PARTE PRIMA: INQUADRAMENTO TEORICO

L’IMITAZIONE NELLO SVILUPPO INFANTILE

1. DEFINIZIONE E SCOPI DELL’IMITAZIONE NELLO SVILUPPO PSICOMOTORIO DEL BAMBINO
   1. COSA IMITARE? 
   2. QUANDO IMITARE?
   3. COME IMITARE?
   4. 1.1.4 COMPONENTI E SCOPI DELL’IMITAZIONE
2. SVILUPPO DELL’IMITAZIONE
3. BASI NEURALI DELL’IMITAZIONE
   1. Neuroni specchio e circuito centrale dell’imitazione
   2. BASI NEURALI DEL RICONOSCIMENTO DELL’IMITAZIONE
   3. STUDI CONDOTTI SU BAMBINI

L’IMITAZIONE NEL BAMBINO CON DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO

1. CRITERI DIAGNOSTICI E CARATTERISTICHE CLINICHE DEL BAMBINO CON DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO
   1. INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
   2. EPIDEMIOLOGIA E EZIOPATOGENESI
   3. CARATTERISTICHE CLINICHE
2. ESISTE UN DEFICIT SPECIFICO DI IMITAZIONE NEL BAMBINO CON AUTISMO?
   1. IPOTESI SULLA NATURA DELLE ANOMALIE IMITATIVE
   2. QUALI ABILITÀ IMITATIVE SONO PRESERVATE E QUALI SONO COMPROMESSE NEI BAMBINI CON ASD?
   3. COME VALUTARE L’IMITAZIONE NELL’AUTISMO
3. INTERVENTO RIABILITATIVO INDIVIDUALIZZATO BASATO SULL’IMITAZIONE NELLA TERAPIA DI BAMBINI CON ASD

INDICE PRINCIPALE

  

INDICE

Parte prima: inquadramento teorico

Capitolo 1

L’IMITAZIONE NELLO SVILUPPO INFANTILE

DEFINIZIONE E SCOPI DELL’IMITAZIONE NELLO SVILUPPO PSICOMOTORIO DEL BAMBINO

La definizione di imitazione (dal latino imitāri, corradicale di imāgo -gĭnis “immagine, riproduzione”^[1]) può essere semplificata in “fare come l’altro”. Tuttavia, analizzando l’intero fenomeno, ci si rende conto di come questo termine includa un’ampia gamma di comportamenti, che difficilmente possono essere raggruppati all’interno di un'unica definizione^[2]. Infatti, il fenomeno dell’imitazione comprende la riproduzione, intenzionale o involontaria, contemporanea o differita, di azioni sia nuove sia presenti nel nostro repertorio motorio, prodotte da un dimostratore.

L’imitazione, all’interno dello sviluppo del bambino tipico e atipico, risulta uno strumento necessario per l’acquisizione di due abilità necessarie per l’adattamento: l’apprendimento e la comunicazione. Infatti, una situazione di imitazione costituisce non solo un importante meccanismo di apprendimento, ma anche un ambiente interattivo dove sperimentare implicitamente le regole di ogni forma di comunicazione e creare una situazione di parità tra dimostratore e imitatore^[3].

Jacqueline Nadel, psicologa francese esperta dell’imitazione, ha cercato di approfondire questo fenomeno rispondendo a tre domande: cosa, quando e come imitare.

INDICE

COSA IMITARE?

È necessario innanzitutto distinguere differenti forme di imitazione sulla base di cosa si imita. Diversi autori hanno cercato di rispondere a questa domanda, ma due in particolare hanno dominato il dibattito contrapponendo due forme di imitazione e utilizzando come criterio di autenticità dell’imitazione la non familiarità dell’azione da riprodurre (quindi la vera imitazione consiste solo nella riproduzione di azioni nuove).

Il primo autore fu Henry Wallon, il quale distinse l’imitazione vera dal mimetismo: l’imitazione vera è definita come la “riproduzione della successione precisa dei gesti che compongono un’azione”, mentre il mimetismo è una “forma di riproduzione che presuppone il contagio emozionale ed evoca empatia senza la riproduzione di qualcosa di nuovo” (quindi non si apprende ma si stabilisce un legame sociale). Per lo psicologo francese non esiste alcun nesso tra i due tipi di riproduzione, e differenti sono le capacità richieste per ciascun tipo^[4].

Il secondo autore fu Piaget, che invece differenziò due fenomeni: l’imitazione sensori-motoria, intesa come riproduzione di un modello esterno, e l’imitazione rappresentativa, definita come la costruzione di un’immagine che “sta per” il modello esteriore. Quest’ultima forma di imitazione “intelligente”, denominata anche come imitazione differita, rappresenta uno degli elementi cardine, insieme al linguaggio e al gioco simbolico, per l’acquisizione di una generica capacità simbolica che nello sviluppo del bambino segna il passaggio dallo stadio sensomotorio allo stadio preoperatorio. Perciò secondo Piaget, a differenza di Wallon, i due fenomeni sono in relazione l’uno con l’altro in quanto l’imitazione rappresentativa evolve dall’imitazione sensori-motoria dopo i 15 mesi, e rappresenta una tappa fondamentale nello sviluppo cognitivo del bambino^[5].

Quando ci si pone la domanda “cosa imitare” è quindi essenziale distinguere tra ciò che è conosciuto e ciò che è nuovo, ma anche tra ciò che è possibile e ciò che non lo è. Infatti, l’imitazione rappresenta un indicatore delle capacità motorie del bambino, in quanto non è possibile imitare azioni che esigono movimenti che non appartengono al nostro repertorio motorio (non abbiamo la capacità di immaginarli); inoltre è essenziale aver già realizzato l’azione affinché il nostro cervello risponda alla sua osservazione. 

Ciò non significa che non si possono apprendere azioni nuove mediante l’imitazione, poiché grazie al repertorio motorio a disposizione è possibile creare ricombinazioni multiple e quindi utilizzare azioni già effettuate all’interno di un insieme che non si è mai eseguito^[6].

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QUANDO IMITARE?

È possibile differenziare tre tipi di imitazione in funzione della variabile tempo: l’imitazione immediata, differita e ritardata. Queste tre forme richiedono differenti capacità e hanno obiettivi specifici^[7].

L’imitazione immediata avviene in presenza del modello ed in sincronia, e perciò viene identificata dall’altro. In questo caso l’imitazione ha una funzione comunicativa in quanto l’imitatore si mette in relazione con il suo modello, che tendenzialmente interpreta l’imitazione come un segno di interesse o ammirazione.

L’imitazione differita, al contrario, avviene più tardi e non in simultanea con il modello. Lo scopo è l’apprendimento di azioni nuove o la produzione di un effetto nuovo per sé stesso (apprendimento mentale).

Infine, l’imitazione ritardata può essere spontanea oppure, più frequentemente, può rispondere alla richiesta specifica dell’altro di essere imitato (“fai come me”). Anch’essa ha l'obiettivo di apprendere ma nel modo più accurato possibile, sotto il controllo di un modello che è in grado di fare qualcosa che colui che imita non è capace di fare^[8].

 

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COME IMITARE?

Un altro aspetto da tenere in considerazione quando si definisce l’imitazione riguarda la qualità della riproduzione: esatta o approssimata, completa o parziale (se viene compiuta solo una parte del comportamento complessivo o se eseguita con un’altra parte del corpo), immediatamente corretta o dopo molteplici correzioni. Questo aspetto ci fornisce informazioni non solo sulle capacità motorie ma anche sulla qualità della percezione^[9].

Inoltre, l’imitazione può essere spontanea, se effettuata su iniziativa dell’imitatore, o provocata, se esercitata su comando.

Rispondendo a questa domanda si può ben comprendere come l’ecoprassia (riproduzione spontanea di movimenti osservati con incapacità di reprimere la tendenza ad imitare), associata ad alcuni disturbi come la sindrome di Tourette, la schizofrenia e l’autismo, debba essere differenziata dall’imitazione spontanea che invece implica una scelta poiché è selettiva^[10].

 

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COMPONENTI E SCOPI DELL’IMITAZIONE    

Si può concludere che l’imitazione è un fenomeno che assume molteplici forme e, in base a queste, richiede differenti livelli di capacità.

Alcune abilità sono comuni a tutti i tipi di imitazione (ad esempio l’attenzione e le capacità motorie), altre, al contrario, sono necessarie soltanto in alcune forme di imitazione. Gonzales-Rothi, Ochipa e Heilman nel 1991 hanno descritto undici diverse componenti dell’imitazione, sebbene non tutte sono ritenute necessarie per le forme più semplici di imitazione:

• Attenzione (visiva o uditiva)
• Trasferimento intermodale (trasferire un tipo di informazione sensoriale in un’altra)
• Conoscenza del corpo (localizzazione delle parti del corpo)
• Esecuzione motoria
• Memoria
• Controllo dell’azione (in termini di velocità e direzione)
• Relazione mezzo-fine (eseguire il movimento corretto per svolgere l’azione)
• Analisi sequenziale dei sotto-obiettivi
• Pianificazione
• Rappresentazione
• Rotazione mentale (porsi in un’altra posizione nello spazio o in rapporto ad altre persone)

A seconda della complessità dell’imitazione, saranno coinvolte capacità differenti (ad esempio nell’imitazione di azioni semplici non sarà necessaria la capacità di pianificare) e quindi l’imitazione sarà più o meno accessibile al bambino di diversa età^[11].

Specialmente durante l’infanzia, ma ugualmente nel resto della vita, le differenti forme di imitazione vengono utilizzate dall’essere umano in base allo scopo che si vuole raggiungere. Nadel nel definire l’imitazione, oltre a rispondere alle tre domande presentate in precedenza, ha differenziato una funzione strumentale e una funzione sociale dell’imitazione.

La funzione strumentale permette di apprendere le caratteristiche degli oggetti e il loro uso, oltre che nuove abilità. In questo caso il bambino estrae informazioni utili dalla dimostrazione al fine di raggiungere lo stesso risultato, focalizzandosi quindi sull’obiettivo dell’azione^[12].

La funzione sociale invece è finalizzata allo stabilire un coinvolgimento con l’altro e facilitare il mantenimento della relazione. In particolare, uno studio del 2015 di Sclafani e collaboratori ha mostrato come l’imitazione sia uno strumento efficace per incrementare l’interesse sociale nei macachi neonati a rischio di comportamenti sociali compromessi; questa evidenza risulta in linea con i resoconti teorici secondo cui un’interazione reciproca incoraggi i bambini a sviluppare un senso di sé, degli altri e della relazione tra i due^[13]. Il bambino quindi si focalizza non sull’obiettivo dell’azione ma sul dimostratore per condividere un’esperienza.

Tuttavia, a questa funzione sociale può essere annessa una specifica funzione comunicativa dell’imitazione. Nei primissimi anni di vita i bambini, preferibilmente della medesima età, possono servirsi dell’imitazione immediata come vero e proprio mezzo di comunicazione in sostituzione al linguaggio verbale, in quanto fruisca di tre componenti essenziali per una comunicazione efficace: la sincronia (è necessario avere lo stesso ritmo del compagno), l’alternanza dei ruoli (imitare ed essere imitato) e l’attenzione congiunta (capacità di interessarsi a ciò che interessa l’altro)^[14]. Perciò quando i bambini osservano gli altri che si comportano come loro, ricevono uno speciale canale di comunicazione, in cui entrambi i partner riconoscono di essere in relazione l’uno con l’altro^[15].

Tuttavia, non è corretto parlare di due forme di imitazione distinte, in quanto sono state trovate indicazioni per l’esistenza di una capacità di imitazione generale in uno studio condotto su bambini di 18 mesi, che hanno mostrato una correlazione significativa tra l’imitazione di azioni con oggetti (funzione strumentale) e l’imitazione di azioni simili introdotte come gesti (funzione comunicativa)^[16].

 

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SVILUPPO DELL’IMITAZIONE

Inizialmente le teorie sullo sviluppo dell’imitazione nell’infanzia furono influenzate dall’idea di un neonato poco competente e incapace di rappresentarsi delle azioni (imitare implica rappresentazione)^[17].

Piaget, in particolare, fu il pilastro di questa teoria. Egli sosteneva la presenza di “preparativi riflessi all’imitazione” fino ai 6 mesi di vita nello stadio sensomotorio, affermando quindi l’assenza di una vera capacità imitativa nel neonato fino a questa età. Numerosi autori sostennero la teoria piagetiana: ad esempio Uzgiris e Hunt nel 1975 presentarono una scala dell’imitazione che descriveva la progressione piagetiana dalla mancanza dell’imitazione alla nascita fino all’imitazione di gesti non visibili al bambino e, infine, all’imitazione di gesti nuovi; Yando, Seitz e Ziegler invece proposero una curva dello sviluppo imitativo (Figura 1) basata su una valutazione della precisione delle imitazioni, con il punto zero dell’imitazione durante i primi mesi
di vita^[18] .

Figura 1

Zazzo, nel 1945, fu il primo che, osservando suo figlio di 25 giorni protrudere la lingua in risposta alla medesima azione compiuta dal padre, cercò di confutare la teoria di Piaget affermando che i movimenti proposti dallo psicologo francese non appartenevano al repertorio motorio dei neonati, e dunque non erano realizzabili; tuttavia, furono necessari trent’anni per mostrare l’erroneità della teoria piagetiana^[19].

La dimostrazione sperimentale dell’esistenza dell’imitazione neonatale si deve principalmente a Meltzoff e Moore che, nel 1977, filmarono sei neonati a 2 settimane di vita presentando loro diversi movimenti facciali, tra cui protrudere la lingua, ma anche spalancare la bocca e mostrare i denti. I due autori osservarono che il movimento di protrusione della lingua veniva eseguito più spesso dal bambino quando anche il modello eseguiva lo stesso movimento, piuttosto che quando spalancava la bocca o mostrava i denti^[20]. Successivamente anche Kugiumutzakis dimostrò l’esistenza della capacità di imitazione in 25 neonati di 32 minuti di vita in media^[21].

Nonostante queste evidenze, solo grazie alla teorizzazione del ruolo sociale dell’imitazione nei bambini piccoli di Trevarthen e Stern nel 1977 è stato possibile dare un nuovo valore all’imitazione neonatale, screditando le teorie precedenti. Trevarthen in particolare osservò la funzione sociale dell’imitazione neonatale nel suo nuovo concetto di protoconversazione tra la madre e il neonato^[22].

Tuttavia, la frequenza con cui il bambino utilizza l’imitazione a scopo sociale o l’imitazione con funzione strumentale varia con l’età.

Nadel, grazie ad un esperimento con oggetti in duplice copia condotto su popolazioni di bambini di 12, 18, 21 e 24 mesi d’età, ha evidenziato un aumento regolare dell’uso dell’imitazione per comunicare tra 12 e 24 mesi, un picco a 30 mesi e una inversione di tendenza dopo i 30 mesi (Figura 2): questo conferma l’ipotesi di una funzione molto attiva ma transitoria dell’imitazione sincrona a scopo comunicativo, che viene successivamente abbandonata a favore dell’emergenza di un linguaggio produttivo fluido^[23].

Figura 2

Per quanto riguarda invece l’utilizzo dell’imitazione per l’apprendimento di nuove abilità, è stata osservata un’evoluzione dei modi, e non della frequenza, con cui questa viene utilizzata nel corso della vita: i lattanti utilizzano l’auto-imitazione per apprendere come realizzare un effetto a piacimento, fino ai 3 anni apprendono riproducendo i movimenti e gli effetti di una dimostrazione dopo un breve intervallo di tempo, mentre dai 3 anni si può apprendere anche solo osservando mediante l’”esercizio mentale”^[24].

La trasformazione della funzione principale dell’imitazione si riflette nella tipologia di azioni che vengono preferibilmente imitate dai bambini a differenti età. Nel loro studio Killen e Uzgiris osservarono che i bambini più piccoli (7 mesi) imitano maggiormente atti semplici e familiari, i bambini di 10 e 16 mesi imitano le azioni socialmente significative più spesso degli atti con oggetti socialmente inappropriati, mentre il gruppo di bambini di 22 mesi imita gli atti con oggetti sia appropriati che inappropriati allo stesso modo, così come gli atti semplici. Questo perché i bambini di 22 mesi riconoscono il fatto che l’imitazione è un tipo di incontro sociale e possono imitare diversi tipi di azioni per mantenere il gioco dell’imitazione (il piacere nell’imitazione si osserva particolarmente nella riproduzione di azioni prive di significato)^[25].

J. Nadel nel suo libro (“Imitare per crescere: nello sviluppo infantile e nel bambino con autismo”), ha raccolto i risultati di molteplici studi, proponendo due tabelle sullo sviluppo dell’imitazione e del riconoscimento dell’essere imitato (vedi appendice n°1), che ci permettono di osservare come il bambino passi dall’imitazione di azioni semplici e familiari all’imitazione di azioni complesse e non familiari e la progressione dei comportamenti messi in atto in risposta imitazione dell’altro.

 

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BASI NEURALI DELL’IMITAZIONE

NEURONI SPECCHIO E CIRCUITO CENTRALE DELL’IMITAZIONE

La scoperta dell’equipe di Rizzolati dell’esistenza dei “neuroni specchio” nei macachi nel 1996 ha dato il via ad un’ondata di interesse per i correlati neurali dell’imitazione^[26].

I neuroni specchio dei macachi sono un gruppo di neuroni attivi quando la scimmia esegue un’azione mirata e quando osserva qualcun altro che esegue la stessa azione, e sono stati localizzati nella corteccia premotoria ventrale (area F5) e nel settore rostrale del lobulo parietale inferiore (area PF); inoltre PF si connette con il solco temporale superiore (STS) dove sono localizzati i neuroni visivi di ordine superiore che rispondono all’osservazione delle azioni degli altri ^[27]. L’attivazione di queste aree cerebrali durante l’esecuzione di un movimento e durante l’osservazione del movimento stesso definisce perciò l’esistenza di un sistema di accoppiamento percezione-azione ^[28].

Successivamente, grazie a studi di imaging funzionale, è stato identificato un circuito simile nel cervello umano. È stato quindi possibile definire un “circuito centrale dell’imitazione” che comprende il solco temporale superiore (STS) e il “sistema dei neuroni specchio” umano, composto dal giro frontale inferiore (IFG), e l’adiacente corteccia premotoria ventrale, e dal lobulo parietale inferiore (IPL)^[29]. È stato possibile inoltre analizzare il flusso di elaborazione delle informazioni attraverso le tre aree principali (Figura 3): STS fornisce una descrizione visiva di ordine superiore dell’azione osservata che viene inserita nel sistema dei neuroni specchio fronto-parietale, dove viene codificato l’obiettivo dell’azione e le specifiche motorie su come raggiungerle; infine, copie di efferenza del piano imitativo motorio vengono inviate dal sistema dei neuroni specchio frontoparietale, in particolare dal settore ventrale della pars opercularis^[30], all’STS, dove c’è un processo di  corrispondenza tra le conseguenze sensoriali previste dell’azione imitativa pianificata e la descrizione visiva dell’azione osservata^[31]: se la corrispondenza è corretta l’azione viene eseguita, altrimenti vengono messe in atto delle correzioni del piano motorio^[32].

Figura 3

Il circuito centrale dell’imitazione tuttavia non è isolato, poiché interagisce con altre aree cerebrali in funzione dello scopo dell’imitazione (Figura 4). Durante l’apprendimento imitativo il circuito centrale per l’imitazione interagisce con la corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC), fondamentale nella selezione e ricombinazione delle rappresentazioni motorie elementari dell’azione nuova, e le aree di preparazione motoria (PMd, pre-SMA, SPL); durante il rispecchiamento sociale invece interagisce con l’insula e il sistema limbico, in quanto il circuito centrale dell’imitazione simulerebbe le espressioni emotive facciali dell’altro, modulando l’attività nel sistema limbico attraverso l’insula dove l’emozione associata all’espressione facciale viene avvertita dal soggetto^[33].

Figura 4

È necessario inoltre sottolineare l’importanza della parte anteriore della parete mediale del lobo frontale che svolge il ruolo di inibitore dell’imitazione automatica, permettendo una selezione delle azioni da imitare e di conseguenza la distinzione tra imitazione ed ecoprassia^[34].

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BASI NEURALI DEL RICONOSCIMENTO DELL’IMITAZIONE

Il riconoscimento dell’imitazione è codificato a livello neurale dal sistema dei neuroni specchio; pertanto, gli stessi meccanismi che consentono di riprodurre le azioni altrui sono implicati anche nell’abilità di riconoscere quando si viene imitati. In particolare, Decety e colleghi, in uno studio eseguito su 18 soggetti che imitavano le azioni manuali dello sperimentatore oppure osservavano lo sperimentatore che imitava le loro azioni, hanno rilevato un aumento di attività nel STS e nella corteccia parietale inferiore in entrambe le condizioni, ma con una lateralizzazione dell’IPL: IPL sinistro è specificamente coinvolto nella produzione dell'imitazione, mentre la regione omologa destra è più attiva quando le proprie azioni sono imitate da un'altra persona^[35]. Questi risultati sono stati confermati dalla rilevazione di una forte attivazione nel IFG destro e nel IPL destro durante un paradigma di imitazione reciproca^[36].

Inoltre, è possibile confermare che il riconoscimento dell’essere imitati determini affiliazione e rinforzi il legame sociale in quanto è stata rilevata un’attivazione di aree associate con l’emozione e del sistema di ricompensa (corteccia mediale orbitofrontale/corteccia ventromediale prefrontale) durante un paradigma di imitazione reciproca^[37].

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STUDI CONDOTTI SU BAMBINI

Le basi neurali dell’imitazione sono state analizzate anche in alcuni studi condotti sui bambini, principalmente per sostenere la visione innatista (Active intermodal matching o AIM) che suppone la presenza fin dalla nascita del MNS. Questa teoria propone l’esistenza di un meccanismo di imitazione innato e dedicato che trasforma l’input visivo da un modello in una rappresentazione “sovramodale” che codifica il movimento^[38]. L’AIM è stata supportata, ad esempio, da Saby e colleghi che in uno studio eseguito su bambini di 14 mesi osservarono una maggiore desincronizzazione del ritmo mu, corrispondente ad una maggiore attivazione del MNS, quando i bambini osservavano lo sperimentatore imitare la loro azione rispetto all’osservazione dello stesso che eseguiva un’azione non imitativa in maniera temporalmente contingente^[39].

Questi risultati vanno contro la visione empirista (Associative Sequence Learning o ASL) che sostiene uno sviluppo su base esperienziale dell’MNS. Secondo questa teoria, lo sviluppo dell’imitazione è dipendente dall’esperienza e consiste in un insieme di collegamenti eccitatori bidirezionali tra le rappresentazioni sensoriali e motorie delle unità di movimento. In questo caso, l’esposizione ad esperienze ripetute e altamente contingenti e predittive, come nella condizione di essere imitati, potrebbe aumentare la risposta del sistema mirror ^[40].

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Capitolo 2

  

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L’IMITAZIONE NEL BAMBINO CON DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO

CRITERI DIAGNOSTICI E CARATTERISTICHE CLINICHE DEL BAMBINO CON DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO

 

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

Il termine “Disturbo dello Spettro autistico” (ASD dalla definizione inglese Autism Spectrum Disorder) indica una compromissione generale, ad esordio in età evolutiva, che presenta una estrema eterogeneità e variabilità di manifestazioni del disordine lungo la vita, considerando anche il genere, il livello intellettivo e/o le abilità linguistiche.

Nell’edizione attualmente in uso del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5), il Disturbo dello Spettro Autistico è inserito all’interno del capitolo dei Disturbi del Neurosviluppo, dove vengono specificati una serie di criteri da soddisfare per porre diagnosi di ASD^[41].

Criterio A

Deficit persistente della comunicazione sociale e nell’interazione sociale in molteplici contesti, come manifestato dai seguenti fattori, pregressi o attuali:

1. Deficit della reciprocità socio-emotiva: le manifestazioni di tale deficit variano da un approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocità della conversazione, ad una ridotta condivisione di interessi, emozioni o sentimenti, fino all’assenza di iniziativa o risposta alle interazioni sociali.
2. Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per l’interazione sociale: i bambini possono presentare una scarsa integrazione della comunicazione verbale e non verbale, anomalie del contatto visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dell’uso della mimica gestuale, ma anche una totale carenza di espressività facciale e di comunicazione non verbale.
3. Deficit dello sviluppo, della gestione e della comprensione delle relazioni: si riscontrano difficoltà nell’adattare il comportamento per conformarsi ai diversi contesti sociali, difficoltà di condividere il gioco di immaginazione o di fare amicizia, oppure possibile assenza di interesse verso i coetanei.

Criterio B

Pattern di comportamento, interessi o attività ristretti, ripetitivi, come manifestato da almeno due dei seguenti fattori, pregressi o attuali:

1. Movimenti, utilizzo degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi. Si osservano ad esempio stereotipie motorie semplici, tendenza ad allineare il materiale di gioco, ecolalia, frasi idiosincratiche.
2. Insistenza nella sameness: il bambino presenta eccessiva aderenza alla routine (che risulta immodificabile) e comportamenti verbali o non verbali ritualizzanti.
3. Fissazione in interessi molto limitati e anomali, sia per intensità che per tematica. È possibile riscontrare un forte attaccamento nei confronti di oggetti atipici, con caratteristiche di perseveranza e circoscrizione.
4. Iper- o iporeattività in risposta a stimoli sensoriali o interessi inusuali verso caratteristiche sensoriali dell’ambiente. È possibile osservare assenza di reazioni al dolore, risposte di avversione per rumori o consistenze tattili specifici, tendenza eccessiva ad annusare o toccare oggetti, fissazione per luci o movimenti.

Criterio C

I sintomi devono insorgere nel periodo precoce dello sviluppo, ma possono non manifestarsi completamente finché le richieste sociali non superano le capacità limitate possedute dal soggetto. Le manifestazioni possono essere attenuate da strategie apprese successivamente dal soggetto.

Criterio D

I sintomi devono causare una compromissione clinicamente significativa del funzionamento in diversi contesti (ambito sociale, lavorativo o in altre aree).

Criterio E

La sintomatologia autistica non deve essere meglio spiegata da Disabilità Intellettiva o da Ritardo Globale dello Sviluppo.

Il DSM-5 richiede inoltre di specificare l’assenza o presenza di disturbi associati: compromissione intellettiva, compromissione del linguaggio, condizioni mediche o genetiche note o fattori ambientali, altri disturbi del neurosviluppo, disturbi mentali o comportamentali, catatonia.

Il livello di gravità viene valutato sulla base delle difficoltà nella comunicazione sociale e i comportamenti ristretti e ripetitivi, e viene indicato un livello espresso in una scala di tre punti rispetto alla misura di supporto necessario^[42].

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EPIDEMIOLOGIA E EZIOPATOGENESI

In accordo con i dati dell’Osservatorio Nazionale per il monitoraggio dei disturbi dello spettro autistico, in Italia 1 bambino su 77, nella fascia di età 7-9 anni, presenta un Disturbo dello Spettro Autistico, con il riscontro di una prevalenza maggiore nel sesso maschile rispetto al femminile (4,4:1)^[43].

Le cause del disturbo risultano tuttora oggetto di studio. Sono state trovate, in un limitato campione di soggetti con ASD, numerose varianti in centinaia di geni differenti che risultano coinvolti nei processi di formazione delle sinapsi, nella migrazione neuronale e in ulteriori processi di sviluppo del sistema nervoso. Inoltre, sono stati evidenziati alcuni fattori di rischio quali nascita pretermine, basso peso alla nascita, esposizione a farmaci durante la gravidanza, diabete gestazionale, parto cesareo, età dei genitori, esposizione a inquinanti ambientali, oltre ai contesti di grave e protratta assenza di stimoli sociali^[44].

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CARATTERISTICHE CLINICHE

Una scoperta importante nell’ambito delle caratteristiche clinico-funzionali del disturbo e di conseguenza nel processo diagnostico è stata quella della presenza, nei primi mesi di vita, di segni precoci che emergono in aree non sociali: questi consistono in ritardi o atipie nello sviluppo motorio e nelle capacità attentive. Nella seconda metà del primo anno di vita emerge, invece, una ridotta risposta agli stimoli sociali, espressa prevalentemente da anomalie del contatto oculare e dall’assenza o riduzione dell’uso del pointing richiestivo e dichiarativo, seguita dalla mancanza di giochi di finzione e di imitazione. Viene segnalata inoltre una compromissione nel riconoscimento e comprensione delle emozioni altrui e una ridotta frequenza nell’utilizzo dell’imitazione^[45].

Risulta significativa anche la compromissione del linguaggio: in particolare, circa 3 bambini su 10 non presentano linguaggio verbale o hanno un linguaggio circoscritto a singole parole, e i restanti bambini verbali hanno un linguaggio con caratteristiche peculiari (ecolalia, inversione pronominale, deficit delle competenze semantiche e pragmatiche). Tuttavia, ancora più evidente risulta la compromissione della comunicazione non verbale, necessaria infatti per porre la diagnosi: i sintomi di questa difficoltà vanno dalla totale mancanza di mimica facciale e gestuale fino alle anomalie nell’integrazione tra il linguaggio verbale e le lievi modificazioni di gesti, posture e sguardo^[46]. Recentemente, uno studio ha analizzato la relazione esistente tra il dominio delle competenze motorie e il dominio delle competenze comunicative in bambini con ASD di età compresa tra 24 e 30 mesi, evidenziando la presenza di una correlazione positiva tra le competenze bimanuali e l’ampiezza del bagaglio lessicale, oltre all’influenza che il ritardo nell’acquisizione delle competenze di controllo posturale ha sullo sviluppo delle atipie nella comunicazione non verbale nei soggetti con ASD^[47].

È rilevante, inoltre, il quadro di fenomeni relativo alle stereotipie motorie (ad esempio movimenti delle dita vicino agli occhi, dondolii, sfarfallii), schemi di gioco rigidi e ripetitivi e le anomalie delle risposte sensoriali. In particolare, i bambini con ASD risultano attratti da dettagli sensoriali peculiari come le proprietà visive e tattili degli oggetti, presentano risposte anomale a particolari odori e atipie nella percezione del caldo e del freddo e del dolore. Queste peculiarità nella sfera sensoriale vanno ad influenzare l’approccio dei bambini alle situazioni sociali: infatti, secondo la teoria proposta da Pellicano e Burr (2012), le atipie nell’elaborazione sensoriale dei soggetti con ASD derivano dai cosiddetti “hypo-priors”, o ridotti bias esperienziali, che compromettono la capacità di generalizzazione delle competenze; secondo questi autori, la ridotta modulazione delle esperienze e la mancata integrazione delle afferenze sensoriali provocherebbe in questi soggetti  degli effetti a cascata su tutti gli aspetti del neurosviluppo, inclusa la pianificazione motoria e l’interazione sociale, oltre a favorire l’emergere di comportamenti ripetitivi come strumento per ridurre l’incertezza ambientale^[48].

Infine, indipendentemente dalla presenza o assenza di un quadro di disabilità intellettiva, nei bambini con ASD si riscontrano frequentemente specifiche difficoltà nella cosiddetta “intelligenza adattiva”; in particolare, sono state individuate tre traiettorie evolutive del funzionamento adattivo: aggravamento, stabilizzazione o potenziamento delle competenze adattive^[49].

 

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ESISTE UN DEFICIT SPECIFICO DI IMITAZIONE NEL BAMBINO CON AUTISMO?

Dato il suo ruolo fondamentale per lo sviluppo cognitivo e sociale, l’imitazione è stata ampiamente studiata nei bambini con Disturbo dello Spettro Autistico^[50], per dimostrare l’esistenza di un “deficit imitativo” che potesse giustificare la compromissione delle abilità sociali in questo disturbo.

IPOTESI SULLA NATURA DELLE ANOMALIE IMITATIVE

Diversi autori hanno cercato di verificare la cosiddetta “broken mirror theory”: secondo questa teoria il deficit imitativo, oltre alla scarsa capacità di teoria della mente e alla cognizione sociale compromessa, nei bambini con ASD sarebbe spiegato da una disfunzione strutturale del sistema dei neuroni specchio (Figura 5)^[51].

Figura 5

Tuttavia, le anomalie del sistema mirror che sono state rilevate in alcuni studi non corrispondevano ad una differenza nella prestazione imitativa dei bambini con ASD rispetto al gruppo di controllo^[52]. Ad esempio, in test che valutavano l’imitazione mirata, l’imitazione speculare e la pianificazione motoria, uno studio ha rilevato prestazioni simili nel gruppo di bambini con ASD e nel gruppo di bambini con sviluppo tipico: queste tre abilità sono state indagate perché ciascuna richiede l’attivazione di aree cerebrali complesse che sono comprese nel sistema dei neuroni specchio^[53].

È plausibile anzi ipotizzare che la ridotta opportunità di processare le associazioni tra le azioni osservate e quelle imitate, derivata dal ridotto uso dell’imitazione reciproca durante la prima infanzia, comporti uno sviluppo atipico del sistema mirror nei bambini con ASD.

Le difficoltà imitative dei bambini con ASD possono essere meglio spiegate dalle anomalie, strutturali e/o funzionali, in aree come il solco temporale superiore e l’amigdala, che non hanno capacità di “rispecchiamento”, ma che possiedono delle connessioni con il sistema mirror e che risultano fondamentali nei processi di imitazione^[54].

In conclusione, non è corretto parlare di “broken mirror” nell’autismo, ma piuttosto di un quadro di anomalie strutturali diffuse e interconnesse che vanno ad inficiare abilità, come l’attenzione visiva, la motivazione sociale, la comprensione dei segnali comunicativi, l’integrazione di più informazioni, la working memory, la trasformazione dell’input visivo in schema motorio e le funzioni esecutive, che fanno parte dell’ampia gamma di prerequisiti necessari per una buona abilità imitativa^[55].

J. Nadel (2016) nella sua analisi del comportamento imitativo nei bambini con ASD ha inoltre sottolineato tre particolari che non coincidono con l’ipotesi dell’esistenza di un deficit imitativo specifico nei bambini con ASD. Innanzitutto, l’eterogeneità della sintomatologia autistica rende impossibile supporre l’esistenza di un deficit specifico di questa abilità in tutti i quadri di autismo. In secondo luogo, nei bambini con ASD è stata ampiamente documentata la presenza di imitazioni vocaliche definite “ecolalie”. Infine, le difficoltà imitative non sono state incluse nelle caratteristiche osservate nei “Disturbi autistici del contatto affettivo”^[56] da Leo Kanner nel 1943.

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QUALI ABILITÀ IMITATIVE SONO PRESERVATE E QUALI SONO COMPROMESSE NEI BAMBINI CON ASD?

Numerosi studi hanno mostrato come le anomalie del comportamento imitativo nei bambini con ASD non siano riconducibili ad un “deficit imitativo” assoluto: infatti, i bambini con autismo sono complessivamente in grado di imitare, seppur con una ridotta frequenza e precisione, e le loro difficoltà dipendono dalla tipologia di azione mostrata e dal contesto in cui è inserita la dimostrazione^[57]. Inoltre, è necessario tenere in considerazione la rilevanza, per i bambini con ASD, delle informazioni sensoriali attraenti durante la dimostrazione di un’azione da imitare, che possono quindi inficiare sulla corretta riproduzione dell’azione^[58].

In questo senso, è possibile individuare dei punti di forza e dei punti di debolezza nelle capacità imitative dei bambini con ASD.

Ad esempio, l’imitazione di semplici azioni finalizzate che interessa l’uso comune di oggetti rappresenta un punto di forza: ciò è stato dimostrato da Nadel e colleghi che hanno realizzato uno studio con una scatola ad aperture multiple contenente una ricompensa, e hanno osservato una corrispondenza dei risultati nell’apprendimento, in seguito a dimostrazione, di manipolazioni rilevanti, ossia azioni finalizzate all’esplorazione della scatola, tra il gruppo di controllo di bambini con sviluppo tipico e il gruppo di bambini con diagnosi di autismo. Al contrario, si riscontra una discrepanza tra i due gruppi nell’apprendimento dei sotto-obiettivi, ossia delle azioni necessarie da eseguire per aprire la scatola ed ottenere la ricompensa. Ciò riflette una maggiore difficoltà nei bambini con ASD nella rappresentazione motoria, e successivo apprendimento attraverso l’osservazione, di una sequenza di azioni finalizzate ad un effetto non immediato^[59].

È stato osservato anche che i bambini con ASD sembrano mostrare una preferenza per l’emulazione (capacità di raggiungere, seppur con mezzi differenti, il medesimo scopo dell’azione del dimostratore) piuttosto che per l’imitazione “vera” dell’azione. Tuttavia, questa abilità è compromessa quando l’obiettivo della dimostrazione può essere intuito esclusivamente da segnali sociali. In generale, è possibile affermare che i bambini con autismo abbiano una criticità nell’imitazione dello stile, anziché delle azioni, del dimostratore, e che siano facilitati dall’utilizzo di robot come dimostratori^[60].

Un altro studio basato sull’imitazione su richiesta ha documentato nei bambini con ASD una propensione alla riproduzione di “azioni accidentali” compiute dal dimostratore, a differenza dei bambini a sviluppo tipico che tendevano ad escludere tali azioni a favore delle azioni necessarie per lo scopo finale.

Ancora, è stata ampliamente dimostrata una difficoltà nell’imitazione di gesti non finalizzati e movimenti facciali e l’imitazione automatica delle espressioni facciali^[61].

In conclusione, è possibile affermare che nei compiti di imitazione i bambini con autismo riproducono un’azione (codificano l’informazione motoria), al contrario dei bambini con sviluppo tipico che copiano un soggetto che sta eseguendo un’azione (codificano l’azione nella cornice più ampia delle intenzioni e della comunicazione del dimostratore). Questo riflette in parte la scoperta di una ridotta frequenza dell’imitazione spontanea nei bambini con ASD in situazioni normalmente stimolanti, associata ad un incremento nel numero di errori nell’imitazione su richiesta in test strutturati^[62].

Sottolineando il ruolo del riconoscimento dell’essere imitati nello sviluppo del bambino, è stata fondamentale la scoperta dell’integrità di questa abilità nei bambini con ASD: il fatto che il riconoscimento dell’essere imitati, a differenza dell’imitazione, sia un’abilità preservata in questo disturbo può essere spiegato sia, a livello neurale, dalla lateralizzazione differente delle due abilità nel cervello, sia dal minor livello cognitivo necessario^[63].

In particolare, la maggior parte degli studi che hanno indagato gli effetti del riconoscimento dell’essere imitati nei bambini con ASD hanno utilizzato la versione modificata da Nadel del paradigma Still Face teorizzato da Tronick. La procedura si svolge in una stanza con copie identiche di giocattoli e consiste in quattro fasi della durata di tre minuti ciascuna: Primo volto fermo (SF1), Fase di imitazione (IP), Secondo volto fermo (SF2) e Gioco spontaneo (SP). Nella SF1 il bambino si trova in stanza con uno sconosciuto con il viso immobile, durante l’IP l’adulto imita tutte le azioni del bambino, successivamente nella SF2 viene riproposta una fase di volto immobile, e si conclude nella fase SP con un’interazione di gioco spontaneo della diade. I risultati degli studi hanno evidenziato un aumento di contatto oculare, vocalizzazioni/sorriso, toccare, attenzione sociale e impegno nel gioco condiviso, con l’adulto nella fase SF2 o SP in seguito alla fase SF1 oppure dopo sessioni ripetute di "essere imitati". Questi risultati possono essere spiegati dal fatto che l’esperienza di essere imitati fa diventare il contesto sociale più saliente per i bambini con ASD^[64].

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COME VALUTARE L’IMITAZIONE NELL’AUTISMO

Per valutare il livello di imitazione sia nello sviluppo tipico che nell’ASD, Nadel e Potier nel 2002 hanno realizzato la “Scala di Valutazione dell’Imitazione” (vedi appendice n°2), uno strumento che permette di indagare, attraverso un’unica procedura, l’imitazione spontanea, l’imitazione su richiesta e il riconoscimento dell’essere imitati nei bambini.

La somministrazione della scala necessita di una stanza di medie dimensioni con all’interno determinati oggetti in duplice copia raggruppati per due (Figura 6).

Figura 6

Queste tre sottoscale devono essere tassativamente somministrate nell’ordine indicato: Imitazione spontanea, Riconoscimento di essere imitato e Imitazione su richiesta; viene fatta eccezione nel caso in cui il bambino non imiti spontaneamente le azioni del somministratore: in tal caso è possibile utilizzare gli item della sottoscala 2 (riconoscimento dell’essere imitato) per elicitare l’imitazione spontanea. All’interno delle sottoscale 1 e 3 gli item sono ordinati in ordine crescente secondo il livello di sviluppo e definiti secondo due criteri: “azione familiare vs non familiare” e “numero di azioni implicate (una, due, tre, quattro)”. L’ordine all’interno di ciascuna sottoscala non deve essere necessariamente rispettato. Mediante la videoregistrazione della somministrazione, vengono successivamente assegnati, per ciascun item, un punteggio da 0 a 3 che indica il grado di interesse e accuratezza dell’imitazione (sottoscala 1 e 3) o il grado di riconoscimento di essere imitato (sottoscala 2). L’attribuzione dei punteggi è specificata sul foglio di scoring di ciascuna sottoscala^[65].

Dal primo studio pilota effettuato da Nadel e colleghi su 23 bambini con diagnosi di autismo suddivisi in due gruppi sulla base del livello di funzionamento (molto basso o da medio a buono), è emerso che tutti i bambini erano in grado di imitare un’azione semplice con un oggetto familiare e che dai 18 mesi d’età di sviluppo gran parte dei bambini è in grado di imitare azioni complesse e nuove. Inoltre, è stato osservato che sia il livello di imitazione sia la manifestazione del riconoscimento di essere imitati sono positivamente correlati con lo sviluppo cognitivo. Infine, il livello di imitazione e di consapevolezza di essere imitati sono strettamente correlati.

È stato inoltre eseguito uno studio comparativo tra soggetti con diagnosi di autismo e soggetti con sviluppo tipico: dai risultati è emersa una significativa compromissione solo nell’imitazione su richiesta nei bambini con ASD.^[66]

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INTERVENTO RIABILITATIVO INDIVIDUALIZZATO BASATO SULL’IMITAZIONE NELLA TERAPIA DI BAMBINI CON ASD

Screditata l’ipotesi dell’esistenza di un deficit imitativo specifico, Nadel ha teorizzato che l’esperienza dell’essere imitati possa rendere la situazione sociale più saliente per i bambini con ASD^[67]. A supporto di tale ipotesi, è stato dimostrato che, dopo essere stati imitati durante un paradigma “Still Face” di Nadel, i bambini con autismo non verbali mostrano un incremento dei comportamenti sociali sia distali (sguardo) che prossimali (tocco)^[68]. In particolare, gli effetti del riconoscimento dell’essere imitato sull’attenzione sociale (ad esempio l’aumento della durata e della frequenza del contatto oculare) sono maggiori nei bambini a basso funzionamento, mentre i bambini con una maggior età evolutiva e cronologica mostrano minori effetti sull’attenzione visiva a favore di un’evoluzione delle abilità sociali più avanzate (ad esempio testare l’imitatore)^[69].

Inoltre, relativamente alla funzione strumentale dell’imitazione nello sviluppo del bambino, Nadel ha supposto che l’imitazione di azioni semplici possa arricchire il repertorio motorio dei bambini con ASD, grazie alla promozione di azioni autonome^[70]. Questa ipotesi è stata dimostrata da uno studio che ha riscontrato, durante un’interazione imitativa, un aumento della variabilità degli schemi di gioco in bambini con autismo^[71].

Sulla base di queste scoperte, sono stati teorizzati diversi interventi comportamentali che utilizzano come strumento l’imitazione. Questi si sono rilevati efficaci nel promuovere sia la capacità di imitazione che le abilità sociali, in particolare in bambini con basso livello di sviluppo e non verbali o minimamente verbali. Le linee guida su “Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti” (2011) specificano inoltre che “tra gli approcci basati sullo sviluppo (developmental approach) quelli costruiti sulla “interazione imitativa”, rispetto agli approcci “interattivi contingenti”, producono miglioramenti statisticamente significativi”^[72].

I più rilevanti programmi di intervento che utilizzano come strumento l’imitazione sono il Reciprocal Imitation Training (RIT), l’Early Start Denver Model (ESDM), e il Join Attention Symbolic Play Engagement Regulation (JASPER).

Il RIT è un metodo fondato da Ingersoll e Schreibman per insegnare ad imitare ai bambini con ASD, attraverso interazioni sociali naturalistiche. L’obiettivo è insegnare l’imitazione spontanea di azioni con oggetti eseguite da un adulto, piuttosto che l’imitazione su richiesta verbale; in questo modo l’uso dell’imitazione potrà essere generalizzata ad altri contesti. L’efficacia di questo metodo è stata dimostrata da diversi studi che hanno riscontrato un aumento della capacità di imitazione con oggetti e del repertorio gestuale, sia immediatamente dopo il trattamento che ad un mese di distanza^[73].

L’ESDM è un programma di intervento naturalistico evolutivo comportamentale, specifico per bambini in età prescolare, volto alla promozione delle competenze sociali, comunicative e di apprendimento. Questo modello si basa su una routine di attività condivise: il bambino seleziona un materiale di gioco e l’adulto osserva il suo gioco spontaneo; successivamente l’adulto imita il bambino con un duplicato dell’oggetto mirando allo stabilire un’alternanza di turni per poi introdurre una “variazione sul tema”: se il bambino imita a sua volta l’adulto il gioco prosegue, altrimenti l’adulto fornisce un prompt per continuare la routine^[74].

L’intervento JASPER fa parte, come l’ESDM, degli interventi naturalistico evolutivo comportamentali, e si focalizza principalmente sull’insegnamento dell’attenzione congiunta e delle abilità di gioco, oltre che sul rinforzo della comunicazione. È adatto a bambini piccoli con diagnosi o con sospetto di ASD e prevede sessioni da 30 a 60 minuti a settimana per 1-3 mesi. Questo intervento utilizza l’imitazione reciproca come strumento per ampliare il gioco emergente e l’attenzione congiunta, partendo dall’interesse spontaneo del bambino^[75].

Oltre a questi modelli di intervento, J. Nadel ha proposto un programma per “esercitare l’imitazione”, basato sull’ alternanza tra imitare ed essere imitato, indifferentemente dal livello del bambino, ed esercizi aggiuntivi per ampliare il repertorio motorio (vedi appendice n°3). Siccome l’imitazione di azioni nuove è più difficile dell’imitazione di azioni familiari, inizialmente sarà preferibile partire dall’utilizzo dell’imitazione a scopo comunicativo, successivamente si potranno modificare le azioni proposte per rinforzare l’apprendimento. Il programma sarà realizzato in una stanza con oggetti presenti in duplice copia per facilitare l’imitazione. Questo programma è stato dimostrato essere efficace, in particolare, sull’incremento di comportamenti positivi (contatto oculare, sorriso, comportamenti sociali prossimali e interesse per l’altro) e la riduzione dei comportamenti negativi (stereotipie, comportamenti distruttivi, emozioni negative, evitamento dell’altro)^[76].

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• ^[1] https://www.garzantilinguistica.it/ricerca/?q=imitare
• ^[2] Nadel J., Imitare per crescere. Nello sviluppo infantile e nel bambino con autismo, 1ª ed., Roma, Giovanni Fioriti Editore, 2016, pp. 11
• ^[3] Ibidem
• ^[4] Nadel J., Imitare per crescere. Nello sviluppo infantile e nel bambino con autismo, 1ª ed., Roma, Giovanni Fioriti Editore, 2016, pp. 13-14
• ^[5] Camaioni L., La prima infanzia. Lo sviluppo psicologico dalla nascita ai tre anni, Bologna, Il Mulino, 1983, pp. 140-144
• ^[6] Nadel J., Imitare per crescere. Nello sviluppo infantile e nel bambino con autismo, 1ª ed., Roma, Giovanni Fioriti Editore, 2016, capitolo 1
• ^[7] Ibidem
• ^[8] Ibidem
• ^[9] Ibidem
• ^[10] Ibidem
• ^[11] Nadel J., Imitare per crescere. Nello sviluppo infantile e nel bambino con autismo, 1ª ed., Roma, Giovanni Fioriti Editore, 2016, pp. 12-13
• ^[12] Ibidem, capitolo 3
• ^[13] Sclafani V, Paukner A, Suomi SJ, Ferrari PF. Imitation promotes affiliation in infant macaques at risk for impaired social behaviors, Developmental Science, 2015 july; 18(4): 614-21.
• ^[14] Nadel J., Imitare per crescere. Nello sviluppo infantile e nel bambino con autismo, 1ª ed., Roma, Giovanni Fioriti Editore, 2016, capitolo 4
• ^[15] Sclafani V, Paukner A, Suomi SJ, Ferrari PF. Imitation promotes affiliation in infant macaques at risk for impaired social behaviors, Developmental Science, 2015 july; 18(4): 614-21.
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• ^[17] Nadel J., Imitare per crescere. Nello sviluppo infantile e nel bambino con autismo, 1ª ed., Roma, Giovanni Fioriti Editore, 2016, capitolo 2
• ^[18] Ibidem
• ^[19] Ibidem
• ^[20] Ibidem
• ^[21] Ibidem
• ^[22] Ibidem
• ^[23] Nadel J., Imitare per crescere. Nello sviluppo infantile e nel bambino con autismo, 1ª ed., Roma, Giovanni Fioriti Editore, 2016, capitolo 3
• ^[24] Ibidem, pp.62-68
• ^[25] Melanie Killen & Ina C. Uzgiris, Imitation of Actions with Objects: The Role of Social Meaning, The Journal of Genetic Psychology, 1981; 138:2, 219-229
• ^[26] Iacoboni M. Neural mechanisms of imitation. Current Opinion in Neurobiology. 2005 December; 15(6):632-7.
• ^[27] Ibidem
• ^[28] Nadel J., Imitare per crescere. Nello sviluppo infantile e nel bambino con autismo, 1ª ed., Roma, Giovanni Fioriti Editore, 2016, p. 85
• ^[29] Iacoboni M. Neural mechanisms of imitation. Current Opinion in Neurobiology. 2005 December; 15(6):632-7.
• ^[30] Molnar-Szakacs I, Iacoboni M, Koski L, Mazziotta JC. Functional segregation within pars opercularis of the inferior frontal gyrus: evidence from fMRI studies of imitation and action observation. Cerebral Cortex. 2005 July;15(7):986-94.
• ^[31] Iacoboni M. Neural mechanisms of imitation. Current Opinion in Neurobiology. 2005 December; 15(6):632-7.
• ^[32] Iacoboni M. Neurobiology of imitation. Current Opinion in Neurobiology. 2009 December; 19(6):661-5.
• ^[33] Ibidem
• ^[34] Ibidem
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• ^[43]https://www.salute.gov.it/portale/saluteMentale/dettaglioContenutiSaluteMentale.jsp?lingua=italiano&id=5613&area=salute%20mentale&menu=vuoto
• ^[44] Pecini C, Brizzolara D., Disturbi e traiettorie atipiche del neurosviluppo, 1ª ed., Milano, McGraw-Hill, 2020, pp. 355-359
• ^[45] Ibidem
• ^[46] Vivanti G., La mente autistica. Le risposte della ricerca scientifica all’enigma dell’autismo, 2ª ed., Firenze, Hogrefe, 2021, pp. 15-17
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• ^[49] Ibidem
• ^[50] Contaldo A, Colombi C, Narzisi A, Muratori F. The Social Effect of "Being Imitated" in Children with Autism Spectrum Disorder. Frontiers in Psychology. 2016 May 13;7:726.
• ^[51] Hamilton AF, Brindley RM, Frith U. Imitation and action understanding in autistic spectrum disorders: how valid is the hypothesis of a deficit in the mirror neuron system? Neuropsychologia. 2007 Apr 9;45(8):1859-68.
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• ^[53] Hamilton AF, Brindley RM, Frith U. Imitation and action understanding in autistic spectrum disorders: how valid is the hypothesis of a deficit in the mirror neuron system? Neuropsychologia. 2007 Apr 9;45(8):1859-68.
• ^[54] Vivanti G., La mente autistica. Le risposte della ricerca scientifica all’enigma dell’autismo, 2ª ed., Firenze, Hogrefe, 2021, pp. 99-101
• ^[55] Ibidem
• ^[56] Militerni R., Neuropsichiatria infantile, 5ª ed., Idelson-Gnocchi, p. 333
• ^[57] Vivanti G., La mente autistica. Le risposte della ricerca scientifica all’enigma dell’autismo, 2ª ed., Firenze, Hogrefe, 2021, pp. 99-101
• ^[58] Nadel J, Aouka N, Coulon N, Gras-Vincendon A, Canet P, Fagard J, Bursztejn C. Yes they can! An approach to observational learning in low-functioning children with autism. Autism. 2011 Jul;15(4):421-35.
• ^[59] Ibidem
• ^[60] Vivanti G., La mente autistica. Le risposte della ricerca scientifica all’enigma dell’autismo., 2ª ed., Firenze, Hogrefe, 2021, pp. 83-87
• ^[61] Ibidem
• ^[62] Ibidem
• ^[63] Contaldo A, Colombi C, Narzisi A, Muratori F. The Social Effect of "Being Imitated" in Children with Autism Spectrum Disorder. Frontiers in Psychology. 2016 May 13;7:726.
• ^[64] Ibidem
• ^[65] Nadel J., Imitare per crescere. Nello sviluppo infantile e nel bambino con autismo., 1ª ed., Roma, Giovanni Fioriti Editore, 2016, pagg. 95-104
• ^[66] Nadel J., Imitare per crescere. Nello sviluppo infantile e nel bambino con autismo., 1ª ed., Roma, Giovanni Fioriti Editore, 2016, pp. 104-107
• ^[67] Contaldo A, Colombi C, Narzisi A, Muratori F. The Social Effect of "Being Imitated" in Children with Autism Spectrum Disorder. Frontiers in Psychology. 2016 May 13;7:726.
• ^[68] Heimann m., Laberg K., Nordoen B., Imitative Interaction Increases Social Interest and Elicited Imitation in Non-verbal Children with Autism., Infant and Child Development, 1006, 15:297-309
• ^[69] Contaldo A, Colombi C, Narzisi A, Muratori F. The Social Effect of "Being Imitated" in Children with Autism Spectrum Disorder. Frontiers in Psychology. 2016 May 13;7:726.
• ^[70] Nadel J., Imitare per crescere. Nello sviluppo infantile e nel bambino con autismo, 1ª ed., Roma, Giovanni Fioriti Editore, 2016, p. 122
• ^[71] Contaldo A, Colombi C, Narzisi A, Muratori F. The Social Effect of "Being Imitated" in Children with Autism Spectrum Disorder. Frontiers in Psychology. 2016 May 13;7:726.
• ^[72] SINPIA, Linee guida: il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti, 2011, p. 40.
• ^[73]Cardon TA, Wilcox MJ. Promoting imitation in young children with autism: a comparison of reciprocal imitation training and video modeling. Journal Autism Developmental Disorder. 2011 May;41(5):654-66. 
• ^[74] Vivanti G., La mente autistica. Le risposte della ricerca scientifica all’enigma dell’autismo., 2ª ed., Firenze, Hogrefe, 2021, pag. 129-130
• ^[75] Waddington H, Reynolds JE, Macaskill E, Curtis S, Taylor LJ, Whitehouse AJ. Gli effetti dell'intervento JASPER per i bambini con disturbo dello spettro autistico: una revisione sistematica. Autismo. 2021 novembre;25(8):2370-2385.
• ^[76]  Nadel J., Imitare per crescere. Nello sviluppo infantile e nel bambino con autismo, 1ª ed., Roma, Giovanni Fioriti Editore, 2016, pp. 122-130