Disturbo dello Spettro Autistico: Strategie di Intervento Riabilitativo

Come precedentemente definito, il Disturbo dello Spettro Autistico viene considerato una sindrome comportamentale. La diagnosi, dunque, viene effettuata in riferimento a delle manifestazioni oggettivamente “osservabili”, le quali descrivono la compromissione funzionale in tre aree principali, che comprendono l’interazione sociale, la comunicazione e gli interessi.

Pertanto, lo scopo dell’intervento terapeutico è quello di attivare delle strategie che mirino a migliorare l’interazione sociale, sollecitare la comunicazione e favorire un ampliamento degli interessi ed una maggiore flessibilità degli schemi d’azione.

Le strategie di intervento maggiormente adottate, che tuttavia risultano essere variabili in relazione all’età e al grado di compromissione funzionale, sono:

• gli approcci comportamentali tradizionali
• gli approcci neo-comportamentali
• gli approcci evolutivi o interattivi

Gli approcci comportamentali

Per “visione comportamentale” dell’autismo, intendiamo una suddivisione dei comportamenti in due categorie:

• Comportamenti deficitari, per i quali il bambino ha abilità inferiori ai coetanei.
• Comportamenti eccessivi, che includono stereotipie, autostimolazioni e comportamenti violenti.

In tale accezione, si definisce “comportamento” tutto ciò che è possibile osservare e modificare.

L’intervento comportamentale è efficace tanto più è precoce l’età del soggetto, tuttavia può essere applicato a qualsiasi età. Il lavoro sul comportamento permette il potenziamento delle abilità sociali e dello sviluppo emotivo. Si tratta di un programma di intervento intensivo (fino a quaranta ore alla settimana) e personalizzato.

Le tecniche cognitivo-comportamentali mirano a promuovere, nei soggetti con autismo, i comportamenti adattivi e a ridurre quelli problematici, attraverso un intervento intensivo e programmato, utilizzabile dai terapisti ma anche da chi si occupa quotidianamente del bambino, dunque genitori e insegnanti.

L’analisi del comportamento (Behavior Analysis) è lo studio del comportamento, dei suoi cambiamenti e dei fattori che determinano tali cambiamenti.

L’analisi del comportamento applicata (Applied Behavior Analysis ABA) è l’area di ricerca finalizzata ad applicare i dati che derivano dall’analisi del comportamento per comprendere le relazioni che intercorrono fra determinati comportamenti e le condizioni esterne. Si tratta, inoltre, di una scienza che fornisce le basi per insegnare nuove abilità.

In tale prospettiva, l’analista comportamentale, utilizza i dati ricavati per formulare teorie relative al perché un determinato comportamento si verifichi in un particolare contesto e, conseguentemente, mette in atto una serie di interventi finalizzati a modificare il comportamento e/o il contesto.

Ciò che viene preso in considerazione dal metodo ABA sono principalmente 4 elementi:

• Gli antecedenti, ovvero tutti i fattori e gli eventi che precedono il comportamento in esame;
• Il comportamento in esame, che deve essere osservabile e misurabile;
• Le conseguenze, ovvero tutto ciò che deriva dal comportamento in esame;
• Il contesto, definito in termini di luogo, persone, materiali, attività o momento della giornata, in cui si verifica il comportamento in esame.

Il programma di intervento consiste nella modifica del comportamento e viene definito sulla base dei dati che vengono raccolti dall’analisi. Nella pratica vengono utilizzate le tecniche abituali della terapia del comportamento, quali le sollecitazioni (prompting), la riduzione delle sollecitazioni (fading), l’adattamento (shaping), il concatenamento (chaining) e il rinforzo.

Le sollecitazioni o aiuti (prompt) riguardano l’assistenza data per incoraggiare la risposta corretta; i prompt vengono utilizzati partendo da quello meno intrusivo fino ad utilizzare, se necessario, quello con intrusività maggiore, andando dall’orientamento motorio alle dimostrazioni, agli spunti verbali e visivi, alle indicazioni e agli intrastimoli come la vicinanza.

La riduzione delle sollecitazioni (fading) è fondamentale per insegnare ai bambini a non essere dipendenti dal prompt; gli aiuti, infatti, vengono gradualmente rimossi in caso di risultati positivi, finché il bambino non avrà risposto correttamente in modo spontaneo. L’adattamento o modellamento (shaping) è un processo attraverso cui modifichiamo gradualmente e in funzione dei nostri obiettivi il comportamento del bambino, adattando le sue richieste prima di rinforzarle.

Per concatenamento (chaining) si intende fondamentalmente il suddividere ogni abilità in unità minime tra loro concatenate; può essere progressivo o regressivo e viene frequentemente utilizzato nell’insegnamento di nuove abilità.

Infine il rinforzo è probabilmente la parte più importante dell’insegnamento. Si tratta di fornire ad un comportamento del bambino una risposta che stimoli tale comportamento al fine di aumentarlo in frequenza, intensità e quantità. Si parla di rinforzo differenziato, in quanto ci si riferisce alla variazione del livello di rinforzo a seconda della risposta del bambino; in tal modo gli esercizi difficili saranno accompagnati da un rinforzo notevole, quelli facili da un rinforzo più lieve.

Interventi comportamentali “tradizionali”

L’analisi del comportamento e la sua relazione con gli stimoli ambientali, nasce agli inizi del 1900. Infatti nel 1903 Pavlov, attraverso uno studio centrato sul concetto di riflesso condizionato, dimostrò che era possibile indurre modificazioni fisiologiche e comportamentali attraverso l’associazione di stimoli ambientali.

Tra i suoi esperimenti, il più noto riguardava la salivazione indotta nei cani dal suono di un campanello in seguito al fatto che l’arrivo del cibo era stato più volte associato a quel determinato suono.

Allo stesso modo nell’uomo, è stata dimostrata la possibilità di indurre modificazioni del comportamento umano per un’associazione di stimoli che prescinde dal ragionamento e dalla comprensione del linguaggio verbale.

Intorno alla metà del XX Secolo, Skinner presentò la propria teoria sull’importanza del rinforzo, come soddisfazione e ricompensa immediata, nella determinazione del comportamento, dell’apprendimento e dello sviluppo psicologico.

A partire dagli anni Sessanta del Novecento, sono stati utilizzati approcci basati sull’ABA, su bambini con disturbo dello spettro autistico, al fine di insegnare specifiche competenze per migliorare gli aspetti sociali, comunicativi e il comportamento adattivo.

In particolare, tra i primi ad utilizzare tale approccio, si colloca Lovaas (Lovaas et al., 1979), il quale ha elaborato un protocollo di trattamento strutturato: il Discrete Trial Training (DTT, Lovaas, 1981). Questo tipo di intervento prevede una serie di sedute per un totale di 40 ore settimanali; ciascuna seduta è costituita da trial altamente strutturati, ove per trial si intende un evento di apprendimento in cui il bambino è stimolato a rispondere ad uno specifico stimolo.

Si tratta di una tecnica che ha lo scopo di suddividere un’abilità in unità più piccole: in ogni sessione di insegnamento si effettuano ripetute prove, ognuna delle quali con un inizio (istruzione), un comportamento (risposta del bambino) e una conseguenza (rinforzo).

Sulla base del DTT, esistono altri programmi di intervento, accomunati da due caratteristiche di base:

• la necessità di un insegnamento strutturato, con rapporto 1:1, in un ambiente specificamente organizzato;
• l’incapacità del bambino autistico di apprendere in un contesto “naturale”, che spesso funziona solo da distrattore.

Su tali presupposti, è stato sviluppato il modello UCLA, “The University of California at Los Angeles Young Autism Project” (NRC, 2001), conosciuto anche come Metodo Lovaas.

Interventi neo-comportamentali

Negli ultimi anni è stato riconosciuto che un programma di intervento eccessivamente strutturato, comporta problemi di generalizzazione delle competenze apprese al di fuori del setting di apprendimento.

Pertanto si è sviluppata una tendenza ad utilizzare il sistema dell’ABA implementandolo negli ambienti che “naturalmente” il bambino frequenta: ciò comporta il coinvolgimento dei genitori, dei fratelli, degli insegnanti e dei coetanei.

Tale tendenza, comporta l’orientamento verso un tipo di intervento sempre più “centrato sul bambino”, sulla stimolazione della sua iniziativa e sulla facilitazione del suo sviluppo sociale (Prizant et al., 1998).

Tra gli approcci da considerare in questo campo, vi è il Pivotal Response Training (PRT), pubblicato negli anni Ottanta del Novecento da Robert e Lynn Koegel (Koegel et al., 1980; Koegel et al., 1987; Koegel et al., 1988) e Laura Schreibman (Ingersoll et al., 2006; Schreibman et al., 2005), i quali osservarono un miglioramento della motivazione, del comportamento, della spontaneità e della generalizzazione dei bambini sottoposti ad un trattamento comportamentale in una cornice più naturale ed interattiva piuttosto che di fronte a prove strutturate guidate dall’adulto.

Il PRT si differenzia dalle sessioni di apprendimento strutturate proposte da Lovaas nel 1987, anche se entrambi sono basati sui principi di insegnamento ABA.

Tale metodo si basa sul presupposto che, poiché molti bambini con disturbo dello spettro autistico hanno bisogno di un training per molti comportamenti, è necessario identificare dei comportamenti target che produrranno modificazioni simultanee in altri comportamenti non direttamente trattati, anziché dover trattare ciascun comportamento singolarmente. Esempi di pivotal behaviors sono la motivazione e la risposta a stimoli multipli; per quanto riguarda quest’ultima ci si riferisce alla capacità del bambino di fornire una risposta che tenga in considerazione la combinazione di stimoli multipli presenti nell’ambiente e superare la caratteristica dell’iperselettività presente in molti soggetti con autismo.

Tra i più importanti principi di questo modello troviamo:

• il rinforzo di ogni tentativo del bambino, in modo da aumentare la motivazione e da diminuire la frustrazione e i comportamenti indesiderati;
• l’alternanza di richieste relative ad abilità in acquisizione con richieste relative ad abilità in mantenimento, dunque già apprese;
• i rinforzi sono in relazione diretta con le risposte e il comportamento del bambino;
• l’alternanza dei turni nelle attività, in modo da dare un significato sociale e permettere all’adulto di avere accesso all’attenzione del bambino per poi modellarne il comportamento.

TEACCH

Il TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children; Schopler, 1971) è un sistema di interventi che comprende attività di ricerca, formazione ed un’organizzazione di servizi che prevede interventi lungo tutto il corso della vita delle persone con disturbo dello spettro autistico e, più in generale, con Disturbi Generalizzati dello Sviluppo.

Si tratta di un sistema che si propone di:

• modificare l’ambiente in funzione delle esigenze individuali;
• sviluppare il più possibile le autonomie del soggetto autistico tramite uno specifico programma individualizzato basato sui punti di forza e sulle abilità emergenti;
• migliorare la qualità di vita del bambino e dei suoi familiari.

L’applicazione di tale programma è riconducibile ad un sistema di educazione strutturato.

Tra le componenti principali del sistema strutturato troviamo: l’organizzazione spaziale, dunque la suddivisione degli spazi secondo la loro funzionalità e in maniera tale che siano immediatamente identificabili dal bambino; l’organizzazione dell’attività giornaliera, in modo da limitare i problemi di orientamento temporale e di organizzazione e da compensare gli ostacoli del linguaggio ricettivo; un sistema di lavoro, caratterizzato da un’organizzazione visiva della zona lavoro di modo che il bambino sappia autonomamente come agire; l’organizzazione del compito, ovvero una chiara leggibilità delle modalità di svolgimento dei compiti tramite una particolare disposizione dei materiali che dovranno essere utilizzati in sequenza per il completamento di ogni attività.

I genitori vengono considerati come la fonte più attendibile di informazioni rispetto al bambino e vengono coinvolti nel programma di trattamento.

Il programma TEACCH, pur utilizzando tecniche comportamentali come il rinforzo, non è una strategia di tipo strettamente comportamentale: piuttosto che forzare il bambino a modificare il comportamento attraverso la ripetitività e il rinforzo, si preferisce modificare l’ambiente in modo da rendere l’apprendimento più agevole (Marcus et al., 2001).

Gli approcci evolutivi-interattivi

La “visione evolutiva” dell’autismo è incentrata sulla difficoltà per i soggetti di comprendere le proprie emozioni. In questa accezione viene definito “comportamento” tutto ciò che è possibile osservare e dedurre dall’osservazione: per modificare eventuali comportamenti osservati è necessario intervenire sugli stati emotivi che li hanno generati.

In tali approcci si pone l’attenzione verso la relazione, il divertimento e si scoraggia l’utilizzo esclusivo di “tecniche di addestramento” basate su rinforzi e punizioni. Si tratta di un sistema che può essere applicato solamente sui bambini, in quanto evolutivo, con un programma di intervento semi-intensivo (una o due ore al giorno) che deve essere svolto in casa; tale programma è incentrato sul gioco e personalizzato.

In questa prospettiva l’intervento si caratterizza come un intervento “centrato sul bambino” per favorire la sua libera espressione, la sua iniziativa, la sua partecipazione. In questa prospettiva, l’ambiente non è solo concepito come uno spazio fisico in cui implementare i programmi di intervento secondo i principi dell’ABA, ma assume di per se stesso una valenza “terapeutica”, in quanto luogo privilegiato di interazione, di scambio e di conoscenza.

Tra i modelli che fanno riferimento a tale approccio troviamo:

• il Developmental Intervention Relationship (Greenspan et al., 1999), basato sull’identificazione del livello di sviluppo funzionale ed emotivo raggiunto dal bambino, sulle differenze individuali nelle modalità di processare le informazioni sensoriali e motorie e sulla tipologia di relazioni che il bambino stabilisce con le figure di riferimento. Lo scopo del trattamento è quello di sviluppare modalità interattive e giochi per stabilire e incrementare sempre più la comunicazione.
• il Denver Model (Rogers et al., 2001), si tratta di un modello in cui l’intervento è centrato sul bambino per favorire la sua iniziativa, la sua motivazione e la sua partecipazione. I punti cardine del trattamento sono: l’inserimento del bambino in relazioni sociali interattive per la maggior parte della giornata, in modo da favorire e stabilizzare l’imitazione e la comunicazione simbolica e interpersonale e da permettere la trasmissione di conoscenze ed esperienze sociali; l’insegnamento intensivo per colmare i deficit di apprendimento che derivano dall’incapacità di accedere al mondo della socializzazione. I mezzi principali per raggiungere questi due obiettivi sono l’imitazione, lo sviluppo delle interazioni sociali e della reciprocità, l’insegnamento del potere della comunicazione e della comunicazione simbolica. Si tratta di un intervento che deve essere svolto in ambienti strutturati che comportino una regolazione esterna; tra le strategie di educazione strutturata, troviamo prevalentemente quelle di tipo cognitivo-comportamentale.
• la Terapia della NeuroPsicomotricità, rappresenta una proposta terapeutica che si propone tra gli obiettivi di: favorire la comparsa dei segnalatori sociali, aumentare i tempi di attenzione, facilitare e stimolare un uso appropriato degli oggetti, stimolare la comunicazione, arricchire il vocabolario e scoraggiare determinati comportamenti non socialmente accettabili.