La nascita pretermine - Parto prematuro

Introduzione alla prematurità e sua classificazione

Con il progresso scientifico e diagnostico che si è verificato in campo neonatologico, si sono andati delineando, in maniera sempre più accurata, i criteri per la definizione della categoria “prematurità”, infatti, pur essendo riconosciuta in maniera unanime l’importanza della “maturità” del neonato per la sua sopravvivenza e per il suo successivo sviluppo, i criteri della sua definizione non erano chiaramente identificati, né condivisi (Baldini et al, 2002).

Nel 1935 l’American Academy of Pediatrics e, successivamente, nel 1949 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), assunsero come unico criterio per la definizione della prematurità il peso alla nascita del neonato inferiore o uguale a 2.500 grammi, un criterio di applicazione facile ed economico. Tuttavia, nel corso degli anni, la pratica clinica evidenziò che i neonati inclusi nella categoria “prematuri” erano molto disomogenei tra loro relativamente alle loro condizioni cliniche e agli interventi terapeutici necessari per la loro sopravvivenza; questo impediva di tracciare delle linee guida per il trattamento del bambino prematuro che fossero applicabili in maniera indistinta a tutti questi piccoli. Si pose, di conseguenza, la necessità di specificare ulteriormente la definizione di prematurità includendovi, anche il riferimento all’età gestazionale del neonato.

Nei primi anni Sessanta l’OMS ridefinì la categoria dell’immaturità sulla base dell’applicazione di entrambi i criteri: il peso alla nascita inferiore a 2.500 grammi, e l’età gestazionale (E.G.) inferiore a 37 settimane di gestazione, corrispondenti a 259 giorni di gestazione, definendo “prematuro il nato vivo partorito prima della 37a settimana di gestazione, a partire dal primo giorno dell’ultima mestruazione”.

In ogni caso, la definizione fornita dall’OMS è molto ampia, per cui all’interno del mondo sanitario internazionale sono state create delle sottoclassificazioni definite con delle sigle che ci forniscono delle informazioni sulle differenze tra i nati prematuri, perché a seconda dei parametri definiti cambiano le possibilità di sopravvivenza e, soprattutto, le modalità di intervento.

Il bambino prematuro è stato quindi definito in base al peso alla nascita:

• LBW (Low Birth Weight = basso peso alla nascita): quando il neonato pesa meno di 2500 grammi;
• VLBW (Very Low Birth Weight = peso alla nascita molto basso): quando il neonato pesa meno di 1500 grammi;
• ELBW (Extremely Low Birth Weight = peso alla nascita estremamente basso): quando il neonato pesa meno di 1000 grammi.

E in base all’età gestazionale:

• e.g. oltre le 42 settimane: Post-Term
• e.g compresa tra 37 e 42 settimane: Term
• e.g. compresa tra 36 e 32 settimane: Mild Preterm (85% dei parti pretermine), che a sua volta può essere suddiviso in pretermine di 34-37 e pretermine di 32-33 settimane. Sebbene l’outcome neonatale immediato abbia raggiunto risultati incoraggianti, questo ultimo gruppo ha contribuito in maniera significativa ad aumentare la mortalità nel periodo post-natale e fino ad 1 anno di vita per le complicanze correlate ad asfissia, infezioni, morte improvvisa;
• e.g. compresa tra 32 e 28 settimane: Very Preterm (10% dei parti pretermine). La sopravvivenza immediata è legata ad una significativa percentuale di morbilità a breve e lungo termine;
• e.g. inferiore alle 28 settimane: Extremely Preterm (5% dei parti pretermine). La mortalità neonatale è alta con oltre il 50% di severe sequele per i sopravvissuti nati prima delle 26 settimane.

Se consideriamo che durante le ultime settimane di gestazione il feto acquista circa 700/800 grammi sul peso alla nascita, è chiaro che i neonati prematuri sono anche neonati "di basso peso" (vale a dire con un peso alla nascita inferiore ai 2500 grammi), tanto che in molti testi i due termini sono usati in modo interscambiabile. Le condizioni del nato pretermine variano a seconda che il suo peso sia adeguato o non adeguato all'età gestazionale (vale a dire, se il suo peso si situa al di sopra o al di sotto del decimo percentile nelle tabelle dei pesi) e che sia affetto o meno da complicazioni perinatali.

	Peso (percentili) in rapporto all’età gestazionale
		< 10	10-90	> 90
Età gestazionale (settimane)	≤ 37	Pretermine piccolo	Pretermine appropriato	Pretermine grosso
	37-41	A termine piccolo	A termine appropriato	A termine grosso
	≥ 42	Post-termine	Post-termine appropriato	Post-termine grosso

Tabella 1. Classificazione dei neonati in base al peso e all’età gestazionale

Nonostante esistano criteri oggettivi che definiscono la condizione di prematurità, gli esiti di sviluppo cui andranno incontro i bambini nati prima del termine sono estremamente variabili e dipendenti da numerosi fattori, sia di ordine biologico (grado d'immaturità del sistema nervoso, difficoltà respiratorie, ritardo di crescita ecc.), sia di ordine ambientale e relazionale (tra cui le risposte emotive dei genitori).

Parallelamente alla suddivisione sopra descritta, nel nostro paese vengono utilizzate delle classificazioni simili alle altre, ma descritte con termini italiani. Anche in Italia il neonato viene classificato in base a due parametri (tab. 1):

1. età gestazionale;
2. peso alla nascita.

L'età gestazionale (EG) va calcolata a partire dal primo giorno dell'ultima mestruazione, e si esprime in settimane compiute. In base all'età gestazionale i neonati si classificano in:

• pretermine: EG ≤ 37 settimane
• a termine:  EG 37-41 settimane
• post-termine: EG ≥ 42 settimane.

Il peso alla nascita viene considerato appropriato (o proporzionato) alla corrispondente età gestazionale quando è compreso tra il 10° e il 90° percentile di una determinata popolazione. Perciò i neonati vengono definiti:

• piccoli per l'EG (PEG): peso < 10° percentile
• appropriati per l'EG (AEG): peso tra 10° e 90° percentile
• grossi per l'EG (GEG): peso> 90° percentile.

La prematurità estrema (peso alla nascita inferiore a 800 grammi, età gestazionale inferiore a 28 settimane) rappresenta la “nuova frontiera” della terapia intensiva neonatale, richiedendo sempre più un’assistenza specialistica sia medica che infermieristica mirando alla personalizzazione delle cure fornite.

Sono state elaborate griglie per collocare, a seconda dell'età gestazionale, i singoli neonati nelle categorie degli appropriati o non appropriati in eccesso o in difetto per il rispettivo peso. Attualmente la più utilizzata è ancora la cosiddetta griglia di Denver, allestita da Battaglia e Lubchenco.

La classificazione ci permette di collocare il bambino in un area piuttosto che in un’altra, e contemporaneamente tutto ciò ci offre la possibilità di valutare se effettivamente il bambino individuato in quella classificazione ha quelle caratteristiche o meno.

Tabella 2. Determinazione dell’età gestionale mediante il punteggio di Ballard

La valutazione dell'età gestazionale può essere confermata (o, nel caso in cui la data dell'ultima mestruazione non sia conosciuta, può essere effettuata) mediante l'esame fisico e neurologico del neonato, utilizzando alcune tabelle, come quelle elaborate da Dubowitz e Ballard, riportate nella Tabella 1 e 2. Queste tabelle permettono di valutare, attraverso l’osservazione e alcune manovre se quel neonato pretermine è da considerare effettivamente nella settimana di maturazione cronologica o se la sua età gestazionale è inferiore o maggiore rispetto alle condizioni fisiche e neurologiche rilevate.

MATURITÀ FISICA
	O	1	2	3	4	5
PELLE	Gelatinosa, rossa, trasparente	Liscia, rosa, vene visibili	Desquamazioni superficiali e/o rash, poche vene	Screpolature, pochissime vene	Pergamenacea, screpolature profonde, vene non visibili	Coriacea, screpolata, rugosa
LANUGINE	Nessuna	Abbondante	In diminuzione	Aree nude	Quasi completamente assente
PIEGHE PLANTARI	Assenti	Leggere linee rosse	Solo piega trasversa anteriore	Solo sui 2/3 anteriori	Su tutta la pianta
GHIANDOLE MAMMARIE	Appena visibili	Areola piatta, nessun rigonfiamento	Areola punteggiata, rigonfiamento di 1-2 mm	Areola sollevata, rigonfiamento di 3-4 mm	Areola completa, rigonfiamento di 5-10 mm
ORECCHIO	Pinna piatta, rimane piegata	Pinna leggermente ricurva, molle, con ritorno lento	Pinna ben ricurva, molle, ma ritorno rapido	Formato e rigido con ritorno immediato	Cartilagine spessa orecchio rigido
GENITALI MASCHILI	Scroto vuoto, niente rughe		Testicoli in discesa, poche rughe	Testicoli scesi, molte rughe	Testicoli pendenti, rughe profonde
GENITALI FEMMINILI	Clitoride e piccole labbra prominenti		Piccole e grandi labbra ugualmente prominenti	Grandi labbra più grandi delle piccole labbra	Clitoride e piccole labbra completamente coperte

Tabella 3. Determinazione dell’età gestionale mediante il punteggio di Ballard

I medici che si occupano di effettuare le valutazione andranno quindi ad analizzare:

1. L'esame fisico che prende in considerazione la consistenza, il colore, la trasparenza della cute, la presenza di lanugine e di creste plantari, la forma e la consistenza dei capezzoli, l'aspetto e la consistenza dei padiglioni auricolari e i caratteri genitali esterni.
2. L'esame neurologico (che va fatto alla nascita e ripetuto dopo 2- 3 giorni) che deve rilevare la postura e il tono muscolare: quest'ultimo sulla base di alcune manovre, come il segno della finestra quadrata (angolo tra eminenza ipotenar e avambraccio nella flessione del polso), rimbalzo del braccio dopo estensione completa, angolo popliteo, segno della sciarpa (incrociando il braccio sul tronco fino a toccare la spalla controlaterale) e manovra calcagno-orecchio.

A ciascuno degli indici presenti nella tabella si attribuisce un punteggio da O a 5 a seconda del grado di maturità. La somma del punteggio dell'esame fisico e di quello neurologico corrisponde ad una determinata età gestazionale da confrontare con la tabella 4.

Questo tipo di valutazione permette di definire in maniera corretta il livello di maturazione gestazionale del neonato pretermine.

Valutazione della maturità
Punteggio	Settimane
5	26
10	28
15	30
20	32
25	34
30	36
35	38
40	40
45	42
50	44

Tabella 4. Valutazione della maturità gestazionale secondo il punteggio di Ballard

 

Cause di prematurità e fattori di rischio

Il parto pretermine è tutt’ora la maggior causa di esito sfavorevole della gravidanza rappresentando il 50-70% della mortalità e morbilità neonatale e l’85% della mortalità perinatale, questi dati sono strettamente correlati all’età gestazionale ed al peso neonatale.

Identificare i fattori di rischio della nascita pretermine costituisce un’operazione tanto complessa quanto necessaria: più precocemente s’individueranno le condizioni di rischio, maggiori saranno le possibilità d’intervenire.

Numerosi studi descrittivi hanno sottolineato l’eterogeneità eziologica del parto pretermine enfatizzando le sue origini multifattoriali.

Diversi sono i fattori di rischio materni alla base della predetta patologia; tra questi ricordiamo: la rottura prematura delle membrane, la gravidanza multipla, la preclampsia, il distacco di placenta, la placenta previa, l’emorragia vaginale, il ritardo di crescita intrauterino (IUGR), l’eccessiva o ridotta quantità di liquido amniotico, l’incompetenza cervicale, le anomalie della cavità uterina, i fibromiomi.

Molta importanza rivestono anche patologie sistemiche quali il diabete, i disordini del connettivo, l’ipertensione, le infezioni, la pielonefrite.

Di non scarso rilievo sono, inoltre, la razza (maggiore incidenza nella razza nera), il basso livello socioeconomico, una storia di precedente parto pretermine, la malnutrizione, i disturbi paradontali1, l’età <18 anni o >35 anni, i lavori usuranti, l’elevato stress personale, l’anemia, il fumo di sigarette, l’abuso di droghe e l’inosservanza delle norme fondamentali dell’igiene della gravidanza.

Molti parti pretermine sono associati a patologie materne ipertensive o renali. Il diabete è un’altra causa importante se si tiene conto che il 17% circa dei figli di gestanti diabetiche nasce prima del termine.

La gravidanza multipla si associa ad un’alta percentuale di parti pretermine.

Di recente, hanno assunto particolare rilievo nella genesi del parto pretermine le infezioni quali la malaria e quella da immunodeficienza acquisita.

La malaria è sicuramente la causa principale, se si tiene conto che il 40% delle donne gravide del pianeta è esposta a questa infezione nel corso della gravidanza.

L’infezione da HIV è un problema in continua crescita a livello mondiale particolarmente significativo in Africa.

Si ipotizza che l’associazione statistica dei dati riscontrata tra alcune condizioni mediche del feto o della madre e la nascita prematura possa essere, piuttosto, il risultato di un particolare orientamento della pratica medica (NHMRC, 2000).

Sarebbe più opportuno definire quelle che abitualmente sono considerate cause della nascita pretermine come scelte mediche associate ad essa; la nascita pretermine si configurerebbe come intervento terapeutico scelto per fronteggiare i rischi.

 

Epidemiologia

Il parto pretermine costituisce ancora oggi una patologia della gravidanza di estremo rilievo e uno dei maggiori problemi sanitari, essendo gravato da un'elevata morbilità e mortalità neonatale e da importanti sequele patologiche a distanza.

L'incidenza del parto pretermine è rimasta stabile negli ultimi 30 anni, attestandosi tra il 6 ed il 15% di tutti i parti.

I neonati di peso molto basso (VLBW < 1500 grammi) rappresentano meno dell’1% del totale delle nascite. Questa categoria di neonati contribuisce per circa il 50% alla mortalità neonatale e perinatale e per circa il 40% alla mortalità nel primo anno di vita.

La sopravvivenza è fortemente correlata al grado di maturità del neonato, al suo peso alla nascita ed al livello di organizzazione delle cure perinatali.

Le prospettive di sopravvivenza neonatale aumentano con l’incremento del peso alla nascita. Circa 95 su 100 neonati con peso tra 1250 e 1499 grammi sopravvivono ora al primo anno di vita. Invece il tasso di mortalità per i neonati con peso inferiore ai 500 grammi si è ridotto solo del 5% dal 1995 ad oggi, in considerazione della loro estrema immaturità.

I pochi sopravvissuti a questi pesi di nascita sono a maggior rischio di disabilità: ritardi di sviluppo, cecità, alterazioni neurologiche, con la necessità di continue cure mediche e assistenziali (Doyle e Casalaz, 2001).

La capacità di mantenere in vita i neonati ELBW (< 1000 grammi) è controbilanciata dal timore di incrementare l’incidenza di lesioni cerebrali, difetti visivi e uditivi, malattie croniche polmonari, condizioni che incidono sulla futura qualità della vita di molti di questi gravi pretermine.

I VLBW sono più suscettibili a tutte le possibili complicanze legate alla prematurità sia nell’immediato periodo neonatale, sia dopo la dimissione dalla Terapia Intensiva Neonatale.

Le principali patologie a cui possono andare incontro durante la degenza sono: malattia delle membrane jaline polmonari, broncodisplasia, pervietà del dotto arterioso, sepsi neonatale, enterocolite necrotizzante, emorragia intraventricolare, leucomalacia periventricolare, retinopatia della prematurità. Dalla necessità di ottenere dati sulla qualità di vita dei VLBW ha tratto origine e ragione d’essere il grande numero di lavori condotti sul follow-up dei neonati pretermine (Hack et al, 2000), (Lorenz, 2001).

 

Caratteristiche funzionali del neonato pretermine

Dopo aver definito il concetto di prematurità, averne descritto le classificazioni e i tipi di valutazione ed infine averne considerato le cause e i fattori di rischio, ritengo ora utile delineare quali siano le caratteristiche funzionali del neonato pretermine.

Il neonato pretermine, a seconda dell’età gestazionale, presenterà delle caratteristiche di immaturità dei suoi sistemi e sottosistemi che non hanno ancora avuto la possibilità di svilupparsi e strutturarsi fisiologicamente per la vita extrauterina.

Come già detto è molto importante conoscere, attraverso le classificazioni e le valutazioni descritte precedentemente, a quale età gestazionale corrisponde il bambino, perché ciò permette di individuare le potenziali aree di sviluppo del neonato, determinare al meglio i possibili interventi e cercare di definire a grandi linee le sue possibilità future.

I sistemi funzionali da prendere in considerazione sono, quindi, quelli che permettono al neonato di sopravvivere alla vita extrauterina, ossia:

1. La termogenesi e la termoregolazione
2. La funzione respiratoria
3. La funzione digestiva
4. La funzione epatica
5. La funzione renale
6. Le difese immunitarie
7. La funzione visiva
8. Il Sistema Nervoso Centrale

Figura 1.

1. La termogenesi e la termoregolazione sono deficitarie, infatti il nato pretermine presenta una spiccata tendenza all’ipotermia non solo per l'immaturità dei centri ipotalamici termoregolatori, ma anche per carenza di vari meccanismi che consentono il mantenimento della temperatura corporea: ad es. ridotto spessore del pannicolo adiposo (carattere comune a pretermine ed a piccolo per l'età gestazionale) facile esauribilità delle scorte energetiche (anch'essa comune alle due categorie di soggetti) deficit del tono e della attività muscolare, che generano calore (deficit questo più accentuato nel pretermine).
2. La funzione respiratoria è per molti versi deficitaria. Il centro regolatore del respiro è immaturo e ne conseguono ritmi respiratori irregolari fino all'apnea; la cassa toracica è poco rigida e tende a collassare nella inspirazione impedendo una buona espansione polmonare; il surfactant, sostanza tensioattiva endoalveolare capace di stabilizzare gli alveoli ed impedirne il collasso in fase espiratoria è scarso perché gli enzimi che lo sintetizzano non sono ancora presenti ed infine gli stessi alveoli sono in numero ridotto avendo il polmone in alcune zone ancora il carattere canalicolare fetale. Questi deficit sono caratteristici soprattutto del pretermine, ma anche il piccolo per l'età gestazionale può presentare una insufficienza respiratoria soprattutto di origine centrale da sofferenza neurologica anossica prenatale.
3. La funzione digestiva è pur essa deficitaria. Possono mancare nel pretermine il riflesso della suzione e quello della deglutizione, la capacità gastrica è molto ridotta, la secrezione di acidi biliari è scarsa e di conseguenza l'assorbimento lipidico è insufficiente.
4. La funzione epatica mostra varie insufficienze. Molti enzimi non sono ancora sintetizzati in quantità sufficiente per cui la loro attività è scarsa e questo condiziona la scarsa eliminazione di farmaci con rischi di lesioni tossiche da accumulo.
5. La funzione renale, già fisiologicamente ridotta, specie per quanto riguarda la filtrazione glomerulare durante la prima settimana di vita anche nel neonato a termine, lo è ancora in maggior misura e per un tempo più lungo nel prematuro con conseguente inadeguata eliminazione di acqua, sali, farmaci (antibiotici aminoglicosidici) e relativo accumulo (edemi, intossicazioni).
6. Le difese immunitarie sono insufficienti per un difetto di immunità aspecifica, per un deficit di anticorpi propri e anche materni (dal momento che la maggior parte degli anticorpi passa dalla placenta al bambino durante gli ultimi mesi di gravidanza); per questo è particolarmente esposto alle infezioni di tipo gastroenterico, polmonari, cutanee, meningee o generalizzate (sepsi), note per la loro pericolosità e l’esito talora letale.
7. La funzione visiva la complicanza oculistica più grave in questo campo è la retinopatia del pretermine (ROP). È una lesione a carico delle cellule retiniche che comporta inizialmente un’interruzione dei normali processi di vascolarizzazione ed una anormale arborizzazione terminale dei vasi della retina. Le forme più gravi evolvono verso il distacco di retina con grave deficit visivo fino alla cecità. Oltre al grado di prematurità e al peso inferiore ai 125 g, la ROP è correlata all’assistenza intensiva con ossigenoterapia responsabile della tossicità dell’ossigeno sulla retina, dovuta al particolare tipo di vascolarizzazione della retina in via di sviluppo.
8. Il Sistema Nervoso Centrale: inizia a formarsi nel corso della 26a settimana di gestazione; sebbene le principali componenti siano relativamente indifferenziate, il loro sviluppo è filogeneticamente segnato. Le principali lesioni cerebrali che si riscontrano più frequentemente nel neonato prematuro e che data la loro importanza verranno trattate in seguito, sono: l’emorragia della zona germinale ed intraventricolare (IVH-GM) e la leucomalacia periventricolare (PLV).

Verrà valutato in seguito come le problematiche sopra affrontate si possano trasformare in patologie del neonato pretermine e, dalle future considerazioni, si cercherà di far scaturire quelle che sono le norme che presiedono all'assistenza di questi pazienti.

 

La patologia del neonato pretermine

L’immaturanza dei sistemi appena considerati può determinare situazioni patologiche estremamente complesse che possono evolvere in modo positivo, come no. Per questo motivo troveremo alcune malattie peculiari del neonato prematuro su cui ci dobbiamo brevemente soffermare:

Figura 2. Curva pressione/volume di un polmone normale e di un polmone affetto da RDS. Si può notare che, nonostante una elevatissima pressione applicata, il polmone affetto da RDS contiene un volume di aria estremamente scarso.

Respiratory Distress Syndrome (RDS)

È l’espressione clinica dell’immaturità polmo- nare  del neonato prematuro; l’incidenza e la gravità dell’insufficien- za respiratoria è correlata all’età gesta- zionale e al peso del bambino e la mortalità è elevata soprattutto tra i soggetti con peso alla nascita inferiore a 1000 g. In Italia l’incidenza della RDS è dell’1,24% (di tutti i nati), del 41,50% nei nati con età gestazionale < 27 settimane, del 54% nei nati di e.g. di 27-28 settimane, del 44,80% nei nati con e.g. di 29-30 settimane, del 37,2% nei nati con e.g. di 31-32 settimane e del 12% nei nati con e.g. di 33-34 settimane. L’eziologia è legata al ritardo maturativo della sintesi del surfattante associato all’immaturità strutturale del polmone, caratterizzato da un incompleto sviluppo degli alveoli e da un eccesso di matrice connettivale. La funzione principale del surfattante è quella di opporsi alle forze che tendono a far collassare gli alveoli, prevenendo l’atelectasia e mantenendo stabili gli alveoli durante la fase espiratoria. La somministrazione di surfattante esogeno in un polmone atelettasico, La sintomatologia clinica è rappresentata da tachipnea, gemito espiratorio, rientramenti intercostali ed epigastrici e cianosi in assenza di O2; la tachipnea può alternarsi a bradipnea o ad episodi di apnea, sintomi di un’ingravescente insufficienza respiratoria.

Broncodisplasia polmonare (BDP)

È la causa ampiamente più frequente della malattia respiratoria cronica dell’infanzia (chronic lung disease of infancy, CLD), definizione che raccoglie tutte le patologie polmonari croniche ad esordio neonatale. È una malattia polmonare cronica ad esordio nel primo mese di vita, che si manifesta con tachipnea, dispnea, ipossiemia, ipercapnia e con quadri radiologici tipici. Generalmente fa seguito a una RDS ma può essere la

Infezione da Virus Respiratorio Sinciziale (VRS)

È la principale causa di malattia delle basse vie respiratorie nell’infanzia. Può essere causa di apnee, bronchiolite e polmonite nei prematuri e nei bambini di età inferiore all’anno, mentre nei bambini più grandi e negli adulti si manifesta come un comune raffreddore. I prematuri sono più suscettibili      al VRS perché il sistema polmonare, come quello immunitario sono immaturi e non sono protetti dagli anticorpi materni che normalmente vengono trasmessi durante gli ultimi mesi di gravidanza.

L'apnea del prematuro

Il centro regolatore del respiro è particolarmente instabile: esso può rispondere in modo paradossale con l'apnea invece che con l'iperpnea all'anossia per esaurimento della sua capacità di risposta. Inoltre se si riducono gli stimoli afferenti che di norma ne mantengono l'attività (stimoli corticali, stimoli provenienti dagli organi dei sensi), come accade ad esempio nel sonno, il centro respiratorio del prematuro può arrestare la propria attività. Altrettanto può accadere in occasioni di turbe della termoregolazione (ipertermia) o in occasione di infezioni. Si verificano così nel prematuro crisi di apnea con bradicardia, apparentemente spontanee ed anche in pieno benessere: se non si interviene immediatamente ne può seguire la morte. Pertanto nei prematuri di alto grado, che sono i più esposti, si suole monitorizzare con un apparecchio elettronico la funzione respiratoria in modo che scatti un allarme in caso di apnea. Si devono inoltre curare le cause scatenanti (anossia, ipertermia) aumentare gli stimoli afferenti al centro respiratorio ed accrescere la sensibilità del centro alla C02 mediante la somministrazione di teofillina o caffeina.

Fibroplasia retrolentale o retinopatia del prematuro (ROP)

La retinopatia del prematuro è causata dall’alterazione patologica della vascolarizzazione della retina che nel neonato pretermine non è ancora completamente sviluppata. Infatti la retina del pretermine alla nascita non è ancora del tutto vascolarizzata, ma i vasi sono presenti solo al polo posteriore. La vascolarizzazione prosegue dopo la nascita avanzando verso l'equatore del globo oculare fino a livello delle «ora serrata» ove si arresterà. La crescita dei capillari però può essere arrestata bruscamente da una elevazione della tensione arteriosa di ossigeno a valori che sono invece ben tollerati dal neonato a termine2. All’iperossia fa seguito prima uno spasmo dei capillari reversibile, poi la obliterazione dei vasi e l'arresto della vascolarizzazione. La proliferazione dei capillari spesso riprende, superando il vallo di arresto, ma avanzando con gittate di capillari neo formati verso l'interno del corpo vitreo, ove dopo il loro successivo riassorbimento possono restare dei residui fibrosi, che lo renderanno opaco con conseguente cecità. Altra complicanza più tardiva di questo evento è l'instaurarsi di distacchi di retina di difficile trattamento. La lesione diviene evidente dopo qualche settimana dalla nascita e la sua evoluzione si estende ai mesi ed agli anni successivi. Pertanto, prima della dimissione dal reparto, il neonato pretermine viene sempre sottoposto ad un esame del fondo oculare e questo esame fa parte dei programmi di follow-up successivi.

Problemi neurologici

Se si considera il rapido sviluppo del Sistema Nervoso Centrale (SNC) dalla 26a alla 40a settimana di vita fetale e la maturazione e la differenziazione delle aree corticali associate a questo periodo, non sorprende l’impatto negativo che l’interruzione dello sviluppo endouterino può avere.

Sebbene le patologie neurologiche associate alla nascita pretermine siano molto variabili in funzione del tipo di prematurità, è possibile identificarne alcune tra le più ricorrenti.

Nelle PATOLOGIE CEREBRALI si rilevano di primaria importanza le emorragie cerebrali (IVH) e la leucomalacia periventricolare (PVL) che interferiscono con lo sviluppo cerebrale normale del pretermine. Tali eventi si riconducono al fatto che intorno alla 26a-28a settimana di gestazione la matrice germinativa è ancora molto irrorata da piccoli vasi sanguigni che forniscono l’ossigeno necessario per produrre la massa di cellule corticali. Poiché molte di queste cellule migrano, il tessuto diventa più fragile e molto suscettibile a potenziali emorragie. In quest’epoca qualsiasi evento che aumenti o diminuisca all’improvviso l’apporto di sangue a livello cerebrale rischia di causare una rottura di questi piccoli e fragili vasi.(Grunnet M.,1982).

Le emorragie cerebrali, che possono essere classificate dal 1° al 4° grado in funzione della loro gravità, coinvolgono maggiormente la zona peri-intraventricolare. Esse si presentano nel 40% circa dei bambini prematuri aventi un peso inferiore a 1500 grammi e un’età gestazionale inferiore alle 33 settimane. Le sequele delle emorragie sono proporzionali al grado di spandimento emorragico: un’emorragia piccola si limiterà a rimanere all’interno della matrice germinativa, mentre un’emorragia più estesa può invadere il sistema ventricolare, causando idrocefalo, o può coinvolgere il parenchima cerebrale circostante. Poiché le fibre motorie per gli arti inferiori passano vicino alla matrice germinativa, una modesta emorragia può causare una diplegia spastica, il principale quadro di paralisi cerebrale associato alla prematurità. Un’emorragia massiva può estendersi in modo così devastante da provocare una tetraplegia spastica e un grave ritardo mentale (Fava Vizziello, Zorzi, Bottos, 1992).

Tra la 32a e la 34a settimana di gestazione, lo strato germinativo si riduce e vi è maggior flusso ematico nelle zone mediali della corteccia. Variazioni della pressione arteriosa in questa fase tendono a causare piccole emorragie multiple nelle aree della superficie corticale, procurando un danno molto diffuso.

Un altro aspetto importante è che il SNC del nato pretermine è molto sensibile alla compressione esterna che ostruisce i vasi sanguigni e provoca emorragia. Se la compressione è sul cervelletto, ciò può provocare un’emorragia intracerebellare con il conseguente possibile sviluppo a distanza di sequele neurologiche da danno cerebellare.

Altra patologia cerebrale è la leucomalacia periventricolare, che provoca una lesione a livello della sostanza bianca, si intende infatti la necrosi della sostanza bianca localizzata tipicamente all’angolo supero esterno dei ventricoli laterali e posteriormente a livello delle radiazioni ottiche ed acustiche. L'età tipica di acquisizione della lesione è tra le 24 e le 36 settimane. L'estensione del danno può essere variabile, sia in senso antero-posteriore (di solito prevale la compromissione posteriore), che dalla parete dei ventricoli alla corteccia. Le sedi meno frequenti sono rappresentate dai Nuclei della base, Talamo, Corpo Calloso e le Regioni Opercolari, che possono essere compromesse unilateralmente o bilateralmente. Anche l'entità della compromissione può essere variabile: da modesta, rappresentata da piccole aree ischemiche con scarsa compromissione della mielina, a grave, con lesione estese della mielina fino alla colliquazione ed alla formazione di cisti. Quest'ultima grave eventualità configura una leucoencefalopatia multicistica, con grave atrofia cerebrale conseguente e la manifestazione di un vasta gamma di sintomi neurologici, di cui i più importanti sono la Diplegia Spastica e l'insufficienza Mentale, entrambe di entità variabile.

La leucomalacia viene classificata da De Vires et al. in 4 gradi in base all’estensione del danno e alla sua criticità. Nella PLV la lesione interessa la zona di sostanza bianca che viene attraversata da fasci discendenti del tratto cortico-spinale che, procedendo in senso medio- laterale, controllano i movimenti di arti inferiori, tronco, arti superiori, viso…ecc. D’altro canto, in una eventuale localizzazione più posteriore vengono ad essere interessate anche le vie sensoriali acustiche e visive. In base a studi recenti la prognosi è variabile e può essere così definita:

Emorragia piccola (gradi 1 e 2 secondo Papile)

Dove il sanguinamento è solo a carico della matrice germinativa o irrompe anche nei ventricoli occupandone non più del 10% del volume (grado 1) o fino al 50%, senza distenderli, circa il 10% ha deficit maggiori, prevalentemente una diplegia spastica. Emorragia moderata (grado 3 secondo Papile), dove l’emorragia interessa estesamente i ventricoli causandone la dilatazione, circa il 40% presenta deficit neurologici maggiori sia motori (diplegia e tetraplegia) che cognitivi. Emorragia severa (grado 4 secondo Papile), dove l’emorragia interessa il parenchima cerebrale, circa l’80% manifesta deficit neurologici maggiori. Tra i disturbi motori l’emiparesi controlaterale al lato dell’emorragia è il più frequente.

Si comprende bene perciò, come nel determinismo di un deficit neuromotorio o sensoriale giochi un notevole ruolo la sede e l’estensione della lesione leucomalacica.

In relazione a ciò si considera che lo strato neuronale della corteccia frontale umana raggiunge il suo picco tra la 32a e la 34a settimana di gestazione, un periodo che i pretermine passano fuori dal grembo materno e sono sottoposti a input visivi, uditivi e somatosensoriali; ciò causa una prematura stimolazione al SNC e le differenti esperienze sensoriali possono interferire con il suo sviluppo, specialmente con i sistemi di connessione crossmodali e prefrontali implicando conseguenze sui processi mentali complessi, come l’autoregolazione e l’attenzione, le aree dove i bambini pretermine hanno difficoltà nella prima infanzia e durante l’età scolastica (Zaramella, Zorzi, 1992; Campioni, 1993).

A causa della fragilità dei vasi sanguigni in un cervello ancora immaturo i neonati prematuri presentano un grande rischio di emorragie cerebrali, soprattutto quelli con un peso neonatale inferiore a 1000 g. L’estensione dell’emorragia viene indicata per gradi, quattro, secondo la gravità. Per la diagnosi viene impiegata l’ecografia cerebrale, un’analisi indolore e non invasiva. Le emorragie di I e II grado sono le più frequenti e solitamente non causano danni cerebrali permanenti. In caso di emorragia di IV grado il rischio di danno neurologico permanente, motorio e/o cognitivo, aumenta considerevolmente. È comunque necessario un attento e tempestivo follow-up dello sviluppo del neonato pretermine, per individuare precocemente eventuali problemi motori o cognitivi ed intervenire con idonei programmi abilitativi/riabilitativi.

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1. Studi svolti dall'Università di Santiago del Cile e pubblicati sul Journal of Peridontology hanno rilevato che il 30% di gestanti con minacce di parto pre-termine prese in esame aveva nel liquido amniotico il Porphyromonas gingivalis, uno dei batteri responsabili dei disturbi paradontali più seri.
   • Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. Periodontol disease as a risk factor for adverse pregnancy outcomes. A systematic review. Annals of Perodontology. 2003; 8(1): 70-78
2. La pressione parziale di O2, nel sangue arterioso si aggira sui 98-100 mmHg, e nel prematuro può essere anche più bassa (60-80) senza danni, che si temono invece se cade al di sotto dei 50 mmKg. Durante la somministrazione di O2, al prematuro, specialmente se questa viene effettuata con un ventilatore (anche manuale del tipo pallone da anestesia), si può produrre una pressione parziale di O2 nel sangue arterioso tale da indurre uno spasmo dei vasi retinici.

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