SCOPO DELLO STUDIO

Basandoci sui dati forniti dalla letteratura, infatti, è stato possibile cogliere le conseguenze alle quali inevitabilmente va incontro lo sviluppo del sistema uditivo del neonato prematuro, esposto a stimoli sonori eccessivi, trovandosi in un ambiente extrauterino.

Scopo dello studio è quello di misurare, in prima battuta, l’intensità sonora che intrinsecamente caratterizza il reparto di Terapia Intensiva Neonatale (TIN) e quello di Post Intensiva dell’Ospedale San Gerardo di Monza, attualmente strutturati secondo il modello open-space; al fine di valutare, in seconda battuta, la variazione dello stato comportamentale del neonato, in risposta agli stimoli sonori provenienti dall’ambiente stesso.

Questi rilievi hanno reso possibile l’identificazione degli ordini di grandezza in gioco e dei fattori di base necessari a poter impostare una metodologia di studio dell’inquinamento acustico all’interno dei reparti in esame.

Attraverso l’utilizzo degli studi che la letteratura ci offre è  possibile determinare se il neonato ricoverato si trovi in una situazione di benessere o di malessere e, di conseguenza, attuare dei piani d’intervento al fine di migliorare qualitativamente e quantitativamente le risposte del piccolo, tutelandolo dagli stimoli nocivi e garantendogli uno sviluppo sano.

 

MATERIALI E METODI

 

Campione

Ogni anno sono circa 600 i neonati ricoverati negli ambienti di cui abbiamo discorso. Per questo tipo di studio è stato preso in esame un campione di 60 bambini, attestabile a circa il 10% dei ricoveri annui. I requisiti di esclusione sono stati molteplici: i neonati non dovevano essere intubati (CPAP) al momento dell’osservazione, questo infatti sarebbe potuto essere di per sé un fattore disturbante per il bambino stesso; non dovevano avere patologie neurologiche acute, che avrebbe potuto  invalidare le risposte effettive, in  rimando allo stimolo sonoro; non  dovevano essere affetti da  sindromi, in quanto  alcune  tra queste patologie   avrebbe potuto portare i piccoli a manifestare quadri di grave ipotonia generalizzata, caratteristica intrinseca delle stesse (es. Sindrome di Prader-Willy).

Risulta, a questo punto, fondamentale menzionare il metodo di suddivisione dei neonati riconosciuto a livello internazionale; il quale può avvenire tenendo conto:

• Della durata della gravidanza:
  • Neonati post termine (> 42 settimane di età gestazionale)
  • Neonati a termine (37 – 42 settimane di età gestazionale)
  • Neonati pretermine:
    • Modarate preterm (32 – 37 settimane di età gestazionale)
    • Very preterm (28 – 32 settimane di età gestazionale)
    • Extremely preterm (< 28 settimane di età gestazionale)
• Del peso alla nascita:
  • LBW (Low Birth Weight) < 2500 g
  • VLBW (Very Low Birth Weight) < 1500 g
  • ELBW (Extremely Low Birth Weight) < 1000 g
• Del rapporto dei due fattori precedenti:
  • AGA (Apropriated for Gestational Age) peso tra il 10° e il 90°%ile.
  • SGA (Small for Gestational Age), peso < 10° percentile.
  • LGA (Large for Gestational Age), peso > 90° percentile.

Sulla base delle differenti modalità sopra citate, è stato possibile ripartire il campione attuando alcune considerazioni al fine di rendere maggiormente veritiera l’analisi. Il campione complessivo dei neonati (60), vede una  prima suddivisione: da  una parte i cosiddetti “very preterm” e gli “extremely preterm” , cioè tutti i piccoli nati al di sotto della 32° settimana di età gestazionale (42) e dall’altra i neonati a termine, cioè sopra la 37° settimana di età gestazionale (18).

All’interno di questi due macrogruppi, si è convenuto nell’andare ad eseguire un’ulteriore ripartizione, differenziando i bambini che risultavano: da un lato, piccoli per l’età gestazionale (SGA) e, dall’altro, adeguati o grandi per l’età gestazionale (AGA o LGA).

Strumenti

E’ stato utilizzato, come strumento di misurazione della pressione acustica, un fonometro.

La durata dei campionamenti, nei singoli ambienti (TIN e Post-TIN), si è attestata attorno ai 45 minuti; le rilevazioni sono state eseguite con una frequenza di 3 volte alla settimana per un arco di tempo di 1 mese e mezzo circa.

Inoltre è stato eseguito un periodo di addestramento all’osservazione del neonato a termine e pretermine, questo al fine di facilitare, in un primo momento, la raccolta dei dati e, successivamente, di avvalorarne il risultati ottenuti. Il metodo privilegiato di osservazione si basa sulla teoria behaviourista, cioè la pura sperimentazione di laboratorio (situazione artificiale), nelle condizioni più impersonali e distaccate possibili. L'osservatore è dunque puramente registrante ed il soggetto osservato è indotto a dare una risposta dagli stimoli provenienti dall’ambiente stesso.

La valutazione della variazione di stato comportamentale del neonato prematuro è stata effettuata servendosi della “Anderson Behavioral Scale” (Tavola 1). Ci si è potuti avvalere di questa scala esclusivamente come linea guida, per facilitare le osservazioni dei neonati; in quanto, tale strumento, non risulta essere ancora standardizzato in Italia.

Le singole osservazioni variavano, in termini di durata, a seconda delle risposte del neonato: si è cercato, infatti, di seguire il piccolo in tutto il processo che, da un iniziale stato di sonno o di veglia tranquilla, lo ha portato a transitare in un differente stato comportamentale, fino a riportarlo nella situazione di partenza. (dai 5 ai 20 minuti circa).

 

Tavola 1

Score	Description	Definition
-3	Unresposive	No spontaneous respiratory effort No cough or coughs only with suctioning No response to noxious stimuli Unable to pay attention to care provider Does not distress with any procedure (including noxious) Does not move
-2	Rsponsive to noxious stimuli	Spontaneous ye supported breathing Coughs with suctioning/repositioning Responds to noxious stimuli Unable to pay attention to care provider Will distress with a noxious procedure Does not move/occasional movement of extrmities or shifting of position
-1	Responsive to gentle touch or voice	Spontaneous but ineffective non-supported breath Coughs with suctioning/repositioning Responds to touch/voice Able to pay attention but drifts off after stimulation Distresses with procedures Able to calm with comforting touch or voice when stimulus removed Occasional movement of extremities of shifting of position
0	Awake and able to calm	Spontaneous and effective breathing Coughs when repositioned/Occasional spontaneuos cough Responds to voice/No external stimulus is required to elicit response Spontaneously pays attention to care provider Distresses with procedures Able to calm with comforting touch or voice when stimulus removed Occasional movement of extremities or shifting of position/Increased movement (restless, squirming)
+1	Restless and difficult to calm	Spontaneuos effective breathing with ventilator Occasional spontaneous cough Responds to voice/No external stimulus is required to elicit response Drifts off/Spontaneuosly pays attention to care provider Intermittently unsafe Does not consistently calm despite 5 minutes attempt/Unable to console Increased movement (restless, squirming)
+2	Agitated	May have difficulty breathing with ventilator Coughing spontaneously No external stimulus required to elicit response Spontaneously pays attention to care provider Unsafe (biting ETT, pulling al lines, cannot be left alone) Unable to console Increased movement (restless, squirming or thashing side-to-side, kicking legs)

 

DISEGNO DELLO STUDIO

 

Lo studio si compone di 5 tempi di valutazione (Tavola 2):

 

Tempo 0 (T0)

Mediante l’utilizzo del fonometro, sono state effettuate molteplici rilevazioni all’interno dell’ambiente di Terapia Intensiva Neonatale. Per studiare il livello di riflessione del suono, i campionamenti sono avvenuti in differenti postazioni, sia in prossimità della fonte di rumore, sia a debita distanza. Inoltre, per quanto fosse possibile circoscrivere i singoli rumori, estrapolandoli dal medesimo contesto, ci si è focalizzati sull’intensità sonora emessa dai differenti macchinari.

 

Tempo 1 (T1)

Mediante l’utilizzo del medesimo strumento di misurazione si è proseguito lo studio analizzando il reparto di Post Terapia Intensiva Neonatale. La modalità di procedere nelle rilevazioni può essere paragonata alla precedente. I macchinari, in questo tipo di ambiente risultano quantitativamente minori; si è prestata maggiore attenzione ad altre fonti di rumore, per esempio: l’impianto di aerazione, il rubinetto, ecc.

 

Tempo 2 (T2)

Si è convenuto nello scegliere di effettuare uno studio che prendesse in esame anche il microambiente, l’incubatrice. Mediante il medesimo strumento, così da garantire la permanenza della stessa calibratura, è stata effettuata una doppia misurazione, interno - esterno della termoculla, in presenza di alcuni eventi ambientali controllati.

 

Tempo 3 (T3)

Sono state effettuate delle misurazioni ambientali esterne alla struttura ospedaliera. Si è deciso, cioè, di prendere in esame alcune situazioni della vita quotidiana, analizzarle per mezzo del fonometro e di attuare, qualora possibile, dei confronti.

 

Tempo 4 (T4)

Osservazione della variazione dello stato comportamentale nel gruppo campione, costituito da 60 neonati.

 

Tavola 2. Rappresentazione schematica del disegno dello studio

	Operatore sanitario
Tempo 0 (T0)	Rilevazioni, effettuate mediante l’utilizzo  del fonometro, all’interno del reparto di Terapia Intensiva Neonatale. Valutazione del livello di riflessione dell’ambiente Analisi dell’intensità sonora generata dai singoli macchinari
Tempo 1 (T1)	Rilevazioni, effettuate mediante l’utilizzo  del fonometro, all’interno del reparto di Post Terapia Intensiva Neonatale. Valutazione del livello di riflessione dell’ambiente Analisi dell’intensità sonora generata da fonti di rumore quali: rubinetti, impianti di aerazione, etc.
Tempo 2 (T2)	Studio relativo alla capacità di attenuazione dell’intensità sonora, dell’incubatrice.
Tempo 3 (T3)	Rilevazioni legate a situazioni della vita quotidiana esterne alla struttura ospedaliera.
Tempo 4 (T4)	Osservazione e valutazione della variazione dello stato comportamentale del gruppo campione (60 neonati).

 

 

RISULTATI

 

Studio relativo ai rumori provenienti dall’ambiente

 

Rilevazione dei rumori in TIN

Questo rilevamento (Fig. 2) è stato eseguito nell’ambiente Tin, nella fase subito successiva alla fine del giro medici,  corrispondente al momento di organizzazione del lavoro, da eseguire nell’arco della mattinata, e di partenza delle operazioni.

 

Figura 2. Tracciato relativo al rilevamento avvenuto all’interno della TIN, di mattina, nell’arco di tempo successivo al giro dei medici.

Non è stato possibile riportare l’intero tracciato, corrispondente ai secondi sopra indicati. Si è convenuto nel mostrare una porzione di tracciato che fosse esemplificativa e rappresentasse maggiormente le caratteristiche dell’ambiente.

I dati sui quali ci si soffermerà a discutere, riguardano l’intero arco di tempo. Il tracciato richiama gli andamenti tipici del parlato, ma con fasi di livello sensibilmente più alto, in corrispondenza del dialogo tra operatori, con due o più discussioni in contemporanea tra persone diverse.

I valori sintetici fondamentali, espressi in dB(A), di questo rilevamento sono riportati nella tabella sottostante (Tab.5)

 

Tabella 5. Dati relativi al rilevamento avvenuto all’interno della TIN, di mattina, nell’arco di tempo successivo al giro dei medici.

LMax	89,8 dB(A)
LMin	75,3 dB(A)
L10	87,9 dB(A)
L50	78,6 dB(A)
L90	76,5 dB(A)
LEq	79,7 dBA

Sulla base di questo rilevamento è possibile trarre i seguenti spunti:

• Il livello di pressione L50 si avvicina agli 80 dB(A); ciò significa che, nello specifico, per il 50% del tempo l’ambiente è stato esposto ad intensità sonore maggiori di 78,6 dB(A). Si tratta di livelli largamente sconsigliati per le TIN, che dovrebbero mantenersi intorno ai 50 dB(A), ovverosia a rumorosità di 700-750 volte più basse. La sala di terapia intensiva ospita i neonati con età gestazionale più bassa e questo dovrebbe essere una motivazione già di per sé sufficiente perché si attuino degli accorgimenti.
• Come l’andamento del grafico suggerisce, il valore di Leq > L50 conferma, in questo ambiente c’è una persistente rumorosità di base con picchi impulsivi verso l’alto. Una situazione di questo tipo può essere doppiamente nociva, innanzitutto perché pazienti, operatori e genitori sono sottoposti a una pressione sonora continua non trascurabile; ma soprattutto   perché la comunicazione verbale richiede certamente livelli di pressione sonora maggiori per garantire l’intellegibilità.
• Quanto sopra è nettamente confermato dal confronto tra i valori di L50 e L90, molto vicini tra loro. La base di rumore dell’ambiente può essere quindi considerata di circa 77 dB(A), decisamente alta; il valore di Lmin, anch’esso molto vicino, suffraga ulteriormente questa tesi.
• Il valore Lmax di 89,8 dB(A), pur essendo alto a livello assoluto, non è risultato uno dei più alti rilevati, a significare che durante la finestra di rilevamento non ci sono stati eventi rumorosi occasionali estremamente significativi, sebbene questo sia già di per sé rilevante.

Quanto sopra esposto, porta ad identificare il concorso di alcuni fattori nella determinazione di un noise floor così importante: l’impianto di aerazione; i suoni provenienti dal corridoio,

non schermati data l’assenza di porte, l’attivazione degli allarmi, etc. i quali, con molta probabilità, spingono le persone, nei momenti di dialogo e comunicazione, ad impostare livelli di voce più elevati del normale, con il conseguente rialzo della pressione sonora totale. Si può quindi concludere che il contributo del parlato è l’elemento maggiormente rilevante in questa fase, soprattutto in considerazione della durata non trascurabile. Inoltre, le caratteristiche dell’ambiente, quasi completamente riflettenti, fanno sì che l’energia acustica emessa in un punto si propaghi con infinite riflessioni con poco abbattimento in tutta la stanza: questo spiega come mai lo strumento rilevi livelli di pressione sonora sempre molto simili a prescindere della posizione del gruppo. Leggendo in maniera diversa questa informazione, potremmo anche dire che i suoni e i rumori provenienti da qualsiasi punto della stanza affliggono in maniera rilevante anche le postazioni lontane. Questo pone il problema d’identificazione degli apparecchi in allarme: questi livelli di riflessione impediscono la percezione della distinzione tra allarmi vicini e lontani e nell’identificazione della direzionalità. Tale aspetto strutturale sarà considerato nelle analisi conclusioni.

 

Rilevazione dei rumori Post - TIN

Il tracciato (Fig. 3) è stato eseguito nell’ambiente Post - TIN, in tarda mattinata, nell’arco di tempo successivo alla pasto. Anche in questo secondo caso, non è stato possibile riportare il tracciato in toto, corrispondente ai 153 secondi sopra indicati. I dati sui quali ci si soffermerà a discutere, tuttavia, riguardano l’intero arco di tempo.

 

Figura 3. Tracciato relativo alla rilevazione effettuata nel reparto di Post – TIN, nel periodo della giornata successivo al pasto di metà mattina.

 

Tabella 6. Valori sintetici fondamentali, espressi in dB(A), riguardanti la rilevazione effettuata nel reparto di Post – TIN, nel periodo della giornata successivo al pasto di metà mattina.

LMax	94,8 dB(A)
LMin	71,0 dB(A)
L10	84,1 dB(A)
L50	76,2 dB(A)
L90	72,5 dB(A)
LEq	77,67 dB(A)

 

Sulla base di questo rilevamento (Tab.6) è possibile trarre i seguenti spunti:

• Il valore di L50 è di 76,2 dB(A), non marcatamente più basso rispetto a quanto rilevato in TIN e valutabile ancora come eccessivo, soprattutto considerando che la stanza era presidiata da solo due persone, in una situazione di calma.
• Il valore di Leq è maggiore di L50, a dimostrazione di una distribuzione più impulsiva dei picchi (legate a movimenti degli operatori non adeguatamente curati: caduta di strumenti, brusca ed eccessiva apertura dell’acqua del rubinetto, ecc.).
• Il valore di L90 pari a 72,5 dB(A) evidenzia come il rumore di base sia ancora decisamente elevato e richieda uno studio attento delle sue determinanti. Un’analisi soggettiva della situazione acustica della stanza, ha evidenziato la considerevole presenza di sibili tipici dei flussi di aria. Tale apporto acustico è da considerarsi particolarmente affaticante  per le persone che “abitano”  l’ambiente,  soprattutto perché si mantiene pressoché costante per tutta la durata del giorno e della notte.

Effettuare delle considerazioni parallele sui due ambienti valutati, è possibile affermare che:

• A livello basale, la Post-Tin presenta dei valori d’intensità sonora maggiori rispetto a quelli riscontrati in Tin. In quest’ultima, infatti, nelle rarissime occasioni durante le quali i suoni provenienti dall’ambiente (riscontrabili per lo più nel periodo successivo al pasto, h 12:30-13:00) erano ridotti al minimo, si potevano rilevare valori attestabili attorno ai 65-67 dB(A). Contrariamente, nell’ambiente della Post-Tin, in cui sono presenti quantitativamente meno macchinari, il rumore di sottofondo non scenda mai al di sotto di 70-72 dB(A), anche mantenendo le medesime condizioni sopra citate. Questo sembra sia legato alla rumorosità dell’impianto di riscaldamento.
• Nell’ambiente Tin, tuttavia, i livelli complessivi risultano maggiori. Questo è legato alle numerose manovre di assistenza necessarie sui piccoli e al fatto che, dovendo intervenire tempestivamente su questi pazienti, si vada a considerare di secondaria importanza, la modalità (in termini di acustica). Trascurare, in tal senso, l’accuratezza con la quale si scarta uno strumento di lavoro, si getta nel cestino del materiale di scarto, si urta un carrello di metallo, si tergiversa nello spegnere un monitor che suona, ecc. può facilmente condurre ad un innalzamento della pressione sonora.

Si assiste all’instaurarsi di un circolo vizioso. Va segnalato, infatti, come una situazione di questo tipo abbia pesanti ricadute in tema di piscoacustica: un rumore impulsivo come un allarme non può essere “cancellato” dal sistema percettivo e la sua ostinata ripetizione a intervalli regolari è condiziona sensibilmente la serenità dei soggetti esposti e a portarli, di conseguenza, ad eseguire le medesime manovre in modo maggiormente impreciso.

Si può notare che l’inquinamento acustico, frutto di tanti fattori combinati, sia ovunque nettamente superiore a quanto consigliato dagli studi riferibili alla care. Per far sì che i dati esposti possano avere un maggior significato per il lettore, si propone, un confronto tra i rumori rilevati nei due ambienti in esame e situazioni della vita quotidiana (Fig. 4). Bisogna considerare che risulta pressoché impossibile estrapolare un singolo rumore, isolandolo completamente dal contesto in cui si trova.

 

Figura 4. Confronto fra misurazioni effettuate in ambienti ospedalieri ed extra ospedalieri.

Rilevazioni Tin e Post-Tin	dB(A)	Rilevazioni vita quotidiana	dB(A)
-	-	Casa (h 7:00)	56-58
-	-	Biblioteca (h 14:00)	64-67
-	-	Bar diurno (h 16:00)	74-77
Bocchettone riscaldamento (1m)	78-80	Campane chiesa (100 m)	76-78
Stampante (1m)	80-82	Lavatrice centrifuga (10 cm)	80-82
Lampada fototerapia (10 cm)	80-82	Lavastoviglie (10 cm)	80-82
Lavello (20 cm)	85-93	Spiaggia (h 11:00)	85-92
Voci operatori (1 m)	85-97	Bar serale (h 23:30)	86-96
Monitor (20 cm)	90-92	Radiosveglia (20 cm)	88-92
Ventilatore (10 cm)	90-95	Autoradio (20 cm)	90-95
Suoneria cellulare (20 cm)	92-97	Squillo telefono di casa (20 cm)	92-97
Radio (1 m)	100	Aspirapolvere (20 cm)	102-5
Caduta strumenti (1 m)	106	Starnuto (20 cm)	107

 

Risultati relativi all’attenuazione sonora resa possibile dalla culla termica

Qualche altra considerazione è necessaria, riguardo alla misurazione interno/esterno della culla e all’analisi spettrale. La valutazione della pressione sonora considera tutto lo spettro udibile e, come già emerso in precedenza, lo “rivaluta” secondo la pesatura dettata dalla curva A. Ponendo, tra la generazione del rumore e il soggetto che ascolta, una “barriera”, questa presumibilmente avrà due effetti: un abbattimento della pressione sonora integrata; un assorbimento a determinate frequenze o, a seconda delle caratteristiche meccaniche delle stesse, ad essere fonotrasparente,

Nel caso quindi dell’analisi relativa alla termoculla, non basta quindi analizzare di quanto varia la pressione sonora all’interno, ma è importante valutare come cambia la composizione spettrale e quindi quali frequenze tendono ad essere schermate.

Si è deciso di allestire un test per la valutazione dell’attenuazione garantita dalla termoculla, per stimare  l’intensità del rumore ambientale che  effettivamente raggiunge il piccolo paziente all’interno di essa. Per questo scopo è stato utilizzato il medesimo strumento, così che fosse ugualmente calibrato; il quale è stato inserito inizialmente all’interno di una termoculla, in prossimità dell’orecchio del prematuro e, successivamente, all’esterno, sopra la culla stessa. Per avere una situazione più reale possibile, le rilevazioni sono state effettuate in presenza dei medesimi stimoli:

• suono dell’allarme termico della culla;
• suono dell’allarme del monitor;
• dialogo tra due persone a bordo della culla.

Per ovvi motivi non si è potuta fermare l’operatività della TIN, di conseguenza i valori rilevati in corrispondenza dei diversi eventi non devono essere valutati come la pressione sonora relativa a quegli eventi in sé, ma il risultato della sovrapposizione della pressione sonora di quegli eventi con quella presente nell’ambiente, per tutte le altre attività in corso. I valori interno/esterno vanno quindi valutati non a valore assoluto ma in relazione l’uno all’altro, per dedurre il livello di attenuazione ottenuto dalla termoculla. (Fig. 5; Tab. 7)

Può visibilmente notarsi, nel grafico a destra un picco ragguardevole; tale innalzamento brusco dell’intensità sonora è riconducibile al rumore generato dall’apertura dell’oblò.

 

Figura 5. Il grafico a sinistra ripropone la variazione dell’intensità sonora in corrispondenza agli stimoli precedentemente citati; l’altro fa riferimento al rumore che perviene al bambino, che risiede all’interno della culla termica.

 

Tabella 7. Valori sintetici, espressi in dB(A), in merito ai rilevamenti effettuati interno ed all’esterno della termoculla.

	Esterno culla dB(A)	Interno culla dB(A)
Lmax	98,8	81,9 (97,6 all’apertura dell’oblò)
Lmin	79,2	69,6
Leq	83,1	71,8 (73,6 includendo l’apertura dell’oblò)

 

Malgrado si tratti di un numero irrisorio di rilevamenti congiunti dentro/fuori dalla culla, i risultati che ne discendono sono talmente chiari che permettono di dedurre informazioni molto interessanti:

• La termoculla permette una buona attenuazione stimabile mediamente a circa 9 dB (differenza tra i valori di Leq). Tali dati corrispondono ad un abbattimento di 1/8 della pressione sonora. Si tratta di un valore sottostimato in considerazione del fatto che per una parte del periodo di rilevamento la termoculla è stata aperta sul lato per permettere le operazioni di generazione dell’allarme del monitor.
• L’allarme della culla (fase A) viene attenuato di circa 10 dB(A) raggiungendo pressioni sonore che sfiorano comunque i 70 dB(A).
• L’allarme del monitor (fase B) viene particolarmente schermato, sebbene la fonte del suono sia molto vicina alla termoculla stessa. L’attenuazione infatti in questo caso sale a quasi 20 dB (A) e soprattutto il tracciato non mostra rialzi significativi. Se ne deduce che la termoculla alla frequenza dell’allarme (3 KHz) permetta una forte attenuazione.
• Il dialogo a bordo culla (fase C) genera una pressione sonora esterna minore del suono del monitor, ma è facile notare come all’interno il contributo sia comunque visibile. L’attenuazione della termoculla si mantiene sotto i 10 dB(A). Inoltre si nota come i picchi di pressione sonora alla quale è sottoposto il piccolo paziente corrispondano alla fase di dialogo a bordo culla. Si può concludere che l’incubatrice offra una barriera molto meno efficiente alle frequenze della voce, normalmente tra 200 e 1000 Hz.

Se ne deduce, quindi, come prevedibile dalla letteratura, che la termoculla riesca a garantire un livello di abbattimento importante, ma non uniforme alle diverse frequenze. La voce riesce ad addentrarsi nelle pareti termoculla mentre alcuni allarmi, soprattutto i più acuti, vengono quasi completamente schermati. Allo scopo di tutelare il comfort acustico del bambino è quindi più importante agire sulle frequenze medio-basse rispetto a quelle alte.

Vale la pena sottolineare, inoltre, come l’effetto di attenuazione sia tanto più importante quanto più la struttura è a tenuta stagna: non basta infrappore un ostacolo tra la sorgente e l’ascoltatore per attenuare sensibilmente la pressione sonora, ma è quasi sempre necessario evitare che ci sia un diretto passaggio d’aria. Tanto per fare un esempio, una lastra d’acciaio forata solo sul 10-12% della superficie lascerà passare circa il 95% della pressione sonora alla quale è sottoposta su una delle sue facce, comportandosi praticamente come un’intercapedine fonotrasparente. Un cosiddetto “ponte acustico” (come potrebbe essere considerato un oblò aperto di una termoculla) è quindi in grado di invalidare una sistema di protezione acustica potenzialmente valido.

Risulta, dunque, necessario effettuare una riflessione in merito all’amplificazione dell’intensità sonora alla quale inevitabilmente si va in contro, nel momento in cui viene lasciato l’oblò aperto. Il rumore che giunge all’interno della termoculla, infatti, a causa delle caratteristiche intrinseche della stessa, subisce un’alterazione: si viene a creare quello che viene definito fenomeno della “risonanza acustica”.

Inoltre, la propagazione del suono che avviene all’interno della culla termica, dipende dal materiale con il quale è costituita. Un rivestimento interno caratterizzato da materiale fonoassorbente, ridurrebbe l’amplificazione in modo notevole. Ne consegue, per tale motivo, la necessaria adozione di nuove modalità con le quali approcciarsi al neonato, per la salvaguardia dello stesso; ridurre al minimo il numero di aperture dell’oblò e cercare di compiere le manovre assistenziali nel minor tempo possibile, senza ovviamente prescindere dall’accuratezza delle stesse, potrebbe avere dei notevoli giovamenti per lo sviluppo sano del piccolo degente.

 

Risultati relativi all’osservazione della variazione dello stato comportamentale del neonato

 

Figura 6. Rappresentazione schematica della suddivisione del campione ed individuazione, a livello numerico,  dei neonati che rispondono agli stimoli sonori

 

Dalle osservazioni effettuate è possibile riportare dei risultati qualitativamente e quantitativamente significativi (Fig. 6). All’interno del primo gruppo, caratterizzato da 42 neonati di età gestazionale inferiore a 32 settimane, focalizzandoci sui neonati con un peso pressoché adeguato per l’età gestazionale, è stato possibile osservare delle franche variazioni dello stato comportamentale in 30 bambini, mentre non sono state riscontrate tali variazioni nei restanti 7; passando ora alla descrizione dei nati pretermine con un peso basso per l’età gestazionale, si può riportare che 4 dei totali rispondevano alla presenza di un suono proveniente dall’ambiente stesso, solo uno di questi non manifestava transizioni significative in altri stati comportamentali. Analizzando il secondo gruppo, invece, è emerso che, dei 16 bambini considerati adeguati o più che adeguati per l’età gestazionale, solo 3 mostravano un cambiamento dello stato comportamentale in presenza di rumori più o meno intensi; mentre, per quanto riguarda i piccoli per l’età gestazionale, nessuno dei due manifestava variazioni del proprio stato.

Rappresentando, il campione in esame, circa il 10% dei ricoveri annui, ne consegue che, per le sue caratteristiche, risulta essere numericamente rilevante ai fini statistici. Basandoci sui dati illustrati, è possibile compiere delle stime.

1. Considerando l’intero campione, prescindendo, dall’effettuare una differenza tra i neonati a termine e pretermine o, ancora, tra i neonati di basso peso alla nascita e quelli con peso adeguato o superiore, è possibile conludere (Grafico 1):

 

Grafico 1.  Percentuale dei neonati che reagiscono agli stimoli ambientali - Studio sul campione

 

Il 62 % dei neonati risponde agli stimoli ambientali

Il 38 % dei neonati non risponde ai medesimi stimoli

 

2. Considerando la sottocategoria del campione, riguardante i neonati pretermine (aventi un’età gestazionale inferiore alle 32 settimane), è possibile concludere (Grafico 2):

 

Grafico   2.   Percentuale  dei   neonati pretermine reagenti agli stimoli sonori - Studio sui pretermine

L’81 % dei neonati prematuri manifesta delle variazioni nello stato comportamentale in risposta agli stimoli sonori.

Il 19 % non mostra cambiamenti significativi.

 

Volendo attuare un’ulteriore considerazione in merito ai neonati SGA appartenenti alla sottocategoria dei prematuri (numericamente 5), è possibile affermare che l’80% di essi (numericamente 4) manifesta delle reazioni a livello comportamentale, transitando in uno stato di pianto; mentre il 20 % di essi (numericamente 1) non mostra delle risposte agli stimoli sonori dell’ambiente. Tuttavia, in prossimità di quest’ultimo, nel momento dell’osservazione, era presente la figura materna. La vicinanza con il caregiver potrebbe agire, alleviando il malessere del neonato.

 

3. Considerando la sottocategoria del campione, riguardante i neonati a termine (aventi un’età gestazionale superiore alle 37 settimane), è possibile concludere (Grafico 3):

 

Grafico 3. Percentuale dei neonati a termine reagenti agli stimoli sonori - Studio sui neonati a termine

L’83 % dei neonati a termine NON RISPONDE agli stimoli.

Il 17 % manifesta variazioni di stato comportamentale.

 

Volendo attuare un’ulteriore considerazione in merito agli SGA appartenenti alla sottocategoria dei neonati a termine (numericamente 2), è possibile affermare che il 100% di essi non manifesta reazioni a livello comportamentale, permanendo in uno stato di sonno. Tuttavia, si conviene nell’affermare che la mancaza di risposte dei neonati agli stimoli sonori, non dev’essere necessariamente tradotta con il suo permanere in uno stato di benessere. Infatti, aggirandosi attorno ad un mese - un mese e mezzo la durata media del ricovero, la permanenza in uno stato di veglia o di sonno potrebbe indicare l’essersi abituato ad un determinato noise floor. Entrambi i neonati SGA, erano stati posizionati in prossimità del lavello. Il quale genera un’intensità  sonora  attestabile  a 85-93 dB(A).  Si potrebbe giungere alla conclusione che, a lungo andare, l’essere sottoposto di continuo ad un intensità sonora già di per sé molto elevata, renda i piccoli degenti meno suscettibili alle variazioni.

 

DISCUSSIONE DEI DATI

Anche a livello qualitativo, è possibile fare delle interessanti osservazioni. in quelle che sono le effettive risposte manifestate dai piccoli ricoverati. A seconda dell’intensità dello stimolo sonoro prodotto dall’ambiente, si sono osservate delle risposte, qualitativamente e quantitativamente maggiori o minori, nel neonato.

Nel complesso, tutti i rumori di intensità tale da provocare una variazione dello stato comportamentale del piccolo, rendevano difficile, per lo stesso, il ritransitare ad uno stato di veglia tranquilla o di sonno, leggero o profondo che fosse; talvolta questo passaggio risultava addirittura impossibile per il neonato, il quale richiedeva indirettamente l’intervento di un operatore esterno o del caregivers.

Nel caso in cui veniva prodotto uno stimolo intenso e brusco, il piccolo reagiva con l’attivazione di schemi riflessi neonatali, quali, ad esempio: il riflesso Moro, indice di una reazione di soprassalto, conseguente ad un evento che il neonato non si aspettava sarebbe successo; il riflesso tonico-asimmetrico cervicale ed il riflesso di suzione (spesso conseguenti alla transizione a stati comportamentali quali la veglia agitata, il pianto o l’irrequietezza) indice, il primo, di uno stato di malessere, mentre il secondo di un tentativo di autoconsolazione, di autoregolazione (a testimonianza del raggiungimento di un livello di organizzazione delle funzioni neurocomportamentali maggiore). Nello specifico i neonati, attuando movimenti inconsapevoli, tendevano a portavare le mani alla bocca, in generale verso il viso e, talvolta, anche in prossimità delle orecchie.

Parallelamente,  nel caso  in  cui l’intensità  sonora  non  subiva  improvvise variazioni (in termini di acustica), ma rimaneva a livelli notevolmente superiore ai limiti consentiti, si osservavano nel neonato condizioni di disagio difficilmente esauribili in un arco di tempo breve: permanenza in uno stato di dormi-veglia, presenza di singhiozzo, sbadigli, apertura e chiusura degli occhi, flesso - estensione degli arti, movimenti a ventaglio delle dita delle mani.

Evidenti erano anche atteggiamenti quali: aumento della frequenza cardiaca, rilevabile per mezzo dei monitor, e/o della frequenza respiratoria.

Infine si potevano osservare, come sintomo di disagio e fastidio, contrazioni dei muscoli facciali, più specificamente l’attivazione del corrugatore del sopracciglio, dell’elevatore del labbro e, infine, dell’orbicolare della bocca.

 

OBIETTIVI E LIMITI

Il limite dello studio è stato quello di avvalersi di una scala di valutazione dello stato comportamentale del neonato, che non fosse ancora stata utilizzata in Italia. Tuttavia, per ovviare la problematica, ci si è serviti di questo strumento esclusivamente come linea guida sul quale basare l’osservazione.

Tale studio, inoltre, è stato effettuato in previsione dell’apertura del nuovo reparto, il quale verrà strutturato secondo il modello “single family room”. L’obiettivo futuro, dunque, è quello di riuscire ad individuare delle possibili modifiche, da attuare nel concreto, affinché il rumore possa essere contenuto in maniera ottimale.