I DISTURBI DELLA REGOLAZIONE
In questo capitolo verranno descritti i disturbi della regolazione, ovvero un insieme complesso di disordini, che comprendono difficoltà riguardanti la sfera emotiva e comportamentale, con particolare riferimento al Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività (DDAI), che rappresenta la più importante manifestazione di tali disturbi.
Il presente lavoro di tesi si propone infatti come contributo per favorirne l’identificazione precoce e soprattutto per ridurne l’impatto, attraverso percorsi specifici di prevenzione primaria, volti a sviluppare fattori di protezione primaria nei confronti degli stessi, che si avvalgono delle tecniche proprie della neuro e psicomotricità, applicate a percorsi di acquaticità prescolare, volti ad implementare alcune funzioni esecutive individuate quali fattori protettivi da stimolare precocemente.
Dal concetto di regolazione al disturbo
La regolazione è un processo biologico definito come la capacità che un bambino possiede, fin dalla nascita, di regolare i propri stati emotivi e di organizzare l’esperienza e le proprie risposte comportamentali (Speranza, 2001).
Il bambino nel corso dello sviluppo diventa competente nell’ ampliare dei modelli di autoregolazione fisiologica, che risultano però già essere presenti in età neonatale. L’autoregolazione infatti inizialmente rappresenta la capacità di adattamento del piccolo alle situazioni ambientali, che si vanno ad articolare e strutturare nell’ambito della relazione mamma-bambino; successivamente il bambino invece impara a modulare la tensione che proviene da eventi stressanti di tipo ambientale, esterni quindi alla diade. È pertanto vero che scambi interattivi prevedibili e coerenti, nella routine quotidiana, vanno a costituire la base per la costruzione di modelli relazionali di regolazione biologica e sociale, che poi condurranno alle rappresentazioni mentali della relazione, facendo acquisire a quest’ultima, la funzione di base sicura e di regolatore degli stati emotivi. Diviene perciò particolarmente importante fornire fin da subito al bambino delle esperienze di interazione, che si devono manifestare con una connotazione di regolarità, stabilità e disponibilità, perché la mancanza di azione regolativa svolta dal caregiver, può costringere il bambino a forme di autoregolazione e autoconsolazione negative, che possono inibire le capacità relazionali nascenti (Venuti, 2011).
La regolazione è un meccanismo cardine, che consente di gestire al meglio le proprie risorse, di fronte alle situazioni avverse che si propongono durante la vita quotidiana. Possono essere oggetto di regolazione le reazioni istintive, i comportamenti, i pensieri e le modalità di relazione, aspetti che richiedono una serie di processi estrinseci e intrinseci, necessari per il monitoraggio, la valutazione e la modificazione delle proprie reazioni emotive, sia rispetto alla durata che all’intensità, necessari per il raggiungimento dei propri obiettivi.
Il processo di sviluppo fisiologico della regolazione accompagna il bambino nel corso della crescita e si conclude nell’adulto, nel quale dovrebbe prevalere la capacità di auto-regolazione emotiva e comportamentale (Cuva, 2011; Sroufe, 2005).
Fin dall’età precoce è possibile identificare differenze interindividuali nelle capacità di autoregolazione, che sono l’espressione di caratteristiche temperamentali, costituzionali e maturative proprie di ogni bambino, ma che sono influenzate anche dalle esperienze e della responsività dei contesti e degli ambienti di vita di ciascuno. Tutti questi aspetti possono compromettere la capacità del bambino di regolare i processi fisiologici (sensoriali, motori, attentivi o affettivi) e di organizzare gli stati di calma e vigilanza, ritardando e/o inibendo, fino ad alterare, il processo dell’autoregolazione. Dal momento in cui l’alterazione dei processi regolativi diviene permanente, viene ad instaurarsi un disturbo della regolazione, che a sua volta va ad influenzare negativamente e in maniera globale lo sviluppo del bambino.
Individuare i disturbi della regolazione (dalla classificazione diagnostica 0-3 R al DSM-V)
Il primo ad aver formulato il costrutto diagnostico per i disturbi della regolazione è stato Greenspan (1992), il quale definisce il disturbo della regolazione come la compresenza di tre caratteristiche fondamentali che influenzano negativamente le capacità di processamento sensoriale e che si esprimono attraverso difficoltà sensoriali, sensomotorie e di elaborazione dell’informazione.
Tali caratteristiche sono dovute ad una eccessiva o limitata reattività agli stimoli sensoriali, che va ad inficiare qualitativamente anche le abilità motorie , a livello di coordinazione e pianificazione del movimento, che si esprimono per esempio con una difficoltà manifesta nell’organizzare i movimenti in sequenza. Nei disturbi della regolazione è solitamente presente uno specifico pattern comportamentale, caratterizzato da disturbi riguardanti il controllo dell’azione, dell’attenzione e del comportamento (in particolare è presente un comportamento aggressivo e/o impulsivo) e disturbi riguardanti la modulazione degli stati affettivi e di interazione con l’altro.
L’unica classificazione diagnostica che va a definire i disturbi della regolazione è la Classificazione Diagnostica della Salute Mentale e dei Disturbi dello Sviluppo dell’Infanzia Zero-Tre, elaborata dalla Zero to three Diagnostic Classification Task Force nel 1994 e revisionata nel 2005 (CD: 0-3 R), che definisce i “disturbi della regolazione e della processazione sensoriale” come disturbi con insorgenza precoce, caratterizzati da difficoltà del bambino di regolare i propri processi fisiologici, sensoriali, attentivi, motori o affettivi e da difficoltà di organizzazione delle risposte comportamentali, adeguate alle situazioni ambientali.
Si tratta di disturbi di origine genetica, che però risultano inficiati anche dalle relazioni interpersonali, in particolare relazioni negative e inadatte, che vanno ad influire sullo sviluppo della personalità e che si esprimono prevalentemente in forma di difficoltà di tipo affettivo-relazionale, all’interno della diade mamma-bambino.
La CD: 0-3 R propone differenti tipologie di disturbi della regolazione che riguardano principalmente la disregolazione di alcuni ritmi di base (sonno, alimentazione) e la processazione sensoriale, tuttavia, come vedremo in seguito, questi disturbi possono rientrare come espressione fenomenica, in patologie più ampie e complesse che riguardano il neurosviluppo.
DISTURBI DELLA REGOLAZIONE DELL’ALIMENTAZIONE
Il processo di autoregolazione, che conduce il bambino ad essere autonomo nella nutrizione, passa attraverso una graduale consapevolezza che le alterazioni degli stati interni non dipendono solo dalla fame, ma anche da altre necessità fisiologiche. Queste acquisizioni sono possibili grazie alla attenzione materna, che impara a discriminare i bisogni del neonato. I disturbi della regolazione dell’alimentazione possono avere diverse manifestazioni esterne o interne, dettate dall’incapacità del bambino di regolare l’alimentazione secondo gli stati fisiologici della fame e della sazietà.
DISTURBO DELLA REGOLAZIONE DEI RITMI DEL SONNO
Il ritmo sonno-veglia si sviluppa a partire dalla nascita e acquisisce le caratteristiche maturative complete durante la pubertà. Il percorso evolutivo neuro comportamentale di acquisizione dei ritmi circadiani, che implica la maturazione di varie parti del cervello, è anch’esso influenzato dalla stimolazione cognitiva che riceve il bambino, dalle interazioni sociali e affettive con gli adulti di riferimento e dal contesto ambientale. Dal momento in cui vi è un’alterazione, a livello di uno o più di questi aspetti, il bambino manifesterà disturbi di avvio e di mantenimento del sonno, spesso associati altri segnali di disregolazione emotiva, come ad esempio ansia da separazione e aggressività.
DISTURBI DELLA REGOLAZIONE DELLA PROCESSAZIONE SENSORIALE
Questi disturbi sono caratterizzati dalla difficoltà del bambino di regolare emozioni, comportamenti e abilità motorie in risposta a uno stimolo; hanno effetti sullo sviluppo e sul funzionamento delle interazioni con gli adulti e con i pari. I disturbi della processazione sensoriale sono ripartiti in tre tipologie, differenziate in base alla dimensione e alla modalità di risposta in relazione allo stimolo, che il bambino mette in atto. Tra queste troviamo il disturbo da ipersensibilità, caratterizzato da una eccessiva reattività agli stimoli ambientali e che si manifesta con eccessiva cautela, inibizione, oppure con negatività e oppositività; disturbo da iposensibilità, caratterizzato da una ridotta reattività agli stimoli ambientali, che si manifesta con apatia, distrazione, stanchezza e un comportamento generalmente disinteressato alla relazione e all’esplorazione; disturbo da impulsività, caratterizzato da alti livelli di attività, forte pressione per la ricerca di contatto e stimolazione, comportamento disorganizzato e avventato, per la ricerca continua di nuove stimolazioni. I bambini con questo disturbo possiedono spesso una condotta rischiosa, dovuta alla presenza di frequenti scariche motorie e una scarsa capacità di modulazione tonica (frequenti incidenti).
I disturbi della regolazione, per la loro stretta interconnessione tra i processi organici e quelli emotivo-relazionali, rivestono un ruolo in primo piano nei disturbi del neurosviluppo, tuttavia essendo difficilmente riconosciuti in età precoce, vanno spesso a strutturarsi ed aggravarsi, dando origine a disturbi più gravi e comunque più difficili da affrontare sul piano prognostico. Nel paragrafo seguente verranno trattati i disturbi contenuti nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM), che sono caratterizzati da difficoltà di autocontrollo delle emozioni e dei comportamenti e possono essere ricondotti ai disturbi della regolazione.
Disturbo della regolazione nelle altre patologie dello sviluppo
Come precedentemente evidenziato, i processi di regolazione rappresentano una base importante per il successivo sviluppo del bambino e si vanno a definire all’interno del contesto individuale, nell’ambito della relazione con i genitori e con l’ambiente. È possibile ipotizzare quindi che i disturbi della regolazione siano alla base, o comunque siano una manifestazione presente, in diverse patologie che implicano un’alterazione della relazione. Tra queste le principali sono:
- Disturbo dello spettro dell’autismo
- Disturbo dell’attaccamento
- Disturbo della condotta
- Disturbo da deficit dell’attenzione/iperattività (DDAI)
Particolare attenzione verrà data al DDAI in quanto risulta essere il disturbo più strettamente legato ai processi di regolazione emotiva e del comportamento, uno fra i più frequenti in età evolutiva e oggetto specifico del presente progetto di tesi.
DISTURBO DELLO SPETTRO DELL’AUTISMO
I disturbi dello spettro autistico raccolgono un insieme di quadri patologici caratterizzati da una generale difficoltà nello stabilire relazioni intersoggettive, causata da problemi del neurosviluppo che provocano differenti effetti cognitivi, affettivi e comportamentali (Trevarthen, 2001; Venuti, 2003; Venuti, 2010). Questi disturbi hanno esordio nei primi anni di vita e sono caratterizzati da compromissioni qualitative della comunicazione e delle interazioni sociali, che risultano essere ripetitive e stereotipate. Dagli studi nell’ambito clinico emergono deficit nella motricità (Venuti, 2011), deficit nell’espressione e nella regolazione del disagio emotivo (Venuti, 2011), ma anche difficoltà a livello sensoriale: la reattività sensoriale risulta essere molto variabile e soggetta a cambi repentini e questo conduce spesso a comportamenti di irritabilità, iperattività motoria o chiusura difensiva. Le alterazioni sensoriali e la difficoltà a procedere nell’integrazione sensoriale rendono molto difficile la regolazione nei bambini con disturbo dello spettro autistico, per questo nell’intervento risulta necessario andare ad individuare gli aspetti sensoriali alterati e le modalità autoregolatorie e autoconsolatorie messe in atto, in modo da poter aiutare il bambino a mettere in atto condotte più adeguate e più efficaci.
DISTURBO DELL’ATTACCAMENTO
Il sistema comportamentale dell’attaccamento costituisce il sistema motivazionale primario, che insieme al sistema motivazionale intersoggettivo, conduce alla sperimentazione condivisa delle esperienze, fornendo la base per lo sviluppo dell’interazione nel bambino (Trevarthen, 2001). Come precedentemente affermato, nelle esperienze di attaccamento il bambino apprende i metodi per autoregolare la propria tensione emotiva, facendo riferimento alla propria figura di attaccamento. I disturbi dell’attaccamen to possono collocarsi lungo un continuum che varia da situazioni di perturbazione della relazione, con carattere transitorio, ai modelli di attaccamento insicuri, ai veri e propri disturbi relazionali con maggiore rischio evolutivo (Venuti, 2011). Le conseguenze a lungo termine dei disturbi dell’attaccamento possono essere una pervasiva mancanza di regolazione affettiva, scarso controllo degli impulsi, scarsa autoregolazione e iperattività, che richiedono attenzione specifica, fin dall’età precoce.
DISTURBO DELLA CONDOTTA
I disturbi della condotta sono un insieme di comportamenti disfunzionali caratterizzati da condotte antisociali, che possono variare dall’aggressione verso persone o animali, alla distruzione di cose appartenenti ad altri individui, alle serie violazioni di regole. Tali disturbi spesso sono correlati a difficoltà temperamentali precoci e soprattutto a specifici pattern di regolazione emozionale, come l’iperattività. Alla base di queste difficoltà di controllo del comportamento è possibile ritrovare una carenza delle competenze precoci di regolazione comportamentale ed emotiva, nei primi anni di vita.
DISTURBO DA DEFICIT DELL’ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ (DDAI)
Il DDAI è un disturbo del neurosviluppo globalmente riconosciuto ed è il modo più caratteristico di presentarsi dell’impulsività in età infantile-adolescenziale, con una prevalenza globale in età pediatrica stimata intorno al 5,29%. L’eziologia del disturbo è probabilmente multifattoriale e caratterizzata da fattori genetici e ambientali, infatti ad oggi risulta complesso identificarne le cause scatenanti (Polanczyk, et al., 2007).
La caratteristica fondamentale del DDAI è una persistente modalità di disattenzione e/o di iperattività-impulsività, che è più frequente e grave di quanto si osserva tipicamente, in soggetti ad un livello di sviluppo paragonabile. Alcuni sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione, che causano menomazione, devono essere stati presenti prima dei sette anni di età, quando risulta possibile fare una diagnosi del disturbo, sebbene molti soggetti vengono in realtà diagnosticati solo dopo che i sintomi sono presenti da diversi anni. La compromissione deve essere presente in almeno due contesti (a casa e a scuola e/o al lavoro) e deve determinare un'interferenza col funzionamento sociale, scolastico o lavorativo del soggetto, che risulta pertanto inadeguato rispetto alle richieste proprie del livello di sviluppo; infine il disturbo non deve essere attribuibile ad un altro disturbo mentale.
Un modello comportamentale esemplificativo, che rende il DDAI attribuibile ad un disturbo della regolazione è quello che vede il progredire dei comportamenti problematici, sia in ambito scolastico, sia in ambito familiare: ad esempio si ritrovano difficoltà scolastiche di tipo comportamentale (il bambino si alza spesso dalla sedia, corre per la classe, non ascolta le lezioni) e di tipo attentivo (il bambino non riesce a terminare il compito, se non con la supervisione dell’insegnante, si distrae spesso, ecc.) e questi comportamenti spesso sono già evidenti in età precoce, a partire dalla scuola dell’infanzia, anche se si manifestano in maniera preponderante durante la scuola primaria.
Riferendosi alle recenti linee guida (Wolraich, et al., 2011) è possibile delineare una metodologia di approccio standard alla diagnosi e alla terapia per il DDAI; per la diagnosi del disturbo è necessario partire dalla storia clinica del bambino e del suo caregiver, ricercando informazioni dalla famiglia, dalla scuola e da tutte le attività extra-scolastiche che il bambino svolge abitualmente. Attraverso i criteri diagnostici del DSM-V è possibile per il clinico individuare la gravità dei sintomi e di conseguenza il livello di compromissione nei vari contesti di vita. In seguito è utile esaminare la funzionalità del bambino dal punto di vista esecutivo, in termini di memoria di lavoro, pianificazione, flessibilità e inibizione (Pliszka, 2007), i test neuropsicologici e le valutazioni delle funzioni cognitive infatti rappresentano un approfondimento clinico e non sono indispensabili alla diagnosi, che viene eseguita solo attraverso valutazioni comportamentali (Pliszka, 2007; Pineda, et al., 2007).
Ai fini diagnostici vengono raccolte informazioni sul comportamento del bambino nei differenti contesti, attraverso check-list compilate da parte di genitori e insegnanti. In particolare tra le scale più indicate in relazione ai criteri del DSM-V, in accordo con “American Academy of Pediatrics” e “American Academy of Child and Adolescent Psychiatry” (Pliszka, 2007) (Wolraich, et al., 2011), sono citate le “ADHD Rating Scale”, le “Swanson, Nolan and Pelham Questionnaire IV (SNAP-IV)”, le “Vendarbilt Scale” e le “Conner’s Rating Scale”. Tra tutti questi strumenti diagnostici, i più utilizzati nel panorama italiano sono “l’ADHD Rating Scale” e la “SNAP–IV”, ovvero schede di valutazione dei sintomi del DDAI e dei sintomi dei disturbi dirompenti del comportamento e le “Conner’s Rating Scale”, ovvero questionari per genitori ed insegnanti che valutano generalmente i comportamenti di oppositività, iperattività, i deficit attentivi e i problemi di socializzazione, nei differenti contesti di vita del bambino (Istituto superiore della Sanità, 2005).
Per quanto riguarda le risorse terapeutiche, gli interventi più idonei indicati dalle linee guida sono di tipo multimodale e si differenziano in interventi centrati sull’ambiente e interventi rivolti al bambino, modelli che possono però essere integrati, per ottenere risultati maggiormente significativi.
Tra gli interventi sull’ambiente descritti in letteratura si possono trovare training specifici rivolti alla famiglia e agli insegnanti, che forniscono indicazioni pratiche sulla gestione del bambino. Quando necessario sono possibili anche interventi di psicoterapia per i genitori, in modo da fornire loro un sostegno psicologico. Tra gli interventi invece rivolti al bambino in letteratura si ritrovano la terapia farmacologica, i training cognitivi volti a facilitare le funzioni cognitive e soprattutto gli apprendimenti scolastici e le terapie comportamentali, utili per fornire strategie adattive da generalizzare nel contesto di vita.
In particolare, le linee guida stilate dalla American Academy of Pediatrics (Wolraich, et al., 2011) hanno delineato per ogni fascia di età gli interventi più indicati per ridurre la sintomatologia propria del DDAI.
Nella fascia di età prescolare (3 – 5 anni) l’intervento più efficace è la terapia comportamentale, svolta da terapisti della riabilitazione, che collaborano con le figure dei genitori e degli insegnanti, indicate come risorse primarie p er favorire comportamenti positivi nel bambino. La terapia farmacologica a questa età viene ponderata e indicata solo in caso di estrema compromissione funzionale del bambino e quindi in presenza di sintomi di grave compromissione adattiva. La terapia farmacologica diventa invece l’opzione di trattamento primario per i bambini più grandi, tra i 6 e i 18 anni, supportata però sempre da interventi continuativi di parent training e teacher training. Nella fascia di età adolescenziale infine vengono indicati come interventi da attivare i programmi scolastici speciali, oltre che trattamenti sul ragazzo di tipo psicologico e neurocognitivo, volti a sviluppare le abilità sociali e a potenziare le abilità cognitive.
Tra gli operatori coinvolti nelle linee guida, il Tnpee può risultare certamente una figura idonea, se non la più idonea alla presa in carico riabilitativa, in quanto terapista dell’età evolutiva, che si avvale per definizione di un modello di intervento integrato per lo sviluppo di funzioni adattive dei comportamenti, che si cura sia degli aspetti relativi al bambino, sia di quelli relativi all’ambiente, secondo un approccio ampio e globale, mirato sui bisogni del bambino e del suo contesto di vita.
