CASI CLINICI - Il modello SCERTS: incrementare la comunicazione e le competenze socio-emotive nel Disturbo dello Spettro Autistico

Noemi Cascone"> Noemi Cascone 05 Dicembre 2019 05 Dicembre 2019 Ultima modifica: 05 Dicembre 2019 Visite: 4169

Obiettivi

Attraverso l’applicazione della Valutazione proposta dal modello SCERTS a due casi clinici con diagnosi di Autismo, questo lavoro si pone l’obiettivo di stabilire un profilo dei punti di forza e delle aree di bisogno per il bambino e per i suoi partner comunicativi, allo scopo di attuare strategie di intervento per favorire lo sviluppo delle competenze socio-pragmatico comunicative, integrando l’intervento con il bambino a quello con il suo contesto di vita e aiutando i partner comunicativi a sostenerlo.

Materiali

Per quanto riguarda la valutazione neuropsicomotoria, il livello di sviluppo dei bambini è stato valutato attraverso la somministrazione delle Griffiths Mental Development Scales – Extended Revised (GMDS-ER), mentre il livello di autismo è stato analizzato attraverso l’Autism Diagnostic Observation Scale-2 (ADOS-2).

Le GMDS-ER misurano aspetti dello sviluppo significativi per l’intelligenza o indicativi della crescita mentale in neonati e bambini dalla nascita agli 8 anni.

Sono costituite da due set di 6 scale, ciascuna per una fascia d’età differente (scale 0-2 anni e scale 2-8 anni) e comprendono: la scala locomotoria composta da 54 item; la scala personale-sociale composta da 58 item; la scala udito e linguaggio composta da 56 item; la scala coordinazione occhio-mano composta da 54 item; la scala performance composta da 54 item; la scala ragionamento pratico (solo per le scale 2-8 anni) composta da 38 item.

Gli item che compongono la scala locomotoria valutano le abilità grossomotorie del bambino, quali equilibrio, coordinazione e controllo dei movimenti.

Gli item che compongono la scala personale-sociale consentono di valutare le abilità del bambino in attività di vita quotidiana, il suo livello di autonomia e la capacità di interagire con i pari; gli item da somministrare includono attività adatte all’età, come vestirsi o svestirsi, l’uso delle posate e la conoscenza di informazioni che lo riguardano. Per molti item di questa scala il risultato dipende dal fatto che il bambino abbia già esperienza o meno nel compiere le attività proposte.

La scala udito e linguaggio permette di valutare il livello di linguaggio recettivo ed espressivo del bambino e, in particolare, le capacità del bambino di dare un nome agli oggetti, nominare colori, ripetere frasi, descrivere un’illustrazione, rispondere a delle domande che testano le sue capacità di comprensione e di somiglianze/differenze.

Le abilità motorie fini del bambino, la sua destrezza manuale e le sue abilità nella percezione visiva si valutano attraverso la scala coordinazione occhio-mano. Gli item da somministrare includono prove come il saper infilare delle perline, tagliare con le forbici, ricopiare forme geometriche, disegnare e scrivere lettere e numeri.

Le prove che compongono la scala di performance consentono di osservare e misurare le capacità del bambino a livello di consapevolezza spaziale, velocità di esecuzione e precisione. Gli item includono la ricostruzione di una scala, la costruzione di ponti con cubetti, l’utilizzo di tavolette a incastro e la riproduzione di sequenze di modelli.

Infine la scala di ragionamento pratico, indaga le abilità del bambino nella risoluzione di problemi pratici, nell’affrontare problematiche di tipo morale e logico-sequenziale e nel comprendere concetti matematici di base. Ciò che si ottiene sono dunque informazioni sulla capacità cognitiva generale e sulle abilità di ragionamento possedute dai bambini.

L’ADOS-2 è un protocollo di osservazione semistrutturato standardizzato per la valutazione della comunicazione, della reciprocità sociale e del gioco simbolico in soggetti in cui sussista il sospetto di autismo.

Consiste di varie attività che forniscono contesti standard e accattivanti perché l’interazione con il soggetto abbia luogo. Le attività, che vanno dal giocare con le bolle di sapone alla conversazione sulla propria vita sociale, non sono autofinalizzate, ma hanno lo scopo di creare un’interazione, nel corso della quale emerga lo stile relazionale e comunicativo del soggetto.

I diversi moduli comprendono prove selezionate in base all’età e al livello linguistico, e permettono di porre diagnosi entro lo spettro autistico. Il modulo 1 è per un livello di linguaggio pre-verbale/parole singole, il modulo 2 è per un linguaggio con frasi, il modulo 3 è per un linguaggio fluente bambino/adolescente e infine il modulo 4 è per un linguaggio fluente adolescente/adulto.

È adatto all’utilizzo a partire dai 2 anni fino all’età adulta; la somministrazione richiede un tempo di 30-45 minuti, ma prevede training e procedure di convalida specifiche.

Gli item sono suddivisi in 4 aree: linguaggio e comunicazione, interazione sociale-reciproca, gioco, comportamenti stereotipati e interessi ristretti.

L’applicazione di tale strumento a bambini di età compresa tra i 12 e i 24 mesi è possibile utilizzando una revisione dell’ADOS-2 che è rappresentata dall’ADOS-T modulo Toddler.

Per quanto riguarda invece la determinazione degli obiettivi dell’intervento riabilitativo, è stato effettuato il SAP, ovvero la valutazione secondo il modello SCERTS. Il SAP è uno strumento che si basa su alcuni criteri di riferimento e sul curriculum.

I criteri di riferimento misurano il livello di performance di un bambino, il grado di padronanza in un compito, o le capacità di sviluppo attese in un certo ambito. Il comportamento del bambino è misurato rispetto ad uno standard e conferisce punteggi per le determinate abilità in questione.

Per strumento basato sul curriculum si intende invece, che il focus di ciò che viene valutato è direttamente connesso ad una sequenza di scopi ed obiettivi basati sullo sviluppo e usati per guidare il processo di programmazione educativa del bambino.

Il SAP non è uno strumento che si basa su norme standard, dunque non si basa sulla comparazione del comportamento del bambino con quello di un gruppo campione; perciò non è adatto alla diagnosi che è tesa a fornire comparazioni per età, punteggi standard o percentuali basati su dati normativi. Dunque questo tipo di valutazione non è diretta allo scopo di determinare, in base a dati quantitativi, se un bambino ha una disabilità; è studiata invece per definire i punti di forza, i bisogni e le priorità su cui basare i programmi di sviluppo, il quadro degli obiettivi e monitorare i progressi.

Possiamo definire il SAP come un processo di valutazione continuo ed in itinere: risulta inizialmente completato quando si raccolgono informazioni sufficienti in un breve periodo per definire i punti di forza e i bisogni del bambino e le priorità della famiglia; successivamente altre valutazioni possono essere utili per approfondire ulteriori aspetti. Questo tipo di valutazione continua, si rivela necessaria per alcuni scopi fra cui: documentare i progressi, identificare le aree di sviluppo più compromesse e rilevare eventuali nuove esigenze che insorgono.

Primo caso clinico

Anamnesi

Il bambino è giunto a consulto presso l’ambulatorio della UOD di Neurologia Pediatrica all’età di 2 anni e 9 mesi per atipie nella sfera comunicativo-relazionale.

La gravidanza (per inseminazione intrauterina) è decorsa regolarmente e si è conclusa a termine con parto eutocico; alla nascita il bambino pesava 3120 gr. Non viene riferita sofferenza neonatale (Apgar 9) né ittero.

Per quanto riguarda l’acquisizione delle tappe dello sviluppo motorio, il bambino ha utilizzato la deambulazione quadrupedica all’età di 11 mesi e la deambulazione autonoma a 13 mesi, riferita “in punta di piedi”.

Per quanto concerne lo sviluppo del linguaggio, le prime parole sono riferite intorno agli 8 mesi di età (“mamma”, “papà”).

Attualmente pronuncia solo “mamma”, ma non necessariamente per richiamare il genitore. Utilizza l’adulto come strumento, conducendolo verso l’oggetto desiderato. Non è presente il gesto indicativo. Se chiamato per nome, raramente si volta. Riferito presente contatto di sguardo.

Il controllo degli sfinteri non è ancora stato raggiunto. Il bambino utilizza il ciuccio. Viene descritto come un bambino autonomo.

I genitori riferiscono interesse del bambino verso tutto ciò che ruota; inoltre non tollera le bottiglie in posizione verticale, è attratto dai titoli di coda e dalle scritte che scorrono sul monitor della televisione. Viene descritto un gioco disordinato, il bambino passa velocemente da un’attività all’altra. Apre e chiude gli sportelli dei mobili.

L’alimentazione viene riferita varia, anche se il bambino mostra selettività: mangia tutto in consistenza semiliquida eccetto il pane, la pizza e i biscotti. A scuola rifiuta di mangiare, ad eccezione di pane e biscotti.

Il ritmo sonno/veglia è regolare; non sono presenti difficoltà all’addormentamento; riferito talvolta un risveglio notturno per andare nel letto dei genitori.

Per quanto riguarda la scolarizzazione, il bambino è stato inserito all’asilo nido a settembre 2015, non viene riportata ansia da separazione. Le maestre riferiscono che il bambino non partecipa alle attività di gruppo, mostra una scarsa interazione con i pari e tendenza all’isolamento.

Sono state effettuate le vaccinazioni di legge e facoltative secondo calendario, senza reazioni degne di nota.

Riferite otiti ricorrenti. Effettuata visita audiometrica a febbraio 2016, risultata nella norma. Nessun ricovero, nessun intervento chirurgico.

Il bambino ha effettuato privatamente nel mese di Marzo 2016 una valutazione neuropsicomotoria, dalla quale emerge un profilo di sviluppo non omogeneo rispetto all’età cronologica e viene consigliato l’intervento psicomotorio con frequenza bisettimanale.

Valutazione Neuropsicomotoria

Per l’intero corso della valutazione, il bambino viene accompagnato da entrambe le figure genitoriali che permangono durante il corso della seduta, e a cui il bambino si rivolge frequentemente ricercandone la vicinanza ed il contatto fisico.

L’esplorazione dell’ambiente avviene in modo superficiale attraverso il canale visivo scarsamente integrato a quello motorio.

L’esplorazione degli oggetti risulta breve e fugace, avviene per lo più attraverso il canale tattile poco integrato al canale visivo; il bambino mette in atto degli schemi d’azione molto semplici quali battere e manipolare l’oggetto.

L’interazione con l’operatore e l’attenzione condivisa devono essere costantemente sollecitate e sostenute mediante richiamo verbale e mediazione di attività motivanti per il bambino (ad esempio giochi musicali e bolle di sapone).

Nel corso delle attività strutturate proposte dall’adulto, il bambino partecipa con tempi attentivi brevi e discontinui, con necessità di costante contenimento e richiami verbali.

In seguito a negazione reagisce con vocalizzi di protesta.

Il contatto oculare, estremamente fugace, non viene attivato spontaneamente; tuttavia risulta possibile elicitarlo in routine socio-sensoriali (solletico, canzoncine), in seguito ad enfatizzazione dei gesti e del tono di voce e successivamente a rinforzi sociali (“bravo”).

Il bambino utilizza differenti modalità richiestive: uso strumentale dell’altro (porta l’adulto verso l’oggetto), batte la mano sul piano d’appoggio guardando l’oggetto e, raramente, protende l’arto superiore verso l’oggetto desiderato. Utilizza la richiesta verbale esclusivamente per ottenere il ciuccio (verbalizza “udu” o “da”).

Per esprimere rifiuto, scansa gli oggetti con la mano o allontana la mano dell’adulto dal compito.

Nel corso della valutazione si evidenziano alcune rigidità comportamentali, quali: selettività per i colori con scelta esclusiva del blu; selettività alimentare, infatti il bambino mangia i biscotti soltanto se sono interi, rifiuta i biscotti spezzati, che sbriciola e lascia cadere a terra con espressione contrariata del volto.

Inoltre si rilevano alcune atipie sensoriali: il bambino sbatte o scuote animatamente gli oggetti per provocarne il rumore, “strizza” gli occhi; e alcune atipie sensitive, quali la predilezione per superfici lisce.

Le funzioni sensoriali risultano apparentemente integre; in particolare, il bambino si volta prontamente in direzione della fonte sonora (campanella), mentre risponde alla vibrazione del diapason con latenza, a sinistra; è assente la risposta a destra.

A livello grosso motorio il bambino mantiene le varie posture ed esegue autonomamente i diversi passaggi posturali attesi per l’età, in modo fluido ed utilizzandoli in maniera funzionale.

La deambulazione autonoma avviene con capo e tronco in asse, gli arti superiori sono in posizione variabile, i movimenti pendolari non sono sempre presenti; si osserva riduzione della triplice flessione a carico di anca-ginocchio-caviglia e appoggio sull’avampiede bilaterale.

Il bambino esegue il salto da un piano rialzato e raggiunge terra con appoggio asincrono dei piedi e con base d’appoggio allargata.

Sale le scale con appoggio monolaterale incostante, riaccorpando gli arti inferiori ad ogni gradino; scende con sostegno monolaterale compiendo piccoli salti e riaccorpando gli arti inferiori ad ogni gradino.

Per quanto riguarda la motricità fine, la prevalenza d’uso a carico degli arti superiori non è ancora stabilizzata. L’approccio all’oggetto è diretto, il bambino preadatta la presa in relazione alle caratteristiche formali del target. Per oggetti di piccole dimensioni è presente la presa a pinza superiore.

Si osservano lievi difficoltà a carico della coordinazione oculo-manuale ed un incostante controllo visivo nelle fasi di esecuzione del compito.

Il bambino mostra interesse per un numero ridotto di oggetti, che utilizza in maniera congrua per un arco di tempo adeguato. Sono presenti schemi d’azione molto semplici e ripetitivi, quali battere, scuotere, lanciare; è assente l’uso funzionale di oggetti di comune utilizzo (bicchiere, cucchiaio).

Nella somministrazione di prove visuo-percettive (incastri geometrici semplici), il bambino procede per lo più per scelta percettiva; talvolta utilizza la strategia per prova ed errore in quanto mostra difficoltà nell’orientamento della forma.

Nelle prove visuo-costruttive, in seguito a modello si osserva un iniziale tentativo di giustapporre un cubetto sul sottostante per riprodurre la torre, tuttavia l’azione non viene portata a termine; in seguito a continue sollecitazioni verbali, il bambino aggiunge un cubetto. Si nota imprecisione esecutiva e difficoltà di coordinazione oculo-manuale. Spontaneamente il bambino compone un treno di 4 cubetti; su richiesta da parte dell’operatore non ripete lo schema.

Nel controllo dello strumento grafico, il bambino alterna l’uso delle mani, utilizzando una presa globale con pronazione dell’avambraccio. Si nota immaturità a livello esecutivo, con produzione di scarabocchi orizzontali e circolari.

Frequentemente il bambino rifiuta l’uso del foglio, servendosi di altre superfici (tavolo).

L’intenzionalità comunicativa è ridotta e finalizzata alla richiesta. La comunicazione avviene prevalentemente attraverso il canale non verbale, con accesso al piano verbale per un numero limitato di target significativi (“ma-ma” per chiamare “mamma”, “utu” o “da” per ottenere il ciuccio).

Non è presente la risposta al nome e la comprensione verbale risulta limitata ad ordini semplici routinari rinforzati dal gesto. La produzione verbale spontanea è costituita da suoni monosillabici non finalizzati alla comunicazione.

Nel corso delle sedute di valutazione si osservano delle modificazioni del comportamento:

separazione dal passeggino, da cui il bambino, durante la prima seduta, rifiuta di separarsi e ne richiede la presenza in stanza;
maggiore integrazione del canale motorio e visivo nell’esplorazione dell’ambiente.

La valutazione del bambino, è stata inoltre approfondita attraverso l’utilizzo di alcuni strumenti specifici.

In particolare sono state somministrate le Griffiths Mental Developmental Scales-Extended Revised (GMDS-ER), allo scopo di valutare il livello di sviluppo globale cognitivo del bambino.

Rispetto all’età cronologica di 33 mesi:

Scala Locomotoria, ottiene un’età di sviluppo di 22 mesi;
Scala Personale-Sociale, ottiene un’età di sviluppo di 13 mesi;
Scala Udito e Linguaggio, ottiene un’età di sviluppo di 6 mesi;
Scala Coordinazione Occhio-Mano, ottiene un’età di sviluppo di 15 mesi;
Scala Performance, ottiene un’età di sviluppo di 20 mesi;
Scala di Ragionamento Pratico, ottiene un’età di sviluppo di 15 mesi.

Il quoziente di sviluppo generale corrisponde ad un’età di 15 mesi.

È stata inoltre somministrata l’Osservazione di gioco strutturato (ADOS-2 Modulo 1):

subtest Affetto Sociale (AS): punteggio 14
subtest Comportamento Ristretto e Ripetitivo (CRR): punteggio 1

Totale complessivo AS + CRR = 15

Per quanto riguarda il punteggio globale, il bambino si colloca nell’area di rischio relativa allo spettro autistico moderato.

Valutazione SCERTS

Come precedentemente descritto nel Capitolo III, la prima fase per iniziare il SAP è quella di determinare lo stadio comunicativo del bambino, attraverso una serie di domande che riguardano la comunicazione propria del bambino riferita dai familiari e dallo staff educativo, alle quali la risposta può essere soltanto sì/no.

Nel nostro caso, le informazioni sul livello comunicativo del bambino non hanno soddisfatto tutti i criteri per passare allo stadio comunicativo successivo: pertanto abbiamo utilizzato le griglie di valutazione per lo stadio Partner Sociale.

La successiva fase del nostro lavoro riguarda l’osservazione del comportamento del bambino sulla base di alcuni item in riferimento alle principali aree su cui è focalizzata l’attenzione del modello SCERTS, in particolare: l’attenzione condivisa, l’uso dei simboli, la regolazione reciproca, l’auto-regolazione ed il supporto interpersonale (in cui viene valutata la relazione con il partner di riferimento).

In questa fase, per ciascun item, vengono assegnati dei punteggi da 0 a 2 sulla base del grado di soddisfazione dei criteri stabiliti dallo SCERTS.

Assegnazione del punteggio:

2, criterio soddisfatto ampiamente
1, criterio non soddisfatto pienamente o svolto con aiuto
0, criterio non soddisfatto

ATTENZIONE CONDIVISA

Partecipa ad interazioni reciproche	PUNTEGGIO
AC1.1 Risponde a tentativi di interazione	1
AC1.2 Avvia tentativi di interazione	0
AC1.3 Partecipa a interazioni reciproche brevi	0
AC1.4 Partecipa a interazioni reciproche estese	0
Condivide l’attenzione
AC2.1 Guarda verso le persone	1
AC2.2 Sposta lo sguardo tra persone e oggetti	0
AC2.3 Indirizza lo sguardo verso un punto indicatogli vicino	0
AC2.4 Indirizza lo sguardo verso un punto indicatogli lontano	0
Condivide emozioni
AC3.1 Condivide emozioni negative usando espressioni facciali o vocalizzazioni	1
AC3.2 Condivide emozioni positive usando espressioni facciali o vocalizzazioni	1
AC3.3 Risponde ai cambiamenti nell’espressione emotiva del partner	0
AC3.4 Si sintonizza con i cambiamenti nell’espressione emotiva del partner	0
Condivide interazioni per regolare il comportamento altrui
AC4.1 Richiede oggetti o cibo che desidera	1
AC4.2 Protesta/rifiuta cibo o oggetti che non desidera	1
AC4.3 Richiede aiuto o altre azioni	1
AC4.4 Protesta per azioni o attività che non desidera	1
Condivide intenzioni per l’interazione sociale
AC5.1 Richiede conforto	1
AC5.2 Richiede giochi sociali	0
AC5.3 Prende il turno	0
AC5.4 Saluta	0
AC5.5 Chiama	0
AC5.6 Si mette in mostra	0
Condivide intenzioni per l’attenzione condivisa
AC6.1 Commenta gli oggetti	0
AC6.2 Commenta azioni o eventi	0
Persiste e ripara rotture nella comunicazione
AC7.1 Usa una velocità di comunicazione appropriata al contesto	0
AC7.2 Ripete la comunicazione per riparare	0
AC7.3 Modifica la comunicazione per riparare	0

USO DEI SIMBOLI

Impara per imitazione di azioni e suoni familiari	PUNTEGGIO
US1.1 Prende il turno ripetendo le proprie azioni o suoni	0
US1.2 Imita azioni o parole familiari su richiesta immediatamente dopo il modello	0
US1.3 Imita spontaneamente azioni o suoni familiari immediatamente dopo il modello	0
US1.4 Imita spontaneamente azioni o suoni familiari in differita	1
Comprende segnali non verbali in attività familiari
US2.1 Anticipa le azioni di un’altra persona nelle routines familiari	0
US2.2 Segue semplici istruzioni verbali nel contesto in attività familiari	0
US2.3 Segue semplici istruzioni verbali accompagnate da gesto diverso dall’indicazione	0
US2.4 Indirizza lo sguardo verso un punto indicato vicino	0
US2.5 Indirizza lo sguardo verso un punto indicato lontano	0
US2.6 Segue semplici istruzioni verbali date con fotografie o immagini	0
US2.7 Segue semplici istruzioni verbali accompagnate con espressioni facciali o intonazione	0
Usa oggetti familiari in modo convenzionale nel gioco
US3.1 Manipola gli oggetti per scoprirne le proprietà fisiche	1
US3.2 Usa oggetti familiari nel gioco di costruzione	0
US3.3 Usa oggetti familiari in modo funzionale su se stesso	0
US3.4 Usa oggetti familiari in modo funzionale su un terzo	0
Usa gesti e mezzi non verbali per condividere intenzioni
US4.1 Usa la prossimità	1
US4.2 Usa espressioni facciali	1
US4.3 Usa semplici azioni motorie	0
US4.4 Usa gesti convenzionali di contatto (dare, respingere, mostrare, allungare/toccare, indicare/toccare)	1
US4.5 Usa gesti convenzionali distali (salutare, ricerca distale, indicazione distale, battere le mani, scuotere la testa, annuire)	0
US4.6 Usa gesti distali di rievocazione o simbolici	0
US4.7 Usa una sequenza di gesti o mezzi non verbali	0
US4.8 Associa gesti e sguardi	0
Usa vocalizzazioni per condividere intenzioni
US5.1 Usa diverse vocalizzazioni	1
US5.2 Usa una serie di combinazioni consonante-vocale	0
US5.3 Usa parole legate alla routine	0
US5.4 Associa vocalizzazioni con sguardo e gesti	0
Comprende poche parole familiari
US6.1 Risponde al proprio nome	0
US6.2 Risponde a poche parole in giochi sociali familiari	0
US6.3 Risponde a pochi nomi familiari di persone, parti del corpo o oggetti	0
US6.4 Risponde a poche frasi usate frequentemente in routine familiari	0

REGOLAZIONE RECIPROCA

Esprime una gamma di emozioni	PUNTEGGIO
RR1.1 Esprime felicità	1
RR1.2 Esprime tristezza	1
RR1.3 Esprime rabbia	1
RR1.4 Esprime paura	1
Risponde all’aiuto offerto dai partner
RR2.1 Si calma quando confortato dai partner	1
RR2.2 Partecipa quando sollecitato dai partner	1
RR2.3 Risponde a tentativi di interazione	1
RR2.4 Reagisce a cambiamenti nell’espressione di emozioni del partner	0
RR2.5 Si sintonizza con i cambiamenti nell’espressione di emozioni del partner	0
RR2.6 Fa delle scelte quando vengono proposte dai partner	0
Richiede l’aiuto del partner nella regolazione del proprio stato
RR3.1 Condivide emozioni negative per ricercare conforto	1
RR3.2 Condivide emozioni positive per ricercare interazione	1
RR3.3 Richiede aiuto quando frustrato	1
RR3.4 Protesta se fortemente stressato	1
Si riprende da un’estrema disregolazione col supporto dei partner
RR4.1 Risponde agli sforzi del partner che cerca di aiutarlo a recuperare distogliendolo dall’attività	0
RR4.2 Risponde all’utilizzo da parte del partner di strategie comportamentali	0
RR4.3 Risponde ai tentativi dei partner di ricoinvolgerlo nell’interazione o nell’attività	1
RR4.4 Diminuisce il tempo necessario per riprendersi da una estrema disregolazione grazie al supporto dei partner	1
RR4.5 Diminuisce l’intensità dello stato di disregolazione grazie al supporto dei partner	0

AUTO REGOLAZIONE

Mostra disponibilità all’apprendimento e all’interazione	PUNTEGGIO
AR1.1 Si accorge di persone e cose nell’ambiente	1
AR1.2 Mostra interesse per una serie di esperienze sensoriali e sociali	1
AR1.3 Ricerca e tollera una serie di esperienze sensoriali	1
AR1.4 Avvia tentativi di interazione	0
AR1.5 Partecipa a interazioni reciproche brevi	0
AR1.6 Partecipa a interazioni reciproche estese	0
AR1.7 Risponde a esperienze sensoriali e sociali con emozioni differenziate	1
Usa strategie comportamentali per regolare il livello di arousal durante attività familiari
AR2.1 Usa strategie comportamentali per regolare il livello di arousal durante attività solitarie	0
AR2.2 Usa strategie comportamentali per regolare il livello di arousal durante interazioni sociali	0
AR2.3 Usa strategie comportamentali modellate dai partner per regolare il livello di arousal	0
AR2.4 Usa strategie comportamentali per impegnarsi efficacemente in un’attività prolungata	0
Regola l’emozione in situazioni nuove e variabili
AR3.1 Anticipa le azioni di un’altra persona in routine familiari	0
AR3.2 Partecipa a situazioni nuove e variabili	1
AR3.3 Usa strategie comportamentali per regolare il livello di arousal in situazioni nuove e variabili	0
AR3.4 Usa strategie comportamentali per regolare il livello di arousal durante le transizioni	0
Si riprende da una disregolazione estrema autonomamente
AR4.1 Si allontana da attività troppo stimolanti o non desiderate	1
AR4.2 Usa strategie comportamentali per riprendersi da un’estrema disregolazione	1
AR4.3 Si riaggancia all’interazione o all’attività dopo essersi ripreso da un’estrema disregolazione	1
AR4.4 Diminuisce il tempo necessario per riprendersi da un’estrema disregolazione	1
AR4.5 Diminuisce l’intensità dello stato di disregolazione	0

SUPPORTO INTERPERSONALE (Genitore – Bambino)

Il partner è responsivo verso il bambino	PUNTEGGIO
SI1.1 Segue il focus attentivo del bambino	2
SI1.2 Si sintonizza con le emozioni e con il ritmo del bambino	2
SI1.3 Risponde adeguatamente ai segnali del bambino per favorire la sua percezione di competenza comunicativa	2
SI1.4 Riconosce e supporta le strategie comportamentali del bambino per regolare il livello di arousal	1
SI1.5 Riconosce i segnali di disregolazione e offre supporto	1
SI1.6 Imita il bambino	1
SI1.7 Offre delle pause dall’interazione o dall’attività quando necessario	1
SI1.8 Facilita il ricoinvolgimento nelle interazioni e attività dopo le pause	1
Il partner favorisce l’iniziativa
SI2.1 Offre delle scelte in maniera verbale e non verbale	0
SI2.2 Aspetta e incoraggia i tentativi di iniziativa	0
SI2.3 Fornisce un equilibrio nei turni comunicativi di domanda e risposta	2
SI2.4 Permette al bambino di iniziare e terminare le attività	1
Il partner rispetta l’indipendenza del bambino
SI3.1 Permette al bambino di fare delle pause per muoversi quando necessario	2
SI3.2 Fornisce al bambino il tempo necessario per risolvere problemi o completare attività in base al proprio ritmo	2
SI3.3 Interpreta i comportamenti problema come comunicativi e/o regolatori	1
SI3.4 Rispetta le proteste, i rifiuti o le negazioni del bambino quando appropriato	1
Il partner favorisce il coinvolgimento
SI4.1 Si mette all’altezza del bambino (faccia a faccia) durante la comunicazione	2
SI4.2 Si assicura di avere l’attenzione del bambino prima di comunicare	1
SI4.3 Usa prossimità e comportamenti non verbali appropriati per incoraggiare l’interazione	2
SI4.4 Usa parole e intonazione appropriate per sostenere un livello di arousal e coinvolgimento ottimale	1
Il partner fornisce un supporto evolutivo
SI5.1 Incoraggia l’imitazione	1
SI5.2 Incoraggia l’interazione con i pari	1
SI5.3 Tenta di riparare le rotture comunicative verbalmente o non verbalmente	1
SI5.4 Fornisce una guida e un feedback quando necessario per il successo nelle attività	1
SI5.5 Espande il gioco e la comunicazione non verbale del bambino	1
Il partner adegua gli input verbali
SI6.1 Usa segnali non verbali per supportare la comprensione	1
SI6.2 Adegua la complessità degli input verbali al livello di sviluppo del bambino	2
SI6.3 Adatta la qualità degli input verbali al livello di arousal del bambino	2
Il partner modella comportamenti appropriati
SI7.1 Modella una comunicazione non verbale e un’espressione delle emozioni appropriate	2
SI7.2 Modella una serie di funzioni comunicative (regolazione comportamentale, interazione sociale, attenzione congiunta)	1
SI7.3 Modella un gioco appropriato	1
SI7.4 Modella un comportamento appropriato quando il bambino ne usa uno inappropriato	1
SI7.5 Modella un linguaggio che tiene conto della prospettiva del bambino	1

Intervento Riabilitativo

In seguito alla valutazione effettuata seguendo i criteri proposti dal modello SCERTS, sono stati selezionati tre obiettivi educativi tra gli item non ancora completamente raggiunti dal bambino. In particolare tali obiettivi appartengono ai domini della Comunicazione Sociale e della Regolazione Emotiva.

Il trattamento riabilitativo è stato svolto in sedute con frequenza mono -settimanale, per una durata complessiva di 12 settimane, presso l’UOD di Neurologia Pediatrica.

Durante tutti gli incontri, uno o entrambi i genitori, sono rimasti in stanza.

Nella prima fase dell’intervento riabilitativo, al fine di rendere possibile l’instaurarsi di una relazione positiva tra il terapista ed il bambino, il primo passo effettuato è ra ppresentato dal pairing. La cosiddetta associazione stimolo-stimolo è infatti un processo mediante il quale uno stimolo neutro (persona, luogo, attività o oggetto) diventa un rinforzo condizionato. Tale associazione è importante in quanto insegna al bambino ad associare il proprio terapista, il luogo della terapia, la terapia stessa ed i materiali, ad un qualcosa di buono e di positivo. Per fare ciò è dunque necessario identificare il maggior numero di rinforzi, ove per rinforzo si intende un evento che avviene subito dopo un comportamento e che produce un aumento in intensità, frequenza e quantità del comportamento stesso. Bisogna osservare attentamente il bambino e interagire con lui in una maniera che possa risultare piacevole ; inoltre è indispensabile individuare i suoi oggetti preferiti; talvolta può essere utile avere un cibo o un giocattolo “speciali”, disponibili solo in presenza dell’operatore, che assume così la forma di rinforzo condizionato.

Dunque, inizialmente, è stata condotta un’osservazione del comportamento spontaneo del bambino e sono stati proposti oggetti e attività al fine di individuare i materiali e i giochi maggiormente graditi.

Per quanto riguarda l’organizzazione del setting sono stati distribuiti, all’interno di una stanza di medie dimensioni, i diversi oggetti: alcuni sono stati disposti alla portata del bambino, in particolare su di un tavolino o per terra, altri in luoghi della stanza meno accessibili, per raggiungere i quali risultava necessario l’aiuto dell’adulto.

Sono stati proposti oggetti di diverse funzionalità: pop up, trottola, cubi, costruzioni morbide, incastri geometrici semplici, incastri animali, bolle di sapone, palloncino, birilli, palla sonora, cerchio, asta graduata con anelli, tablet.

Inoltre sono state presentate al bambino alcune attività sensoriali con materiali differenti quali: schiuma da barba, farina di polenta, mais, fagioli, pongo, colori a dita.

1- OBIETTIVO: Il bambino dirige segnali vocali, verbali o non verbali affinchè il partner gli consegni l’oggetto desiderato.

Insegnare a fare richieste (manding) fa capire al bambino che la comunicazione è fondamentale, che gli fornisce maggiore controllo delle cose e può sostituire molti dei suoi comportamenti inadeguati.

Per portare avanti tale obiettivo, è innanzitutto necessario assicurarsi che il bambino desideri l’oggetto in questione e che sia in grado di rispondere agli stimoli che stiamo utilizzando per insegnargli a fare richieste.

Nel nostro caso, trattandosi di un bambino che non possiede parole, ma semplici vocalizzazioni non sempre contestualizzate, bisogna inizialmente rinforzare la vocalizzazione stessa: pertanto se un suono prodotto ricorda anche solo lontanamente qualcosa che il bambino può richiedere, occorre consegnargli l’oggetto e proseguire con la corretta articolazione della parola. È inoltre importante rinforzare immediatamente ogni nuova richiesta che il bambino apprende.

In particolare, nel corso delle sedute, l’insegnamento della richiesta è stato riferito principalmente a tre oggetti fortemente motivanti per il bambino:

Fattoria degli animali (Pop-Up)
Tablet (Video)
Trottola

Per insegnare il comportamento di richiesta è stato necessario creare delle situazioni nelle quali il bambino fosse dipendente dall’adulto per la riuscita dell’attività e fosse dunque sollecitato ad attivare modalità richiestive per ottenere l’oggetto o l’effetto desiderato.

Nello specifico, per quanto riguarda la fattoria degli animali, questa è stata posta in uno scaffale in alto, dunque in modo non accessibile al bambino, allo scopo di favorire la modalità richiestiva gestuale (gesto indicativo); nel caso del tablet, lo strumento veniva mantenuto dall’adulto, che gestiva l’inizio, l’interruzione e la ripresa del video motivante; infine per quanto riguarda la trottola, è stata proposta al bambino una tipologia di trottola con un difficile meccanismo di attivazione, per cui risultava necessario l’aiuto dell’adulto. Inizialmente, è stata data al bambino la possibilità di sperimentare l’efficacia di qualsiasi suo atto comunicativo, attraverso la consegna immediata dell’oggetto, al fine di rinforzare l’intenzionalità comunicativa: il bambino infatti, utilizzava il semplice contatto di sguardo, toccava lo schermo del tablet e portava la mano dell’adulto sulla trottola.

Successivamente attraverso tecniche di prompting è stato possibile migliorare e stabilizzare l’atto comunicativo per la richiesta dei tre oggetti.

L’obiettivo è stato raggiunto, in quanto:

per la fattoria degli animali, il bambino in seguito a imitazione differita, successivamente associata a contatto di sguardo, ha mostrato un’approssimazione del gesto indicativo;
per la richiesta del video, in seguito a diversi tentativi di imitazione vocale differita, il bambino ha toccato lo schermo, vocalizzato “ido”, talvolta associato a contatto di sguardo;
per quanto riguarda l’attivazione della trottola, anche in questo caso in seguito a imitazione vocale differita, il bambino ha vocalizzato “ia” (“via”), talvolta consegnando l’oggetto all’adulto.

2- OBIETTIVO: Il bambino imita accuratamente o in modo simile l’azione o il suono familiare, spontaneamente un certo tempo dopo che il partner lo ha fatto. È necessario che imiti almeno due diversi comportamenti. Per “un certo tempo dopo” si intende tre turni dopo o al massimo un minuto dopo.

Inizialmente sono stati selezionati gli oggetti per insegnare le attività attraverso il processo di imitazione. In particolare sono stati utilizzati dei birilli con una macchinina e dei cubi di legno.

Per quanto riguarda i birilli, lo scopo era farli cadere facendo scorrere la macchinina; inizialmente il bambino non risultava particolarmente interessato all’attività, tuttavia in seguito a diversi tentativi di riproduzione dell’attività accompagnata da suoni e parole quali “via” e “giù” da parte dell’operatore, è risultato possibile attirare l’attenzione del bambino.

In una prima fase, raccoglieva i birilli e li poneva in posizione, aspettando che l’adulto ripetesse l’attività; nel corso degli incontri tale comportamento si è modificato, in quanto il bambino, prima in seguito a diversi turni, poi soltanto dopo una dimostrazione, ha imitato l’attività proposta dall’operatore.

Lo scopo della seconda attività, era di costruire una torre con dei cubetti di legno e farla cadere; anche in questo caso il bambino non mostrava particolare interesse; inizialmente infatti si allontanava e si dedicava ad altri giochi. In seguito a numerosi tentativi da parte del terapista, che enfatizzava la costruzione con parole e suoni, ed in seguito a mediazione attraverso un’attività per il bambino particolarmente gradita (tablet) , è stato possibile favorire un graduale processo di imitazione.

L’obiettivo è stato raggiunto.

Nel caso della prima attività, il bambino spontaneamente la riproduce, non necessita più dell’imitazione in quanto ha acquisito lo schema d’azione; in due occasioni si è osservata la riproduzione di suoni simili a quelli proposti dal terapista in associazione all’attività (“ia” per “via”).

Per quanto riguarda la costruzione della torre, il bambino in seguito ad un turno dell’adulto riproduce la torre e la fa cadere; non sempre è necessaria la mediazione con il video.

3- OBIETTIVO: Il bambino cerca e tollera almeno 5 diverse esperienze sensoriali.

Come precedentemente detto, nel corso delle sedute dell’ intervento riabilitativo, sono state proposte delle attività sensoriali con diversi materiali. Le reazioni del bambino al contatto con tali materiali sono state differenti e si sono modificate durante i vari incontri.

I materiali proposti sono stati: schiuma da barba, farina di polenta, pongo, tempere a dita, fagioli, mais.

In una fase iniziale di esplorazione del materiale, il bambino ha mostrato risposte totalmente positive soltanto nel caso dei fagioli e del mais: li ha infatti manipolati a lungo ed effettuato travasi guidato dall’operatore, scuotendo i bicchieri per riprodurre il rumore.

Per quanto riguarda la farina di polenta e le tempere a dita, in seguito ad un’iniziale fastidio al contatto con i materiali, il bambino ha reagito in maniera curiosa e continuato

l’esplorazione mostrando di gradire l’attività.

Sono invece risultate necessarie diverse sedute affinchè il bambino accettasse il contatto con la schiuma da barba: in una prima fase, dopo averla toccata tentava di liberarsene strofinando le mani e allontanando il contenitore; in seguito a diversi tentativi di proposta da parte del terapista, il bambino ha mostrato maggiore interesse, manipolandola, distribuendola per il tavolino, battendo le mani sul tavolo (su imitazione).

Per quanto riguarda il pongo, durante i primi incontri, il bambino rifiutava totalmente il contatto, lanciava il materiale e si allontanava dal tavolo, abbandonando l’attività. Nelle ultime sedute, si è rilevata una modifica del comportamento, per cui il bambino mostra di non gradire particolarmente la plastilina, tuttavia anche se per tempi brevi, la manipola e la schiaccia.

L’obiettivo è stato raggiunto, in quanto il bambino gradisce e partecipa stabilmente ad almeno 5 esperienze sensoriali.

ATTENZIONE CONDIVISA

Partecipa ad interazioni reciproche	PUNTEGGIO
AC1.1 Risponde a tentativi di interazione	1
AC1.2 Avvia tentativi di interazione	0
AC1.3 Partecipa a interazioni reciproche brevi	1
AC1.4 Partecipa a interazioni reciproche estese	0
Condivide l’attenzione
AC2.1 Guarda verso le persone	2
AC2.2 Sposta lo sguardo tra persone e oggetti	1
AC2.3 Indirizza lo sguardo verso un punto indicatogli vicino	0
AC2.4 Indirizza lo sguardo verso un punto indicatogli lontano	0
Condivide emozioni
AC3.1 Condivide emozioni negative usando espressioni facciali o vocalizzazioni	2
AC3.2 Condivide emozioni positive usando espressioni facciali o vocalizzazioni	1
AC3.3 Risponde ai cambiamenti nell’espressione emotiva del partner	1
AC3.4 Si sintonizza con i cambiamenti nell’espressione emotiva del partner	0
Condivide interazioni per regolare il comportamento altrui
AC4.1 Richiede oggetti o cibo che desidera	2
AC4.2 Protesta/rifiuta cibo o oggetti che non desidera	2
AC4.3 Richiede aiuto o altre azioni	2
AC4.4 Protesta per azioni o attività che non desidera	2
Condivide intenzioni per l’interazione sociale
AC5.1 Richiede conforto	2
AC5.2 Richiede giochi sociali	0
AC5.3 Prende il turno	0
AC5.4 Saluta	0
AC5.5 Chiama	0
AC5.6 Si mette in mostra	0
Condivide intenzioni per l’attenzione condivisa
AC6.1 Commenta gli oggetti	0
AC6.2 Commenta azioni o eventi	0
Persiste e ripara rotture nella comunicazione
AC7.1 Usa una velocità di comunicazione appropriata al contesto	0
AC7.2 Ripete la comunicazione per riparare	0
AC7.3 Modifica la comunicazione per riparare	0

USO DEI SIMBOLI

Impara per imitazione di azioni e suoni familiari	PUNTEGGIO
US1.1 Prende il turno ripetendo le proprie azioni o suoni	1
US1.2 Imita azioni o parole familiari su richiesta immediatamente dopo il modello	0
US1.3 Imita spontaneamente azioni o suoni familiari immediatamente dopo il modello	0
US1.4 Imita spontaneamente azioni o suoni familiari in differita	2
Comprende segnali non verbali in attività familiari
US2.1 Anticipa le azioni di un’altra persona nelle routines familiari	0
US2.2 Segue semplici istruzioni verbali nel contesto in attività familiari	0
US2.3 Segue semplici istruzioni verbali accompagnate da gesto diverso dall’indicazione	0
US2.4 Indirizza lo sguardo verso un punto indicato vicino	0
US2.5 Indirizza lo sguardo verso un punto indicato lontano	0
US2.6 Segue semplici istruzioni verbali date con fotografie o immagini	0
US2.7 Segue semplici istruzioni verbali accompagnate con espressioni facciali o intonazione	0
Usa oggetti familiari in modo convenzionale nel gioco
US3.1 Manipola gli oggetti per scoprirne le proprietà fisiche	2
US3.2 Usa oggetti familiari nel gioco di costruzione	0
US3.3 Usa oggetti familiari in modo funzionale su se stesso	0
US3.4 Usa oggetti familiari in modo funzionale su un terzo	0
Usa gesti e mezzi non verbali per condividere intenzioni
US4.1 Usa la prossimità	2
US4.2 Usa espressioni facciali	2
US4.3 Usa semplici azioni motorie	1
US4.4 Usa gesti convenzionali di contatto (dare, respingere, mostrare, allungare/toccare, indicare/toccare)	2
US4.5 Usa gesti convenzionali distali (salutare, ricerca distale, indicazione distale, battere le mani, scuotere la testa, annuire)	0
US4.6 Usa gesti distali di rievocazione o simbolici	0
US4.7 Usa una sequenza di gesti o mezzi non verbali	0
US4.8 Associa gesti e sguardi	0
Usa vocalizzazioni per condividere intenzioni
US5.1 Usa diverse vocalizzazioni	2
US5.2 Usa una serie di combinazioni consonante-vocale	0
US5.3 Usa parole legate alla routine	1
US5.4 Associa vocalizzazioni con sguardo e gesti	0
Comprende poche parole familiari
US6.1 Risponde al proprio nome	0
US6.2 Risponde a poche parole in giochi sociali familiari	0
US6.3 Risponde a pochi nomi familiari di persone, parti del corpo o oggetti	0
US6.4 Risponde a poche frasi usate frequentemente in routine familiari	0

REGOLAZIONE RECIPROCA

Esprime una gamma di emozioni	PUNTEGGIO
RR1.1 Esprime felicità	2
RR1.2 Esprime tristezza	1
RR1.3 Esprime rabbia	1
RR1.4 Esprime paura	2
Risponde all’aiuto offerto dai partner
RR2.1 Si calma quando confortato dai partner	2
RR2.2 Partecipa quando sollecitato dai partner	2
RR2.3 Risponde a tentativi di interazione	1
RR2.4 Reagisce a cambiamenti nell’espressione di emozioni del partner	1
RR2.5 Si sintonizza con i cambiamenti nell’espressione di emozioni del partner	0
RR2.6 Fa delle scelte quando vengono proposte dai partner	0
Richiede l’aiuto del partner nella regolazione del proprio stato
RR3.1 Condivide emozioni negative per ricercare conforto	2
RR3.2 Condivide emozioni positive per ricercare interazione	2
RR3.3 Richiede aiuto quando frustrato	1
RR3.4 Protesta se fortemente stressato	1
Si riprende da un’estrema disregolazione col supporto dei partner
RR4.1 Risponde agli sforzi del partner che cerca di aiutarlo a recuperare distogliendolo dall’attività	1
RR4.2 Risponde all’utilizzo da parte del partner di strategie comportamentali	1
RR4.3 Risponde ai tentativi dei partner di ricoinvolgerlo nell’interazione o nell’attività	2
RR4.4 Diminuisce il tempo necessario per riprendersi da una estrema disregolazione grazie al supporto dei partner	1
RR4.5 Diminuisce l’intensità dello stato di disregolazione grazie al supporto dei partner	1

AUTO REGOLAZIONE

Mostra disponibilità all’apprendimento e all’interazione	PUNTEGGIO
AR1.1 Si accorge di persone e cose nell’ambiente	2
AR1.2 Mostra interesse per una serie di esperienze sensoriali e sociali	1
AR1.3 Ricerca e tollera una serie di esperienze sensoriali	2
AR1.4 Avvia tentativi di interazione	0
AR1.5 Partecipa a interazioni reciproche brevi	0
AR1.6 Partecipa a interazioni reciproche estese	0
AR1.7 Risponde a esperienze sensoriali e sociali con emozioni differenziate	2
Usa strategie comportamentali per regolare il livello di arousal durante attività familiari
AR2.1 Usa strategie comportamentali per regolare il livello di arousal durante attività solitarie	1
AR2.2 Usa strategie comportamentali per regolare il livello di arousal durante interazioni sociali	1
AR2.3 Usa strategie comportamentali modellate dai partner per regolare il livello di arousal	0
AR2.4 Usa strategie comportamentali per impegnarsi efficacemente in un’attività prolungata	0
Regola l’emozione in situazioni nuove e variabili
AR3.1 Anticipa le azioni di un’altra persona in routine familiari	0
AR3.2 Partecipa a situazioni nuove e variabili	1
AR3.3 Usa strategie comportamentali per regolare il livello di arousal in situazioni nuove e variabili	1
AR3.4 Usa strategie comportamentali per regolare il livello di arousal durante le transizioni	1
Si riprende da una disregolazione estrema autonomamente
AR4.1 Si allontana da attività troppo stimolanti o non desiderate	2
AR4.2 Usa strategie comportamentali per riprendersi da un’estrema disregolazione	1
AR4.3 Si riaggancia all’interazione o all’attività dopo essersi ripreso da un’estrema disregolazione	1
AR4.4 Diminuisce il tempo necessario per riprendersi da un’estrema disregolazione	1
AR4.5 Diminuisce l’intensità dello stato di disregolazione	1