Brief Observation of Social Communication Change (BOSCC): Elaborazione e finalità; Somministrazione; Utilizzo in studi sperimentali, Obiettivi, Metodologia, Risultati

CAPITOLO 4 Brief Observation of Social Communication Change

• Elaborazione e finalità della BOSCC
• Somministrazione della BOSCC
• Utilizzo della BOSCC in studi sperimentali

CAPITOLO 5 Studio sperimentale

• Obiettivi dello studio
• Metodologia
• Risultati

INDICE PRINCIPALE

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Brief Observation of Social Communication Change

Elaborazione e finalità della BOSCC

La crescente ricerca sugli interventi precoci, e la disponibilità di più modelli di trattamento con basi teoriche e aree di intervento differenti, rende necessario disporre di una misura di outcome standardizzata, utilizzabile in differenti luoghi e contesti fin dalle età più precoci, che quantifichi il cambiamento nei sintomi centrali dell’autismo, per ottenere evidenze su quali modelli di intervento siano efficaci, per che tipo di pazienti, con quali modificatori e con quali modalità, contesti, e intensità di implementazione. A questo scopo Catherine Lord, Rebecca Grzadzinski, So Hyun Kim, Kelly McGuire, Themba Carr, Costanza Colombi e Sarah Dufek hanno sviluppato la Brief Observation Of Social Communication Change (BOSCC), una scala di valutazione codificata mediante la videoregistrazione di una sessione di gioco tra il bambino ed un caregiver, oppure con un operatore. La valutazione BOSCC si focalizza in particolare sui cambiamenti nei comportamenti sociali e comunicativi; tali cambiamenti sono spesso sottili e difficili da individuare, ma possono essere molto significativi nell’ambito del trattamento degli ASD (Grzadzinski et al., 2016).

I risultati ottenuti dagli studi di efficacia visti nel capitolo precedente si basano su strumenti che non misurano i sintomi centrali dell’autismo, ma differenti aspetti dello sviluppo, come le competenze adattive (scale VABS) o il livello di sviluppo cognitivo (scale Bayley o Wechsler); altre volte, vengono quantificati specifici comportamenti che sono oggetto del modello di trattamento utilizzato (ad esempio l’imitazione, o l’attenzione condivisa), che possono perciò sovrastimare l’efficacia rilevando cambiamenti in quel determinato comportamento che non necessariamente correlano con una riduzione dei sintomi principali del disturbo.

In altri studi, vengono utilizzate come misure di outcome strumenti ideati a scopo diagnostico o di screening, come ad esempio la ADOS o il SCQ; questi strumenti, benché misurino direttamente la severità dei sintomi, non sembrano efficaci nel rilevare i piccoli cambiamenti in brevi periodi di tempo che è essenziale individuare per monitorare l’efficacia di un intervento, come rilevato ad esempio a proposito della ADOS (Dawson et al., 2010; Solomon et al., 2014; Devescovi et al., 2016).

Una revisione sistematica delle misure di outcome usate in 184 studi sul trattamento degli ASD realizzata da McConachie ed altri mette in luce i limiti di tali strumenti:

• Autism Diagnostic Interview-Revised: formulata a fini diagnostici, questa intervista dà risultati stabili nel corso degli anni, in particolare dopo i 5 anni (Lord et al., 2006), non è perciò adatta a misurare cambiamenti nella severità dei sintomi.
• Autism Diagnostic Observation Schedule - Generic: formulato a fini diagnostici, questo strumento dà risultati stabili nel corso del tempo; uno studio di Chawarska ed altri del 2007 ha riportato punteggi stabili dopo 15 mesi, mentre Ben-Itzchak e Zachor nel 2009 hanno rilevato stabilità nel 78% dei bambini valutati dopo un anno; anche questo strumento non sembra quindi adatto alla misurazione del cambiamento; separando i due domini (SA e RBB), la scala risulta più sensibile ai cambiamenti nell’ambito dei comportamenti ristretti e ripetitivi, ma stabile nella valutazione dei comportamenti sociali.
• Autism Diagnostic Observation Schedule - Calibrated Severity Scores: questi indici, pur essendo maggiormente variabili rispetto alle categorie diagnostiche ADOS, risultano comunque difficilmente utilizzabili per la misura del cambiamento, in quanto combinano la valutazione dei domini SA (Social Affect) e RRB (Restricted Repetitive Behavior); uno studio di Shumway ed altri del 2012 ha riportato risultati stabili dopo 12 e 24 mesi.
• Childhood Autism Rating Scale: formulata come strumento di screening, non è stata valutata la responsività al cambiamento.
• Social Communication Questionnaire: formulato inizialmente con finalità di screening, viene oggi utilizzato anche per la valutazione della severità dei sintomi di ASD; uno studio di Charman ed altri del 2004 ha valutato la sensibilità al cambiamento del questionario confrontando le variazioni in 11 mesi del punteggio dell’SCQ con le variazioni del punteggio delle scale VABS Socializzazione e Comunicazione; a fronte di cambiamenti significativi nei punteggi VABS, la SCQ non ha mostrato cambiamenti, risultando perciò non sensibile al cambiamento.

(McConachie et al., 2015).

L'uso di un numero così ampio di differenti misure di outcome impedisce di confrontare tra loro studi di efficacia realizzati in luoghi e tempi diversi e su modelli di intervento diversi. Questo potrebbe spiegare perché, nonostante il crescente impegno nello sviluppo di modelli di trattamento basati sulle evidenze per gli ASD, ancora pochissimi di questi abbiano raggiunto standard di efficacia.

Infine, un altro limite spesso riscontrato negli studi di efficacia, è la difficoltà di usare le misure di outcome disponibili in cieco; tali strumenti infatti sono solitamente o questionari compilati dai genitori (ad esempio la ADI-R), che quindi risentono fortemente dell’effetto placebo in quanto il caregiver, sapendo che il bambino sta ricevendo un trattamento, potrebbe sovrastimarne gli effetti, oppure strumenti che devono essere somministrati da clinici esperti (ad esempio la CGI o la ADOS-2), che spesso sono gli stessi che si occupano dell’intervento; la BOSCC, al contrario, è uno strumento di semplice somministrazione, che non richiede un giudizio da parte del caregiver e che può essere codificata da personale esterno al team di intervento, e non necessariamente esperto, tramite le videoregistrazioni; utilizzando la BOSCC è perciò possibile condurre studi di efficacia in cieco.

La BOSCC è stata sviluppata a partire dalla ADOS-2, modificandone ed ampliandone gli item per discriminare piccoli cambiamenti in brevi periodi di tempo; gli item sono organizzati in tre aree: i primi 8 valutano il dominio dei comportamenti socio- comunicativi (SC), i successivi 4 i comportamenti e interessi ristretti e ripetitivi (RRB), e gli ultimi 3, che non contribuiscono al punteggio finale, determinano se l’osservazione è una valida rappresentazione del comportamento del bambino; ad ogni item viene assegnato un punteggio da 0 a 5. L’ampliamento del range dei punteggi (da 0-2 nella ADOS a 0-5 nella BOSCC) ha la finalità di catturare più sfumature del comportamento del bambino, ed essere così più sensibile al cambiamento. La separazione dei due domini (SC e RRB) consente sia di valutare gli effetti del trattamento separatamente sulle due aree sintomatiche, sia di utilizzare la BOSCC come misura di outcome per patologie differenti dagli ASD, nelle quali si riscontrano deficit nella comunicazione sociale in assenza di comportamenti e interessi ristretti e ripetitivi, come ad esempio i disturbi della comunicazione sociale ed i disturbi d’ansia sociale (Grzadzinski et al., 2016).

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Somministrazione della BOSCC

La versione della BOSCC che utilizzeremo in questa ricerca, formulata per bambini fino a 3 anni e minimamente verbali, è formata dai 15 item.

1. Contatto oculare
2. Espressioni facciali
3. Gesti
4. Vocalizzazioni socialmente dirette
5. Integrazione di modalità di comunicazione vocali e non vocali
6. Frequenza e funzione delle aperture sociali
7. Frequenza e qualità delle risposte
8. Coinvolgimento in attività di gioco e interazioni
9. Gioco con oggetti
10. Interessi sensoriali inusuali
11. Manierismi delle mani, delle dita o del corpo
12. Interessi ripetitivi e comportamenti stereotipati
13. Livello di attività
14. Comportamento dirompente/irritabile
15. Comportamenti ansiosi

Questi item sono valutati dall’operatore durante l’osservazione di una videoregistrazione; la sessione videoregistrata può svolgersi sia a casa del bambino che in un contesto clinico, ma è essenziale che il contesto rimanga invariato nelle successive somministrazioni. Durante la sessione, il bambino deve essere libero di muoversi ed avere a disposizione una varietà di materiali, tutti accessibili al bambino; il partner di gioco può essere il caregiver oppure un operatore; nel primo caso, al genitore non viene data alcuna indicazione se non di giocare con il bambino come farebbe normalmente. I materiali di gioco sono differenti a seconda dell’età e del livello di sviluppo linguistico del bambino; quelli indicati per i bambini fino a tre anni e minimamente verbali sono giochi causa effetto e musicali in doppia copia, trenini, giochi con le forme e/o puzzle, oggetti per giochi di finzione come macchinine, personaggi, animali.

La sessione ha una durata di 15 minuti, e viene interamente videoregistrata, con una particolare attenzione ad inquadrare i volti dei due partner di gioco, i materiali utilizzati e le azioni svolte. Solamente i 10 minuti centrali vengono utilizzati per la codifica, e vengono ulteriormente suddivisi in due segmenti da 5 minuti. Ogni segmento viene codificato separatamente dopo essere stato visionato due volte, ed i punteggi finali si ottengono dalla media dei punteggi dei due segmenti.

L’assegnazione del punteggio ad ogni item avviene con l’utilizzo di un apposito albero decisionale, seguendo il quale l’operatore deve rispondere a domande successive fino ad arrivare al punteggio da assegnare.

Il punteggio finale, chiamato BOSCC Core Total si ottiene sommando la media dei punteggi dei due segmenti degli item da 1 a 12. Gli ultimi 3 item non contribuiscono al punteggio finale, ma sono essenziali per valutare l'attendibilità della misurazione, in quanto la presenza di comportamenti negativi, ansiosi e un livello di attività alterato potrebbero portare ad una valutazione che non riflette realmente le competenze del bambino. Sommando separatamente gli item dell’area SC e RRB si possono invece calcolare i punteggi BOSCC-SC e BOSCC-RRB. Punteggi maggiori indicano una maggiore gravità dei sintomi osservati.

La BOSCC non deve necessariamente essere codificata da personale clinico, tuttavia chi codifica deve seguire un training nel quale deve familiarizzare con il sistema di codifica, esercitarsi a osservare e codificare videoregistrazioni, e partecipare a discussioni sulla codifica con codificatori attendibili. I codificatori sono ritenuti attendibili quando, nella codifica di tre video consecutivi, riportano non più di tre item con più di un punto di differenza e non più di tre punti di differenza nel punteggio totale rispetto ad un codificatore attendibile.

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Utilizzo della BOSCC in studi sperimentali

Nel 2016 gli Autori della BOSCC hanno condotto uno studio sulle proprietà psicometriche dello strumento e sulla sua sensibilità al cambiamento. Sono stati selezionati 56 bambini con diagnosi di ASD tra 1 e 5 anni e con un minimo livello di linguaggio spontaneo; tutti i bambini hanno ricevuto un trattamento, anche se con modelli di intervento e intensità differenti, ed è stata utilizzato lo strumento BOSCC per verificare il cambiamento dopo 6-8 mesi; lo scopo dello studio non era verificare l’efficacia dei singoli modelli di trattamento, perciò non sono state condotte analisi specifiche per i diversi modelli di intervento.

Oltre alla valutazione BOSCC, ad alcuni bambini sono state somministrate due o più volte le scale Vineland Adaptive Behavior Scales per il funzionamento adattivo (31 bambini), Mullen Scales of Early Learning (36 bambini) per lo sviluppo cognitivo, Autism Diagnostic Observation Schedule-2 (41 bambini) per la severità dei sintomi di ASD, Clinical Global Impression-Improvement per la valutazione della risposta globale al trattamento (6 bambini); queste misurazioni multiple sono state utilizzate per confrontare il cambiamento rilevato con questi strumenti con quello misurato con la BOSCC. I bambini sono quindi stati divisi in “responders” e “non-responders” in base ai risultati ottenuti dalle scale MSEL-Linguaggio ricettivo e VABS- Comunicazione, dagli ADOS-Calibrated Severity Scores (CSS) e dalla CGI- Improvement.

I risultati dello studio hanno mostrato per la BOSCC una eccellente affidabilità inter- operatore e alta affidabilità intra-operatore, ed hanno riportato cambiamenti significativi da T0 a T1 nei punteggi BOSCC Core Total, mentre non venivano rilevati cambiamenti nel tempo dei punteggi BOSCC-SC, BOSCC-RRB, ADOS-2 CSS, ADOS-2 SA CSS ed ADOS-2 RRB CSS. Secondo gli Autori ciò indica sia che la BOSCC è più sensibile ai piccoli cambiamenti rispetto alla ADOS-2, sia che il punteggio totale della BOSCC (BOSCC Core Total) è più adatto alla misurazione di outcome rispetto ai punteggi separati, che dovrebbero invece essere utilizzati in patologie diverse dagli ASD in cui solo uno dei due ambiti risulta compromesso, per esempio nei disturbi del linguaggio o di ansia sociale.

Inoltre il cambiamento misurato con la BOSCC ha mostrato correlazione con i cambiamenti misurati nelle scale VABS-Comunicazione e MSEL-Linguaggio ricettivo (nonostante queste differenze non risultino statisticamente significative), mentre il cambiamento misurato alla ADOS-2 non correla con i risultati di questi due strumenti.

Confrontando i risultati alla BOSCC nei gruppi “responders” e “non-responders”, emergono correlazioni significative: i “responders” individuati con MSEL-Linguaggio ricettivo, mostrano maggiore cambiamento nei punteggi BOSCC Core Total e BOSCC SC rispetto ai “non responders”; i “responders” individuati con VABS- Comunicazione, mostrano maggiore cambiamento nei punteggi BOSCC Core Total e BOSCC RRB rispetto ai “non responders”; i “responders” individuati con ADOS-2 CSS, non mostrano differenze significative né dei punteggi BOSCC Core Total né dei due domini rispetto ai “non responders”; i “responders” individuati con CGI- Improvement, mostrano una significativa diminuzione dei punteggi BOSCC Core Total e BOSCC SC rispetto ai “non responders” (questi ultimi risultati hanno limitata validità statistica a causa del campione molto piccolo, di soli 6 bambini).

Questi risultati iniziali suggeriscono che la BOSCC possa essere utilizzata come uno strumento di misurazione dell’outcome più semplice e veloce da somministrare e codificare rispetto ad altri, e più sensibile ai cambiamenti rispetto alla ADOS-2, tuttavia gli Autori auspicano che altri studi, con campioni più numerosi, confermino queste evidenze. Inoltre il setting di osservazione della BOSCC, essendo un contesto naturalistico, aumenta la validità ecologica dello strumento. Gli Autori invitano anche a considerare il ruolo che può avere nei comportamenti sociali comunicativi del bambino il comportamento del genitore, e suggeriscono per questo la possibilità di somministrare la BOSCC con un esaminatore come partner di gioco del bambino, anche se questo potrebbe rendere il comportamento del bambino durante l’osservazione non rappresentativo del suo comportamento abituale quotidiano (Grzadzinski et al., 2016).

Un articolo del 2018 di Grzadzinski e Lord analizza benefici e limiti della BOSCC. Tra i benefici troviamo

1. la possibilità di utilizzare lo strumento in differenti contesti naturalistici, per monitorare diversi tipologie di intervento, e con diversi partner di gioco (genitore o operatore, a seconda che si dia priorità al contesto naturalistico o ad eliminare i possibili errori sperimentali determinati dal comportamento del genitore);
2. l’uso della videoregistrazione, che consente codifiche accurate e ripetute della BOSCC, ma anche di utilizzare il video per valutazioni differenti, ad esempio delle abilità motorie o del linguaggio;
3. la velocità di somministrazione (la videoregistrazione richiede solo 12-15 minuti) e la possibilità di codifica da parte di operatore formati sulla BOSCC ma non necessariamente esperti nella diagnosi e nel trattamento degli ASD;
4. la possibilità di codificare tramite sistemi di machine learning, permettendo di combinare osservazione umana e processi computerizzati per massimizzare l’identificazione del cambiamento.

Tra i limiti dello strumento troviamo

1. la possibilità che il comportamento del genitore porti a identificare un cambiamento che non dipende dagli effetti del trattamento;
2. la possibilità che il cambiamento rilevato sia dovuto ad un miglioramento di altri aspetti dello sviluppo, ad esempio quello cognitivo o linguistico, che non riflette una diminuzione nella severità dei sintomi di ASD;
3. la possibilità che il comportamento osservato in un così breve periodo di tempo non sia rappresentativo del comportamento tipico del bambino, che può essere ridotta dando al bambino un periodo di tempo per abituarsi al contesto prima dell’inizio dell’osservazione (motivo per cui non si inizia a codificare dall’inizio del video ma da 2.30 minuti), rimandando l’osservazione se il bambino è stanco, malato o irritabile, e chiedendo al genitore se il comportamento tenuto dal bambino durante la sessione è rappresentativo del suo comportamento tipico;
4. la difficoltà di individuare e codificare i comportamenti ristretti, ripetitivi e stereotipati, i quali possono non presentarsi durante il breve periodo di tempo del video ma far parte della quotidianità del bambino; alcuni ricercatori ritengono possa essere utile, per questa ragione, integrare un’intervista ai genitori;
5. la possibilità che bambini che hanno effettivamente riportato miglioramenti grazie al trattamento, non li mostrino nel contesto dell’osservazione BOSCC a causa di una limitata generalizzazione dei comportamenti appresi; per questo potrebbe essere utile condurre la sessione BOSCC nello stesso contesto in cui viene fornito il trattamento.

Uno studio del 2018 di Pijl ed altri ha confrontato la sensibilità al cambiamento di una versione preliminare della BOSCC e della ADOS-G su un campione di 44 bambini con ASD che hanno ricevuto diverse tipologie di trattamento. I risultati mostrano una affidabilità inter-operatore eccellente, sia per i singoli item che per i punteggi dei due domini e per il punteggio totale; l’affidabilità intra-operatore risultata da buona a eccellente per tutti gli operatori.

Per quanto riguarda la sensibilità al cambiamento a livello di gruppo, è stato rilevato un cambiamento statisticamente significativo tra T0 e T1 nei punteggi BOSCC Total Score, BOSCC RRB, ADOS CSS e ADOS CSS RRB, mentre sono rimasti sostanzialmente stabili i punteggi BOSCC SC e ADOS CSS SA. A livello individuale, la BOSCC ha individuato un cambiamento statisticamente significativo nel 20,5% ed un peggioramento significativo nel 9,1% dei bambini, mentre gli ADOS CSS hanno rilevato un miglioramento significativo nell’11,4% ed un peggioramento significativo nello 0% dei bambini. I punteggi calcolati per i singoli domini hanno mostrato un miglioramento nel 15.9% dei bambini alla BOSCC SC e nel 20.5% alla BOSCC RRB, mentre alla ADOS hanno mostrato un miglioramento nel 22.7% nel dominio SA e nel 6.8% nel dominio RRB. Inoltre, un alto punteggio alla BOSCC a T0 correlava con un maggior cambiamento nel tempo, e una correlazione analoga è stata rilevata per gli ADOS CSS; questo potrebbe essere spiegato, secondo gli Autori, dal fatto che i bambini con sintomi più gravi a T0 avevano maggiore spazio di miglioramento rispetto ai bambini che già inizialmente presentavano sintomi lievi. Inoltre, la correlazione tra i punteggi rilevati ad ogni osservazione con la BOSCC e con la ADOS, mostrano che i due strumenti misurano costrutti simili, mentre la bassa correlazione tra i cambiamenti misurati con i due strumenti mostra che essi rilevano differenti aspetti del cambiamento.

Gli Autori concludono che la versione preliminare della BOSCC, pur essendo sensibile al cambiamento, non risulta più efficace della ADOS nella misura di outcome a livello di gruppo, ma lo è a livello individuale, e potrebbe quindi essere usata per studiare le traiettorie di sviluppo di singoli pazienti e personalizzare gli interventi forniti; inoltre auspicano che la versione finale dello strumento possa mostrare maggiori vantaggi rispetto alla ADOS anche a livello di gruppo.

Uno studio del 2016 di Kitzerow ed altri ha sperimentato l’utilizzo della versione preliminare della BOSCC come misura di outcome di un modello di intervento precoce a bassa intensità con alto coinvolgimento dei genitori, il Frankfurt Early Intervention Program (FFIP). Il trattamento è stato somministrato per un anno per 1/2 ore a settimana a 21 bambini con ASD, con età cronologica tra 46 e 69 mesi all’inizio dell’intervento. Per la codifica della BOSCC sono stati utilizzati segmenti da 5 minuti di videoregistrazioni della ADOS, ed i codificatori, precedentemente formati e qualificati per l’utilizzo dello strumento, non erano al corrente del momento dell’intervento in cui era stato registrato il video, consentendo una valutazione in cieco. Oltre alla BOSCC, sono stati utilizzati per tutti i bambini, all’inizio ed alla fine del trattamento, altri strumenti di valutazione: gli Autism Diagnostic Observation Schedule - Calibrated Severity Scores, il Social Communication Questionnaire e la Social Responsiveness Scale per i sintomi di ASD, le Vineland Adaptive Behavior Scales per il linguaggio espressivo, e differenti scale, adatte alle diverse età cronologiche, per la valutazione dello sviluppo cognitivo.

L’affidabilità inter-operatore risulta molto alta per il dominio BOSCC SC, minore per il dominio RRB; sono state riscontrate difficoltà nel raggiungere un buon consenso inter-operatore per gli item Coinvolgimento con i materiali e Interessi ripetitivi e comportamenti stereotipati, per i quali gli Autori suggeriscono di arricchire le indicazioni per la codifica e gli alberi decisionali.

Per quanto riguarda la misura del cambiamento, la BOSCC ha rilevato un cambiamento significativo tra l’inizio e la fine del trattamento, che risulta anche considerando solo il dominio SC, mentre il dominio RRB non ha rilevato cambiamento nel tempo; questo potrebbe essere dovuto, secondo gli Autori, al fatto che il modello FFIP ha come focus del trattamento il miglioramento dei comportamenti sociali comunicativi, e non la riduzione dei comportamenti ripetitivi e stereotipati. Analizzando i singoli item, i cambiamenti maggiori sono stati riscontrati in Vocalizzazioni dirette all’altro, Integrazione di modalità di comunicazione vocali e non vocali e Frequenza e qualità delle risposte; cambiamenti minori sono stati rilevati in Contatto oculare, Espressioni facciali, Frequenza e funzione delle aperture sociali, e Gioco con oggetti; gli altri item non hanno rilevato cambiamenti significativi.

Gli ADOS CSS e la SRS hanno mostrato un cambiamento nel tempo, mentre il questionario SCQ non ha rilevato alcuna differenza rilevante. Il cambiamento agli ADOS CSS ha mostrato una buona correlazione con il cambiamento misurato dalla BOSCC, mentre una bassa correlazione è emersa tra quest’ultimo e i cambiamenti misurati dai questionari, indicando che essi misurano diversi aspetti del cambiamento. I punteggi ottenuti dalla BOSCC sia all’inizio che alla fine del trattamento non hanno mostrato correlazioni con il livello di sviluppo cognitivo o linguistico; questo, secondo gli Autori, costituisce un vantaggio dello strumento, in quanto altre scale, comprese la ADOS e la SRS, risultano invece influenzate da questi aspetti dello sviluppo.

Infine, dato che i segmenti estratti dalle videoregistrazioni ADOS presentavano sia scene di gioco semistrutturato che di gioco libero, sono stati confrontati i punteggi ottenuti nelle due tipologie di osservazione, per verificare se essi fossero influenzati dal setting; non sono state trovate differenze significative tra i punteggi ottenuti da sessioni di gioco libero e semistrutturato.

Gli Autori confermano quindi l’efficacia della BOSCC nel misurare il cambiamento, le buone proprietà psicometriche e la possibilità di utilizzare lo strumento in cieco, e suggeriscono ulteriori ricerche con campioni più grandi e con un miglioramento delle indicazioni per la codifica degli item 9 e 13.

Uno studio del 2019 di Frost ed altri ha esplorato l’utilizzo della BOSCC in un contesto differente rispetto a quello previsto, ovvero durante una merenda a casa; l’utilizzo dello strumento in vari contesti, secondo gli Autori di questo studio, può risultare utile nel verificare la generalizzazione degli effetti di un intervento. Il campione, formato da 50 bambini, è stato selezionato da due differenti studi di efficacia di tipo RCT del modello di trattamento Project ImPACT, un intervento mediato dal genitore, al quale vengono insegnate strategie per promuovere le abilità di comunicazione, coinvolgimento sociale, imitazione e gioco.

Una versione preliminare della BOSCC è stata utilizzata per valutare i bambini in tre momenti del trattamento (T1, prima dell’accesso all’intervento, T2, dopo 4-6 mesi, e T3, dopo 3-4 mesi da T2) e in due contesti, una sessione di gioco con i materiali previsti dalla BOSCC (BOSCC-Play), ed una merenda a casa (BOSCC-Snack). Nella videoregistrazione della merenda, ai genitori era richiesto di mostrare tutte le fasi della routine familiare del bambino, inclusa la preparazione e la scelta della merenda e la pulizia successiva, nel modo in cui si svolgevano abitualmente. Alcuni item sono stati modificati per adattarli al contesto della merenda. I codificatori non erano a conoscenza del momento del trattamento in cui si trovava il bambino nella videoregistrazione, perciò l’osservazione è avvenuta in cieco. I bambini sono stati inoltre valutati con le Mullen Scales of Early Learning per la valutazione cognitiva e con le Vineland Adaptive Behavior Scales per il funzionamento adattivo.

L’affidabilità inter-operatore è risultata eccellente per la BOSCC e per il dominio SC in entrambi i contesti e per il dominio RRB nel contesto di gioco, mentre risulta minore ma comunque adeguata per il dominio RRB nella merenda. È emersa una correlazione tra i punteggi della BOSCC-Play e della BOSCC-Snack statisticamente significativa per il Core Total e per il dominio SC, mentre non è risultata significativa per il dominio RRB; il confronto ha mostrato che nel contesto BOSCC-Snack i bambini ottenevano punteggi RRB significativamente minori rispetto al BOSCC-Play, indicando quindi una minore frequenza e varietà di comportamenti ripetitivi e interessi ristretti durante la merenda.

Confrontando le valutazioni nei tre momenti di osservazione, è emersa una significativa riduzione dei sintomi da T1 a T2 e da T1 a T3, ma non da T2 a T3, in entrambi i contesti; con una differente analisi statistica è stato rilevato un cambiamento anche da T2 a T3, ma solo nel contesto BOSCC-Snack. È stato poi verificato se l’aggiunta della valutazione BOSCC-Snack rendesse la misura del cambiamento con la BOSCC maggiormente predittiva del cambiamento misurato con le scale MSEL e VABS rispetto all’uso della sola BOSCC-Play, per indagare l’utilità di effettuare l’osservazione in differenti contesti. L’aggiunta della BOSCC-Snack ha migliorato significativamente la predizione della variazione alle MSEL-Verbale, MSEL-Non verbale e alla VABS-Comunicazione, mentre non ha mostrato differenze nella predizione delle variazioni alla VABS-Socializzazione o del punteggio ADOS SA.

Gli Autori osservano che la buona correlazione tra BOSCC-Play e BOSCC-Snack indica che la routine della merenda è un esempio rappresentativo dei comportamenti socio-comunicativi del bambino, e può quindi essere utilizzato per la valutazione di tali comportamenti; la differenza tra la valutazione del dominio RRB nei due contesti può essere dovuta, secondo gli autori, al fatto che nel contesto di gioco sono presenti molti oggetti, i quali potrebbero elicitare interessi e comportamenti ripetitivi, rispetto al contesto della merenda in cui gli oggetti a disposizione sono molto meno numerosi; questo non significa che i risultati di uno dei due contesti non siano attendibili, ma che ci potrebbe essere una reale differenze nell’espressione dei sintomi di questa area nei differenti contesti; gli Autori concludono che la misurazione BOSCC effettuata in più contesti potrebbe rendere più accurata la valutazione dell’efficacia degli interventi per ASD, verificando anche se gli effetti del trattamento sono maggiori in alcuni contesti rispetto ad altri, e analizzando quindi anche la possibilità di generalizzazione dei comportamenti appresi.

Nel 2019 uno studio di Kim ed altri ha indagato la validità dell’applicazione della codifica BOSCC a videoregistrazioni ADOS (definita dagli Autori ADOS-BOSCC). Come partecipanti sono stati selezionati 49 bambini in età prescolare a cui era stato fornito un trattamento durante alcuni precedenti studi RCT. Gli strumenti di valutazione utilizzati prima e dopo il trattamento sono stati la ADOS-2, la BOSCC Standard (quella descritta precedentemente in questo capitolo), la ADOS-BOSCC, e le scale VABS e MSEL. La codifica ADOS-BOSCC contiene un item aggiuntivo, chiamato “Richieste”, facente parte dell’area dei comportamenti socio-comunicativi; la scelta di aggiungere questo item è dovuta al fatto che, a differenza del contesto di gioco libero della BOSCC Standard, la somministrazione della ADOS offre al bambino molte opportunità di mostrare comportamenti di richiesta.

I risultati hanno mostrato per la ADOS-BOSCC un’eccellente affidabilità inter- operatore e intra-operatore. Lo strumento appare inoltre valido nel misurare il cambiamento; infatti, mentre gli ADOS-CSS non hanno mostrato cambiamenti significativi, i punteggi Core Total e SC hanno mostrato riduzioni statisticamente rilevanti; la ADOS-BOSCC non ha rilevato cambiamenti significativi nell’area RRB, che sono stati invece rilevati dalla BOSCC Standard. Inoltre, suddividendo i partecipanti in responders e non responders in base ai cambiamenti ottenuti alle scale MSEL linguaggio ricettivo, MSEL linguaggio espressivo e VABS comunicazione, è emerso che i responders hanno mostrato riduzioni statisticamente significative nei punteggi ADOS-BOSCC Core Total e ADOS-BOSCC SC rispetto ai non responders. Gli Autori osservano che il cambiamento rilevato nell’area RRB, a differenza dell’area SC, sembra variare in base al contesto di valutazione (intervista semistrutturata ADOS o sessione di gioco libero BOSCC). Questi risultati supportano l’uso della ADOS- BOSCC per la misura del cambiamento, anche su videoregistrazioni ADOS di studi precedenti all’elaborazione della BOSCC.

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Studio sperimentale

Obiettivi dello studio

Non esistono al momento studi pubblicati svolti in Italia nei quali sia stato implementato l’uso della Brief Observation of Social Communication Change. Questo studio pilota, condotto presso l’Istituto di Riabilitazione di Calambrone (IRC) dell’IRCCS Fondazione Stella Maris, ha il duplice scopo di verificare la possibilità dell’uso della BOSCC per misurare il cambiamento in un gruppo di bambini con ASD, e di valutare l’eventuale correlazione tra il cambiamento rilevato con questo strumento e quello rilevato con gli strumenti solitamente utilizzati per la misura di outcome negli ASD.

Metodologia

Partecipanti

I soggetti coinvolti nello studio sono 10 bambini con diagnosi clinica di ASD. L’età cronologica dei bambini all’inizio dello studio variava da 23 a 45 mesi. Tutti i bambini hanno ricevuto un trattamento durante il periodo dello studio, anche se alcuni interventi sono stati modificati a causa dell’emergenza sanitaria dovuta al diffondersi del virus SARS-CoV-2. In particolare, prima dell’emergenza sanitaria, 3 bambini ricevevano un trattamento con modello ESDM in contesto scolastico, 6 bambini un trattamento con modello ESDM in contesto clinico (presso l’Istituto Riabilitazione di Calambrone), ed una bambina un trattamento con modello DIR in contesto clinico (presso l’Istituto Riabilitazione di Calambrone). Durante il periodo di lockdown per la prevenzione della diffusione del virus, 4 bambini hanno effettuato il trattamento in teleriabilitazione, mentre gli altri hanno proseguito in presenza o in modalità mista (teleriabilitazione e presenza).

Tabella 1. Caratteristiche iniziali dei partecipanti - prima parte.

Partecipanti (N=10)	Media	Deviazione standard	Range
Età	33,60	7,62	23 - 45
QS Locomotorio	94,00	20,67	52 - 113
QS Personale sociale	73,20	17,09	57 - 97
QS Verbale	73,00	16,97	61 - 85
QS Coordinazione occhio-mano	83,71	20,64	59 - 113
QS performance	83,00	19,13	58 - 116
VABS C	61,30	18,48	23 - 89
VABS AQ	83,00	14,91	58 - 103
VABS S	80,80	14,80	47 - 101
VABS AM	91,40	18,28	71 - 126
VABS SC	79,40	17,48	47 - 97
PVB C	161,10	86,99	58 - 332
PVB P	44,30	48,84	0 - 123
PVB G	37,10	8,80	19 - 46

QS: Quoziente di sviluppo; VABS-C: Quoziente della scala Vineland Adaptive Behavior Scales Comunicazione;

VABS-AQ: Quoziente della scala Vineland Adaptive Behavior Scales Abilità quotidiane; VABS-S: Quoziente della scala Vineland Adaptive Behavior Scales Socializzazione; VABS-AM: Quoziente della scala Vineland Adaptive Behavior Scales Abilità motorie; VABS-SC: Quoziente della scala Vineland Adaptive Behavior Scales Socializzazione/Comunicazione; PVB-C: Primo Vocabolario del bambino Numero di parole comprese; PVB-P: Primo Vocabolario del bambino Numero di parole prodotte; PVB-G: Primo Vocabolario del bambino Numero di gesti prodotti.

Tabella 2. Caratteristiche iniziali dei partecipanti - seconda parte

	Maschi	Femmine
Sesso	50%	50%

Strumenti di valutazione

Le valutazioni a T0, ovvero prima dell’inizio dello studio, si sono svolte tra settembre e dicembre 2019, mentre quelle a T1, ovvero dopo il trattamento, tra maggio e agosto 2020.

Vineland Adaptive Behavior Scales. Queste scale di valutazione del comportamento adattivo, codificate sulla base di un’intervista semistrutturata al genitore o caregiver, sono state somministrate a tutti i bambini a T0 ed a T1. Si ottengono punteggi relativi a quattro aree: Comunicazione (Ricettiva, Espressiva, Scritta), Abilità Quotidiane (Personale, Domestica, Comunità), Socializzazione (Relazione interpersonali, Gioco e tempo libero, Regole Sociali), Abilità motorie (Motricità fine e grossolana); i punteggi consentono di calcolare quattro Quozienti di funzionamento adattivo; punteggi maggiori indicano maggiori competenze adattive.

Scale per lo sviluppo cognitivo. 7 bambini sono stati valutati con Griffith Mental Development Scales, 2 con Bayley Scales of Infant Development, mentre un bambino è risultato non valutabile. Queste valutazioni sono state effettuate solo a T0. La prima scala fornisce un quoziente di sviluppo per ognuna delle seguenti aree: Locomotoria, Personale Sociale, Verbale (ascolto e linguaggio), Coordinazione occhio-mano e Performance, mentre la seconda fornisce un punteggio composito. Punteggi maggiori indicano un maggiore livello di sviluppo cognitivo.

Primo vocabolario del bambino. Questo strumento di valutazione dello sviluppo comunicativo precoce (9-30 mesi), basato su un questionario compilato dal genitore, è stato somministrato a tutti i bambini a T0 ed a T1. Consente di calcolare il numero di parole comprese, di parole prodotte e il numero di azioni e gesti prodotti dal bambino. Punteggi maggiori indicano competenze maggiori.

Repetitive Behavior Scale - Revised. Questo strumento è un questionario per genitori o caregiver formulato per valutare la severità dei comportamenti ripetitivi di bambini, ragazzi e adulti con ASD (Bodfish, Symons e Lewis, 1999); è stato somministrato a tutti i bambini a T0 ed a T1. Un punteggio maggiore indica una maggiore presenza e severità di comportamenti ripetitivi.

Social Communication Questionnaire. Questo questionario per la valutazione dei comportamenti socio-comunicativi è stato compilato dai genitori di tutti i bambini a T0 e di 9 bambini a T1. Un punteggio maggiore di 9 con età inferiore a 4 anni o maggiore di 15 con età superiore ai 4 anni è indice di un disturbo socio-comunicativo.

Brief Observation of Social Communication Change. Questo strumento è stato somministrato a tutti i bambini a T0 e a T1. Le videoregistrazioni sono state svolte all'Istituto di Riabilitazione di Calambrone durante sessioni di gioco con un genitore (lo stesso genitore ha partecipato alle due registrazioni del bambino). La stanza in cui avveniva la sessione di gioco è stata allestita con un tappeto morbido ed un set di giocattoli, uguale per tutti i soggetti: un trenino da montare, una casetta delle forme, una fattoria con pulsanti (causa-effetto), due xilofoni, della frutta e verdura da tagliare con piattini e posate, degli animali di plastica e alcune macchinine. L’assegnazione dei punteggi è stata fatta da me dopo aver raggiunto l’attendibilità di codifica con Costanza Colombi, una delle autrici dello strumento BOSCC.

Figura 3: Item, domini e punteggio totale della BOSCC; RRB: restricted, repetitive behavior; da Grzadzinski et al., 2016.

Analisi statistica

L’analisi statistica è stata effettuata attraverso il software Sigmastat. Per valutare il cambiamento tra T1 e T0 abbiamo effettuato t-test per dati appaiati, abbiamo inoltre analizzato il cambiamento a livello individuale. Abbiamo valutato la relazione tra il cambiamento rilevato con la BOSCC e il cambiamento nelle abilità adattive (VABS), linguistiche (PVB) e nel comportamento (RBS-R) effettuando un’analisi di correlazione con Indice di correlazione di Pearson. La significatività è stata posta per p < 0.05.

INDICE

Risultati

Accordo inter-operatore

Prima della codifica indipendente ho seguito il corso sulla BOSCC tenuto da una delle autrici dello strumento, Costanza Colombi, e raggiunto con lei l’accordo ritenuto adeguato per questo strumento: non più di 3 item con più di 1 punto di differenza e non più di 3 punti di differenza nel punteggio totale, per tre video consecutivi.

Sensibilità al cambiamento

Nella misurazione del cambiamento tra T0 e T1 abbiamo osservato un trend per la significatività per il punteggio BOSCC Core Total (t(9) = 2,246; p = 0.051) e per il punteggio BOSCC SC (t(9) = 1,946; P = 0,083). Non abbiamo rilevato differenze statisticamente significative per il punteggio BOSCC RRB (t(9) = 0,396; P = 0,701).

Tabella 3. Punteggi pre-post delle scale BOSCC SC, RRB e TS.

	T0 Media (DS)	T1 Media (DS)	T1-T0 Media (DS)	t	p-value
BOSCC SC	26,900 (6,662)	22,800 (7,580)	-4,100 (5,773)	-2,246	0,051
BOSCC RRB	5,050 (2,127)	4,750 (2,227)	-0,300 (2,394)	-0,396	0,701
BOSCC TS	31,950 (6,906)	27,550 (8,874)	-4,400 (7,148)	-1,946	0,083

T0: valutazione all’inizio dello studio; T1: valutazione dopo circa 9 mesi; DS: deviazione standard; BOSCC: Brief Observation Of Social Communication Change; SC: Social Communication; RRB: Restricted Repetitive Behavior; TS: Total Score.

La misurazione del cambiamento con gli altri strumenti di valutazione somministrati prima e dopo il trattamento ha fornito i risultati riportati nella tabelle 7, 8, 9 e 10. Un incremento statisticamente significativo è stato riscontrato nei punteggi Comunicazione Ricettiva (t(9) = 2,56; p = 0,03), Comunicazione Espressiva (t(9) =

2,637; p = 0,027) e Relazioni Interpersonali (t(9) = 3,184; p = 0,011) della VABS e nelle scale Comprensione (z = -2,380; p = 0,016) e Produzione di parole (t(9) = 2,244; p = 0,055) del PVB.

Tabella 4. Punteggi pre-post delle scale e sottoscale VABS CR, CE, C, RI, G, RS e S.

VABS	T0 Media (DS)	T1 Media (DS)	T1-T0 Media (DS)	t	p-value
Comunicazione ricettiva	18,5 (5,72)	22,3 (4,01)	3,8 (4,68)	2,56	0,030*
Comunicazione espressiva	26,4 (6,60)	38,7 (16,41)	12,3 (14,7)	2,637	0,027*
VABS Comunicazione	61,3 (18,48)	65,9 (19,53)	4,6 (13,9)	1,046	ns
Relazioni interpersonali	28,800 (3,824)	33,500 (4,478)	4,700 (4,668)	3,184	0,011*
Gioco	18,500 (8,580)	24,400 (3,950)	5,900 (9,398)	1,985	0,078
Regole sociali	7,300 (2,584)	8,200 (2,781)	0,900 (3,872)	0,735	0,481
VABS Socializzazione	80,800 (14,801)	79,500 (9,372)	-1,300 (13,367)	-0,308	0,765

VABS: Vineland Adaptive Behavior Scales; T0: valutazione all’inizio dello studio; T1: valutazione dopo circa 9 mesi; DS: deviazione standard; *: p<0.05.

Tabella 5. Punteggio pre-post del questionario SCQ.

SCQ	T0 Media (DS)	T1 Media (DS)	T1-T0 Media (DS)	t	p-value
Total Score	12,000 (4,272)	10,333 (5,292)	-1,667 (4,359)	-1,147	0,284

SCQ: Social Communication Questionnaire; T0: valutazione all’inizio dello studio; T1: valutazione dopo circa 9 mesi; DS: deviazione standard.

Tabella 6. Punteggio pre-post del questionario RBS-R.

RBS-R	T0 Media (DS)	T1 Media (DS)	T1-T0 Media (DS)	t	p-value
Total Score	16,111 (20,158)	12,444 (11,802)	-3,667 (20,964)	-0,525	0,614

RBS-R: Repetitive Behavior Scale - Revised; T0: valutazione all’inizio dello studio; T1: valutazione dopo circa 9 mesi; DS: deviazione standard.

Tabella 7. Punteggi pre-post delle scale Parole Prodotte e Parole Comprese del PVB

PVB	T0 Media (DS)	T1 Media (DS)	T1-T0 Media (DS)	t / z (p-value)
Parole prodotte	46,667 (51,196)	109,556 (114,688)	62,889 (84,075)	2,244 (0,055)*
Parole comprese	129 (57,67)	206,625 (90,114)	77,625 (53,806)	-2,380 (0,016)*

PVB: Primo Vocabolario del Bambino; T0: valutazione all’inizio dello studio; T1: valutazione dopo circa 9 mesi; DS: deviazione standard; *: p<0.05.

Correlazione tra cambiamento misurato alla BOSCC e altri strumenti di valutazione

La correlazione tra il cambiamento alla BOSCC ed il cambiamento misurato con gli altri strumenti, valutato con Indice di correlazione di Pearson, non è significativa.

Correlazione tra cambiamento misurato alla BOSCC e caratteristiche iniziali

La correlazione tra il cambiamento alla BOSCC e le caratteristiche iniziali dei partecipanti, valutato con Indice di correlazione di Pearson, non è significativa.

Misurazione del cambiamento a livello individuale

A livello individuale 7 bambini (70%) mostrano una riduzione del punteggio BOSCC Total Score e 3 (30%) un aumento. I primi, che definiamo BOSCC responders (B-r), mostrano in media un miglioramento di circa 8 punti (-8,29), mentre i BOSCC non responders (B-nr) mostrano in media un peggioramento di 3 punti (3,00).

Caratteristiche iniziali. Il punteggio BOSCC Total Score a T0 dei BOSCC responders appare più alto di quello dei non-responders; inoltre, a T0, i non-responders mostravano in media punteggi maggiori in tutte le sottoscale VABS (differenza media di 10,98), punteggi maggiori alle sottoscale PVB Comprensione (differenza di 77,76) e Produzione (differenza di 12,81), e punteggi minori alla sottoscala PVB Gesti (differenza di 6,52); l’età media dei responders supera di circa 4 mesi quella dei non responders.

Tabella 8. Punteggi BOSCC SC, BOSCC RRB e BOSCC TS a T0 e T1 per il gruppo B-r.

BOSCC responders	BOSCC SC T0	BOSCC SC T1	BOSCC RRB T0	BOSCC RRB T1	BOSCC Total Score T0	BOSCC Total Score T1
1	12	12	6	4.5	18	16.5
2	27	18	5	4	32	22
3	25	10	7	1	32	11
4	25.5	19	6.5	5.5	32	24.5
5	35	26	4.5	4.5	39.5	30.5
6	36	33	8	5	44	38
7	30.5	23.5	2	6	32.5	29.5

BOSCC: Brief Observation of Social Communication Change; SC: Social Communication; RRB: Restricted Repetitive Behavior; T0: valutazione all’inizio dello studio; T1: valutazione dopo circa 9 mesi; B-r: BOSCC responders.

Tabella 9. Punteggi BOSCC SC, BOSCC RRB e BOSCC TS a T0 e T1 per il gruppo B-nr.

BOSCC non responders	BOSCC SC T0	BOSCC SC T1	BOSCC RRB T0	BOSCC RRB T1	BOSCC Total Score T0	BOSCC Total Score T1
8	27.5	32	6.5	8.5	34	40.5
9	23.5	23	6	7	29.5	30
10	26.5	27.5	1	2	27.5	29.5

BOSCC: Brief Observation of Social Communication Change; SC: Social Communication; RRB: Restricted Repetitive Behavior; T0: valutazione all’inizio dello studio; T1: valutazione dopo circa 9 mesi; B-nr: BOSCC non responders.

Competenze adattive. Il gruppo BOSCC responders alla VABS mostra un aumento nell’area Comunicazione (B-r: 8,6; B-nr: -4,6), un incremento del punteggio Comunicazione Espressiva (B-r: 16,40; B-nr: 2,6), un aumento del punteggio Relazioni Interpersonali (B-r: 5,7; B-nr: 2,3), un aumento nell’area Socializzazione (B-r: 2,3; B-nr: -9,6). Nessuna differenza è stata riscontrata nei punteggi di Comunicazione Ricettiva e Gioco.

Figura 4. Punteggi VABS Comunicazione in BOSCC responders e non responders a T0 e T1.

 VABS Comunicazione: Quoziente della scala Vineland Adaptive Behavior Scales Comunicazione; T0: valutazione all’inizio dello studio; T1: valutazione dopo circa 9 mesi.

Figura 5. Punteggi VABS Comunicazione Espressiva in BOSCC responders e non responders a T0 e T1.

 VABS Comunicazione Espressiva: Punteggio della scala Vineland Adaptive Behavior Scales Comunicazione Espressiva; T0: valutazione all’inizio dello studio; T1: valutazione dopo circa 9 mesi.

Figura 6. Punteggi VABS Relazioni Interpersonali in BOSCC responders e non responders a T0 e T1.

 VABS Relazioni Interpersonali: Punteggio della scala Vineland Adaptive Behavior Scales Relazioni Interpersonali; T0: valutazione all’inizio dello studio; T1: valutazione dopo circa 9 mesi.

Competenze linguistiche. Al PVB i responders mostrano un aumento nella scala Produzione di Parole (B-r: 74,8; B-nr: 39).

Valutazione comportamentale. Alla RBS-R i responders mostrano una riduzione del Total Score (B-r: -6,2; B-nr: 1,3).

Competenze socio-comunicative. Al SCQ i non responders mostrano un miglioramento (B-r: -5,3), mentre i responders mostrano un peggioramento minimo (B-nr: 0,2).

Cambiamento a livello di item

L’analisi dei singoli item, condotta con T-test per dati appaiati in caso di distribuzione normale e con U-test in caso contrario, ha mostrato i risultati riportati in tabella 10. Gli item Contatto Oculare e Vocalizzazioni socialmente dirette hanno mostrato miglioramenti (ovvero riduzioni del punteggio) statisticamente significativi (rispettivamente t(9) = -3,586; p = 0,006 e t(9) = -3,621; p = 0,006). Il cambiamento degli altri item non ha raggiunto significatività.

Tabella 10. Punteggi pre-post dei singoli item della BOSCC.

BOSCC	T0 Media (DS)	T1 Media (DS)	T1-T0 Media (DS)	t / z (p-value)
1.  Contatto oculare	3,350 (1,132)	2,350 (1,055)	-1,000 (0,882)	-3,586 (0,006)**
2.  Espressioni facciali	3,850 (1,510)	3,250 (1,671)	-0,600 (1,729)	-1,097 (0,301)
3.  Gesti	3,550 (1,343)	3,650 (1,313)	0,1000 (1,838)	0,172 (0,867)
4.  Vocalizzazioni	3,850 (1,599)	2,550 (1,423)	-1,300 (1,135)	-3,621 (0,006)**
5.  Integrazione modalità di comunicazione	4,000 (1,130)	3,600 (1,174)	-0,400 (1,075)	-1,177 (0,269)
6.  Aperture sociali	3,900 (1,265)	3,150 (1,634)	-0,750 (1,477)	1,420 (0,195)
7.  Risposte	2,200 (1,229)	1,950 (0,926)	-0,250 (0,979)	-0,808 (0,440)
8.  Coinvolgimento	2,200 (1,494)	2,300 (1,567)	0,1000 (0,994)	0,318 (0,758)
9.  Gioco con oggetti	2,850 (1,270)	2,200 (0,675)	-0,650 (1,226)	-1,677 (0,128)
10. Interessi sensoriali	0,300 (0,675)	0,700 (1,337)	0,400 (0,966)	-1,300 (0,250)
11. Manierismi	0,600 (1,075)	0,850 (1,270)	0,250 (1,379)	-0,552 (0,625)
12. Interessi ripetitivi e comportamenti stereotipati	1,300 (1,513)	1,000 (1,179)	-0,300 (1,033)	-0,919 (0,382)
13. Livello di attività	0,800 (1,252)	1,000 (1,394)	0,200 (1,337)	-0,405 (0,813)
14. Comportamento dirompente/irritabile	0,500 (1,080)	0,100 (0,316)	-0,400 (1,174)	1,069 (0,500)
15. Comportamenti ansiosi	0,000 (0,000)	0,000 (0,000)	0,000 (0,000)	1,883*10-256 (1,000)

BOSCC: Brief Observation of Social Communication Change; T0: valutazione all’inizio dello studio; T1: valutazione dopo circa 9 mesi; DS: deviazione standard; *: p<0.05; **p<0.01.