi tra tutti i pazienti inseriti nel progetto riabilitativo del reparto “Centro Emofilia” sito nell’Ospedale Infantile Regina Margherita. Successivamente sono stati selezionati tre casi, dei quali due sono risultati idonei ad intraprendere un ciclo di trattamento con il metodo E.T.C.

CRITERI DI INCLUSIONE

Nell'individuare la casistica clinica sono stati adottati come criteri di inclusione:

• La tipologia del difetto coagulopatico, con individuazione di pazienti affetti da emofilia A;
• Diagnosi di artropatia emofilica
• Età compresa tra 8-15 anni:
• Continuità del trattamento riabilitativo nel tempo;

La scelta di questi criteri è stata giudicata in relazione alla sospetta alterazione articolare; la determinazione della fascia d’età è avvenuta con la valutazione del grado di collaborazione necessario per poter intraprendere un percorso di trattamento secondo i principi dell’Esercizio Terapeutico Conoscitivo.

Sono stati selezionati tre pazienti, omogenei per età, eterogenei nel quadro clinico, nella storia riabilitativa e nel motivo dell’invio. Di seguito viene inserita la tabella con i principali dati dei casi individuati.

NOME	ETA’	DIAGNOSI CLINICA	DIAGNOSI FUNZIONALE	MOTIVO DELL’INVIO
A.	11 a	Emofilia A grave con inibitori	Artropatia emofilica alle caviglie	Trattamento delle complicanze ortopediche
K.	12 a	Emofilia A grave con inibitori	Artropatia emofilica al ginocchio dx e sin	Trattamento delle complicanze ortopediche
E.	13 a	Emofilia A moderata	Artropatia emofilica caviglia dx	Prevenzione delle complicanze secondarie

I TEMPI

Le sedute di trattamento hanno avuto una durata, tra i 45 e i 60 minuti, e sono state suddivise in 30 minuti di trattamento come da programma e 30 minuti di trattamento con i principi dell’E.T.C.

Nella pianificazione del trattamento è stato ipotizzato:

• n° 1 seduta di valutazione iniziale, pre-trattamento;
• n° 10 sedute/bambino di trattamento con metodo ETC;
• n° 1 sedute/bambino di valutazione post-trattamento.

MATERIALE

Per eseguire una corretta valutazione sono stati utilizzati i seguenti strumenti:         

• Goniometro a bracci, per la valutazione dei ROM articolari (Range of Movement);
• Specchio quadrettato, metro, per la valutazione posturale;
• Materiale per la somministrazione della scala G.M.F.M.-66: tappetino per fisioterapia, panca, panchetta, bastone;
• Scala NRS (Numerical Rating Scale), per il bilancio del dolore, usata trasversalmente al percorso;

Per eseguire il trattamento è stato utile utilizzare i sussidi di tipo E.T.C., prestati dal servizio di Riabilitazione neuropsichiatrica e il servizio di Ortopedia, dell’Ospedale Infantile Regina Margherita.

Precisamente sono stati utilizzati:

• Tavolette (rotonde, oscillanti)
• Tavola a prevalente interazione tattile
• Piattaforma con giunto cardanico con indicatore oscillante
• Tabellone con differenti traiettorie
• Rialzi
• Piano rettangolare con rulli

Sono stati utilizzati per realizzare esercizi di I, II, III grado, in base all’obiettivo di trattamento.

Sono stati personalmente costruiti:

 

Mezzaluna tattile: realizzata attraverso l'incollaggio, su una base di masonite, di spicchi adiacenti composti da materiali diversi ricavati da oggetti di uso quotidiano quali: gomma-piuma, gomma anti-scivolo, cotone filato di un tappeto, di un copridivano, cartoncino texturizzato (contenitore di biscotti), erba sintetica per uso hobbistico,

Fig. 1: Mezzaluna tattile

 

Cartellone con differenti traiettorie : Il cartellone è stato realizzato tracciando con i pennarelli due linee, in parallelo: una linea spezzata e una linea curvilinea, entrambe con segmenti di frazionamento e riferimenti numerici. Le linee rappresentano le traiettorie e i segmenti con i riferimenti numerici definiscono dei punti d’orientamento fissi. Possibile utilizzo in posizione seduta e statica eretta (con richiesta di equilibrio monopodalico e spostamento dell’arto controlaterale).

Fig.2: cartellone con differenti traiettorie

 

Tabellone con caratteri alfa-numerici: i caratteri seguono l’ordine alfabetico, da sinistra verso destra; i caratteri sono evidenziati con diversi colori: le vocali (in rosso), le consonanti (in azzurro), i numeri (in verde), per facilitare il riconoscimento visivo. Possibile utilizzo a terra e su parete.

 

Fig.3: Tabellone con caratteri alfa-numerici

 

Cartellone con cinque impronte (Fig. 4): le impronte sono state disegnate differenti tra loro per colore del bordo e per la diversa lettera scritta all'interno; possibile utilizzo in posizione seduta, per il riconoscimento o il raggiungimento attivo di differenti posizioni di flesso-estensione del ginocchio e adduzione-abduzione dell’anca; utilizzo in statica eretta per il raggiungimento delle diverse posizioni, con variazione angolare del carico sull’arto in appoggio.

Fig. 4: Cartellone con cinque impronte

CASO N° 1: A.

Età: 11 anni

Diagnosi: quadro di artropatia emofilica alle caviglie, bilateralmente, in paziente con emofilia A grave con inibitori

DATI ANAMNESTICI SIGNIFICATIVI

A. è nato il 12/06/2003 da parto a termine spontaneo distocico.

In data 25/11/2003 (5m, 13 gg), in seguito a ripetuti episodi di vomito, il bambino è stato portato al DEA dell’OIRM dove viene evidenziata la presenza di una emorragia cerebrale intraparenchimale dell’emisfero sinistro; in tale occasione inoltre viene emessa la diagnosi di emofilia A grave. Nei giorni successivi, il bambino viene sottoposto ad un intervento chirurgico per l’asportazione dell’ematoma cerebrale e per il posizionamento della derivazione peritoneale. In data 16/12/2003 (6m) il bambino ha presentato una nuova emorragia cerebrale: alla TAC rilevata la presenza di un ematoma cerebrale frontale intraparenchimale destro, per il quale è stato sottoposto ad un altro intervento chirurgico di craniotomia bifrontale. Posizionato CVC. Durante l’intervento chirurgico è stata riscontrata la presenza di inibitori anti-fattore VIII a basso titolo: si è iniziata la terapia con fattore VIIa ricombinante e si è passati ad un regime di immunotolleranza ad altissime dosi con addestramento dei care givers.

In data 20/07/2004 (13m) è avvenuta una valutazione cognitiva con scala Griffiths: quoziente globale 74 con età equivalente 10 mesi e ¾  (decalage nelle prove motorie - punteggio 50).  

Nel Settembre 2008 inizia la presa in carico presso il servizio di Ortopedia e Traumatologia sito nel presidio ospedaliero O.I.R.M.-St.Anna: frequenza delle sedute bi-trisettimanali, con piano di trattamento strutturato esclusivamente con esercizi in scarico, per limitare i danni secondari all’artropatia emofilica alle caviglie.                              

Dal Dicembre 2009 (6 a, 6m) ,  A. è stato inserito nel progetto riabilitativo, riservato  ai pazienti emofilici presso la struttura dell’A.S.O O.I.R.M-S.ANNA - Reparto di Ortopedia Pediatrica.

Dal mese di Gennaio 2010, a seguito del posizionamento del CVP, il bambino segue la terapia farmacologica di immunotolleranza.

Da segnalare problemi di vista: lieve astigmatismo per il quale porta occhiali correttivi e problemi ortodontici per cattiva occlusione. Il bambino non pratica sport e non sono riferibili problemi di equilibrio. Le articolazioni maggiormente colpite da episodi emorragici sono le caviglie bilateralmente.          

QUADRO INIZIALE

Dalla valutazione posturale è emerso che A. è in grado di mantenere la statica eretta in modo autonomo. Per quanto riguarda gli AAII, la modalità di carico risulta asimmetrica (dx>sin), con conseguente trasferimento di carico inadeguato.

Analisi dei principali compensi: anteposizione del capo; depressione del cingolo scapolare, > a destra; asimmetria del tronco conseguente ad eccessivo spostamento del carico verso l’emilato destro con accentuazione della lordosi lombare e tendenza alla cifotizzazione del dorso; triangoli della taglia asimmetrici; antiversione del bacino con asimmetria delle SIAS. Gli arti inferiori sono caratterizzati da iperestensione del ginocchio (> a sin), lieve valgismo delle ginocchia bilaterale, atteggiamento in valgo-pronazione del retropiede e piede piatto di III° grado.

ESAME ARTICOLARE

Alla mobilizzazione passiva l’analisi del ROM mostra:

Distretto	Movimento	AI dx	AI sin	Note
	Flessione	130°	130°	p. supina
	Estensione	­+ 20°	+ 20°	p. prona
	Abduzione	50°	50°	p. supina, con fissazione dell’arto controlaterale al lettino
Anca	Adduzione	20°	20°	p. supina; movimento associato alla flessione dell’anca
	Extrarotazione	35°	35°	p. supina, arto inferiore con anca e gin flessi a circa 90°
	Intrarotazione	50°	50°	p. supina, arto inferiore con anca e gin flessi a circa 90°
	Flessione	135°	150°	p. supina con anca flessa; si segnala riduzione articolare destro, secondaria all’artropatia emofilica
Ginocchio	Estensione	+ 5°	+ 10°	p. supina; si segnala iperlassità legamentosa
	Angolo popliteo	140°	150°	p. supina con anca a circa 90°; si segnala riduzione articolare destro, conseguente al quadro di artropatia
Tibiotarsica	Flessione dorsale	100°	110°	p. supina con anca e ginocchio estesi; si segnala rigidità articolare > a destro
	Flessione plantare	50°	40°	p. supina

L’esame funzionale, condotto somministrando il protocollo della scala GMFM-66 è stato riportato negli allegati (Allegato n°1).

Gli elementi più significativi emersi dalla valutazione funzionale sono i seguenti:

• Ricorre al doppio appoggio degli arti superiori nei passaggi di posizione dal pavimento alla panca e da terra alla stazione eretta (items 36, 37).
• Raggiunge la stazione eretta, partendo dalla posizione seduta a terra, attraverso il passaggio in half kneeling, utilizzando preferenzialmente l’arto inferiore destro; durante il passaggio necessità di appoggiare gli arti superiori (item 52);
• L’equilibrio monopodalico è mantenuto, a destra, per un tempo > 10 sec; a sinistra è mantenuto per 3 o 4 sec. (items 57, 58).
• Sale e scende le scale avanzando spontaneamente l’AI destro, ma su richiesta è in grado di alternare i due piedi (item 88).

Infine, si segnala che A. ha una riduzione dell’attenzione sostenuta (protratta nel tempo) nell’attenzione divisa, ovvero la capacità di prestare attenzione a più compiti contemporaneamente. (27)

PERCORSO DI TRATTAMENTO

A. è stato seguito per un ciclo di trattamento di 10 sedute, a cadenza bisettimanale, della durata di 60 minuti.

Il percorso di trattamento è stato preceduto da una seduta di valutazione posturale, kinesiologica e funzionale, che ha permesso di individuare i principali obiettivi di trattamento. Al termine del percorso di trattamento è stata programmata una rivalutazione.

Nel corso del tempo programmato per il trattamento, A. è stato ricoverato presso l’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano per l’intervento di correzione chirurgica di piattismo dei piedi, in entrambe le tibiotarsiche, con inclusione di una vite.

Durante il periodo post-operatorio la presa in carico è passata a tre sedute settimanali.

Obiettivi del lavoro:

• Recupero del range of movement delle tibiotarsiche;
• Recupero della forza muscolare dei muscoli dorsiflessori e plantiflessori delle tibiotarsiche;
• Promozione di un’adeguata rieducazione dello schema del passo;
• Promozione della corretta frammentazione delle maggiori articolazioni dell’arto inferiore;
• Promozione di un adeguato trasferimento del carico tra i due arti inferiori;
• Promozione della coordinazione motoria globale;

Sussidi ETC sono stati utilizzati i seguenti sussidi:

• Mezzaluna tattile;
• Piano inclinato;
• Cartelloni con tracciati di differenti traiettorie;
• Piattaforma con giunto cardanico con indicatore oscillante;
• Sussidio costituito da rulli;
• Piattaforma rettangolare con 4 sfere posizionate in direzione dei punti cardinali.

MODALITA’ DI TRATTAMENTO (REGOLARE) SENZA E.T.C.

RECUPERO ARTICOLARE Mobilizzazione passiva analitica specifica Mobilizzazione attiva assistita RINFORZO MUSCOLARE (arti inferiori) Con pesi: 0,5 kg, modalità di mobilizzazione attiva controgravità e con resistenza a livello distale; Con elastico, con modalità di mobilizzazione attiva assistita; Con resistenza (cuscino), modalità di mobilizzazione attiva RIEDUCAZIONE PROPRIOCETTIVA Con utilizzo di tavolette instabili

 

ESERCIZI DI TRATTAMENTO SECONDO I PRINCIPI DELL’E.T.C.

 

Esercizio n°1:

Riconoscimento e confronto di differenti stimolazioni tattili con i piedi.

Obiettivi esercizio:

• Favorire l’utilizzo del piede come superficie esplorante sensoriale;
• Ridurre la rigidità articolare della tibiotarsica sinistra;
• Evitare la comparsa di dolore.

Fig. 5 Sussidio: mezzaluna tattile.

Tipologia: sussidio fisso, primario a prevalente interazione tattile.

Caratteristiche: realizzata attraverso l'incollaggio, su una base di masonite, di spicchi adiacenti composti da materiali diversi ricavati da oggetti di uso quotidiano quali: gomma-piuma, gomma anti-scivolo, cotone filato di un tappeto, di un copridivano, cartoncino texturizzato (contenitore di biscotti), erba sintetica per uso hobbistico.

Modalità di esecuzione: Esercizio di I grado. Il ragazzino è in posizione supina con gli arti inferiori estesi. Viene chiesto di tener chiusi gli occhi al fine di eliminare la verifica con le afferenze visive. L’ipotesi percettiva consiste nel riconoscimento del materiale, sopra al quale viene appoggiato il piede. Il bambino ha il compito di porre attenzione alle informazioni tattili e pressorie percepite dalla superficie plantare. La terapista guida gli spostamenti dell’arto inferiore posizionando la mano al di sotto del cavo popliteo e in corrispondenza della pianta del piede.

Verifica dei risultati

Svolgimento dell’esercizio: A. si mostra collaborante e partecipe nel corso dello svolgimento dell’esercizio. Discrimina correttamente le caratteristiche principali di ciascun materiale; se viene portato su spicchi già conosciuti, riesce ad abbinare il nome al materiale.

Difficoltà emerse: far aderire completamente la tibiotarsica sinistra al piano del sussidio.

Soluzioni e possibili modificazioni dell’esercizio: si consiglia di mantenere la modalità del I grado per verificare se si riduce la rigidità articolare alla tibiotarsica sin; successivamente si potrebbe proporre la modalità del II grado, richiedendo il raggiungimento attivo dei differenti spicchi, secondo precise sequenze scelte dalla terapista. Si potrebbe richiedere di completare la sequenza richiedendo di raggiungere gli spicchi elementi che non sono stati considerati nella serie oppure ripetendo la sequenza nell’ordine corretto, fortificando l’attenzione e la memoria di lavoro. 

Soluzioni e possibili modificazioni del sussidio: per consentire un completo appoggio della superficie plantare della tibiotarsica sin, si consiglia di modificare l’angolo di inclinazione5 della tavola rispetto al piano di appoggio, partendo dalla posizione concessa al ragazzino, aumentando il grado di flessione dorsale, progressivamente sulla base dei risultati emersi.

 

Esercizio n°2:

Percorrere con il tallone diversi tracciati su di un piano inclinato.

Obiettivi esercizio:

• Controllare i movimenti di flesso-estensione del ginocchio e i movimenti rotatori;
• Favorire l’adattamento alle differenti inclinazioni del piano inclinato;
• Limitare i compensi del ginocchio e dell’anca.

Fig.6 Sussidio: Piano inclinabile

Tipologia: sussidio fisso, primario a prevalente interazione cinestesica.

Caratteristiche: piano inclinabile con una superficie in plexiglass trasparente, sotto la quale si possono infilare i cartoni per le varie traiettorie, oppure doppia graduazione serigrafata, per esercizi con l’arto superiore o inferiore. (28)

Modalità di esecuzione: Esercizio I grado; ad occhi chiusi ha il compito di riconoscere la posizione dell’avampiede e successivamente del tallone, facendo riferimento alle postazioni determinate con la terapista. Successivamente si chiede di compiere attivamente il percorso, mantenendo sotto al tallone un oggetto morbido.  

Verifica dei risultati

Svolgimento dell’esercizio: buon riconoscimento delle posizioni del piede con l’arto inferiore destro; discreto riconoscimento con l’arto inferiore sinistro. Viene facilitato nel controllo del movimento attivo.

Difficoltà emerse: riconoscimento di tratti tra loro vicini, con l’arto inferiore sinistro; difficoltà nel compiere il movimento controllato con il piede sinistro.

Soluzioni e possibili modificazioni dell’esercizio: si consiglia di mantenere la modalità di II grado, per aiutare il ragazzino a controllare i compensi dell’arto inferiore. Per educare ad un maggiore controllo della distribuzione della pressione sulla superficie del piede, si può aggiungere l’utilizzo della tavoletta rettangolare con una cerniera longitudinale. Successivamente si potrebbe complicare la sequenza motoria utilizzando il piano inclinato con un sussidio costituito da una molla montata a un supporto in legno (foto) per percorrere diverse traiettorie.

Soluzioni e possibili modificazioni del sussidio: un’alternativa a questo sussidio potrebbe essere l’utilizzo di un piccolo rullo rotondo, sotto al tracciato; questa variazione potrebbe essere utile per ricreare il superamento di un ostacolo; inoltre potrebbe aiutare il ragazzino nell’acquisire uno dei prerequisiti essenziali per salire le scale.

 

Esercizio n°3:

Trasferimento controllato del carico in relazione alle caratteristiche di un tracciato con linee continue spezzate.

Obiettivi esercizio:

• Dissociazione dei compiti assegnati agli arti inferiori e agli arti superiori;
• Variare del trasferimento del carico sugli arti inferiori;
• Controllare i passaggi tra differenti le posture erette;
• Rinforzare la coordinazione motoria;
• Mantenere l’attenzione sul tracciato e alla verifica del compito.

Fig. 7: Sussidio: Cartellone con tracciato di linee continue spezzate

Tipologia: sussidio fisso, primario a prevalente interazione visiva.

Caratteristiche: tracciato con linee spezzate, divisa in otto livelli con riferimenti numerici.

Modalità di esecuzione: Esercizio di III grado; Il sussidio posizionato sullo specchio quadrettato, in orizzontale, all’altezza del capo. Il ragazzino si posiziona in stazione eretta gli arti superiori mantenuti con i gomiti estesi all’altezza del cingolo scapolare e con le mani giunte. L’esercizio richiede di seguire la traiettoria del tracciato mantenendo invariata l’altezza degli arti superiori, variando la quantità del carico trasferito sugli arti inferiori.

L’ipotesi percettiva data consiste nell’eseguire la corretta sequenza di movimenti, esplorando visivamente la tavola e mantenendo costantemente l’attenzione alla progressione dell’esercizio.

Verifica dei risultati

Svolgimento dell’esercizio: è stato possibile completare il compito assistendo A. con facilitazioni verbali e dimostrazioni pratiche.

Difficoltà emerse:

• Difficoltà nella dissociazione dei movimenti degli arti inferiori rispetto agli arti superiori;
• Difficoltà nella coordinazione della sequenza motoria;

Soluzioni e possibili modificazioni dell’esercizio: si potrebbe proporre l’esercizio escludendo, in un primo momento, l’integrazione con gli arti superiori; sarebbe utile proporre un esercizio mirato al controllo del trasferimento del carico, richiedendo al ragazzino di raggiungere e mantenere orizzontale una tavola instabile, con possibilità di oscillazione in senso antero-posteriore.

Soluzioni e possibili modificazioni del sussidio: si potrebbe definire come ipotesi percettiva il raggiungimento di determinati riferimenti visivi, a livello delle ginocchia.

 

Esercizio n°4:

Percorrere i tracciati che richiedono continue flesso-estensioni del ginocchio, in posizione eretta.

Obiettivi esercizio:

• Favorire l’equilibrio monopodalico dinamico;
• Favorire la coordinazione motoria degli arti inferiori.

Fig. 8: Sussidio: cartellone con traiettorie a raggera

Tipologia: sussidio fisso, primario a prevalente interazione visiva.

Caratteristiche: cartellone con tre traiettorie disegnate: una traiettoria di colore verde, a semicerchio, una di colore rosso e una di colore giallo, entrambe a raggera con differente ampiezza.

Modalità di esecuzione: esercizio di III grado. Si richiede di mantenere un arto inferiore in appoggio e di eseguire il tracciato con l’arto inferiore controlaterale. Per praticità si propone di raggiungere la metà del tracciato con un arto, continuando la sequenza con l’arto controlaterale.

Verifica dei risultati

Svolgimento dell’esercizio: completa correttamente i tracciati; lo svolgimento è rapido ma a tratti poco preciso. Si osserva lieve instabilità durante l’esecuzione con l’arto inferiore sinistro in carico.

Difficoltà emerse: maggiore difficoltà con arto inferiore sinistro in appoggio; il movimento è poco preciso; l’equilibrio monopodalico a sinistra è ridotto nel tempo di mantenimento. Queste alterazioni funzionali confermano la differente condizione clinica delle due tibiotarsiche.

Soluzioni e possibili modificazioni dell’esercizio: si consiglia di introdurre delle interruzioni tra un vertice ed il successivo, richiedendo al ragazzino di mantenere l’equilibrio nella postura per 3 sec. La verifica percettiva potrebbe essere la scansione del tempo ad alta voce. Successivamente si potrebbe aumentare il tempo di mantenimento della postura, a 4-5 sec.

Soluzioni e possibili modificazioni del sussidio: si potrebbe individualizzare il tracciato disegnandone uno che ne mantenga le caratteristiche di distanza e di direzione ma separando tra loro i tratti, come riportato in figura. Successivamente si potrebbe personalizzare il tracciato sulla base dei progressi ottenuti.

 

Fig.9: esempio di una possibile modifica del sussidio. E’ stato modificato cercando di considerare il profilo di A., che è in grado di mantenere l’equilibrio monopodalico a sinistra per 3-4 sec; a destra per un tempo > 10 sec.

 

Esercizio n°5:

Percorrere diverse traiettorie con i piedi, in posizione seduta su panchetto.

Obiettivi esercizio:

• Controllo motorio della tibiotarsica (flesso/estensione e della valgo-pronazione/varo-supinazione);
• Limitare i compensi del ginocchio e dell’anca;

Fig.10: Sussidio: piattaforma con giunto cardanico con indicatore oscillante

Tipologia: sussidio mobile, secondario, con prevalente interazione pressoria.

Caratteristiche: costituito da una base d’appoggio in legno con al centro un giunto cardanico oscillante. All’estremità di essa è fissato un puntale, necessario per indicare le traiettorie disegnate sul cartoncino. Le traiettorie proposte prevedono linee spezzate.

Modalità di esecuzione: esercizio di II grado; Vengono proposti due tabelloni, incastrati nell’incavo apposito del sussidio, ciascuno costituito con una linea retta, spezzata e curvilinea. Il ragazzino è in posizione seduta su panchetto. L’ipotesi percettiva consiste nel verificare la corretta riproduzione del movimento tramite il sussidio, seguendo con continuità le caratteristiche dei tracciati disegnati.

Verifica dei risultati

Svolgimento dell’esercizio: Si osserva che A. riesce a eseguire i movimenti richiesti dall’esercizio solamente se sollecitato a tenere appoggiato il piede alla tavoletta del sussidio; difatti esegue l’esercizi portando spontaneamente il carico sul bordo laterale. L’esecuzione è caratterizzata da interruzioni del movimento, scarsa continuità e fluidità. Riproposto nel corso del recupero post-intervento correttivo delle tibiotarsiche, si osserva un migliore risultato per il piede destro; il piede sinistro necessità assistenza per completare le proposte.

Difficoltà emerse: le difficoltà riscontrate sono riferite al piede sinistro.

• Difficoltà a controllare lo spostamento della piattaforma;
• Difficoltà nel controllo delle variazioni di direzione;
• Difficoltà nella fluidità del movimento.

Soluzioni e possibili modificazioni dell’esercizio: per migliorare la durata del controllo motorio; in un primo tempo verrà richiesto al ragazzino di percorrere un tratto limitato del tracciato; sulla base dei risultati emersi si potrà progressivamente variare la lunghezza del percorso e così le sue caratteristiche.

Soluzioni e possibili modificazioni del sussidio: per migliorare la qualità del controllo motorio si propone di sostituire i tracciati con altri più semplici, con sole linee rette posizionate a differenti altezze.

 

Esercizio n°6:

Controllare lo scorrimento dell’arto inferiore su di un sussidio provvisto di rulli.

Obiettivi esercizio: - Controllare lo scorrimento dell’arto inferiore su di un sussidio provvisto di rulli;

• Arrestare e riprendere un movimento condotto sull’asse sagittale;
• Limitare i compensi del tronco e del bacino.

Fig. 11: Sussidio: piano rettangolare con rulli

Tipologia: sussidio mobile, secondario, a prevalente interazione cinestesica.

Caratteristiche: piano rettangolare munito di rulli; la piattaforma è in materiale semirigido, con funzione del piano di scorrimento.

Modalità di esecuzione: esercizio di II grado, seduto su sgabello; ai bordi sono posizionate alcune carte da gioco. L’ipotesi percettiva consiste nell’abbinare le coppie con lo stesso numero, indicandone la posizione tramite il movimento della piattaforma. La terapista assiste contrastando i compensi a livello del ginocchio e dell’anca.

Verifica dei risultati

Svolgimento dell’esercizio: risultato adeguato con l’arto inferiore destro. L’esecuzione con arto inferiore sinistro è difficoltosa, si osserva il sollevamento del calcagno in corrispondenza del movimento di ritorno. L’atteggiamento viene corretto manualmente e si verifica che è parzialmente riducibile, in particolare se motivato.

Difficoltà emerse:

• compensi a livello del retropiede sinistro;
• comparsa di dolore alla correzione dell’appoggio;

Soluzioni e possibili modificazioni dell’esercizio: In un primo momento sarebbe opportuno ridurre i segni dello specifico motorio patologico. Per questo si consiglia di proporre per l’arto inferiore sinistro la modalità del I grado. Successivamente si potrebbe provare la modalità del II grado, richiedendo al ragazzino di spingere una pallina di spugna, posizionata nel tratto iniziale del sussidio, verificando visivamente la posizione assunta dalla pallina.

Soluzioni e possibili modificazioni del sussidio: si potrebbe associare a questo sussidio una piattaforma in cartone sopra la quale sono state incollate tre spugne con stessa densità; l’esercizio richiederebbe lo spostamento della piattaforma lungo il sussidio con i rulli, verificando visivamente il mantenimento dello stesso contatto sulle spugnette. 

 

Esercizio n°7:

Far scorrere una piattaforma provvista di sfere sopra un tracciato.

Obiettivi esercizio:

• favorire il trasferimento del carico sull’arto inferiore sinistro;
• favorire la rieducazione al trasferimento del carico;
• favorire il corretto controllo della postura eretta.

Fig. 12: Sussidio: tavoletta con sfere

Tipologia:

• tavoletta: sussidio mobile, secondario, a prevalente interazione cinestesica;
• cartellone: sussidio fisso, primario, a prevalente interazione visiva.

Caratteristiche: tavoletta di forma quadrata, 10x10 cm, con rivestimento antiscivolamento, con 4 fori per l’inserimento di piccole sfere, in direzione dei punti cardinali; il cartellone è costituito da una linea frammentata in 6 livelli.

Modalità di esecuzione: esercizio di II grado, in stazione eretta con un arto in appoggio sul pavimento e il controlaterale sulla base della tavoletta. Viene richiesto di raggiungere i differenti riferimenti localizzati sulla linea, ritornando in un secondo momento alla posizione di partenza.

Verifica dei risultati

Svolgimento dell’esercizio: possibile portare a termine l’esercizio, con necessità di assistenza.

Difficoltà emerse:

• dolore riferito al carico dell’arto inferiore sinistro;
• Eccessiva pressione sulla tavoletta.

Soluzioni e possibili modificazioni dell’esercizio: si consiglia di mantenere la modalità dell’esercizio di II grado, variando il contesto dell’esercizio. Si potrebbe proporre abbinandolo a differenti giochi, per esempio:

• La “battaglia navale”, indicando con il primo movimento la lettera e con il movimento successivo il numero della coordinata da segnalare;
• “L’impiccato”, posizionando due fogli con soprascritte le lettere alfabetiche, a fianco di ciascun lato del sussidio e richiedendo di indicarne le coordinate.

Soluzioni e possibili modificazioni del sussidio: si potrebbe togliere una o due delle sfere associate al sussidio, in modo da rendere la tavoletta meno stabile. In un primo momento la sfera posteriore, considerato che A. porta il carico maggiormente sull’avampiede; successivamente si complicare l’esercizio togliendo la sfera anteriore.

Fig.13: esempio per il gioco dell’impiccato.

CASO N°2: E.

Età: 13 anni

Diagnosi: quadro di artropatia emofilica alla caviglia destra in paziente con emofilia A moderata

DATI ANAMNESTICI SIGNIFICATIVI

E. è nato il 02/07/2001, da parto eutocico e gravidanza decorsa fisiologicamente.

All’età di 4 anni è stata diagnosticata l’emofilia A moderata, in seguito ad evento traumatico.

Da allora E. è seguito presso il Centro di Emofilia Regionale.

I genitori segnalano nei primi anni episodi ricorrenti di emartri alla caviglia dx (articolazione bersaglio), trattati con infusione al bisogno.

Dal mese di novembre 2010 è stato inserito nel progetto riabilitativo riservato ai pazienti emofilici presso la struttura ASO OIRM-S.ANNA il quale prevede annualmente: valutazione FKT e visita ematologica, con possibilità di intraprendere percorsi FTK, al bisogno.

Nel mese di Settembre 2011 (10 a) E., su consiglio dell’ematologa di riferimento, ha iniziato la profilassi primaria; da allora gli episodi emorragici si sono notevolmente ridotti.

E. ha praticato nuoto, ma al momento non esercita attività fisiche.

Non sono segnalati problemi di vista, ortodontici e di equilibrio.

QUADRO INIZIALE

Dalla prima valutazione FKT emerge: quadro clinico buono, non sono riferibili particolari problematiche di ordine ortopedico.

Si evidenziano alterazioni posturali, probabilmente causate da ripetuti emartri localizzati principalmente a livello delle caviglie ed in particolare a dx (caviglia dx → articolazione bersaglio).

La valutazione posturale segnala: E. è in grado di mantenere la statica eretta in modo autonomo senza alcun tipo di appoggio. Per quanto riguarda gli AAII la modalità di carico risulta asimmetrica (sin>dx), con conseguente trasferimento di carico inadeguato.

Analisi dei principali compensi: capo in asse e con lieve inclinazione laterale verso sin; discreta depressione del cingolo scapolare > a sin; asimmetria di tronco dovuta ad eccessivo spostamento di carico all’emilato sin con aumento della lordosi lombare e tendenza all’appiattimento della cifosi dorsale, retroversione del bacino, triangoli della taglia asimmetrici, rachide in asse, tendenza al valgismo di ginocchio d’ambo i lati, atteggiamento in valgo-pronazione del retropiede associato a piattismo di III° grado e tendenza all’extrarotazione (> a sin), AASS allineati al tronco.

Alla mobilizzazione passiva l’analisi del ROM (range of movement) indica che i parametri articolari sono fisiologici, da segnalare solo diminuita dorsiflessione TT dx.

La valutazione funzionale, con riferimento alle prove della scala GMFM-66, evidenzia buone competenze motorie, sono completate senza difficoltà.

PERCORSO DI TRATTAMENTO

In seguito a valutazione fisioterapica si è deciso di iniziare un ciclo di FKT, a scopo preventivo. E. è stato seguito per un ciclo di trattamento di 10 sedute, a cadenza bisettimanale, della durata di 45 minuti.

Obiettivi di trattamento:

• Rieducazione posturale;
• Favorire la corretta modalità di carico sugli arti inferiori;
• Miglioramento del tono muscolare;
• Prevenzione della strutturazione di deformità articolari;
• Miglioramento nella mobilità articolare e del controllo del gesto motorio;

Strumenti del trattamento:

• Esercizi per il rinforzo muscolare globale e settoriale;
• Rieducazione posturale;
• Rieducazione propriocettiva;
• Controllo motorio secondo i principi dell’ETC.

Sussidi ETC sono stati utilizzati i seguenti sussidi:

• Cartelloni con differenti tracciati frazionati;
• Cartellone delle 5 orme;
• Cartellone alfanumerico;
• Tavoletta oscillante con cerniera longitudinale;
• Tavoletta tonda con giunto cardanico a sfera;
• Sussidio con rulli;
• Piattaforma quadrata con sfere.

MODALITA’ DI TRATTAMENTO (REGOLARE)

RIEDUCAZIONE POSTURALE Con specchio quadrettato RIEDUCAZIONE DELLA DISTRIBUZIONE DEL CARICO Con utilizzo di tavolette instabili RINFORZO MUSCOLARE (arti superiori, addominali, arti inferiori) Con pesi variabili tra 1-3 kg Con elastico RIEDUCAZIONE PROPRIOCETTIVA Con utilizzo di tavolette instabili

MODALITA’ DI TRATTAMENTO CON E.T.C.

Gli esercizi sono stati sperimentati inizialmente con le modalità del I grado, successivamente adattati al grado di controllo di E.

 

ESERCIZI DI TRATTAMENTO CON E.T.C.

 

Esercizio n°1:

Percorrere i tracciati, raggiungendo le cifre indicate dalla terapista, in posizione eretta.

Obiettivi:

• Mantenimento dell’equilibrio monopodalico in situazioni continuamente variabili (nello spazio e nel tempo);
• Controllo motorio dell’arto inferiore in sospensione, adattandolo alle caratteristiche, lineari o curvilinee, dei tracciati;

Sussidio: Cartellone con traiettorie frazionate.

Tipologia: Sussidio fisso, primario a prevalente interazione visiva.

Fig.14: Sussidio: Cartellone con traiettorie frazionate

Caratteristiche: cartellone con una linea spezzata e una linea curvilinea, di differenti colori, entrambe frazionate in sette tratti a cui sono stati abbinati delle cifre di riferimento.

Modalità di esecuzione: l’esercizio viene svolto inizialmente in modalità di I grado, in modo da permettere ad E. di percepire i movimenti corretti da eseguire, successivamente viene proposto seguendo le modalità del III grado.

Viene richiesto di raggiungere, in posizione eretta, le cifre stabilite dalla terapista, e ritornare alla posizione iniziale, mantenendo l’arto in sospensione durante il movimento completo. Il ragazzo ha la possibilità di mantenere gli occhi aperti; è tenuto a porre attenzione alle caratteristiche del tracciato e a rispettarne la variazione di direzionalità e di distanza.  La verifica dell’ipotesi percettiva consiste nel valutare la corretta corrispondenza tra il movimento eseguito e numero di riferimento indicato dalla terapista.

Verifica dei risultati:

Svolgimento dell’esercizio: mostra buone capacità nel percorrere entrambi i tracciati, rispetta i cambi di direzione, mantiene correttamente l’equilibrio sull’arto in appoggio. Si osserva una minore stabilità quando l’arto inferiore in sospensione si trova nello spazio posteriore.

Difficoltà emerse: disequilibri nel raggiungere le cifre localizzate nello spazio posteriore.

Soluzioni e possibili modificazioni dell’esercizio: si consiglia di mantenere la modalità del III grado. Si potrebbe, in seguito, chiedere l’esecuzione con l’arto in appoggio semiflesso, richiedendo di raggiungere tratti più vicini alla posizione, per favorire un rinforzo della resistenza della muscolatura flessoria dell’arto inferiore.

Una variazione, di grado complesso, potrebbe richiedere, ad occhi chiusi, lo scorrimento del tallone o dell’avampiede lungo i diversi segmenti codificati con le cifre, rinforzando l’immagine motoria.

Soluzioni e possibili modificazioni del sussidio: per educare al controllo motorio dello spazio posteriore si potrebbe, tracciare una linea retta, determinando insieme al ragazzo alcuni riferimenti numerici in base alla posizione assunta dall’arto inferiore. Una successiva modificazione del sussidio, da proporre per migliorare il controllo delle rotazioni dell’anca, potrebbe prevedere la costruzione di un cartellone con tracciati curvilinei complessi, formati da anelli collegati tra di loro.

Inoltre si potrebbe utilizzare alcuni rialzi con materiale rigido, ad esempio uno step, o di consistenza mordica, come un cuscino.

 

Esercizio n°2:

Raggiungimento di posizioni in senso antero-posteriore e latero-laterale, con variazione delle superfici di appoggio. 

Obiettivi:

• Controllare i compensi di inclinazione e rotazione del tronco;
• Favorire i trasferimenti controllati del carico, in situazione di differente appoggio dell’arto controlaterale.

Fig.15 Sussidio: cartellone dalle cinque orme

Tipologia: Sussidio fisso, secondario, a prevalente interazione cinestesica.

Caratteristiche: La tavola è composta da 5 orme disegnate, di cui 1 centrale e 4 posizionate nella direzione dei 4 punti cardinali, contraddistinte da una differente lettera e un diverso colore. Queste codifiche, per posizione, colore e lettera, facilitano il compito di riconoscimento.

Modalità d’esecuzione: Esercizio di III grado. Si propone di raggiungere l’orma indicata dalla terapista e ritornare nella posizione iniziale; sono proposte, di seguito, le 5 orme, secondo sequenze predeterminate: si propone una sequenza indicando il nome del colore delle sagome; un’altra indicando la lettera. Viene richiesto di ripercorrere la sequenza nell’ordine dato e di verificare la correttezza nell’appoggio e la giusta ricostruzione dell’ordine della sequenza.

Si propone con le seguenti variazioni: carico mantenuto sullo step e, successivamente su un cuscino.

Verifica dei risultati

Svolgimento dell’esercizio: buone capacità nel ricordare le sequenze e nel ripercorrerle correttamente. Esercizio eseguito correttamente anche con le variazioni proposte.

Difficoltà emerse: //

Soluzioni e possibili modificazioni dell’esercizio: //

Soluzioni e possibili modificazioni del sussidio: si potrebbe costruire una tavola con le stesse sagome, distanziate maggiormente tra di loro, p.e. 10 cm verso tutte le direzioni, in modo da richiedere un maggior controllo motorio.

 

Esercizio n°3:

Comporre vocaboli, indicando in successione i caratteri alfanumerici attraverso il trasferimento controllato del carico sugli arti inferiori.

Obiettivi esercizio:

• Favorire un trasferimento controllato del carico, in senso latero-laterale;
• Migliorare il controllo dinamico della postura eretta.

Sussidio: cartellone alfanumerico; tavola instabile di forma rettangolare.

Fig.16: Sussidio: cartellone alfanumerico

Tipologia: Cartellone: Sussidio fisso, primario, a prevalente interazione visiva;

Caratteristiche:

Cartellone: suddiviso in 35 caselle, 7 colonne e 5 righe, ciascuna con un differente carattere alfanumerico, distinto per colore rosso (vocali), azzurro (consonanti), verde (cifre).

Modalità d’esecuzione: esercizio di III grado; il ragazzo sale sulla tavola instabile posizionata di fronte al cartellone, collocato sulla parete. Viene assegnato il compito di scegliere e tenere a mente una parola, e farla capire alla terapista, indicando le coordinate di ciascuna lettera tramite gli spostamenti controllati sulla tavoletta instabile. Il ragazzo indica a voce la riga di collocazione, e tramite gli spostamenti latero-laterali la colonna di appartenenza della lettera. I riferimenti per individuare la colonna vengono concordati prima dell’esecuzione dell’esercizio. La verifica dell’ipotesi percettiva consiste nel verificare la corretta comprensione del vocabolo.

Verifica dei risultati

Svolgimento dell’esercizio: buon controllo del trasferimento del carico verso gli estremi, minore per le posizioni intermedie.

Difficoltà emerse: - Definire con chiarezza i riferimenti per le posizioni intermedie.

Soluzioni e possibili modificazioni dell’esercizio: Si consiglia di mantenere la modalità del III grado e di modificare l’orientamento della tavoletta, in modo da favorire i movimenti in senso antero-posteriore.

Soluzioni e possibili modificazioni del sussidio: Si consiglia di rendere più facile la visualizzazione delle posizioni intermedie, posizionando due bastoncini agli estremi della tavoletta, con funzione di indicatori.

 

Esercizio n°4(23):

Controllare lo scorrimento di una tavoletta instabile su una piattaforma con rulli.

Obiettivi esercizio:

• Controllo dei movimenti complessi della tibiotarsica;
• Raggiungimento e mantenimento dell’equilibrio con un arto inferiore sopra una tavoletta instabile;

Sussidio: piano rettangolare con rulli; tavoletta oscillante con cerniera longitudinale, con 4 agganci per supporto porta pesi.

Fig.17a: Sussidio: piano rettangolare con rulli;

Fig.17b: Sussidio: tavoletta oscillante con cerniera longitudinale

Tipologia:

• Sussidio con rulli: sussidio fisso, secondario, a prevalente interazione cinestesica;
• Tavoletta: sussidio mobile, secondario, a prevalente interazione pressoria.

Caratteristiche: piano rettangolare con rulli, lungo quanto l’ampiezza del passo e con rulli di pari dimensioni; tavoletta oscillante rettangolare con cerniera longitudinale; le misure del secondo sussidio sono adatte all’utilizzo su piano con rulli.

Modalità di esecuzione: esercizio III grado; il paziente si posiziona in stazione eretta, a metà del sussidio con rulli; l’ipotesi percettiva consiste nel far scorrere la tavoletta per la lunghezza del sussidio, mantenendola orizzontale, quindi ricercando la corretta distribuzione della pressione latero-laterale del piede.

Verifica dei risultati

Svolgimento dell’esercizio: buon controllo del movimento nella fase iniziale di avvio; si osserva basculamento e scivolamento della tavoletta nello spazio posteriore, con recupero della corretta inclinazione della tavoletta nello spazio anteriore.

Difficoltà emerse: - difficoltà a controllare la tavoletta nello spazio posteriore.

Soluzioni e possibili modificazioni dell’esercizio: si consiglia di proporre l’esercizio per il controllo dello spazio posteriore. Inizialmente, si potrebbe far proporre l’utilizzo della piattaforma con i rulli facendo scorrere una superficie in cartone, richiedendo di raggiungere e colpire un oggetto. Successivamente si potrebbe utilizzare la tavoletta con cerniera longitudinale con la stessa modalità di esercizio.

Soluzioni e possibili modificazioni del sussidio: //

 

Esercizio n°5:

Mantenimento dell’equilibrio con un arto inferiore collocato su una piattaforma instabile.

Obiettivi esercizio:

• Controllo del carico trasferito su una superficie instabile;
• Controllo delle pressione esercitata dalle differenti aree del piede;
• Controllo delle rotazioni del piede.

Fig. 18 Sussidio: Piattaforma tonda con perno centrale a sfera

Tipologia: sussidio mobile, secondario a prevalente interazione pressoria.

Caratteristiche: piattaforma tonda con perno centrale, con 4 agganci per supporto porta pesi.

Modalità di esecuzione: esercizio III grado; il ragazzo si posiziona in stazione eretta su uno step. Da questa posizione deve raggiungere con un piede la tavola oscillante e, trasferendo equamente il peso sugli arti inferiori, ha il compito di mantenere la tavola orizzontale.

La terapista ha il compito di variare la posizione della tavola nello spazio anteriore, laterale o posteriore rispetto al ragazzo. La verifica dell’ipotesi percettiva consiste nel valutare se la tavoletta è parallela al pavimento.

Viene proposta una variazione, posizionando un rialzo di consistenza morbida, un cuscino, al di sotto dell’arto in appoggio. E’ necessario tenere conto che questo oggetto ha un’altezza inferiore rispetto allo step e richiede un differente grado di adattamento dell’arto inferiore.

Verifica dei risultati

Svolgimento dell’esercizio: Buone capacità di trasferimento del carico nelle diverse posizioni. Controlla correttamente il movimento su diverse superfici di appoggio. Verifica correttamente la propria capacità nel mantenere la tavoletta parallela al suolo.

Difficoltà emerse: //

Soluzioni e possibili modificazioni dell’esercizio: si potrebbe proporre l’attività di fronte ad uno specchio quadrettato e avvicinando la piattaforma alla posizione di E., in modo da limitare le rotazioni assiali durante il movimento.

Soluzioni e possibili modificazioni del sussidio: si consiglia di sostituire il sussidio “tavoletta con cerniera longitudinale” o “tavoletta con cerniera frontale” per controllare con maggiore precisione i movimenti di prono-supinazione e di antero-retroposizione del piede.

 

Esercizio n°6:

Controllare lo scorrimento del piede al di sopra di una piattaforma con le sfere.

Obiettivi esercizio:

• Controllo globale della postura, in particolare nelle diverse posizioni del tracciato;
• Miglioramento della fluidità dei movimenti;
• Adattamento della pressione sulla piattaforma;
• Arresto e ripresa di un movimento.

Sussidio: cartellone con tracciato curvilineo frazionato; piattaforma quadrata con sfere.

Fig. 19 Sussidio: piattaforma quadrata con sfere

Tipologia:

• piattaforma: sussidio mobile, secondario a prevalente interazione cinestesica.

Caratteristiche:

piattaforma: forma quadrata, 10x10 cm, posizionata sopra a  quattro sfere.

Modalità di esecuzione: esercizio di III grado; il ragazzo si posiziona in stazione eretta, a metà del cartellone, curvilineo con 7 livelli di frazionamento (vedi sussidio es. n°1) con un arto inferiore in appoggio sulla piattaforma. L’esercizio consiste nel raggiungere le cifre indicate dalla terapista, percorrendo il tracciato fino ad arrivare alla corrispondenza numerica, mantenendo la pianta del piede sopra la base della tavoletta. Si richiede di tornare alla posizione di partenza.

 

Verifica dei risultati

Svolgimento dell’esercizio: buon controllo motorio nello spazio anteriore con adeguata capacità di arresto e adeguato movimento di ritorno alla posizione iniziale. Buona capacità di verifica dell’ipotesi percettiva.

Difficoltà emerse: minore controllo motorio con appoggio sull’arto inferiore sinistro; il ragazzo per poter verificare l’esattezza dell’esecuzione dei movimenti nello spazio posteriore, è costretto a ruotare il tronco e il capo, alterando la stazione eretta.

Soluzioni e possibili modificazioni dell’esercizio: Si consiglia di suddividere il compito motorio in due sotto-esercizi. Per eseguire i movimenti di avanzamento sarà necessario localizzare la posizione di partenza a livello dell’estremità posteriore del cartellone. Per il controllo dei movimenti nello spazio posteriore sarà necessario semplificare la forma del tracciato, in una linea con i medesimi riferimenti numerici, in modo da evitare le rotazioni a livello del capo e del tronco. In alternativa si consiglia di verbalizzare le variazioni di direzione.

Soluzioni e possibili modificazioni del sussidio: per rinforzare l’equilibrio monopodalico dinamico sull’arto inferiore destro, si potrebbe proporre un tracciato di minore lunghezza ma con le stesse caratteristiche; sulla base dei risultati emersi si potrebbe progressivamente aumentare la lunghezza fino a raggiungere la lunghezza di un passo completo.

CASO N° 3: K.

Età: 12 anni

Diagnosi: quadro di artropatia emofilica al ginocchio sinistro e destro, in paziente con emofilia A grave con inibitori

DATI ANAMNESTICI SIGNIFICATIVI

K. è nato il 10/02/2002, in Senegal, da genitori di origini Senegalesi.

Parto eutocico, gravidanza normodecorsa. Sviluppo motorio e linguistico nella norma.

La diagnosi di emofilia A grave è avvenuta nel 2006, a 4 anni, in seguito ad episodio traumatico in Senegal. La famiglia si è trasferita in Italia per ricevere cure mediche appropriate.

Nel mese di novembre 2010 (8anni, 11mesi) K. è stato inserito nel progetto riabilitativo riservato ai pazienti emofilici presso la struttura A.S.O OIRM-S.ANNA – Reparto di Ortopedia e Traumatologia.

Il 10/11/2010, in occasione della prima valutazione FKT, la mamma riferisce che il bambino ha presentato bilateralmente numerosi emartri alle ginocchia e, in misura minore, a gomiti e tibiotarsiche.

Il 12/11/2010 la VISITA ORTOPEDICA segnala: “presenza di artropatia emofilica del ginocchio destro associata a deficit in estensione. Consigliato programma riabilitativo intensivo in previsione di intervento chirurgico.” Durante il successivo controllo ortopedico sono stati riscontrati risultati soddisfacenti tanto da determinare la sospensione dell’intervento chirurgico.

Attualmente K. segue il trattamento farmacologico di immunotolleranza, iniziato alla fine dell’anno 2010, a seguito dell’inserimento del CVP.         

Ad ottobre 2012 a seguito di un emartro al ginocchio sinistro ha residuato un blocco articolare con impotenza funzionale.

Nel mese di Aprile 2013 ha subito un intervento di artroscopia del ginocchio sinistro.

K. non presenta disturbi visivi, audiometrici o di equilibrio; non ha praticato, né pratica attualmente, nessuno sport.              

 

QUADRO INIZIALE:

Presa in carico globale per il trattamento delle complicanze ortopediche (artropatia emofilica), con una frequenza mono-bi settimanale.

Dalla valutazione posturale è emerso che K. è in grado di mantenere la statica eretta in modo autonomo. Per quanto riguarda gli AAII, la modalità di carico risulta asimmetrica (dx>sin), con conseguente trasferimento di carico inadeguato.

Analisi dei principali compensi: lieve anteposizione del capo; lieve depressione del cingolo scapolare (a sin); tronco con lordosi lombare accentuata, mantenuto inclinato verso dx, a causa della riduzione articolare del ginocchio sinistro; emibacino sinistro anteposto rispetto al destro con conseguente disallineamento delle SIAS. Il ginocchio sinistro è ridotto in semiflessione con la tendenza ad appoggiare unicamente l’avampiede a terra, mantenendo la tibiotarsica in flessione plantare (equino d’appoggio). È presente un’extrarotazione dei piedi con atteggiamento in valgo-pronazione del retropiede.

La valutazione funzionale, con utilizzo della scala GMFM-66, evidenzia: limitazioni in tutte le competenze funzionali che richiedono lo spostamento sul ginocchio sinistro (items: 40, 49, 51, 59, 60).

Inoltre si segnala: dalla posizione seduta sul pavimento necessita di utilizzare un doppio appoggio per raggiungere seduta sul panchetto (item 36); dalla posizione eretta riesce parzialmente a raggiungere la posizione seduta sul pavimento senza l’uso degli arti superiori (item 62); per raccogliere un oggetto da terra, utilizza gli arti superiori per ritornare in posizione eretta (item 64); non riesce a sollevare il piede destro senza sostegno per 10 secondi (item 57).

Il cammino è funzionale con necessità d’utilizzo delle canadesi. Il carico è concesso solamente sull’arto inferiore dx, mentre l’arto inferiore sinistro è mantenuto con anca e ginocchio flesso, con possibilità di appoggio sull’avampiede.

Valutazione con esame articolare:

Alla mobilizzazione passiva l’analisi del ROM mostra: i valori articolari degli arti superiori e dell’anca, bilateralmente, risultano nella norma; la flessione delle ginocchia ad anca flessa è di 90° a dx e 70° a sin; risulta impossibile estendere completamente le ginocchia bilateralmente: -20° a dx e -70° a dx; l’angolo popliteo misura 150° a dx e 115° a sin. La tibiotarsica sono correggibili con flessione dorsale passiva ad anca estesa di 90° bilateralmente e flessione plantare pari a 60° bilateralmente.

 

ANALISI DEI RISULTATI EMERSI DALLA VALUTAZIONE

La valutazione segnala una riduzione delle abilità funzionali secondarie alle complicanze articolari, riportate in particolare al ginocchio sinistro.

Il trattamento secondo i principi dell’esercizio terapeutico conoscitivo potrebbe essere utile, per conservare la corretta mobilità articolare, prevenendo la strutturazione di compensi, in particolare per la caviglia sinistra sollecitata costantemente nella posizione di equinismo (di compenso) secondaria alla riduzione articolare del ginocchio omolaterale. E’ stato intrapreso un percorso di trattamento con K, tuttavia non stato possibile completare un ciclo completo, a causa di ematri succeduti nel corso del tempo programmato per l’intervento riabilitativo.  L’esperienza pratica, condotta in maniera discontinua nel tempo, non ha portato dei dati utili per questo elaborato.

In accordo con la Terapista di riferimento è stato deciso di continuare il trattamento cinesiterapico, intensificando la frequenza delle sedute da due a tre in caso di nuovi episodi intra-emorragici. Sono continuate le proposte con esercizi di mobilizzazione passiva semplice e specifica sul distretti degli arti inferiori, mobilizzazione attiva assistita, sia manuale che con elastici al fine di ridurre le complicanze secondarie agli episodi emorragici. Sarà programmato nei prossimi mesi un intervento chirurgico di protesizzazione del ginocchio sinistro; il metodo dell’esercizio terapeutico potrebbe essere significativo come integrazione al regolare trattamento fisioterapico, per il recupero funzionale post-operatorio, in quanto è stato verificato un discreto controllo del sintomo doloroso durante l’esercizio.