CAPITOLO 2

2. IL CANE COME MEDIATORE A SOSTEGNO DEL SISTEMA ATTENTIVO E DELLE ABILITÀ DI AUTOREGOLAZIONEIL CANE COME MEDIATORE A SOSTEGNO DEL SISTEMA ATTENTIVO E DELLE ABILITÀ DI AUTOREGOLAZIONE
   1. Il sistema attentivo
      1. Network attentivi e tipologie di attenzione
      2. Sistema attentivo e funzioni esecutive
   2. L’autoregolazione emotivo-comportamentale
      1. Il circolo emozioni risorse motivazione
   3. Il cane come mediatore, regolatore ed elemento motivazionale in riabilitazione

CAPITOLO 3

PRESENTAZIONE DELLO STUDIO OSSERVAZIONALE E DEI CASI CLINICIPRESENTAZIONE DELLO STUDIO OSSERVAZIONALE E DEI CASI CLINICIPRESENTAZIONE DELLO STUDIO OSSERVAZIONALE E DEI CASI CLINICI

3. Presentazione dello studio
   1. Case report
      1. Caso 1
      2. Caso 2
      3. Caso 3
   2. Discussione dei risultati
   3. Limiti dello studio

  

INDICE

IL CANE COME MEDIATORE A SOSTEGNO DEL SISTEMA ATTENTIVO E DELLE ABILITÀ DI AUTOREGOLAZIONE

Come argomentato nel capitolo precedente, le attività svolte nella terapia neuropsicomotoria mediata dal cane permettono di lavorare simultaneamente su molteplici obiettivi personalizzati per il singolo paziente. Tale modalità consente di intervenire su funzioni estremamente complesse quali l’attenzione e l’autoregolazione. Cadute specifiche in queste aree possono indirizzare il percorso diagnostico, ma allo stesso tempo risultano pervasive in numerosissime patologie del neurosviluppo 47.

IL SISTEMA ATTENTIVO

La complessità del sistema attentivo ha condotto a molteplici studi e teorie, a partire dallo studio dell’attivazione delle immagini cerebrali; non esiste ancora un modello funzionale certo, ma diverse ipotesi di funzionamento.

Il Sistema Attentivo Supervisore (SAS) può essere definito come un sistema a componenti multiple, che interagisce con i moduli automatizzabili; svolge la funzione di coordinatore e convogliatore di energie in particolari circuiti auto-organizzati. Il SAS è sensibile agli accumulatori di evidenza, ovvero dei sistemi, come quello emotivo, che quando raggiungono un determinato livello di attivazione, promuovono l’intervento del sistema attentivo attraverso gli operatori opportuni (risorse e funzioni esecutive). Gli vengono riconosciute plurime funzioni:

• Fornire energia e controllo dei processi in fase di apprendimento
• Favorire l’assemblamento di moduli semplici in moduli complessi
• Monitorare la coerenza del comportamento, favorendo l’autoregolazione
• Supervisionare la selezione dello schema più adatto in funzione dello scopo
• Riprogrammare moduli formati
• Riconoscere  le  sollecitazioni  emotive  per  adattare  il  comportamento  al contesto48.

Per spiegare al meglio il ruolo del SAS è necessario descrivere la teoria di modularità “massiva” e gradienti di automaticità proposta da Moscovitch e Umiltà (1990), che si propone di spiegare lo sviluppo delle funzioni neuropsicologiche.

Gli autori descrivono tre tipi di moduli a valore di automatismo decrescente:

• Moduli di primo tipo: moduli elementari non assemblati e dominio specifici, sono innati e poco influenzabili dall’apprendimento (schemi motori, riflessi, frequenze visive ed uditive, etc…). Sono funzioni che vengono svolte da singole aree cerebrali poiché non richiedono l’integrazione di informazioni.
• Moduli di secondo tipo: assemblamento di moduli semplici su base innata acquisiti in modo implicito, ovvero utilizzando delle risorse attentive “dedicate” da un processore centrale (linguaggio, riconoscimento di oggetti etc…)
• Moduli di terzo tipo: assemblamento di moduli di secondo tipo, acquisiti in modo esplicito e cosciente  da parte dell’individuo. Coinvolgono direttamente il “processore centrale”, sia in fase di formazione che di controllo.

Il grado di automaticità decresce in base alla complessità del sistema 49.

Il Sistema Attentivo, quindi, si occupa di alimentare, integrare e coordinare i moduli. Dato che risulterebbe impossibile gestire un numero così elevato di informazioni, i moduli automatizzati e semiautomatizzati, o “periferia modulare”, si autogestiscono attraverso delle risorse predeterminate per le routine. Il SAS rimane a disposizione dei moduli di secondo e terzo tipo e si attiva se sollecitato dai sistemi emotivi e motivazionali. Benso afferma che: “la modularità non è una caratteristica fissa di un sistema, ma uno “stato” che dipende dal grado e dal profilo di attivazione di quello specifico circuito cerebrale” 50.

Tale principio è fondamentale, in quanto nessun apprendimento è mai totalmente automatizzato e lo stesso può trovarsi in uno stato maggiormente modulare o automatizzato in base al contesto ambientale (per esempio, per camminare su una strada dritta si attiva l’automatismo, invece sulla stretta passerella di una barca è necessario l’intervento del supervisore) 51.

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Network attentivi e tipologie di attenzione

Peterson e Postern, alla luce delle nuove evidenze nell’ambito della neuropsicologia, formulano nel 2012 l’esistenza e l’interazione di cinque network attentivi: Central Executive Network e il Salient network (due network esecutivi), l’Allerta, l’Orientamento e il Default Mode Network.

• Il circuito Central Executive Network (CEN): È la prima rete di controllo esecutivo che prevede l’attivazione delle corteccia dorsolaterale prefrontale (DLPF) e parietale posteriore, in collegamento con il giro del cingolo anteriore (ACC). È la rete coinvolta in processi di apprendimento e nel controllo del conflitto; in seguito all’automatizzazione del processo il controllo del circuito CEN viene gradualmente soppresso per lasciar intervenire il Silent Network (SN) o il Default Mode Network (DMN).
• Il circuito Salient Network (SN): È la seconda rete di controllo esecutivo costituita dalla corteccia prefrontale laterale, dall’insula anteriore destra e dal giro del cingolo anteriore. Controlla implicitamente il processo automatizzato e promuove il passaggio da stati automatici a controllati, attivando o deattivando le reti CEN o DMN in base ai segnali di sistemi cognitivi omeostatici o emotivi.
• Il Circuito  dell’Allerta: È la terza rete,  costituita dal locus  coeruleus, la giuntura temporo-parietale (TPJ) e la corteccia frontale ventrale.  L’allerta fasico corrisponde ad un’elevata attivazione attentiva per un tempo breve che può essere anche definita come “un momento di preparazione alla risposta che intercorre tra l’avviso e l’apparizione dello stimolo”. L’allerta prevede quindi una fase di attesa parasimpatica, che culmina con l’attivazione noradrenergica e simpatica alla comparsa dello stimolo.
• Il  circuito  dell’Orientamento:  È  la  quarta  rete  e  coinvolge  la  corteccia parietale e frontale. L’orientamento consiste nella focalizzazione di stimoli significativi immersi tra distrattori; lo spostamento dell’attenzione può essere guidata da processi esogeni, o bottom up (guidato dallo stimolo), o endogeni, top-dow (volitivi, guidato dallo scopo).
• I circuiti del Default Mode Network (DMN): È il quinto circuito costituito dalla corteccia prefrontale ventrale, il giro del cingolo anteriore e posteriore e il precuneo.  Consiste in una deattivazione attentiva associata al pensiero errante, che si inserisce durante lo svolgimento di compiti automatici. Quando sono attivate le altre reti attentive  esecutive il DMN è inibito; se permane in uno stato di attivazione interferisce con gli altri network intaccando le possibilità di concentrazione del soggetto. Questo meccanismo si riscontra ad esempio in pazienti autistici, con ADHD, affetti da demenza, disturbo d’ansia, depressione e schizofrenia52.

Sulla base dei network neuronali, Benso propone un modello di interazione tra sistemi

specifici e centrali basato sul concetto di accumulo di evidenza emotiva e motivazionale in cui i circuiti Salient Network svolgono un ruolo fondamentale. Gli SN, fortemente collegati con i centri emotivi (insula e amigdala) favoriscono lo shifting da CEN (controllo cognitivo) a DMN (automatizzazione) in base alle condizioni emotive ed ambientali vissute dal soggetto53.

L’attenzione, intesa come la funzione neuropsicologica che permette di selezionare specifici stimoli ambientali escludendo i distrattori, è quindi coordinata dal Sistema Attentivo Superiore che comprende e coordina tutte le funzioni ed i circuiti neuronali sopracitati. In ambito clinico e riabilitativo l’attenzione viene distinta e valutata secondo quattro diverse tipologie:

• Attenzione selettiva: capacità di individuare solo gli aspetti significativi di una situazione, eliminando quelli trascurabili, così da poter portare a termine un compito senza subire l’influenza di distrattori
• Attenzione focalizzata: capacità di indirizzare tutte le risorse attentive su uno specifico compito , senza essere impegnati nell’elaborazione di altre informazioni
• Attenzione divisa: capacità di prestare attenzione contemporaneamente a due categorie di stimoli, elaborandone simultaneamente le informazioni
• Attenzione sostenuta: capacità di mantenere l’attivazione attentiva per tempi sostenuti, anche in compiti monotoni e che necessitano un basso livello di concentrazione54.

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SISTEMA ATTENTIVO E  FUNZIONI ESECUTIVE (FE)

Le funzioni esecutive sono un insieme di processi cognitivi di ordine superiore che permettono di pianificare, iniziare, portare a termine e verificare i comportamenti diretti ad uno scopo55.

Nel Sistema Esecutivo sono coinvolte numerose aree corticali, tra cui le cortecce prefrontali dorsolaterali (CPFDL), le cortecce prefrontali ventromediali (CPFVM), la corteccia cingolata anteriore (ACC), i gangli della base, la corteccia temporo-parietale posteriore e il cervelletto; sono presenti, inoltre, connessioni con i centri emotivi56.

In letteratura esistono numerose e differenti ipotesi su quali e quante siano le Funzioni Esecutive. Benso avanza la proposta di tre precoci processi preparatori allo sviluppo delle FE che si sviluppano nel primo anno di vita:

• Orientamento dell’Attenzione: è la capacità di disancorare, spostare e ancorare l’attenzione. Viene prima guidato da processi esterni ed in seguito interni.
• Avvio dell’Azione: è la capacità di iniziare un’azione dietro la spinta di uno stimolo o, successivamente, di motivazioni interne
• Allerta:  è  la  capacità  di  attivare  l’attenzione  che  permette  l’adattamento all’ambiente e la generalizzazione. Può essere fasica o tonica se l’attenzione viene sostenuta rispettivamente per breve o lungo tempo 57.

Una delle teorie più accreditate, quella di Miyake e colleghi, (2000) sostiene che esistono tre funzioni esecutive di base: l’inibizione, ossia la capacità di reprimere una risposta comportamentale preponderante, la flessibilità (shifting), la capacità di modificare il funzionamento cognitivo per adattarsi all’ambiente, e l’aggiornamento della Memoria di Lavoro (Updating), ovvero la rielaborazione di dati e sequenze secondo lo scopo58. Si riconoscono, inoltre, una serie di ulteriori competenze superiori quali: la simulazione anticipatoria, la capacità di astrazione, la pianificazione e il problem solving 59.

Il loro coinvolgimento varia in base al compito, con la prevalenza di una funzione rispetto ad un’altra, tuttavia è impossibile isolarle totalmente l’una dall’altra, ma saranno sempre presenti in percentuali che variano da prova a prova e da soggetto a soggetto60.

Riguardo la valutazione delle singole funzioni esecutive di base, quindi, Miyake e colleghi  sostengono  il  fattore  delle  “impurità”  delle  prove  psicometriche 61 .  È importante osservare che le funzioni esecutive necessitano di un’adeguata quantità di risorse attentive per alimentare i diversi sistemi e ciò potrebbe essere interpretato con la presenza del SAS come un sistema esecutivo unificante a monte delle tre abilità 62.

Il Sistema Attentivo Supervisore, quindi, è coinvolto nei processi di apprendimento e di controllo, e regola l’impegno delle funzioni esecutive più adatte in base al compito 63.

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AUTOREGOLAZIONE EMOTIVO-COMPORTAMENTALE

Con il termine “regolazione” si intende la capacità del bambino di adattarsi alle richieste ambientali con una modalità adeguata rispetto alle aspettative del contesto. Questa capacità è condizionata da tre fattori di natura differente:

• La soglia dei recettori sensoriali che raccolgono gli stimoli ambientali
• L’efficienza dei processi di controllo centrale, responsabili dell’elaborazione dello stimolo
• La modulazione degli stati affettivi

Nonostante tali fattori vengano analizzati da differenti branche di ricerca, essi sono strettamente collegati ed è necessario che tutti svolgano adeguatamente la loro funzione   affinché   non   insorgano   nel   soggetto   modalità   di   comportamento disadattive 64.

In primo luogo è fondamentale che i recettori sensoriali siano portati al livello di scarica quando è presente un adeguato valore soglia (né troppo basso, né troppo alto), affinché sia possibile raccogliere in modo funzionale le informazioni dall’ambiente esterno 65.

A livello periferico, inoltre, esiste un sistema di filtraggio delle informazioni che ha il compito di filtrare passivamente le informazioni ininfluenti di un compito: una disfunzione a tale livello può condurre al raccoglimento di informazioni troppo filtrate e poco integrate, che non permettono di interpretare l’intero evento, o mal filtrate, e di conseguenza ci saranno troppi elementi d’interferenza per analizzare in maniera ottimale il fenomeno 66.

I processi di controllo centrale preposti all’elaborazione dello stimolo, invece, “riguardano le modalità con cui il sistema nervoso centrale pianifica il flusso, lo smistamento e l’analisi dei dati, ottimizzando le prestazioni del sistema” 67.

Essi sono strettamente assimilabili alle funzioni esecutive in quanto si occupano di pianificare l’azione, inibire risposte che tendono ad essere automatizzate, monitorare l’azione (feedback) e verificare la necessità di correzioni 68.

La modulazione degli stati affettivi è una variabile fondamentale ai fini dell’autoregolazione, che  nasce e dipende dalle precoci esperienze di sintonizzazione e rispecchiamento emotivo vissuti all’interno della diade. Questi contribuiscono ai processi di mentalizzazione di Sé, dell’Altro e delle relazioni interpersonali 69.

La componente emotiva è sempre presente nei processi di autoregolazione, in quanto anche le operazioni cognitive “pure” sono sempre influenzate dei sistemi sottocorticali e dei nuclei del sistema emozionale. L’autoregolazione del comportamento è quindi costituita da “un equilibrio implicito tra il sistema emotivo-motivazionale e quello cognitivo di controllo, in funzione dell’adattamento e dello scopo del momento 70.

La capacità di regolare il sistema emotivo-comportamentale viene espressa anche da M. Rothbart e M. Rueda con il concetto di “effortful control”: l’abilità di controllare le reazioni allo stress, mantenere l'attenzione focalizzata e interpretare gli stati mentali in se stessi e negli altri. Questa è strettamente collegata all’intensità dei processi emotivi a cui il bambino viene sottoposto. Adeguati processi di autoregolazione, quindi, favoriscono l’empatia, poiché consentono al bambino di investire l’attenzione verso i pensieri e i sentimenti dell’Altro 71.

La capacità di regolazione si sviluppa nella crescita e per tappe. I primi precursori dell’autoregolazione  sono  già  visibili  nel  neonato,  affinchè  possa  affrontare  i cambiamenti ambientali.  Tra i meccanismi rudimentali autoregolatori si riconoscono l’abituazione, che permette al bambino di indirizzare le risorse verso stimoli nuovi e di inibire l’orientamento  dell’attenzione verso  quelli frequenti,  e la suzione non nutritiva, che ha un effetto calmante. Dopo i sei mesi di vita si presenta una fase di sviluppo cruciale e strettamente legata alla volontarietà poiché è il periodo in cui il lattante acquisisce il controllo dell’attenzione: in successione si sviluppano l’allerta, l’orientamento e l’attenzione esecutiva. La possibilità di controllare l’attenzione risulta molto utile per poter regolare le emozioni, in particolare la paura e la frustrazione72. Ulteriori abilità di regolazione emergono in età prescolare con lo sviluppo delle funzioni esecutive che permettono  al bambino  di  autoregolare il comportamento contrastando le fonti di distrazione interne ed esterne 73 . I cambiamenti ormonali dell’adolescenza    influenzano    l’umore    e    i    processi    sociali,    aumentando    i comportamenti a rischio e la probabilità di fallimento autoregolatorio.  Questa fase della vita, però, corrisponde anche al periodo di maggior sviluppo della corteccia neurale prefrontale, strettamente connessa ai processi di autoregolazione, alle funzioni esecutive, e alle funzioni cognitive che dovrebbero consentire all’individuo di gestire più intenzionalmente le emozioni, il comportamento e di aderire meglio alle norme sociali e alle richieste ambientali 74.

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IL CIRCOLO EMOZIONI-RISORSE-MOTIVAZIONI

Il concetto di autoregolazione sottintende uno “rapporto dialogico tra risorse cognitive emozioni e motivazioni che è sempre in atto e può favorire sia l’amplificazione delle risorse che la depressione” 75.

Il termine motivazione si riferisce “all’intera costellazione di fattori, alcuni interni altri esterni all’organismo, che causano un determinato comportamento di un individuo in un determinato momento”76; tale condizione orienta l’individuo verso scopi o oggetti desiderati che possono essere definiti anche come incentivi o rinforzi.  Pulsioni e incentivi si complementano nel controllo del comportamento (se la motivazione è debole l’obiettivo deve essere un incentivo molto forte, o viceversa), ma allo stesso tempo si rafforzano a vicenda (una pulsione forte può aumentare l’attrattiva verso un desiderio) 77.

Un’emozione, invece, può essere definita come “la sensazione soggettiva di coinvolgimento nei confronti di un particolare oggetto” 78 . I meccanismi cerebrali coinvolti   sono localizzati a livello dell’amigdala e della corteccia prefrontale 79 , e permettono di assolvere delle importanti funzioni adattive: le emozioni positive motivano ad avvicinare e prestare attenzione ad oggetti potenzialmente utili, mentre quelle negative stimolano l’evitamento  di situazioni pericolose o dannose. Sono, inoltre, di fondamentale importanza per comunicare intenzioni e bisogni agli altri individui 80.

Quando viene richiesta una prestazione in un determinato ambiente entra in gioco un circolo, costituito anche da emozioni e motivazioni, che fa sì che le risorse cognitive in uscita non siano uguali a quelle di cui il soggetto dispone: se l’ambiente promuove sentimenti positivi e la messa in gioco di una buona motivazione, il livello di competenza del bambino risulta aumentato. Al contrario, se le emozioni e le motivazioni risultano negative e limitate, le abilità del soggetto appariranno inferiori a quelle che potenzialmente possiede 81.

Le emozioni negative indirizzano l’attenzione dell’individuo sulle proprie preoccupazioni, impedendo di concentrarsi sull’obiettivo; la prevalenza di sentimenti come entusiasmo e fiducia in sé stessi favorisce, invece, la possibilità di automotivarsi e costituisce la caratteristica psicologica chiave per il successo nei diversi ambiti della vita 82.

L’ambiente terapeutico deve, quindi, permettere al bambino di mettere in campo tutte le sue potenzalità, fornendogli elementi stimolanti e motivanti per raggiungere i suoi obiettivi. È, inoltre, fondamentale non scindere la dimensione cognitiva dalla sfera emotiva, puntando ad un trattamento globale che lavori simultaneamente in entrambe le direzioni.

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IL CANE COME MEDIATORE, REGOLATORE ED ELEMENTO MOTIVAZIONALE  IN RIABILITAZIONE

Mugford e McComisky, due esperti del rapporto uomo-animale, hanno definito gli animali d’affezione come “lubrificanti sociali” grazie alla loro capacità di favorire l’interazione tra gli individui. I cani possono facilitare il contatto tra gli esseri umani, anche tra sconosciuti, in quanto agevolano la condivisione di pensieri e vissuti emotivi 83.

Dalle ricerche dello zoologo britannico Peter Ronald  Messent emerge che i cani sono facilitatori sociali per la loro capacità di proporre stimoli nuovi ed interessanti, di promuovere l’autostima nel proprietario ed essere desiderabili per gli altri; essi rappresentano un interesse comune per le persone appassionate di animali e favoriscono un miglior giudizio sociale. Agiscono, inoltre, come “rompighiaccio”, facilitando l’avvio dell’interazione con altre persone. Ulteriore, ma fondamentale aspetto emerso dalla ricerca, è che i cani evocano il meccanismo innato dell’attaccamento che porta l’uomo a prendersi cura di loro 84.

Si osserva, quindi, come il cane sia un promotore della relazione interpersonale.

Quest’ultima in ambito clinico rappresenta il prerequisito fondamentale per lavorare sugli obiettivi terapeutici.

Il primo passo in un percorso di cura è costruire l’alleanza terapeutica con il paziente. Tale compito spesso non è scontato o facile, e la relazione che si crea tra il cane e il bambino può facilitare l’apertura di un canale comunicativo per strutturare un legame di fiducia85. In tale contesto non si instaura una relazione esclusivamente dualistica ma un  triangolo relazionale che  include  la figura del  cane 86  e di un  suo  eventuale conduttore.

In un setting neuropsicomotorio di potenziamento dell’attenzione e dell’autoregolazione, l’animale rappresenta un motivatore e mediatore all’interno di tutte le attività. Il cane svolge un ruolo particolarmente utile in quelle patologie in cui le competenze comunicative, sociali, attentive ed emotivo-comportamentali sono fragili o compromesse. Ciò che permette il raggiungimento degli obiettivi spesso riguarda la possibilità di “fare le cose insieme” al cane: grazie al gioco di collaborazione il bambino sviluppa una forte motivazione all’apprendimento, alla realizzazione, allo sperimentarsi e all’andare oltre alla propria zona di comfort 87.

Il bambino si trova ad interagire con un essere vivente che pensa, agisce e comunica in modo diverso da sé. Egli deve prestare attenzione a tali differenze e viene stimolato a comprendere e modulare il proprio comportamento in relazione all’altro 88.

Anche in un setting terapeutico mirato al supporto dei processi attentivi e di regolazione l’inserimento del cane può assumere un ruolo determinante: il movimento del cane in stanza rappresenta un forte stimolo e sostegno continuo all’attenzione; l’attività dell’animale favorisce l’aggancio89 e le numerose attività strutturate insieme al cane possono stimolare i diversi tipi di attenzione: selettiva, divisa e sostenuta. L'animale, inoltre, svolge indirettamente anche il ruolo di distrattore ambientale (il bambino deve concentrarsi su un compito senza farsi distrarre dall’attività del cane) e la sua presenza comporta in modo naturale l’esecuzione di doppi compiti.

La capacità di mantenere una rappresentazione in memoria in uno stato di attivazione, nonostante i distrattori  presenti nel contesto, viene detta Attenzione Esecutiva, ed è fondamentale per il sostegno di tutti i processi cognitivi 90.

Grazie alle sue caratteristiche intrinseche, l’attività con il cane può, quindi, rappresentare un elemento chiave per il potenziamento di funzioni cognitive di ordine elevato (funzioni esecutive).

Altro elemento fondamentale è che l’interazione con l’animale richiede al bambino di autoregolare il proprio comportamento e stato d’animo91: deve muoversi con cautela nella stanza, prestare attenzione a dove e come accarezza il cane, utilizzare un tono di voce adeguato, controllare la frustrazione quando il cane non risponde come desiderato o quando non è possibile svolgere ciò che vuole.

La motivazione e l’approccio ludico forniti dalla presenza dell’animale favoriscono la regolazione dell’emotività e aiutano il bambino a gestire eventuali insuccessi. Imparando a controllare le proprie emozioni e riconoscendo quelle dell’animale, il bambino modula il proprio comportamento nell’interazione con il cane, individuando cosa lo rende felice e lo fa stare bene, ed evitando ciò che può spaventarlo o metterlo in difficoltà.

È utile osservare come il cane possa inoltre influenzare la motivazione del bambino e amplificare le risorse che può mettere in gioco92. La presenza dell’animale nell’attività promuove una serie di sentimenti e sensazioni positivi: gioia, divertimento, autostima, autoefficacia,  etc 93 .  Sulla  base  del  circolo  emozioni-risorse-motivazioni  è  utile sfruttare tali emozioni per stimolare il bambino ad utilizzare al meglio le proprie capacità. Il legame di fiducia che si crea tra il cane e il bambino lo motiva ad interagire nel modo più funzionale possibile, sfruttando tutte le risorse disponibili. Il cane svolge inoltre il ruolo di “gratificazione estrinseca” che per motiva il bambino a portar avanti attività in cui l’animale non è direttamente coinvolto. Risulta quindi evidente come la mediazione e la motivazione intrinseche al lavoro con il cane in stanza, così come la regolazione che la sua presenza richiede, permettano al bambino di sperimentare situazioni stimolanti, utili per potenziare lo sviluppo cognitivo e il controllo emotivo- comportamentale.

Lo step successivo riguarda la possibilità di generalizzare le competenze che sono state sperimentate grazie all’incentivo dell’animale 94.

 

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PRESENTAZIONE DELLO STUDIO OSSERVAZIONALE E DEI CASI CLINICI

Obiettivo dello studio

Questo studio si propone di presentare un modello di presa in carico multidisciplinare integrato, in cui la terapia neuropsicomotria con il cane è prescritta nel PRI in parallelo ad altri interventi riabilitativi. Si vuole osservare se la relazione con l’animale possa influenzare positivamente le capacità attentive e di autoregolazione emotivo- comportamentale di bambini in diverse fasce d’età e profili funzionali al fine di facilitare il raggiungimento degli obiettivi terapeutici.

MATERIALI E METODI

Lo studio osservazionale presentato è stato effettuato presso il servizio A.I.A.S.-Città di Monza, tra aprile 2022 e ottobre 2022.

La terapia neuropsicomotoria assistita con i cani è stata attivata presso il Centro nel

2004 e viene denominata Pet-Therapy. Come le altre terapie è accreditata con il Sistema Sanitario Nazionale (erogata in forma gratuita per l’utente) e si svolge in una stanza dedicata all’interno del Centro.

Popolazione

Ai fini dello studio sono stati selezionati tre pazienti in carico presso la struttura; essi seguono un programma riabilitativo multidisciplinare che prevede anche una seduta monosettimanale individuale di terapia assistita con il cane. Tutti i soggetti hanno iniziato il trattamento di Pet-Therapy nel 2022.

Il campione selezionato comprende bambini tra i 5 e 9 anni con quoziente intellettivo nella norma, di cui due maschi e una femmina:

• 1 femmina con Neurofibromatosi di tipo 1
• 1 maschio con disturbo del linguaggio espressivo e disturbo non specificato da alterato sviluppo psicologico
• 1 maschio con ADHD

La popolazione è stata selezionata sulla base delle difficoltà nell’utilizzo delle risorse attentive e nella regolazione emotivo-comportamentale,  rilevate dalla valutazione clinica e funzionale eseguita dal medico neuropsichiatra, dal neuropsicologo e dai terapisti presso cui sono in carico.

I genitori sono stati informati delle modalità e procedure tramite un modulo di consenso informato e hanno aderito allo studio condotto durante le sedute riabilitative.

Strumenti

Per approfondire le potenzialità dell’inserimento del cane in sedute di terapia neuropsicomotoria, lo studio si è basato prevalentemente sull’osservazione e l’analisi di aspetti qualitativi che possano fornire una descrizione completa delle risorse di ciascun bambino, e di come queste possano o meno variare in seguito alla presenza del cane.

La valutazione qualitativa prevede la presentazione del profilo funzionale del bambino, steso col supporto di una griglia per l’osservazione del trattamento neuropsicomotorio assistito dal cane. Ad ulteriore verifica degli effetti della presenza dell’animale, sono state somministrate due prove testali.

Lo studio non si propone di verificare un reale incremento delle capacità attentive o di autoregolazione, quanto di osservare se la gratificazione estrinseca fornita dal cane possa favorire la messa in atto di tali risorse.

Sia la valutazione con strumenti qualitativi che quella con strumenti quantitativi sono

state proposte ad un tempo T1 e riverificate ad un tempo T2.

TEMPI	PERIODO	PROCEDURE
Tempo 0 (T0)	Marzo 2022	Reclutamento campione
Tempo 1 (T1)	Aprile 2022	Valutazione    in    stanza    e    prima somministrazione delle prove testali
Tempo 2 (T2)	Settembre/Ottobre 2022	Verifica     in     stanza     e     seconda somministrazione delle prove testali
Tempo 3 (T3)	Ottobre 2022	Analisi dei risultati

Strumenti qualitativi

La valutazione qualitativa si basa sull’osservazione del bambino nella stanza e stesura del profilo funzionale svolto col supporto della griglia fornita come Allegato II.

Il setting terapeutico proposto è una stanza ampia e luminosa, fornita di tutto il necessario per lo svolgimento delle attività (materiale psicomotorio e specifico per il lavoro con il cane). Negli armadi sono presenti giochi in scatola, materiale per le attività strutturate, strumenti per la cura del cane e oggetti per il gioco simbolico. Lungo le pareti della stanza è disposto il materiale destrutturato come cubotti, materassi ed elementi per la costruzione dei percorsi.

Sono inoltre presenti una libreria e due tavolini con le sedie.

Per ogni bambino è possibile predisporre un ambiente specifico al fine del raggiungimento degli obiettivi. I cani sono parte integrante del setting terapeutico; in base alle necessità e alle modalità comportamentali del bambino possono essere lasciati liberi in stanza o rimanere nel loro recinto fino all’inizio dell’attività.

I tre pazienti selezionati svolgono la terapia assistita con due cani:

• Sleepy: Labrador Retriever di 6 anni. Molto affettuosa, desiderosa di attenzioni e dinamica; con lei è possibile svolgere numerose attività di gioco.
• Bibip: meticcia, incrocio barboncino, di 11 anni. È piccola e sensibile, si spaventa facilmente; il bambino deve regolare il proprio comportamento per superare la diffidenza della cagnolina. È molto agile e brava nell’apprendere comandi ed eseguire percorsi.

Strumenti quantitativi

Sono state presentate ai pazienti le seguenti tre prove testali all’inizio e al termine dello studio osservativo. La prima somministrazione mirava ad indagare le capacità attentive e di autoregolazione in un contesto fortemente strutturato. Nella verifica in T1 si è osservato inoltre se la presenza del cane, o la motivazione a ritornare in stanza con gli animali, incentivasse il bambino a concentrarsi e regolarsi durante il compito.

Batteria Italiana per l’ADHD (BIA)

La BIA è un test quantitativo che si propone di indagare alcuni problemi specifici presentati dai bambini con disattenzione e iperattività e/o con difficoltà nei processi esecutivi, nel controllo della risposta, dell’attenzione e della memoria95. Sono state selezionate due tra le otto prove disponibili in modo da poter valutare tutte le fasce d’età del campione, il test delle ranette e il test MF:

Test delle Ranette

Il Test delle Ranette è una prova di attenzione uditiva che valuta l’attenzione selettiva, sostenuta e l’inibizione motoria96. Al bambino viene presentato un foglio raffigurante 20 colonne da 14 caselle con una rana ciascuna. Ai pazienti viene richiesto di ascoltare una registrazione di due suoni differenti: un suono (Go) che indica quando segnare con un pennarello la casella sul percorso, e un altro suono (no-Go) che segnala quando non segnare la cella e passare al percorso successivo. I due suoni sono identici per i primi 208 ms e differiscono per un accentuazione finale nel suono no-Go. Si richiede di sopprimere la risposta routine e ascoltare l’intero suono prima di rispondere. L’intervallo tra un suono e l’altro diminuisce progressivamente. Il punteggio si ottiene calcolando il numero di item (percorsi) corretti97.

MF

Il test MF è una prova di confronto di figure che valuta l’attenzione sostenuta, le strategie di ricerca visiva e il controllo della risposta impulsiva. Esistono due versioni della prova: l’MF20, una versione lunga  per i bambini della scuola primaria e secondaria di primo grado, e l’MF 14, una versione breve per i bambini di 4 e 5 anni98. L’operatore mostra al bambino la figura modello e 6 possibili alternative, tra cui trovare l’immagine identica. Si calcola il tempo che intercorre tra l’inizio dell’item e la prima risposta. Se scorretta si chiede al bambino di proseguire con i tentativi.

Il punteggio si basa su due indici: il tempo di latenza, calcolando la media delle prime risposte, e il numero totale di errori99.

Torre di Londra

Il test si propone di valutare le abilità di decisione strategica e di problem solving in bambini e ragazzi dai 4 ai 13 anni. In questo studio si è più specificatamente osservato come la modulazione emotiva e comportamentale influisse sulle capacità attentive e organizzative del bambino nel sostenere il compito e tollerare le regole.

Il materiale previsto per la somministrazione consiste in una base con tre aste verticali, di altezze differenti e tre palline (una rossa, una verde e una blu). Prima di ogni item le palline devono essere poste nella “posizione di partenza”. Dopodichè viene mostrato al bambino il fascicolo con la rappresentazione della posizione finale in cui disporre le palline ( o un’altra tavoletta se ha meno di 6 anni o frequenta la scuola dell’infanzia). Il bambino deve ricreare la configurazione finale rispettando una serie di regole: muovere solo una pallina alla volta, usare solo una mano, non appoggiare le palline sul tavolo durante gli spostamenti, rispettare il numero di palline che può contenere ciascun asta, ed effettuare un numero massimo di mosse.

Sono ammessi tre tentativi per risolvere ogni problema. Nello scoring si attribuiscono 3 punti agli items superati al primo tentativo, 2 punti a quelli superati al secondo tentativo, 1 punto a quelli superati al serbo tentativo e 0 punti a quelli non superati. L’esaminatore registra per ciascuna prova il tempo di decisione (dalla presentazione della figura, al momento in cui la prima pallina viene estratta dal bastoncino) e il tempo totale. Vengono inoltre conteggiate le violazioni di regole100.

 

INDICE

CASE REPORT

CASO 1- S.(femmina)

Diagnosi : Neurofibromatosi di tipo 1

Data di nascita: dicembre 2016

Anamnesi

S.  è  secondogenita  di  due  figli,  nata  da  parto  eutocico  spontaneo  in  seguito  a gravidanza normodecorsa. Gentilizio positivo per Neurofibromatosi di tipo 1.

Le prime tappe neuromotorie risultano acquisite in epoca, mentre la deambulazione autonoma compare a 22 mesi. Risulta nella norma anche lo sviluppo del linguaggio; si segnala un’iniziale difficoltà articolatoria. L'accrescimento staturo-ponderale risulta armonico, ma ai limiti inferiori della norma. Dagli insegnanti viene sempre riferita scarsa tolleranza alla frustrazione e fatica ad accettare il “no”. 

Nel 2021 viene somministrata la Scala WPPSI da cui emerge un QIT di 122.

Viene    proposta    la    Pet-Therapy     a    sostegno    dell’autoregolazione     emotivo- comportamentale, per migliorare i tempi attentivi e sostenere la motivazione.

Anamnesi riabilitativa

• Terapia logopedica monosettimanale presso il Centro A.I.A.S. Città di Monza
• Pet-Therapy monosettimanale presso il Centro A.I.A.S. Città di Monza

SCHEDA OSSERVAZIONE PET-THERAPY T1

Area motoria

La bambina dimostra competenze posturali e locomotorie adeguate all’età.

Nella motricità fine si individua un lieve impaccio motorio con un’esecuzione lenta delle prassie più complesse. Il tono muscolare globale appare adeguato e modulabile.

Area della Comunicazione e del Linguaggio

Presenta intenzionalità comunicativa, principalmente attraverso il linguaggio verbale. Il contatto di sguardo è presente ed integrato, e la comunicazione mimica e gestuale risultano ricche e coerenti. Non si segnalano problematiche in comprensione. Comunica ampiamente e spontaneamente sia con l’operatore che con gli animali.

Si segnala impulsività e ridondanza del canale verbale; spesso interrompe o parla sopra l’interlocutore, inficiando la capacità di ascolto.

Area neuropsicologica e cognitiva

S. è in grado di focalizzare l’attenzione su uno stimolo o un’attività, ma non sempre riesce a protrarla per un tempo prolungato; è necessario sostenere i processi della bambina proponendole una gratificazione estrinseca. Risulta facilmente esauribile su compiti lunghi e ripetitivi. Durante l’attività si verificano alcuni cambi di focus dovuti all’iperattività verbale.

Le capacità mnemoniche sono sufficientemente adeguate. Se concentrata ricorda brevi sequenze, ma necessita supporto nello svolgimento di doppi compiti. L’organizzazione spaziale corrisponde alla fase metrica: riconosce i rapporti spaziali in relazione a sé stessa e agli oggetti della stanza.

Conosce e utilizza riferimenti temporali come prima/dopo, ieri, oggi e domani.

S. non appare consapevole delle proprie difficoltà, prevale il senso di onnipotenza. Non riconosce di aver sbagliato e chiede aiuto solo su consiglio della terapista.

Lo stadio di sviluppo cognitivo corrisponde a quello pre-operatorio di Piaget, in quando risultano acquisiti e strutturati il linguaggio e l’imitazione.

Le attività di gioco privilegiate sono quelle di tipo simbolico, in cui la bambina coinvolge spontaneamente l’adulto. Il gioco è creativo e variabile. È in grado di progettarlo in autonomia, ma necessita la facilitazione della terapista per accordarsi con le altre figure presenti in stanza. Deve essere supportata per tollerare che non tutte le sue richieste possono essere esaudite, per tutelare la sicurezza e il benessere del cane.

Propone frequentemente il gioco del veterinario o della biblioteca dei cani. Partecipa attivamente anche ad attività più strutturate come il gioco dell’oca dei cani.

Si mostra sempre molto disponibile verso tutte le attività che coinvolgono l’animale.

Area senso-percettiva

Dopo le prime sedute la bambina ha indossato gli occhiali per correggere l’acuità visiva. Si segnala affaticamento ed esauribilità nelle attività di esplorazione e scansione visiva.

Area affettivo-relazionale

Nella relazione con l’adulto (riferito anche con i pari) si pone in modo direttivo e controllante: vuole decidere l’attività, la durata e le modalità di svolgimento.

Utilizza il medesimo stile relazionale con gli animali: è attratta dai cani e prova piacere a giocare con loro ma li coinvolge in modo oggettuale per il proprio divertimento. Si riferisce ad essi con alcune espressioni tipiche delle cose inanimante.

Si mostra, però, rispettosa nei confronti dell’animale e accetta le regole che riguardano la sua sicurezza. Apprezza e ricerca il contatto corporeo con i cani.

S. fatica ad autoregolare il proprio comportamento durante le attese o le attività prolungate. Il ritmo di gioco della bambina è rapido e principalmente sostenuto dalla componente verbale; fatica a tollerare la fase di organizzazione dell’attività.

Presenta scarsa tolleranza alla frustrazione e verso il divieto. Non verbalizza spontaneamente la difficoltà, ma mette in atto comportamenti oppositivo-provocatori volti ad evitarla. Si consola se contenuta ma non prosegue l’attività.

Area Sociale

Partecipa e propone spontaneamente le attività, durante le quali si confronta con l’operatore. Riconosce le regole della stanza e dei giochi, ma fatica a rispettarle se costituiscono una modificazione elevata rispetto a quanto previsto. È in grado di rispettare la turnazione, ma deve essere supportata per regolarsi durante l’attesa.

PROVE QUANTITATIVE T1

BIA:

• Test delle ranette: la bambina ottiene un risultato inferiore al 5° percentile, non riuscendo a completare correttamente nessun item. Risulta impulsiva, fatica a distinguere i suoni, a seguire la sequenza e a rispettare le istruzioni.
• MF14: secondo i dati normativi del parametro errori la bambina rientra tra il 70°-80° percentile, mentre il punteggio del tempo di latenza è compreso tra 40°-50° percentile. Nonostante i risultati in norma, la bambina durante la prova non osserva tutte le figure disponibili e risponde in modo casuale. La modalità di scansione visiva è poco efficiente, ma le risorse cognitive le permettono di escludere le immagini con differenze più evidenti. Deve essere sostenuta durante il test poiché si frustra facilmente di fronte a compiti lunghi e ripetitivi.

TOL: Ottiene un punteggio inferiore al 5° percentile; non riesce ad elaborare strategie differenti e l’attenzione diminuisce nel corso della prova. Fatica a tollerare la frustrazione quando sbaglia e mette in atto comportamenti provocatori, come violare le regole di proposito.

SCHEDA DI OSSERVAZIONE PET-THERAPY T2

Area della comunicazione e del linguaggio

Se supportata dalla terapista, la bambina si mostra più disponibile a modulare il linguaggio verbale. I cani svolgono il ruolo di motivatori per regolare il volume della voce o introdurre momenti di silenzio (gioco del relax).

Area neuropsicologica e cognitiva

Data la sua passione per gli animali, i cani risultano particolarmente funzionali come motivatori per sostenere l’attenzione all’interno dell’attività; si rilevano meno spostamenti del focus attentivo, che rendono il gioco più continuativo. Sono da potenziare i processi attentivi durante i compiti prolungati e ripetitivi: la bambina possiede buone risorse cognitive ma sono inficiate dall’esauribilità e dalla frustrazione. Conosce e utilizza correttamente i giorni della settimana.

In alcune occasioni chiede spontaneamente aiuto, ma ha ancora scarsa consapevolezza delle proprie capacità e debolezze. Accetta ed effettua proposte di gioco più statiche e volte all’autoregolazione, come il gioco del relax o sfogliare i libri.

Area senso-percettiva

Permangono le difficoltà a livello visivo; si valuta di inserire la scansione visiva e le abilità visuospaziali tra i principali obiettivi su cui lavorare.

Area affettivo-relazionale

La relazione con gli animali è meno direttiva e vengono maggiormente tenuti in considerazione i loro bisogni e stati emotivi. La presenza del cane si rivela una forte motivazione all’autoregolazione comportamentale; la bambina è in grado di abbassare la soglia di attivazione e riesce a regolarsi per tempi sempre più prolungati.

In parallelo all’inserimento alla scuola primaria sono avvenuti comportamenti egocentrici e onnipotenti, sui quali è necessario lavorare per favorire delle modalità relazionali adeguate con figure familiari e sconosciute.

Area sociale

Rispetta maggiormente piccole modifiche inserite nell’attività; accetta proposte più prolungate e statiche solo se in presenza dell’animale. Nei contesti molto strutturati e monotoni la regola suscita ancora frustrazione.

PROVE QUANTITATIVE T2

BIA:

• Test delle ranette: ottiene un risultato pari all’80° percentile. La bambina appare motivata a completare correttamente il compito per poter tornare all’attività di relax con il cane. Necessita di contenimento verbale per autoregolarsi, ma comprende e mette in atto correttamente le istruzioni.
• MF14: ottiene il medesimo risultato della prima somministrazione. Non tollera la lunghezza del compito e deve essere fortemente sostenuta per portarlo a termine. Spontaneamente non guarda tutte le immagini, le si deve suggerire ad ogni tentativo di scorrerle tutte prima di rispondere. I primi tentativi sono molto più accurati rispetto alla prima somministrazione, infatti la bambina non effettua errori. È esauribile quando aumenta la durata e mette in atto atteggiamenti oppositivi e di abbandono della prova. Nonostante il punteggio nella norma, sono evidenti a livello qualitativo le difficoltà della bambina nelle competenze che riguardano il visivo. È la prova in cui risulta più affaticabile in minor tempo ed in cui non impiega al meglio le risorse disponibili. È inficiata da atteggiamenti oppositivo-provocatori.

TOL: ottiene un punteggio compreso tra il 55°-65° percentile. È in grado di trovare nuove strategie e dimostra una maggior capacità di mentalizzazione. È necessario facilitarla in modo costante per non farle abbandonare il compito; come sostegno alla motivazione viene utilizzata la possibilità di scegliere l’attività con il cane.

INDICE

CASO 2 –  N. (Maschio)

Diagnosi: disturbo del linguaggio espressivo con difficoltà di autoregolazione in fase di approfondimento diagnostico

Data di nascita: dicembre 2015

Anamnesi familiare

Figlio unicogenito nato in seguito ad un precedente aborto spontaneo nel primo trimestre. In anamnesi familiare si riporta zia affetta da sindrome di down. Dubbio sulla possibile consanguineità (oltre il terzo grado) dei genitori.

Gravidanza normodecorsa, parto indotto a 38+5 per sospetta colestasi. Peso alla nascita di  3700gr, Apgar 9 su 10. Decorso neonatale fisiologico, accrescimento staturo-ponderale nei limiti superiori della norma per quanto atteso dal target familiare. Si segnala deambulazione a 14 mesi e prime parole intorno ai 24 mesi. Dieta selettiva. Vengono effettuate le prime valutazioni in autunno 2017. Si verifica la presa in carico presso il servizio A.I.A.S. città di Monza dal 2018.

Effettuata visite e test genetici con esiti da approfondire ulteriormente.

Nel 2021 viene somministrata la Scala WPPSI da cui emerge un QIT di 83 con profilo fortemente disarmonico a sfavore dell’elaborazione logica verbale.

Anamnesi riabilitativa

• Terapia logopedica monosettimanale presso il Centro A.I.A.S. Città di Monza
• Pet-Therapy monosettimanale presso il Centro A.I.A.S. Città di Monza
• Terapia Neuropsicomotoria monosettimanale presso il Centro A.I.A.S. Città di Monza

SCHEDA DI OSSERVAZIONE PET-THERAPY T1

Area motoria

Si segnalano goffaggine e impaccio motorio a livello globale: il bambino cammina e corre in modo scarsamente coordinato, con oscillazioni degli arti superiori e del tronco. A livello finimotorio presenta difficoltà nell’esecuzione delle prassie.

Il tono muscolare globale risulta adeguato ma scarsamente modulabile; si verifica un esponenziale innalzamento in condizioni di eccitazione o frustrazione. In tali situazioni il bambino presenta scarsa consapevolezza del proprio corpo e del movimento. Mette in atto movimenti eccitatori (saltelli, sfarfallio o battiti delle mani) di cui non sembra consapevole; non è in grado di inibirli in presenza dell’animale.

Area della Comunicazione e del Linguaggio

N. presenta intenzionalità comunicativa, principalmente attraverso il linguaggio verbale. Comunica bisogni, difficoltà o riporta osservazioni sull’ambiente. Spontaneamente non saluta la terapista. La mimica facciale e gestuale risultano coerenti anche se non estremamente ampie. Il contatto di sguardo risulta integrato ma sfuggente. Non si segnalano difficoltà in comprensione. Presenta prosodia peculiare, acuta e cantilenante. La costruzione sintattica della frase non risulta sempre corretta; si evidenzia l’uso stereotipato e ripetitivo di alcune parole.

Parla con gli animali per chiedergli di allontanarsi o rimanere fermi; li chiama o comunica con loro solo su indicazione della terapista. Fatica ad ascoltare in presenza di stimolazioni ambientali per lui disturbanti; è molto attento ai dettagli e vuole condividerli interrompendo l’interlocutore.

Area neuropsicologica e cognitiva

Il bambino è in grado di congiungere l’attenzione sull’oggetto, la prolunga solo se sostenuta dall’adulto. Richiede alla terapista di portare l’attenzione su oggetti di suo interesse, ma viceversa fatica a concentrarsi su attività proposte dall’adulto. L’attenzione selettiva necessita di sostegno: in presenza di distrattori ambientali non mantiene autonomamente la concentrazione sull’attività.

Anche l’attenzione sostenuta deve essere facilitata, poiché spesso inficiata dai continui cambi di focus. Appare maggiormente concentrato nelle attività ripetitive.

Quando si impegna compaiono stereotipie a livello delle mani.

È attratto ma impaurito dall’attività dei cani; la presenza dell’animale libero nella stanza inficia la possibilità di concentrarsi sulla richiesta. Si propone un setting in cui gli animali rimangono nella cuccia finché l’attività non è stata strutturata; in seguito viene chiamato un cane alla volta concordandolo con il bambino.

La memoria a breve termine risulta sufficientemente adeguata. È necessario promuovere lo sviluppo di quella a lungo termine e della working memory.

Ricorda brevi sequenze, ma mostra difficoltà nell’esecuzione di doppi compiti. L’organizzazione spaziale è di tipo metrico; conosce e utilizza riferimenti spaziali in relazione a se stesso e all’ambiente. È in grado di costruire uno spazio ludico con materiale destrutturato o copiarne uno da un modello.

Conosce  riferimenti temporali come prima/dopo, ieri, oggi e domani e i giorni della settimana (ricorda in che giorni ha le terapie).

Tende ad autosvalutare le proprie capacità; su suggerimento chiede aiuto.

Lo sviluppo cognitivo corrisponde allo stadio operatorio concreto. Spontaneamente avvia un gioco solitario e stereotipato; mette in atto attività motorie (correre, saltare, dondolarsi etc.) o imita in modo differito alcuni videogiochi. Con l’adulto predilige giochi di tipo strutturato e di performance. Appare competitivo e motivato nell’eseguire tutto correttamente. Il gioco simbolico è poco creativo e scarsamente investito in modo spontaneo. È necessario il supporto dell’adulto per portare a termine l’attività e svolgerla con continuità.

Area senso-percettiva

Si segnalano delle intolleranze percettive a livello tattile e uditivo. Fatica ad accettare il contatto corporeo con l’adulto e con l’animale.

Si rifiuta di toccare alcune parti corporee del cane e ha difficoltà a tollerare alcune sensazioni  delle attività di cura. Il timore delle percezioni spiacevoli e la scarsa flessibilità gli impediscono di sperimentare nuove situazioni.

Risulta particolarmente attratto dalle stimolazioni visive; esplora e descrive l’ambiente in modo analitico e minuzioso.

Area affettivo-relazionale

In relazione con l’adulto si dimostra direttivo e controllante, fatica ad accettare modificazioni e mostra una stretta aderenza alle routine.

Quando non si soddisfa una sua richiesta mette in atto comportamenti oppositivo- provocatori volti ad evitare l’attività o a svolgerla nella modalità da lui desiderata. Impiega la medesima modalità relazionale con l’animale, che cerca di utilizzare in modo oggettuale per il suo esclusivo divertimento. Non si interessa dello stato d’animo del cane e non evita comportamenti che potrebbero infastidirlo (movimenti veloci, rumori forti, accarezzarlo in zone sensibili etc.). Alterna momenti in cui evita l’animale ad altri in cui lo ricerca con lo sguardo e appare divertito dai suoi comportamenti.

Si segnala instabilità psicomotoria in momenti con alta carica emotiva o durante le attese: fatica a regolare il proprio comportamento e a gestire la relazione sia con la terapista che con i cani. Eventuali novità o eventi inaspettati suscitano un’estrema frustrazione che culmina con il pianto e comportamenti eteroaggressivi.

È difficilmente consolabile, e spesso si calma solo in presenza dei genitori.

Area sociale

N. non propone spontaneamente attività. Necessita di facilitazione per avviare un gioco con l’animale; appare più propenso a svolgere attività strutturate, in cui il cane è presente ma marginale (relazione più breve o indiretta). Ha appreso e ricorda le regole della stanza con una modalità rigida e stereotipata; le conosce ma non riesce a rispettarle.

Riconosce la turnazione, ma in alcune situazioni è necessario aiutare il bambino a regolarsi durante i momenti di attesa.

PROVE QUANTITATIVE T1

BIA:

• Test delle ranette: il punteggio ottenuto corrisponde al 50° percentile. Il bambino è spontaneamente attratto dal materiale e dalle attività di performance. È necessario verbalizzare al bambino di concentrarsi quando subentrano movimenti eccitatori
• MF20: il parametro errori corrisponde all’80° percentile, mentre il tempo di latenza è superiore al 90°. Il bambino risulta assorbito dalle attività che richiedono compiti di discriminazione visiva. È necessario aiutare a modulare l’impulsività tra un’item e l’altro (cerca di girare le pagine del manuale strappandolo dalle mani).

TOL: il punteggio ottenuto corrisponde ad un valore tra il 25°-30° percentile. Nonostante sia in norma il bambino necessita di supporto nell’autoregolazione e nel mantenere costante l’attenzione sull’attività. La scarsa concentrazione lo porta ad effettuare 8 violazioni di regole. È fortemente attratto dal materiale ma desidera utilizzarlo per un gioco isolato. Si dimostra controllante e direttivo. Fatica a tollerare l’attesa tra gli items. Solo in alcune occasioni elabora strategie differenti.

SCHEDA DI OSSERVAZIONE PET-THERAPY T2

Area motoria

Su indicazione dell’adulto, riesce a modulare maggiorente i movimenti eccitatori.

Area della Comunicazione e del Linguaggio

Comunica in modo spontaneo con i cani: li saluta all’ingresso e all’uscita dalla stanza ed esprime commenti affettuosi. Conosce e utilizza alcuni comandi durate le attività. Permane la difficoltà in ascolto: per incrementare l’attenzione si rivela utile integrare il canale visivo (scritte, immagini)  alla richiesta verbale.

Area neuropsicologica e cognitiva

Durante le attività con l’animale si osserva un miglioramento dell’attenzione selettiva e sostenuta: viene agganciato dall’attività svolta dal cane e risulta meno influenzato da eventuali distrattori. La relazione di fiducia costruita con gli animali non rende più necessario che rimangano nella cuccia durante la costruzione della cornice di gioco. È in grado di giocare insieme ad entrambi i cani contemporaneamente. È sempre necessario supportare e facilitare le risorse attentive.

Si lavora per promuovere le autonomie e l’autostima del bambino, proponendogli di svolgere il compito da solo e supportandolo a livello emotivo. Durante le attività di cura il bambino sperimenta la propria efficacia ed appare felice di appagare il cane. Durante la seduta effettua delle proposte di gioco e coinvolge sia gli adulti, che gli animali. Tra le attività privilegia il calcio, lanciare un gioco al cane, nascondere i biscotti e costruire e svolgere un percorso. Il gioco simbolico rimane poco investito. Ricompare il gioco isolato in situazioni di frustrazione.

Area senso-percettiva

Grazie al legame costruito con i cani si dimostra molto più propenso al contatto. Coccola gli animali ma accetta di dargli il biscotto solo dalla ciotola.

Area affettivo-relazionale

Appare meno direttivo nei confronti dell’animale; la relazione si basa maggiormente su un legame affettivo. Si interessa dello stato d’animo del cane e lo ricerca sia con lo sguardo che col contatto fisico. Apprezza averli vicini durante le attività, e quando si allontanano li ricerca per accarezzarli.

Permane la difficoltà di autoregolazione emotiva e comportamentale che deve essere continuamente sostenuta dalla terapista. Se contenuto verbalmente e dalla vicinanza fisica dell’adulto è in grado di migliorare la modulazione durante i giochi con i cani.

Area Sociale

La partecipazione all’attività è spontanea, e durante lo svolgimento condivide osservazioni sul cane con l’operatore. Permane la difficoltà nel rispetto delle regole. Solo in momenti di tranquillità è in grado di corregge il proprio comportamento se gli viene segnalato dall’adulto. Fatica a tollerare il “no”; risulta frustrato anche se gli si fornisce una spiegazione razionale del divieto.

PROVE QUANTITATIVE T2

BIA:

• Test  delle  ranette:  il  punteggio  ottenuto  corrisponde  al  60°  percentile. Permane la presenza di movimenti eccitatori e stereotipati. Regola in modo più efficace il comportamento in presenza del cane; è motivato a svolgere correttamente il compito per scegliere l’attività. Si accorge quando sbaglia e ricerca l’adulto con lo sguardo.
• MF20: entrambi i dati normativi sono superiori alla norma (>90° percentile). La presenza del cane motiva il bambino a sfruttare tutte le risorse a sua disposizione: come osservato dalla prima somministrazione il bambino utilizza il canale visivo in modo estremamente analitico. La motivazione fornita dall’animale supporta il bambino nell’attesa tra gli item: lo aiuta a regolare il comportamento e ad osservare in modo ancora più minuzioso.

TOL: ottiene un punteggio pari al 55° percentile. La possibilità di scegliere il gioco con il cane ha incentivato il bambino a regolarsi durante l’attività, permettendogli di elaborare differenti strategie.

INDICE

CASO 3 –  D. (Maschio)

Diagnosi: ADHD

Data di nascita: maggio 2013

Anamnesi familiare

Gravidanza normodecorsa, con parto eutocico a termine a 41+10 settimane di età gestazionale.  Peso  neonatale di  3900  gr.  Allattamento  materno  fino  a 7  mesi  e svezzamento ben tollerato. Sviluppo del neuromotorio e del linguaggio nella norma. Ritmo sonno-veglia regolare sino all'anno, successivamente viene riferito che durante la notte sbatte la testa. È in dubbio il livello di coscienza durante l’atto.

Il fratello maggiore è stato seguito presso il Centro A.I.A.S. città di Monza per difficoltà di apprendimento. Viene inserito alla materna a 3 anni; gli insegnanti segnalano difficoltà nel linguaggio, e lo descrivono come un bambino vivace con lievi difficoltà comportamentali.

Ha frequentato il terzo anno della primaria:   non si evidenziano difficoltà di apprendimento, ma vengono riferite alcune criticità nell’espressione verbale di alcuni concetti. Le maestre riportano tempi attentivi fortemente limitati, facile distraibilità e sintomi dirompenti.

Il bambino riporta demoralizzazione e autosvalutazione rispetto alle proprie difficoltà.

Nel 2021 viene somministrata Scala WISC con esito di QIT pari a 105.

Anamnesi riabilitativa

• Terapia logopedica monosettimanale presso il Centro A.I.A.S. Città di Monza
• Musicoterapia monosettimanale presso il Centro A.I.A.S. Città di Monza
• Pet-Therapy monosettimanale presso il Centro A.I.A.S. Città di Monza

SCHEDA DI OSSERVAZIONE PET-THERAPY T1

Area motoria

Le competenze posturali e locomotorie si segnalano adeguate all’età cronologica. Il tono muscolare globale appare adeguato ma difficilmente regolabile: D. presenta iperattività che lo conduce ad innalzare il tono e avere scarso controllo del proprio movimento, anche in presenza dell’animale. In situazioni di agitazione psicomotoria risulta più complesso regolare l’equilibrio e la coordinazione oculo-motoria.

Non si rilevano particolari difficoltà nelle capacità finimotorie; può risultare meno preciso quando eleva il tono muscolare.

Area della comunicazione e del linguaggio

D.  presenta  intenzionalità  comunicativa  spontanea     principalmente  attraverso  il linguaggio verbale; il contatto di sguardo viene adeguatamente investito, e la mimica facciale            e                gestuale         risultano    coerenti    e    sufficientemente    ampi.    Comunica principalmente su richiesta utilizzando frasi brevi; raramente costruisce una narrazione più ampia e sintatticamente corretta. La comprensione risulta adeguata. Fatica ad ascoltare l’operatore se sta svolgendo un altro compito o se immerso nei suoi pensieri; una volta agganciato rimane disponibile per tempi poco prolungati. Chiama l’animale principalmente per dargli dei comandi, investe poco l’aspetto emotivo-relazionale.

Area neuropsicologica e cognitiva

D. è difficilmente agganciabile a causa della disattenzione, nonostante sia attratto dai cani. Avviata l’attività è in grado di mantenere l’attenzione per tempi brevi, ma deve essere facilitato e motivato per sostenerla per tempi prolungati. Fatica a sostenere doppi compiti e azioni in sequenza, principalmente perché deve prestare attenzione e mantenere in memoria più elementi contemporaneamente.

La memoria a breve termine risulta sufficientemente adeguata all’età cronologica, mentre quella a lungo termine, talvolta, appare inefficiente.

L’organizzazione spazio-temporale risulta sufficientemente adeguata.

Tende ad autosvalutarsi e sentirsi poco efficace, diventando più provocatorio nei momenti di difficoltà. Spontaneamente non chiede aiuto.

Lo stadio cognitivo corrisponde a quello operatorio concreto descritto da Piaget. Spontaneamente avvia un gioco solitario alla lavagna, con i pennarelli e lettere e numeri magnetici. Accetta di partecipare ad attività strutturate al tavolino (giochi in scatola); la cornice del gioco simbolico deve essere strutturata e sostenuta dalla terapista. Riesce a portare a termine l’attività solo se costantemente facilitato.

Area percettivo-sensoriale

Non si segnalano difficoltà a livello sensoriale; l’acuità visiva è stata corretta con l’uso degli occhiali che il bambino indossa principalmente a scuola.

Area affettivo-relazionale

La modalità relazionale è primariamente direttiva o oppositiva; se motivato dall’attività si dimostra collaborante. Il bambino ricerca i cani e vi interagisce, ma cerca di utilizzarli principalmente in modo  oggettuale. Raramente si interessa al benessere e alla volontà dell’animale. Preferisce dare comandi ai cani piuttosto che creare un legame affettivo. In alcune occasioni, nonostante le indicazioni della terapista, mette in atto comportamenti pericolosi per l’animale.

Accetta il contatto con i cani e vi comunica a livello corporeo.

Presenta agitazione psicomotoria,  iperattività  e impulsività.  Mostra difficoltà nel mantenere  posizioni  statiche,  e  anche  in  quest’ultime  alcune  parti  del  corpo permangono in continuo movimento. Talvolta presenta scarso senso del pericolo. Mostra alcune difficoltà nel tollerare la frustrazione in condizioni di stanchezza o quando si elevano le richieste; in queste situazioni attua comportamenti oppositivi- provocatori come non seguire le richieste dell’adulto e interrompere le risposte verbali. Si tranquillizza se contenuto emotivamente e verbalmente.

Area sociale

Spontaneamente avvia attività solitarie, se stimolato partecipa a giochi di gruppo con gli adulti presenti in stanza e i cani. Interagisce con i partecipanti, ma raramente condivide espressamente stati d’animo o difficoltà.

Nei momenti di agitazione psicomotoria fatica a rispettare le regole comportamentali sia durante le attività statiche che dinamiche. È in grado di riconoscere e rispettare la turnazione. In alcune occasioni si confonde in quanto non presta attenzione continua al gioco.

PROVE QUANTITATIVE T1

BIA: Le prove della BIA sono state somministrate dalla psicologa prima dell’invio in Pet-Therapy in fase di valutazione neuropsicologica. Dalla relazione emergono i seguenti risultati.

• Test delle ranette: il punteggio ottenuto è inferiore al 5° percentile
• MF20: il parametro errori è inferiore al 5° percentile, mentre il tempo di latenza è pari al 5°percentile.

TOL: il punteggio ottenuto è inferiore al 5° percentile. Il bambino è impulsivo e fatica a cambiare strategia. Nell’attesa tra gli items ha difficoltà a regolare il comportamento e deve essere sostenuto dall’adulto per rimanere sul compito. Ricorda le regole, ma in situazione di frustrazione le viola come provocazione.

SCHEDA DI OSSERVAZIONE PET-THERAPY T2

Area motoria

Mostra una miglior regolazione tonica e controllo del movimento in presenza del cane.

Area della comunicazione

D. si mostra più disponibile e presenta maggior intenzionalità comunicativa; riporta brevi narrazioni della vita quotidiana, anche se non sempre ben strutturate. Permane la difficoltà nell’ascoltare per tempi prolungati ma appare più partecipe nelle discussioni che riguardano gli animali.

Area cognitiva

Risulta più facile agganciare l’attenzione del bambino; spontaneamente all’ingresso in stanza si interessa all’animale, ed è quindi più semplice trovare un punto d’incontro per avviare l’attività. Permane l’obiettivo di migliorare i tempi di attenzione selettiva e sostenuta mediando tramite la figura dei cani. Svolge alcuni semplici doppi compiti o ricorda brevi sequenze durante attività che riguardano la cura del cane.

Su suggerimento della terapista chiede aiuto.

È più propenso ad avviare un gioco condiviso con gli animali invece che isolarsi.

Area affettivo-relazionale

Il bambino ricerca maggiormente i cani, e vi interagisce in modo affettuoso. Appare interessato al loro benessere è stato d’animo: propone di fargli le coccole e di accudirli. La presenza dell’animale favorisce i processi di autoregolazione emotivo- comportamentale: durante l’attività di relax con il cane il bambino è in grado di modularsi e inibire il movimento. Si presenta tranquillo e mantiene più a lungo posizioni statiche. Si preoccupa di non infastidire o spaventare  l’animale con gesti rapidi o rumorosi. In alcune occasioni è comunque necessario facilitarlo verbalmente. Durante attività che non prevedono direttamente la figura del cane, permangono difficoltà nel controllare gli aspetti di iperattività e disattenzione. Verbalizza alcuni momenti di frustrazione, segnalando la difficoltà del compito. Si punta a promuovere la generalizzazione delle competenze acquisite grazie alla presenza del cane.

Area sociale

D. partecipa spontaneamente alle attività che coinvolgono direttamente i cani; in alcune occasioni deve essere stimolato a partecipare a quelle che non li comprendono.

Interagisce maggiormente sia con i cani che con l’operatore: spontaneamente condivide le difficoltà, e su richiesta esprime opinioni sull’attività svolta. In presenza del cane appare più rispettoso delle regole.

PROVE QUANTITATIVE T2

BIA:

• Test delle ranette: il punteggio ottenuto è pari al 70° percentile. È consapevole di concentrarsi più facilmente se ha la possibilità di muoversi e usa questa strategia per mantenere l’attenzione durante il compito (muove mani e piedi e parla nel corso di tutta la somministrazione). Deve essere contenuto verbalmente per autoregolarsi e sostenere il compito prolungato.
• MF20:entrambi i parametri corrispondono all’80° percentile. Il bambino è fortemente motivato ad essere accurato per rientrare in stanza a giocare con i cani. La scansione visiva è rapida ed efficace. La possibilità di muoversi e parlare lo aiuta a concentrarsi durante tutto il compito. È impulsivo e vuole passare velocemente da un items all’altro, ma tollera l’attesa se sostenuto verbalmente. È evidente la scarsa autostima nelle proprie capacità in quanto la verbalizza nel corso di tutta la prova.

TOL: il punteggio ottenuto è pari ad un valore compreso tra  il 30°-35° percentile. Il bambino è più disponibile e attento all prova. Si dimostra meno impulsivo e le capacità di programmazione e mentalizzazione risultano più efficaci. È più riflessivo e flessibile nel cambiare strategia. È motivato a rientrare in stanza per giocare con gli animali.

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DISCUSSIONE E ANALISI DEI DATI

Grazie all’osservazione in due tempi, effettuata col supporto della griglia per la terapia neuropsicomotoria assistita dal cane, è stato possibile evidenziare l’emergere di nuove risorse attentive e di autoregolazione.

In generale tutti i pazienti, nei sei mesi trascorsi, hanno costruito una relazione di fiducia con il cane e sono diventati più affettuosi e rispettosi; riconoscono l’animale come un essere vivente con i suoi sentimenti e necessità e non più come un gioco.

In presenza del cane si osserva un utilizzo maggiormente funzionale delle risorse attentive.    È  possibile  agganciare  più  facilmente  i  bambini  e  si  rilevano  meno spostamenti del focus attentivo. Si  evidenzia una miglior efficacia dell’attenzione selettiva e dell’attenzione divisa, in quanto i bambini sono in grado di svolgere l’attività prestando contemporaneamente attenzione alla costante presenza del cane. È necessario promuovere l’attenzione sostenuta, sfruttando la capacità dei pazienti di rimanere concentrati più a lungo durante i giochi che coinvolgono direttamente gli animali.

I tre bambini presentano inoltre  migliori competenze di autoregolazione emotivo- comportamentale: in presenza dei cani il movimento appare più modulato, mantengono più a lungo posture statiche e tollerano maggiormente le regole che riguardano il benessere dell’animale. Sono motivati a tranquillizzarsi per poter avviare l’attività e sono più propensi ad accettare delle modificazioni.

È sempre necessario tenere a mente il profilo funzionale dei pazienti e sostenere in modo specifico i punti deboli di ciascuno affinché la mediazione dell’animale favorisca al meglio i processi regolatori ed attentivi.

Si vuole inoltre sottolineare alcuni dati emersi dalle valutazioni quantitative somministrate per osservare eventuali effetti della terapia neuropsicomotoria assistita con il cane e riflettere sul ruolo dell’animale come motivatore e gratificazione.

Per quanto riguarda il test Torre di Londra tutti i bambini hanno migliorato i loro punteggi e nessuno risulta più inferiore alla norma.  Dal punto di vista qualitativo, durante la seconda somministrazione, tutti i pazienti hanno dimostrato migliori capacità inibitorie, di mentalizzazione e di elaborazione strategica. N. e D. hanno spontaneamente mantenuto un’adeguata attenzione sostenuta durante il compito, mentre S. necessita di facilitazione nei compiti lunghi e ripetitivi.

La somministrazione delle due prove della BIA ha fatto emergere punti di forza e debolezza del funzionamento di ciascun bambino da tenere in considerazione per i futuri obiettivi riabilitativi. Tutte le prove alla seconda somministrazione risultano in norma.

S. ha mostrato un grande incremento dell’attenzione uditiva e dei processi inibitori nel test delle ranette. Nonostante i punteggi adeguati nel test MF sono scarsamente rappresentativi del reale funzionamento della bambina. La scansione visiva è scarsamente efficace e autonomamente non osserva tutte le illustrazioni. È in grado di discriminare le immagini con differenze più evidenti ma per trovare quella corretta procede per prove ed errori. Deve essere fortemente supportata per portare a termine la prova, autonomamente non mantiene l’attenzione per tempi così prolungati e fatica a   regolare   la   frustrazione.   Non   si   evidenzia   un   miglioramento   tra   le   due somministrazioni. Si tiene quindi in considerazione come futuro obiettivo terapeutico il miglioramento dei tempi di attenzione visiva e un lavoro specifico sulla scansione. N. presenta risultati in norma dal Tempo 0. Questo dato ci permette di osservare come il  bambino  possieda  delle  risorse  attentive  estremamente  funzionali  in  contesti strutturati che non riesce ad estendere all’ambiente terapeutico e quotidiano. Nel suo caso  l’incremento  dei  punteggi  in  entrambe  le  prove  è  dato  da  una  miglior autoregolazione durante la seconda somministrazione. Si dimostra meno impulsivo nonostante la presenza di movimenti eccitatori.

Anche D. riporta tutti punteggi in norma a T1; sfrutta l’impulsività motoria e verbale come supporto ai processi attentivi. Anche in questo caso, il bambino ha trovato una modalità per concentrarsi durante attività strutturate, ma la competenza deve essere estesa agli altri contesti di vita.

Tutti i bambini sono stati fortemente motivati dalla possibilità di scegliere o riprendere l’attività con i cani e lo hanno dimostrato o verbalizzato nel corso e al termine della somministrazione.

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LIMITI E POTENZIALITÀ DELLO STUDIO

È necessario evidenziare la presenza di alcuni limiti che impediscono la raccolta di risultati statisticamente significativi.

In primo luogo la valutazione svolta è prevalentemente di tipo qualitativo; anche le prove testali sono state impiegate con valore descrittivo del funzionamento di ciascun bambino. Si è preferito un approccio osservativo perché permette di descrivere in modo dettagliato e completo il profilo funzionale del paziente; inoltre non esistono protocolli o strumenti di valutazione specifici e validati per la terapia neuropsicomotorio assistita dal cane.

È fondamentale considerare le dimensioni molto ridotte del campione, l’eterogeneità dei quadri diagnostici e le diverse età dei pazienti.

Si considera inoltre che lo studio è stato effettuato per la durata di soli sei mesi; sarebbe interessante proseguire l’osservazione per verificare gli effetti nel lungo periodo.

In base a quanto osservato si vuole inoltre sottolineare quali sono le potenzialità del trattamento neuropsicomotorio assistito dal cane emerse dallo studio. Le differenze presenti all’interno del campione hanno permesso di evidenziare la versatilità del trattamento, in quanto tutti i bambini hanno riportato dei miglioramenti nelle aree di interesse. Questo spunto permette di descrivere la Pet-Therapy come terapia trasversale a più obiettivi, esigenze e fasi di vita del bambino.

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47. Benso F., Attenzione Esecutiva, Memoria e Autoregolazione: una riflessione neuroscientifica su funzionamento, assestment, (ri)abilitazione, 1a ed., Hogrefe Editore, Firenze, 2018, pag 187.
48. Sabbadini L., Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive, 1a ed., Springer-Verlag, Milano, 2015, pag.53-54
49. Benso F., Attenzione Esecutiva, Memoria e Autoregolazione: una riflessione neuroscientifica su funzionamento, assestment, (ri)abilitazione, 1a ed., Hogrefe Editore, Firenze, 2018, pag.71-73
50. Benso F., Attenzione Esecutiva, Memoria e Autoregolazione: una riflessione neuroscientifica su funzionamento, assestment, (ri)abilitazione, 1a ed., Hogrefe Editore, Firenze, 2018, pag. 170
51. Sabbadini L., Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive, 1a ed., Springer-Verlag, Milano, 2015, pag.54-55
52. Benso F., Attenzione Esecutiva, Memoria e Autoregolazione: una riflessione neuroscientifica su funzionamento, assestment, (ri)abilitazione, 1a ed., Hogrefe Editore, Firenze, 2018, pag.170-172
53. Ibidem pag.176
54. Pecini, C., Brizzolara, D., Disturbi e traiettorie atipiche del neurosviluppo: diagnosi e intervento, 1a ed., Mc Graw Hill, Milano, 2020, pag.297
55. Sabbadini L., Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive, 1a ed., Springer-Verlag, Milano, 2015, pag. 56
56. Ibidem, pag. 61
57. Ibidem, pag. 57
58. Benso F., Attenzione Esecutiva, Memoria e Autoregolazione: una riflessione neuroscientifica su funzionamento, assestment, (ri)abilitazione, 1a ed., Hogrefe Editore, Firenze, 2018, pag.89
59. Ibidem, pag.93
60. Ibidem, pag.91
61. Sabbadini L., Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive, 1a ed., Springer-Verlag, Milano, 2015, pag.43
62. Benso F., Attenzione Esecutiva, Memoria e Autoregolazione: una riflessione neuroscientifica su funzionamento, assestment, (ri)abilitazione, 1a ed., Hogrefe Editore, Firenze, 2018, pag.94
63. Sabbadini L., Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive, 1a ed., Springer-Verlag, Milano, 2015, pag.53
64. Valente D., Fondamenti di riabilitazione in età evolutiva, 1a ed, Carrocci Faber, Roma, 2009, pag.165
65. ibidem
66. Sabbadini L., Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive, 1a ed., Springer-Verlag, Milano, 2015, pag.73-74
67. Valente D., Fondamenti di riabilitazione in età evolutiva, 1a ed, Carrocci Faber, Roma, 2009, pag. 165
68. Ibidem
69. Ibidem, pag. 166
70. Benso F., Attenzione Esecutiva, Memoria e Autoregolazione: una riflessione neuroscientifica su funzionamento, assestment, (ri)abilitazione, 1a ed., Hogrefe Editore, Firenze, 2018, pag 98
71. Rothbart, M. K., & Rueda, M. R. (2005). The Development of Effortful Control. In U. Mayr, E. Awh, & S. W. Keele (Eds.), Developing individuality in the human brain: A tribute to Michael I. Posner (pp. 167–188). American Psychological Association, doi:10.1037/11108-009, pag. 3-4
72. Osler G., Lo sviluppo dell’autoregolazione dalla nascita all’adolescenza. Meccanismi cognitivi e implicazioni per la psicopatologia, in "Psicologia clinica dello sviluppo, Rivista quadrimestrale" 1/2021, doi: 10.1449/98292, pag.6-8
73. Benso F., Attenzione Esecutiva, Memoria e Autoregolazione: una riflessione neuroscientifica su funzionamento, assestment, (ri)abilitazione, 1a ed., Hogrefe Editore, Firenze, 2018, pag.92
74. Osler G., Lo sviluppo dell’autoregolazione dalla nascita all’adolescenza. Meccanismi cognitivi e implicazioni per la psicopatologia, in "Psicologia clinica dello sviluppo, Rivista quadrimestrale" 1/2021, doi: 10.1449/98292, pag. 15-16
75. Benso F., Attenzione Esecutiva, Memoria e Autoregolazione: una riflessione neuroscientifica su funzionamento, assestment, (ri)abilitazione, 1a ed., Hogrefe Editore, Firenze, 2018, pag. 98
76. Gray P., Psicologia, 3a ed., Zanichelli, Bologna, 2012, pg 207
77. Ibidem
78. Ibidem pag. 246
79. Ibidem, pag.254-255
80. Ibidem, pag.248-249
81. Benso F., Attenzione Esecutiva, Memoria e Autoregolazione: una riflessione neuroscientifica su funzionamento, assestment, (ri)abilitazione, 1a ed., Hogrefe Editore, Firenze, 2018, pag. 98-99
82. Ibidem
83. Ballarini G., Animali amici della salute: curarsi con la Pet-Therapy. 2a ed, Xenia edizioni, Milano, 2005, pag. 91
84. Ibidem, pag.93
85. http://www.aiuca.eu/i-nostri-corsi/, A.I.U.C.A. Pet Partners, Gli Interventi Assistiti con gli Animali – L’approccio A.I.U.C.A.: aspetti teorici, metodologici e pratici – Corso Propedeutico A.I.U.C.A. Pet Partners.
86. Pergolini L., Reginella R., Educazione e riabilitazione con la Pet therapy, 1a ed, Erikson, Trento, 2009, pag.53
87. Vettori M., IAA per i bambini con ADHD, 1a ed., Erikson, Trento, 2018, pag.64
88. Vettori M., IAA per i bambini con ADHD, 1a ed., Erikson, Trento, 2018, pag.56
89. Ballarini G., Animali amici della salute: curarsi con la Pet-Therapy. 2a ed, Xenia edizioni, Milano,  2005, pag.93
90. Benso F., Attenzione Esecutiva, Memoria e Autoregolazione: una riflessione neuroscientifica su funzionamento, assestment, (ri)abilitazione, 1a ed., Hogrefe Edtore, Firenze, 2018, pag.149
91. Vettori M., IAA per i bambini con ADHD, 1a ed., Erikson, Trento, 2018, pag.64
92. Ibidem, pag. 56
93. Ibidem, pag. 57
94. Ibidem, pag. 56
95. Marzocchi G.M, Re A.M., Cornoldi C., BIA: Batteria Italiana per l’ADHD per la valutazione dei bambini con deficit i attenzione/iperattività, 1a ed., Erikson, Trento, 2010, pag. 7
96. Ibidem, pag. 19
97. Ibidem, pag. 22-23
98. Ibidem, pag. 67
99. Ibidem, pag. 70-71
100. Sannio Fancello G., Vio C., Ciacchetti C., Torre di Londra: test di valutazione delle funzioni esecutive (pianificazione e problem solving), 1a ed., Erikson, Trento, 2006

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