DISCUSSIONE DEI CASI - Studio del trattamento riabilitativo secondo i principi del Metodo ETC nel paziente con Artropatia Emofilica

Non essendo possibile comparare i dati riferiti ai diversi pazienti tra loro è stata eseguita una revisione critica di quanto emerso durante i trattamenti, sia per quanto riguarda il comportamento del paziente, sia per quanto riguarda gli esercizi proposti.

CASO N°1: A.

A. ha accettato di svolgere gli esercizi proposti durante il trattamento, positivamente, con interesse, offrendo una buona collaborazione.

La valutazione iniziale ha evidenziato: una riduzione del range articolare delle tibiotarsiche (> a sin) e un’alterata distribuzione del carico sugli arti inferiori (> a dx). Inoltre, è stata segnalata una riduzione dell’attenzione sostenuta nel tempo e dell’attenzione divisa, ovvero la capacità di prestare attenzione a più compiti contemporaneamente. (27) 

Il piano terapeutico ha tenuto conto della priorità del recupero della mobilità articolare delle caviglie, a seguito dell’intervento di correzione chirurgica dell’assetto della sottoastragalica, e della rieducazione funzionale del cammino.

Di seguito, si segnalano le principali strategie adottate durante il trattamento.

• L’utilizzo di materiali con marcata differenza tattile, come nell’esercizio n°1, è risultato un’importante facilitazione percettiva, in modo particolare per l’arto inferiore sinistro, maggiormente compromesso.
• La frammentazione dei tracciati in parti, ciascuna delle quali delimitata da numeri o linee di frazionamento. Questa strategia, non indicata dall’ideatore del metodo, è stata pianificata in seguito alla comprensione delle difficoltà di A. di mantenere l’attenzione protratta nel tempo. Questa scelta si è rivelata utile, sia per sostenere l’attenzione sul tracciato completo che per focalizzarla sulle singole parti. Inoltre, la suddivisione dei tracciati ha permesso di strutturare esercizi, ponendo maggiore attenzione al controllo del movimento all’interno di ciascuna parte.
• l’utilizzo di stimoli uditivi come rinforzo per l’attenzione sostenuta. In particolare si è verificata l’efficacia nell’esecuzione dell’esercizio n°3, particolarmente complesso per A.; attraverso la strategia di associazione degli stimoli uditivi ai punti segnalati sul tracciato ha permesso di mantenere l’attenzione durante tutta l’esecuzione.
• la semplificazione delle proposte motorie, durante l’esecuzione di esercizi di maggior complessità nel controllo della postura, ha consentito di ottenere risposte molto più adeguate. Per esempio, nell’esercizio n°7, svolto in stazione eretta, la scelta di utilizzare un tracciato lineare ha permesso raggiungere l’obiettivo prefissato, limitando i compensi.
• progettare la modificazione degli esercizi e dei sussidi sulla base dei risultati emersi, al termine di ciascun esercizio. In particolare, sono state progettate le modifiche relative ai sussidi a prevalente interazione visiva, considerando la differente possibilità di sostegno del carico monopodalico tra i due arti inferiori.

La seconda valutazione, avvenuta al termine del periodo di trattamento integrato con l’ETC, ha evidenziato un recupero del range articolare della caviglia sinistra (+10°), il recupero della competenza al carico, bilateralmente, e il miglioramento della flessione dell’arto in appoggio durante la fase di stance.

In conclusione: a seguito dell’utilizzo degli esercizi personalizzati è stato riscontrato un miglioramento delle abilità funzionali e un discreto incremento dell’attenzione del bambino. L’utilizzo di esercizi proposti dal metodo ETC ha dato riscontri positivi, in particolare negli esercizi in carico parziale.

CASO N°2: E.

E. si è mostrato molto disponibile e collaborante, sia durante la valutazione, sia nel corso del trattamento.

La prima valutazione ha evidenziato il quadro iniziale di E.: diminuita dorsiflessione della tibiotarsica destra, distribuzione del carico sugli arti inferiori alterata (> a sin), asimmetria del tronco e tendenza al valgismo delle ginocchia, bilateralmente. La valutazione funzionale ha segnalato ottime competenze motorie.

Il piano di trattamento è stato impostato a scopo preventivo, al fine di aumentare la consapevolezza e il controllo motorio del proprio corpo. Inoltre ci si è posti l’obiettivo di aumentare la stabilità nella stazione eretta, sia in condizioni statiche che dinamiche, attraverso esercizi di rinforzo muscolare, in particolare per il tronco e gli arti inferiori, ed esercizi propriocettivi.

Per tali ragioni, gli esercizi sono stati prevalentemente strutturati come nel III grado, ovvero richiedendo un controllo motorio globale e un adattamento continuo alle caratteristiche dei sussidi.

Alla luce dell’esperienza di trattamento condotta con E. è utile esplicitare le seguenti considerazioni: il trattamento secondo il metodo dell’esercizio terapeutico conoscitivo ha permesso di osservare e analizzare, nel tempo, i principali compensi, a livello del tronco e degli arti inferiori; conoscere le modalità di adattamento del ragazzo a differenti esercizi e sussidi; strutturare esercizi progressivamente più specifici al proprio profilo fisio-patologico.

Un’altra considerazione è la personale verifica che alcuni dei materiali impiegati nella pratica riabilitativa, come le tavolette instabili e i rialzi, possono essere considerati dei sussidi, dal momento che, estrapolati dal contesto riabilitativo non hanno alcun significato funzionale o simbolico. Quest’analisi ha determinato l’utilizzo del materiale della stanza di riabilitazione nella costruzione di alcuni degli esercizi.

Inoltre, l’integrazione tra sussidi a prevalente interazione visiva e a prevalente interazione cinestesica ha dato riscontri positivi. Ne sono un esempio gli esercizi n°3 (tabellone alfanumerico e tavola propriocettiva) e n°4 (piano con rulli e tavoletta con cerniera longitudinale). Queste modalità d’utilizzo dei sussidi, sono risultate utili per programmare esercizi con variazioni complesse e ha dato esiti positivi anche nella modificazione della programmazione del movimento.

Un’ultima considerazione, la posizione dei sussidi rispetto al paziente risulta essenziale per costruire esercizi efficaci e in sicurezza. Nel caso specifico del tabellone alfanumerico (es. n°3) è utile se posizionato sulla parete, mentre se viene utilizzato sul pavimento, in unione a sussidi mobili, rischia di diventare una proposta rischiosa.  

In conclusione: il ciclo di trattamento è stato utile per rinforzare l’immagine corporea. I principali miglioramenti avvenuti a seguito del trattamento integrato con l’ETC sono stati: il rinforzo muscolare, il mantenimento dell’equilibrio statico e dinamico e nel controllo del gesto motorio, più fluido e armonizzato.