Approccio Neuro e Psicomotorio ai Disturbi della Regolazione nelle Patologie dello Sviluppo
Nel capitolo precedente si è parlato dei disturbi della regolazione e delle caratteristiche diagnostiche che li contraddistinguono, in questo capitolo, nell’ottica di definire meglio le caratteristiche funzionali del disturbo, in aggiunta a quelle più propriamente cliniche, si cercherà di mettere in luce gli aspetti più concreti relativi allo sviluppo di un bambino con un disturbo della regolazione. Attraverso un caso clinico esemplificativo si proverà a calare le linee guida nella pratica riabilitativa propria del Tnpee, con particolare attenzione ai modelli di potenziamento del sistema esecutivo, oggetto specifico dello studio proposto in questo elaborato di tesi.
CHI SONO I BAMBINI CON DISTURBO DELLA REGOLAZIONE:
la storia di Claudio
Claudio nasce alla 31° settimana di età gestazionale con un peso di 980 grammi, a causa di un iposviluppo con blocco della crescita intrauterina e sofferenza fetale. La madre riferisce della grande vivacità e vitalità del bambino, che viene dimesso anticipatamente dalla terapia intensiva neonatale per segni di insofferenza per l’incubatrice (pativa l’allontanamento dei genitori e si toglieva spesso la flebo dal capo). Ai periodici controlli successivi, non si evidenziano patologie neurologiche, infatti il tono muscolare, il trofismo e i riflessi osteotendinei risultano nella norma.
Intorno ai 6 mesi, viene descritto dai genitori come un bambino sereno, tranquillo, che vocalizza e sorride; segue gli oggetti con sufficiente partecipazione all’ambiente che lo circonda; lo sviluppo psicomotorio risulta adeguato rispetto all’età corretta di 4 mesi; sul piano sensoriale però mostra una iperattività a rumori forti e improvvisi e una scarsa tolleranza al contatto con l’acqua nel momento del bagno.
All’età corretta di 12 mesi, vengono segnalati un’intensa attività sugli oggetti, un eccessivo interesse per alcune caratteristiche percettive degli stessi e scarsa consolabilità in caso di frustrazione, associata a pianto prolungato; al tempo stesso si evidenziano momenti di buona qualità dell’interazione. A livello motorio sono presenti una moderata ipertonia, che rende rigidi e difficoltosi alcuni passaggi posturali e un leggero impaccio nella motricità fine.
A 18 mesi raggiunge la deambulazione autonoma e a 22 mesi si riscontra all’esame obiettivo una assenza del linguaggio espressivo, discontinuità attentiva, iperattività motoria, difficoltà a pianificare movimenti organizzati rispetto a un obiettivo da raggiungere nello spazio, interazione presente ma con schemi poveri e rigidi.
Fin dai primi mesi di vita Claudio manifesta problematiche relative al sonno e all’alimentazione e i genitori appaiono molto disorientati per la difficoltà a contenere i comportamenti del piccolo. Claudio presenta infatti frequenti reazioni di intolleranza al contatto e alla manipolazione, piange spesso ed è difficilmente consolabile; i genitori tendono a intrattenerlo accendendo la televisione, con la quale lui si tranquillizza e rimane attento, perché nei giochi maggiormente interattivi (es. cavalluccio con il padre) lui reagisce con pianto e agitazione.
Dall’osservazione neuro e psicomotoria di Claudio, eseguita all’età di tre anni, emergono molte caratteristiche che riportano a un disturbo della regolazione. Tali caratteristiche, individuabili come si è visto dai diari dei follow-up già in età molto precoce e come tali trattabili precocemente, attraverso percorsi di accompagnamento, in modo da favorire lo sviluppo di una base per la strutturazione di un sistema il più possibile efficace di autoregolazione autonomo e attivo da parte del bambino.
Nella pratica clinica non è tuttavia sempre possibile intervenire precocemente o soprattutto individuare tali bambini, perché le caratteristiche proprie del disturbo possono essere celate da aspetti temperamentali vivaci o da difficoltà di interazione da parte dei genitori o più in generale da scarsa conoscenza da parte dei diversi interlocutori che si approcciano al bambino stesso in età precoce, prima fra tutti il pediatra o le insegnanti del nido. In questi casi, è infatti frequente la segnalazione di difficoltà comportamentali solo nei periodi successivi (ad esempio durante la scuola dell’infanzia se non addirittura alla scuola primaria), quando le mutate condizioni ambientali richiestive rendono i sintomi non più trascurabili.
L’obiettivo di questo progetto di tesi è proprio quello di realizzare un contributo in questa direzione, in modo da sensibilizzare gli interlocutori precocemente, ma soprattutto di fornire loro una risposta in termini preventivi, attraverso una risorsa disponibile ed accessibile per la maggior parte dei bambini in età prescolare, articolata e adattata in modo da potenziare risorse considerate protettive nei confronti dei disturbi della regolazione del comportamento e dell’emotività, individuate nelle funzioni esecutive, che verranno dettagliate nei paragrafi seguenti.
LE FUNZIONI ESECUTIVE NEI DISTURBI DELLA REGOLAZIONE
Le funzioni esecutive sono un insieme di processi mentali finalizzati all’elaborazione di schemi cognitivo-comportamentali adattivi, in risposta a condizioni ambientali nuove e impegnative (Owen, 1997). Il concetto di funzioni esecutive nasce dal fatto che, al fine di attuare un comportamento mirato ad un determinato scopo, i differenti sotto-processi delle aree cerebrali interessate e deputate alla risposta (principalmente frontali e prefrontali) vanno incontro ad una complessa integrazione, per dare origine a ciò che viene definito “controllo esecutivo”.
La capacità di controllo esecutivo del bambino deriva dall’integrazione di due differenti tipi di funzioni esecutive, ovvero le funzioni “fredde” (FE-COOL) e le funzioni “calde” (FE-HOT). Sono definite FE-COOL le funzioni che permettono un’elaborazione cognitiva e metacognitiva controllata, quindi un’elaborazione lenta delle informazioni (Zelazo & Muller, 2002). Le FE-COOL permettono un controllo attentivo e deliberato del comportamento ed includono la memoria di lavoro, la pianificazione, la flessibilità cognitiva, l’inibizione, il problem solving e la generazione di strategie.
Le FE-HOT invece, riguardano principalmente la sfera emotiva/motivazionale e permettono una rapida elaborazione affettiva e automatica delle informazioni (Zelazo & Muller, 2002). Le FE-HOT permettono sia un controllo del comportamento basato sulla valutazione delle gratificazioni, sia la gestione delle situazioni di rischio. Tra queste funzioni si includono la valutazione delle gratificazioni (quanto uno stimolo è gratificante o premiante per l’individuo), l’apprendimento inverso (la rottura delle associazioni stimolo-rinforzo e la formazione di nuove associazioni) ed i processi decisionali (Hongwanishkul, et al., 2005).
È importante sottolineare che una chiara distinzione tra FE calde e FE fredde non è possibile nella realtà, dato che i due tipi di funzioni non sono facilmente scindibili e agiscono in modo integrato, soprattutto in rapporto alla fascia d’età presa in considerazione dal presente progetto. A livello fenomenico è possibile infatti solo parlare di prevalente attività di un tipo di FE rispetto all’altro, mai nei termini di presenza/assenza.
POTENZIARE LE FUNZIONI ESECUTIVE
La recente letteratura evidenzia come il sistema esecutivo nel periodo che va da i 3 a i 6 anni sia molto plastico e di come sia possibile intervenire per la riabilitazione o l’abilitazione dei diversi processi attraverso dei training mirati.
Studi longitudinali, sviluppati nel 2012 da Halperin, et al., hanno dimostrato che l’autoregolazione si sviluppa intorno al 3 anno di età e questo è supportato dal fatto che i bambini in questo momento evolutivo incrementano le proprie abilità motorie, verbali e soprattutto di iniziativa sociale. Una povera autoregolazione è solitamente evidenziata da iperattività, disattenzione, impulsività, labilità emozionale e difficoltà nella dilazione della gratificazione, il tutto spesso accompagnato da povertà nelle funzioni esecutive più cognitive (Healey & Halperin, 2015).
Una difficoltà nell’autoregolazione gioca un ruolo chiave nello sviluppo del benessere, dato che incide negativamente sull’andamento del bambino a scuola e più in generale sugli apprendimenti, con frequenti ripercussioni anche nella successiva età adulta. Per questo motivo la Evidence Based Medicine propone di intervenire precocemente su questi disturbi, attraverso programmi preventivi attuabili già nella fascia d’età pre-scolare. Conferma di ciò viene sottolineata da una revisione della letteratura effettuata da Blair (2002) che si conclude sottolineando che lo sviluppo cognitivo ed emozionale sono strettamente correlati e di conseguenza una ridotta regolazione emotiva è associata a povertà nelle funzioni esecutive. Proprio a partire da questi presupposti Diamond, et al., (2007) hanno proposto un intervento specifico per promuovere il controllo esecutivo a livello di controllo inibitorio, memoria di lavoro e flessibilità cognitiva. Anche in una review più recente di Diamond & Lee, (2011) si conclude sottolineando che è possibile implementare le funzioni esecutive nei bambini in età prescolare (soprattutto tra i 4 e i 5 anni) , suggerendo che l’intervento precoce è utile anche per ridurre il gap funzionale che differenzia un bambino con ridotto controllo esecutivo, da un bambino nella norma.
Tale intervento è stato poi sviluppato, implementato e verificato da diversi autori (Halperin, et al., 2012) attraverso il “Training Executive, Attention and Memory Skills (TEAMS)”, un protocollo di intervento rivolto ad un gruppo di bambini affetti da DDAI, che prevede di utilizzare il gioco e l’esercizio fisico, per ridurre i comportamenti problema e le traiettorie a lungo termine del disturbo, a partire da alcuni dati neurobiologici (Halperin, et al., 2012) che hanno dimostrato come lo sviluppo neurale e neurocognitivo sia altamente reattivo nei confronti dell’esercizio fisico-aerobico, determinando in particolare un aumento delle abilità di memoria di lavoro.
L’intervento del TEAMS (Halperin, et al., 2012) prevede esercizi di controllo inibitorio, memoria di lavoro, controllo motorio, attenzione/tracking, abilità visuospaziali e pianificazione; il tutto in aggiunta ad esercizi motori puramente aerobici che separano le singole attività.
Queste attività specifiche sono state prese a modello anche in questo progetto sperimentale, inserite all’interno di giochi acquatici individuali e/o di gruppo, che permettono di aumentare gradualmente la difficoltà (scaffolding), per incrementare le possibilità del sistema esecutivo in maniera globale ed integrata con le altre abilità che il bambino “mette in gioco”.
Un altro riferimento portante del progetto viene da studi successivi di Healey & Halperin (2015) che hanno sviluppato un ulteriore programma di intervento precoce chiamato “Enhancing Neurobehavorial Gains with the Aid of Games and Exercise (ENGAGE)”, sempre indirizzato alla fascia d’età prescolare e rivolto al potenziamento degli aspetti comportamentali, emotivi e cognitivi del sistema esecutivo. L’ENGAGE e i risultati della sua applicazione in particolare sottolineano l’importanza di porre attenzione alle abilità internalizzanti dell’autoregolazione per sviluppare una attiva interazione interpersonale.
Anche in questo caso è stato preso spunto dalla tipologia di proposte che riguardano sempre il controllo attentivo, la memoria di lavoro, il controllo comportamentale, il controllo inibitorio e quello emotivo, ma soprattutto da qui è derivata l’idea di una cornice ludica (acquaticità) che si configura come gratificazione intrinseca e di una storia narrativa (I piccoli ninja) di accompagnamento dell’intero percorso, indispensabile per accompagnare l’evoluzione delle abilità metacognitive dei bambini, utile per l’inserimento delle gratificazioni più estrinseche (sistema dei rinforzi), utili per la generalizzazione degli apprendimenti.
Il percorso di acquaticità specifico per promuovere le suddette competenze è stato costruito attraverso un modello integrato delle funzioni esecutive, che considera le teorie dei modelli unitari, quelle dei sistemi frazionati e il modello del problem solving delle funzioni esecutive.
Il modello unitario sostiene che il controllo esecutivo sia da attribuire ad una particolare struttura cognitiva, detta Sistema Supervisore, che avrebbe il ruolo di mettere in atto le strategie che permettono di controllare l’attivazione e/o il corso dei processi mentali implicati nell’attività cognitiva. Il Sistema Supervisore coordina il funzionamento dei diversi processi mentali, dando una gerarchia di priorità ai diversi schemi di risposta e consentendo una risposta flessibile alle situazioni nuove (Norman & Shallice, 1986). In questo progetto viene sfruttato in particolare l’idea di sistema da attivare e tutte le attività proposte sono immerse in un contesto ludico - sportivo basato sull’attività aerobica.
Il modello frazionato sostiene che ciascuna funzione esecutiva sia distinta dalle altre e localizzata in una precisa area neuroanatomica. Secondo questo modello è possibile individuare alcune funzioni esecutive fondamentali, quali inibizione, flessibilità, pianificazione, memoria di lavoro, attenzione e fluenza (Lezak, 1995).
Nel dettaglio, in questo progetto di tesi si è infatti deciso di intensificare e proporre attività più specifiche relative alla funzione di inibizione, definita come l’efficienza nel focalizzare l’attenzione sui dati rilevanti, ignorando i distrattori e inibendo risposte motorie ed emotive non adeguate o impulsive rispetto agli stimoli.
Il modello del problem solving infine spiega le funzioni esecutive in modo funzionale, descrivendole in funzione della modalità con cui contribuiscono alla risoluzione di problemi o al superamento di compiti complessi (Zelazo, et al., 1997).
Anche questo modello è stato sfruttato in questo progetto soprattutto per la definizione della modalità di presentazione delle attività, che vengono per lo più proposte ai bambini in forma di situazioni di conflitto cognitivo, cooperazione nel gruppo, organizzazione gerarchica e pianificazione strategica.
In conclusione, dopo aver illustrato tutta la cornice teorica di riferimento che accompagna la definizione di questo progetto, le conoscenze attuali sui disturbi primari o secondari delle funzioni esecutive ma anche il ruolo peculiare del Tnpee come esperto per la promozione di competenze utili nei disturbi di questo ambito, nei capitoli successivi sarà descritto nel dettaglio lo studio per la creazione e la sperimentazione del percorso dei “Piccoli ninja in vasca”.
