• Introduzione
• T.B. Brazelton: La scala di valutazione del comportamento del neonato (NBAS)
• A. Milani Comparetti: La semeiotica neuroevolutiva e l’esame motoscopico
• H.F. Prechtl: I General Movements
• H. Als: La teoria sinattiva e la scala di valutazione neurocomportamentale del neonato prematuro (APIB)

INDICE PRINCIPALE

INDICE

La valutazione dello sviluppo del bambino nel primo anno di vita

Introduzione

Quando un bambino con sospetto ritardo delle acquisizioni neuropsicomotorie giunge alla nostra osservazione appare fondamentale porsi una serie di quesiti in modo da delineare il suo profilo di sviluppo ed avviare, di conseguenza, sia il processo diagnostico sia l’individuazione dei provvedimenti terapeutici da attuare. In età evolutiva, ed in particolare nei primi anni di vita, questi aspetti assumono connotazioni particolari in quanto bisogna considerare diversi elementi tra cui la variabilità legata alla maturazione del sistema nervoso, i diversi ritmi di sviluppo delle diverse funzioni, la scarsa collaborazione del paziente e la complessità dei fattori concorrenti. In aggiunta, oltre ad attribuire un significato clinico ai sintomi osservati, bisogna prevedere una diagnosi di sviluppo basandosi sulla conoscenza dei comportamenti del bambino, del suo livello prestazionale, delle sue capacità adattive e del contesto ambientale in cui vive. A tal fine risulta necessario risalire alla sua storia personale attraverso un’attenta ricostruzione anamnestica che può esser attuata durante il colloquio iniziale e con la consultazione della documentazione disponibile (14); in particolare le informazioni anamnestiche devono ripercorrere la vita del piccolo a partire dal concepimento (es. decorso della gravidanza e del parto, acquisizioni motorie…) ed includere sia la storia familiare (es. età, professione, presenza di patologie, evoluzione dello sviluppo, livello socio-culturale…) sia le caratteristiche dell’ambiente di vita (es. disponibilità di spazi, limitazioni…).

L’osservazione inizia dal momento in cui il bambino entra in stanza insieme ai genitori, nello specifico viene analizzato il comportamento spontaneo del bambino e le interazioni caregiver-bambino da cui si possono ricavare rispettivamente informazioni: sul sistema neurovegetativo, sulla motricità, sugli aspetti comunicativi, sullo sviluppo cognitivo, sulle modalità di accudimento e sul contesto educativo.

Un elemento essenziale per la fase di osservazione è costituito dal setting, infatti l’ambiente in cui si svolge la valutazione deve essere adatto al bambino e, pertanto, oltre ad essere tranquillo, deve contenere stimoli adeguati alla sua età che devono essere scelti e disposti anticipatamente. Inoltre il contesto deve favorire l’iniziativa spontanea del bambino e la disponibilità all’interazione con il piccolo e con i genitori. Il professionista deve ricoprire un ruolo attivo in quanto ha il compito di proporre le attività modificando, se necessario, il setting al fine di far emergere la “best performance” e quindi valutare le reali competenze del bambino e la modificabilità del suo comportamento. Questi aspetti dovranno poi essere analizzati ed interpretati attraverso il confronto con i parametri dello sviluppo fisiologico (15).

G. Rapisardi afferma che la valutazione dello sviluppo neuropsicomotorio può essere attuata all’interno di una normale visita pediatrica e definisce una sequenza di tale esame (riportata in Fig. 3.1) (8).

Figura 3.1 - Sequenza dell’esame neuroevolutivo nella visita pediatrica (8)

In sintesi quindi il processo di valutazione dovrebbe prevedere (14):

• la conoscenza del motivo dell’invio per cui il bambino è stato condotto ad osservazione;
• la conoscenza del bambino, le sue caratteristiche relative all’area motoria, cognitiva, linguistica e affettivo-relazionale;
• la conoscenza del significato della difficoltà all’interno del funzionamento globale del bambino;
• la conoscenza delle relazioni che il bambino instaura/ha instaurato con le figure di riferimento;
• la conoscenza del nucleo famigliare, come partecipa e si comporta nei confronti del bambino e della sua difficoltà.

Si parla di “presa in carico” proprio per sottolineare gli interventi finalizzati ad una maggiore conoscenza e comprensione del bambino e delle sue difficoltà. Questo iter è necessario per avere una visione globale dello sviluppo del bambino ed un corretto inquadramento diagnostico.

Lo scopo della valutazione è l’individuazione precoce dei fattori di rischio e l’attuazione di un intervento riabilitativo tempestivo. Questi aspetti se tralasciati possono modificare irrimediabilmente lo sviluppo del bambino, infatti è ormai comprovato che le fasi più precoci della vita possono condizionare il destino neuropsichico dell’individuo in quanto ne permettono l’organizzazione della struttura biologica e psichica (16).

Negli anni diversi autori si sono occupati di definire i principi base della valutazione del bambino realizzando strumenti che potessero rispondere a tali esigenze e che fossero coerenti con le differenti fasce di età.

Tra i principali autori, accomunati anche dall’importanza attribuita al ruolo centrale del nucleo famigliare, possiamo citare T.B. Brazelton, professore in pediatria, A. Milani Comparetti, pediatra, H.F. Prechtl, neurologo e H. Als, neuropsicologa. Di seguito viene riportata, in ordine cronologico, una loro breve presentazione mentre, nei paragrafi successivi, è stata inserita un’analisi maggiormente dettagliata degli elementi peculiari dei loro studi.

T.B. Brazelton (1918) è un noto pediatra statunitense, autore di numerosi testi riguardanti il ruolo attivo del neonato nella relazione genitori-bambino ed ideatore della scala di valutazione comportamentale neonatale (NBAS) che valuta non solo le risposte fisiche e neurologiche dei neonati, ma anche il loro benessere emotivo e le differenze individuali.

A. Milani Comparetti (1920-1986), pediatra e neuropsichiatra infantile, ebbe un ruolo chiave nel campo della riabilitazione in Italia, propose un esame innovativo basato sulla semeiotica motoscopica, partendo dallo studio dell’ecografia fetale, sottolineando l’importanza della valutazione della propositività del bambino.

H.F. Prechtl (1927-2014), neurologo viennese, propose un nuovo approccio alla valutazione clinica della motricità del neonato e del feto, basato sull’osservazione della motricità spontanea, detta anche endogena. Tutti i suoi studi si concentrarono sulla descrizione del repertorio motorio del feto e del neonato pretermine e a termine.

H. Als (1940), neuropsicologa e ricercatrice, ha focalizzato i suoi studi sull’organizzazione del comportamento del neonato, in particolare i bambini pretermine o ad alto rischio. È l’autrice della scala di valutazione neurocomportamentale del neonato prematuro (APIB) e la fondatrice del programma NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care Assessment Programme), ovvero di una nuova metodologia assistenziale per i neonati prematuri nei reparti di terapia intensiva neonatale.

INDICE

T.B. Brazelton: La scala di valutazione del comportamento del neonato (NBAS)

Negli anni ’50 esistevano poche conoscenze sulle abilità dei neonati il cui sviluppo era considerato strettamente connesso alle modalità educative adottate dai genitori, in particolare la madre. Il bambino era concepito come un contenitore passivo di stimoli ambientali e veniva studiato come un essere dotato solamente di risposte riflesse a stimoli esterni. Di conseguenza anche le modalità di valutazione erano limitate, circoscritte agli indici Apgar e alle valutazioni neurologiche.

A Boston, nella seconda metà degli anni ’50, Thomas Berry Brazelton, pediatra e psichiatra infantile, incentra il suo lavoro sulle competenze neonatali e infantili e sull’importanza del ruolo genitoriale diventando così un noto pediatra statunitense. Secondo questa nuova visione viene attribuito al bambino un ruolo

attivo e propositivo nell’interazione con l’ambiente e nella relazione con i caregivers al punto da determinarne le caratteristiche, il neonato infatti risulta in grado di evitare o rispondere agli stimoli e di controllare i livelli di stimolazione attraverso il cambiamento degli stati comportamentali. Questi ultimi si suddividono come segue:

• Stati di sonno:
  • Stato 1: sonno profondo;
  • Stato 2: sonno leggero.
• Stati di veglia:
  • Stato 3: assopito o semi-addormentato;
  • Stato 4: sveglio con sguardo espressivo;
  • Stato 5: occhi aperti con considerevole attività motoria;
  • Stato 6: pianto.

La NBAS viene ideata con l’obiettivo di aiutare i genitori ad una migliore comprensione del proprio bambino e del loro ruolo, nonché di prevenire possibili distorsioni relazionali, pertanto rappresenta uno strumento clinico efficace per fornire un profilo delle funzioni neonatali presenti (17). Si tratta di un esame del comportamento del neonato a termine, utilizzabile dalle 37 settimane di età gestazionale fino ai 2 mesi, volto a fare emergere le abilità del bambino e a ricercare le migliori capacità disponibili (“best performance”).

La prima edizione della scala è del 1973, seguita da altre due edizioni nel 1985 e nel 1995 (18).

La NBAS valuta le capacità del bambino in diverse aree di sviluppo e descrive come i bambini integrano queste aree nel processo di adattamento all’ambiente extrauterino:

• la stabilità del sistema nervoso autonomo viene valutata con la presenza o meno di tremori, strartle, cambiamenti del colorito cutaneo, della respirazione o delle funzioni viscerali;
• l’organizzazione motoria viene valutata attraverso il tono muscolare, l’armonia e il grado di attività motoria e dall’organizzazione sulla linea mediana;
• l’organizzazione degli stati comportamentali viene valutata esaminando la permanenza degli stati, il passaggio da uno stato all’altro, il grado di irritabilità e la consolabilità;
• la qualità dell’attenzione e dell’interazione viene infine valutata in base al grado di allerta e alla capacità del neonato di reagire a stimoli animati e inanimati, visivi e uditivi.

La scala contiene 28 items comportamentali, ognuno valutato con una scala a 9 punti, e 18 items relativi ai riflessi per la valutazione della condizione neurologica, ognuno valutato con una scala a 4 punti; inoltre sono stati aggiunti 7 items supplementari al fine di includere anche i neonati ad alto rischio (come illustrato nella Fig. 3.2).

Viene concepita come un esame interattivo in cui l’esaminatore gioca un ruolo fondamentale nel facilitare le prestazioni e le capacità di organizzazione del neonato. Il professionista, infatti, deve offrire al bambino le condizioni ottimali in cui egli possa esprimere il massimo delle proprie competenze. In quest’ottica risulta necessario che l’esaminatore sia flessibile, ovvero che sappia variare e modulare le sollecitazioni in base ai segnali manifestati, di volta in volta, dal neonato.

La scala può essere somministrata senza gli item supplementari a bambini nati a termine fino al secondo mese di vita. Somministrando anche gli item supplementari la scala può inoltre essere utilizzata con neonati prematuri “sani” (<37 settimane di età gestazionale) fino alla 48° settimana di età post- concezionale. Non viene invece utilizzata con neonati che richiedono cure intensive, in quanto la somministrazione della scala potrebbe affaticare o irritare eccessivamente il bambino.

Figura 3.2 - Item comportamentali, supplementari e dei riflessi (17)

L’ordine degli item non viene fissato rigidamente ma risulta a discrezione dell’esaminatore che, in base alle risposte del bambino, può decidere come procedere. Tuttavia, per semplicità esecutiva, gli items possono essere suddivisi in gruppi omogenei:

• Decremento di risposta: da eseguire per primo quando il neonato si trova in uno stato di sonno;
• Motorio-orale: riguarda items poco disturbanti (riflesso plantare, rooting, suzione, riflesso della glabella);
• Del tronco: riguarda items moderatamente stimolanti in cui il neonato viene svestito e manipolato.
• Vestibolare: riguarda items moderatamente stimolanti (riflesso di difesa, il riflesso tonico del collo ed il riflesso di Moro);
• Sociale-interattivo: riguarda gli items di orientamento e deve essere eseguito quando il neonato si trova in uno stato di veglia.

Alla fine della valutazione, che richiede un tempo di esecuzione breve (20-30 minuni per la somministrazione e 10-15 minunti per lo scoring), l'esaminatore ha un ritratto comportamentale del neonato, descrivendo i punti di forza del bambino, le risposte adattative, le possibili vulnerabilità e le facilitazioni utili per far emergere le competenze raggiunte (17).

È quindi possibile descrivere le caratteristiche individuali del comportamento neonatale, già formate prima della nascita, cogliendone le differenze rispetto ad altri neonati e gli aspetti salienti per la relazione (18).

Brazelton sostiene l’importanza del coinvolgimento dei genitori nel corso dell’esame: l’esaminatore deve descrivere ai caregivers, in modo chiaro, gli obiettivi dell’esame e ciò che la scala permette di osservare rispetto alle capacità del neonato. Inoltre il profilo derivante dalla valutazione deve essere condiviso con i genitori per facilitare la comprensione del comportamento del bambino e per sviluppare strategie di assistenza adeguate. Allo stesso modo i genitori devono assumere un ruolo attivo nella somministrazione e potrebbero essere invitati ad eseguire personalmente alcuni items, ad esempio relativi all’orientamento visivo o uditivo (17).

INDICE

A. Milani Comparetti: La semeiotica neuroevolutiva e l’esame motoscopico

La semeiotica neuroevolutiva si sviluppa negli anni ’80 e si pone in netta contrapposizione con le teorie basate sull’esame dei riflessi, dove il bambino era considerato un individuo passivo ed il suo sviluppo veniva definito da una successione rigida di tappe, costituendo quindi un’alternativa all’esame neurologico tradizionale; questa nuova concezione privilegia l’aspetto propositivo e la dimensione interattiva-evolutiva del bambino.

Il principio cardine è il concetto di “diadicasia”, un modello teorico di struttura della motricità il quale presuppone che “a costituire la struttura della motricità siano i pattern motori e che fra questi vi sia un rapporto di interazione competitiva sul quale si costruisce il modello finale operativo consegnato ai meccanismi esecutori”, per cui certi riflessi agiscono come organizzatori della motricità nel periodo in cui sono “dominanti” e lo sviluppo dei pattern è definito dalla loro comparsa o scomparsa. Non risulta più importante l’evocabilità dei riflessi ma la capacità di interferire in senso positivo o negativo sullo sviluppo del bambino (6).

Milani Comparetti partì dallo studio ecografico della motricità fetale con l’obiettivo di descrivere analiticamente il repertorio di patterns di movimento e la sua ricchezza già nelle prime fasi in quanto la motricità si configura come la funzione del SN che offre in maniera precoce e significativa un repertorio di dati utili alla valutazione funzionale neuroevolutiva (13).

La semeiotica motoscopica, quindi, si basa sul presupposto che il sistema nervoso operi come un sistema modulare interattivo, che permette di accumulare nel tempo competenze motorie sottoforma di schemi posturali e motori, che vengono definiti patterns (6).

In particolare i reperti ecografici consentirono di vedere i primi schemi di movimento, acquisiti tra la 0° e la 20° settimana di età gestazionale, sottoforma di scatti di estensione e flessione globale e di distinguere due diversi repertori di pattern motori (Fig. 3.3) (6) (19):

• Pattern motori primari (PMP): sono movimenti privi di qualsiasi scopo funzionale il cui sviluppo si completa entro la 20° settimana di età gestazionale ed è costituito da tutti i movimenti consentiti alla specie umana;
• Automatismi primari (AP): sono le competenze funzionali automatiche (es. locomozione fetale, suzione…) che permettono la sopravvivenza nell’ambiente. La caratteristica fondamentale degli automatismi primari è che il loro sviluppo è costante ed uguale in tutti gli individui, non richiede apprendimento epigenetico; gli automatismi vengono pertanto acquisiti quando il programma genetico definisce l’appuntamento funzionale per il problema ambientale da risolvere. Possono essere a loro volta distinti in (13):
  • automatismi primari fetali, come la locomozione per la presentazione fisiologica e la propulsione per la collaborazione fetale al parto;
  • automatismi primari neonatali, che permettono la sopravvivenza nel nuovo ambiente, quali ad esempio il riflesso di Moro per la prima inspirazione e i riflessi dei punti cardinali e di suzione per l’alimentazione;
  • automatismi primari extrauterini, tra i quali i più importanti appartengono alla serie della funzione statica di verticalizzazione e antigravitaria e di locomozione.
• Automatismi secondari (AS): sono movimenti nuovi non geneticamente programmati, che vengono successivamente automatizzati con l’apprendimento. Il repertorio si arricchisce nella seconda metà del primo anno di vita

Figura 3.3 - Diagramma cronobiologico dei periodi durante i quali si acquisiscono i tre repertori delle neuromotricità (13)

Milani Comparetti attua una distinzione tra lo sviluppo motorio, definito come il processo di acquisizione degli automatismi primari che avviene secondo un meccanismo epigenetico e quello psicomotorio, definito come un processo unitario in cui gli elementi motori, sensoriali, cognitivi e interattivo-relazionali si integrano tra loro. Partendo da questo presupposto è pertanto più immediato comprendere come la valutazione dello sviluppo nel primo anno di vita non possa non tenere conto della complessa integrazione di tali elementi per valutare lo sviluppo delle funzioni del sistema nervoso centrale nel momento dell’osservazione ma anche le potenzialità evolutive e di modificabilità (8) (20).

La semeiotica neuroevolutiva considera il bambino come protagonista dell’azione, ovvero viene sottolineata la sua competenza ad agire e la sua propositività, al contrario dei modelli reflessologici secondo i quali le capacità del bambino sono visibili solo attraverso l’evocabilità dei riflessi in risposta agli stimoli ambientali (Fig. 3.4)

Figura 3.4 - Il modello stimolo-risposta ed il modello proposta-controproposta (13)

Pertanto la semeiotica privilegia due aspetti fondamentali (8):

• la valutazione dello sviluppo fisiologico, osservando il repertorio disponibile e le funzioni emergenti nel bambino;
• la valutazione del comportamento spontaneo e interattivo del bambino e le sue proposte rispetto alle stimolazioni offerte dall’esterno.

Secondo quest’ottica lo sviluppo viene considerato fisiologico se presenta un’elevata variabilità con notevoli differenze nello stile e nella sequenza di acquisizioni funzionali; la variabilità di una funzione è pertanto una delle principali caratteristiche della sua normalità poiché come afferma Milani Comparetti “la chiave di lettura generale della normalità di ogni funzione del sistema nervoso centrale è la sua possibilità di modulazione, cioè la capacità di adattarsi in modo flessibile alle diverse esigenze ambientali” (6) (8).

In particolare l’obiettivo di Milani Comparetti è stato quello di elaborare uno strumento diagnostico attendibile ed efficiente per effettuare un rapido screening e riscontrare precocemente alterazioni dello sviluppo, pertanto viene creata una griglia di valutazione semplice, da inserire all’interno dei bilanci di salute relativi al primo anno di vita, facilmente somministrabile dal pediatra di famiglia. La normalità della funzione motoria (neuromotricità) e della funzione del movimento (psicomotricità) vengono rilevate attraverso l’esame motoscopico.

Nell’ambito della neuromotricità l’esame comprende l’osservazione dei pattern motori primari, degli automatismi primari, in particolare lo studio degli automatismi primari emergenti per la vita extrauterina che permettono lo sviluppo della funzione statica antigravitaria e della locomozione, e degli automatismi secondari.

Sull’osservazione degli automatismi primari emergenti per la vita extrauterina (APEU) si basa la cartella neuroevolutiva elaborata da Milani Comparetti (Fig. 3.5) dove sono presenti, elencati per tappe evolutive, items relativi alle competenze funzionali (in alto nella figura) ed items relativi ai riflessi che le organizzano (in basso nella figura).

L’esame della dimensione psicomotoria risulta essere maggiormente complesso e riguarda principalmente la valutazione degli automatismi comportamentali (l’esplorazione la manipolazione cognitiva e il comportamento propositivo epigenetico per il dialogo), la valutazione delle prassie volontarie (l’imitazione dei gesti e l’esecuzione di comandi), la valutazione del riciclaggio e dell’apprendimento, la valutazione degli atti intenzionali e la valutazione della modulazione comportamentale (13).

In conclusione, la tecnica semeiotica assume quindi un’importanza fondamentale per la prognosi in quanto si basa sulla valutazione della propositività del bambino. La prognosi di sviluppo si fonda sulla valutazione della disponibilità del repertorio e della prevalenza o meno nel tempo della normalità nel suo uso funzionale. Pertanto, lo sviluppo interindividuale presenta elevata variabilità, con notevoli differenze nello stile e nella sequenza di acquisizioni funzionali (8).

Figura 3.5- Cartella neuroevolutiva (13)

INDICE

H.F. Prechtl: I General Movements

Negli anni ’80 Prechtl propose un nuovo approccio alla valutazione clinica della motricità del neonato e del feto, basato sull’osservazione del movimento spontaneo, “endogeno”, del feto e del neonato. Questa proposta si basa sulla consapevolezza della presenza, nel feto, di un repertorio di schemi motori i quali emergono gradualmente nel corso della vita prenatale e si affinano e modulano con la nascita.

Mediante l’osservazione diretta del neonato e l’utilizzo degli ultrasuoni nel feto, Prechtl si occupò di definire una lista completa di questi schemi motori: movimenti globali o general movements, “trasalimenti”, “stiracchiamenti”, movimenti isolati e molti altri. La qualità di esecuzione dei movimenti globali (“general movements” GMs) è stata indicata come un indice più affidabile dello stato neurologico del bambino; si tratta di movimenti globali che coinvolgono tutto il corpo, con durata complessiva compresa tra qualche secondo e un minuto ed osservabili soprattutto durante il sonno attivo, la veglia attiva e il pianto, la cui peculiarità è rappresentata dalla variabilità della sequenza con cui gli arti ed il tronco vengono interessati dal movimento.

La proposta va quindi a privilegiare i movimenti generalizzati piuttosto che i movimenti isolati (più complessi) e l’aspetto qualitativo piuttosto che l’aspetto quantitativo, ovvero la fluenza, l’eleganza, la variabilità e la sequenzialità del movimento. L’esame è rapido e non invasivo ed inizia con la valutazione dello stato comportamentale, considerando il sonno attivo o un altro stato di veglia come la condizione ideale per lo svolgimento dell’osservazione.

In particolare i General Movements sono riscontrabili nel feto intorno alle 10 settimane di età gestazionale e perdurano fino ai 2 mesi post-termine. Dopo la nascita assumono gradualmente caratteristiche diverse:

• writhing (dalla 38° alla 44° settimana di età gestazionale): movimenti spontanei di tipo rotatorio a largo raggio, somiglianti a stiracchiamenti degli arti e del collo. In caso di anormalità possono esservi una sequenza monotona delle componenti successive del movimento (“poor repertoire”), o movimenti eccessivamente rigidi (“cramped- synchronized”).
• fidgety (dalla 6° alla 20° settimana di età corretta): movimenti continui, più fini, a raggio stretto, arrotondati ed eleganti che coinvolgono il collo, il tronco e gli arti. In caso di anormalità possono essere assenti oppure caratterizzati da ampiezza, velocità e intensità moderatamente o fortemente esagerate.

La metodologia di studio proposta da Prechtl prevede l’esecuzione di videoregistrazioni della motilità spontanea, della durata di almeno un’ora ciascuna, ripetute settimanalmente dalla nascita fino alla data attesa del parto, mentre il bambino si trova nell’incubatrice o nella culla. In seguito, dopo la dimissione, i bambini vengono videoregistrati in ambulatorio o a casa per almeno 15 minuti con un intervallo di 3-4 settimane. Nel corso dell’osservazione il bambino deve trovarsi parzialmente svestito, in posizione supina, almeno ad un’ora dall’ultimo pasto, nello stato comportamentale di veglia attiva. Nel periodo corrispondente alla comparsa dei “fidgety movements” le videoregistrazioni vengono ripetute per assicurare che la qualità dei movimenti venga correttamente.

Infine è importante sottolineare che tale metodo di valutazione è in grado di fornire informazioni utili per l’evoluzione neurologica a lungo termine, ancor prima che compaiano i segni neurologici. Tale metodica di osservazione, inoltre, non è invasiva o intrusiva, non richiede attrezzature costose e non pretende di sostituirsi alla diagnostica strumentale, al contrario può rilevare la necessità di effettuare ulteriori accertamenti, completa l’esame neurologico tradizionale, prevede un tempo di somministrazione breve e deve seguire condizioni rigorose e standardizzate (21).

INDICE

H. Als: La teoria sinattiva e la scala di valutazione neurocomportamentale del neonato prematuro (APIB)

La teoria sinattiva si basa sul concetto di prematuro come un individuo competente, adatto alla vita intrauterina ma non ancora a quella extrauterina, e trae le sue origini dalla scala NBAS ideata da T.B. Brazelton. Tale teoria sostiene che il neonato rivesta un ruolo attivo nella sua crescita ed afferma la possibilità di valutarne le capacità di adattamento all’ambiente extrauterino attraverso la valutazione del suo comportamento (segnali di stabilità e di stress) e delle strategie utilizzate per adattarsi alle proposte sociali ed ambientali, indici del comportamento maturativo raggiunto (22).

H. Als ritiene che il corretto funzionamento dell’organismo del neonato dipenda dalla maturazione consequenziale e dall’interazione dei seguenti 5 sottosistemi (Fig. 3.6) (23):

• Sistema neurovegetativo o autonomico: respirazione, circolazione colorito, funzioni digestive ed escretorie, motricità;
• Sistema motorio: quantità e qualità dei movimenti, posture spontanee;
• Stati comportamentali: stabilità, disponibilità, variabilità degli stati di sonno e veglia e modalità di transizione da uno stato all’altro;
• Attenzione ed Interazione: qualità dello stato di allerta e capacità di mantenere ed utilizzare tale stato per la relazione con l’ambiente esterno;
• Autoregolazione: capacità di regolare la stabilita dei singoli sottosistemi e di mantenere uno stato di integrazione di essi.

Figura 3.6 - Il modello dell’organizzazione sinattiva dello sviluppo del comportamento (23)

Durante ogni fase dello sviluppo questi sottosistemi interagiscono continuamente e si sviluppano in modo indipendente, interdipendente e interattivo con l’ambiente seguendo una determinata sequenza e gerarchia.

La Scala APIB (Assessment of Preterm Infant Behaviour) viene elaborata in accordo con tali presupposti sulla base degli studi di Brazelton ed è volta alla valutazione del comportamento del nato pretermine, in età gestazionale compresa tra le 36 e le 44 settimane di vita, con condizioni cliniche stabili, nonché del neonato ad alto rischio o nato a termine. Si tratta, pertanto, di un’estensione della NBAS in quanto descrive il profilo del bambino sulla base dell’integrazione tra i diversi sottosistemi identificandone il livello di funzionamento. I sottosistemi valutati comprendono, come citato precedentemente, il sistema neurovegetativo (es. respirazione, funzioni digestive, colorito…), il sistema motorio (es. tono, movimento, posture…), l’organizzazione degli stati comportamentali (es. disponibilità, transizione da uno stato all’altro…), l’attenzione e l’interazione e l’autoregolazione. Questo esame consente di delineare il profilo di funzionamento del bambino che risulta dall’equilibrio, la modulazione e l’integrazione dei diversi sottosistemi. In tal modo è poi possibile individuare obiettivi immediati e a breve termine definendo così un programma di intervento mirato ed individualizzato. Quindi l’obiettivo primario della scala APIB è la valutazione delle competenze del neonato, basata sull’osservazione dei diversi sottosistemi, in continua interazione tra di loro e con l’ambiente.

La somministrazione prevede le stesse manovre della NBAS, similmente gli stimoli vengono forniti inizialmente durante il sonno fino a diventare progressivamente più disturbanti. Le prove sono raggruppate in base al sottosistema cui appartengono e per ciascuna di esse può esser dato un punteggio da 1 a 9 (24).

Infine nel 1986, sulla base degli studi precedenti, H. Als propone la metodologia NIDCAP (Neonatal Individualized Care Assessment Programme), ovvero una nuova pratica assistenziale per i neonati prematuri in terapia intensiva neonatale ed i loro genitori che consente, tramite un’osservazione strutturata e l’interpretazione dei diversi segnali comportamentali (segnali di stabilità e disorganizzazione relativi ai 5 sottosistemi citati precedentemente), di comprendere il comportamento del bambino pretermine anche di bassa età gestazionale e in condizioni cliniche instabili. Ciò risulta fondamentale per attuare strategie operative personalizzate ed individualizzate consolidando, inoltre, la relazione genitore-bambino (22).

In sintesi la scala NBAS, la scala APIB e la NIDCAP si basano tutte sulla convinzione che la disponibilità e la modulazione degli stati comportamentali siano l’espressione dell'interazione tra il neonato e l'ambiente e che le competenze possano emergere solo se vi è un equilibrio tra i diversi sottosistemi.