Cos’è

Il disturbo dell’apprendimento non verbale, DANV, si caratterizza per cadute specifiche in compiti di natura visuospaziale, associate a prestazioni sufficienti in compiti verbali. La sua incidenza, secondo recenti studi, è di circa uno su mille ( i ). Nel DSM IV, V e nell’ICD 10 questo disturbo non è contemplato, vengono citate alcune caratteristiche ma non sono considerate tipiche di un unico disturbo ( XXII; XXIII ). La problematica risulta essere complessa, difficile da riconoscere ed è stata poco studiata; alcuni ricercatori e medici affermano infatti che non è possibile considerare il DANV una diagnosi ufficiale, mentre altri ne sostengono l’utilità ai fini di una corretta identificazione e di un adeguato intervento ( XXIV ). Questi ultimi ritengono che vada inserito tra i disturbi specifici dell’apprendimento ( XXV ).  Nell’ICD 10 è presente il “disturbo evolutivo specifico della funzione motoria”, mentre nel DSM IV si fa riferimento al “disturbo evolutivo della coordinazione”.  Entrambi non sono considerati disturbi specifici dell’apprendimento e presentano molte caratteristiche comuni al DANV, poiché considerano le compromissioni motorie piuttosto che quelle cognitive.  ( ii ; XXII ; XIII ). Nelle linee guida dell’AIRIPA non è incluso nell’elenco e descrizione dei diversi disturbi dell’apprendimento; nella parte dedicata alla qualificazione funzionale dei DSA - Distrurbi specifici dell'apprendimento è presente la “sindrome dell’apprendimento non-verbale o visuospaziale dell’apprendimento”, con caratteristiche molto simili a quelle del disturbo dell’apprendimento non verbale ( iii ).   Non è stato preso in considerazione nell’ambito della Consensus conference (2007), che ha visto riuniti i rappresentanti delle principali organizzazioni italiane di professionisti che si occupano di Disturbi dell’Apprendimento. La maggior parte dei neuropsichiatri e professionisti che nella pratica clinica si occupano di questa tipologia di pazienti considerano il DANV uno dei disturbi specifici dell’apprendimento (DSA) in quanto presenta i principi di inclusione ed esclusione necessari alla diagnosi dello stesso.

Essi rilevano infatti che i soggetti con DANV presentano problematiche che rientrano nei principi di inclusione ed esclusione necessari alla diagnosi di DSA.

I DSA sono una serie di disturbi legati alla difficoltà nell’acquisizione e /o automatizzazione di abilità scolastiche quali la letto-scrittura, il calcolo, ecc.; vengono diagnosticati quando il risultato dei test per queste competenze risulta inferiore a quello previsto per l’età e per il livello di scolarizzazione di almeno due deviazioni standard, con livello intellettivo nella norma ( XXVI ).

La sua storia

Si  iniziò a parlare di Non Verbal Learning Disorders all’inizio degli anni sessanta, intendendo con questo termine un insieme di disturbi caratterizzato da un’alterazione dello schema corporeo, difficoltà nell’apprendere schemi motori, scarso orientamento spazio-temporale, scarsa percezione sociale, difficoltà ad interpretare espressioni del volto ed emozioni, distraibilità e carenze nelle abilità di calcolo. Nel 1967 Johnson iniziò ad osservare come la categoria dei DSA fosse composta da alcuni gruppi di individui con fenotipi molto differenti, legati, probabilmente, ad una causa diversa ( XXVII ). Nel 1975  Mykleblust iniziò ad ipotizzare la presenza di almeno due sottotipi clinici e a suggerire la valutazione delle componenti visuospaziali in bambini che mostravano migliori potenzialità intellettive verbali rispetto a quelle non verbali. Sono stati quindi identificati due gruppi, in contraddizione tra loro, quello verbale, legato a disfunzioni dell’emisfero sinistro e il non verbale, definito anche disturbo evolutivo dell’emisfero destro (XXVIII ). Sono aumentati gli studi di questo disturbo fino ad arrivare, nel 1989, alla descrizione di sindrome dell’apprendimento non verbale, ad opera di Rourke, un neuropsicologo canadese. Egli identifica la causa del disturbo nella distruzione o disfunzione della sostanza bianca e nella conseguente creazione di un pattern alterato di congiunzione neuronale nell’emisfero destro ( XXIX ). Può coinvolgere le fibre che collegano aree localizzate inferiormente a quelle situate superiormente, la sostanza bianca che unisce le zone anteriori alle posteriori o quella del corpo calloso, insieme di fibre che permettono la comunicazione dei due emisferi ( XXX ). Rourke nel modello right-left ipotizza come la fase di apprendimento coinvolga principalmente l’emisfero destro, mentre le azioni ormai automatizzate sarebbero controllate prevalentemente dall’emisfero sinistro. L’emisfero destro risulterebbe  essere sede privilegiata di alcuni processi che comportano una maggior integrazione di informazioni; essi sono processi complessi e che coinvolgono le funzioni esecutive, quali per esempio la creazione di immagini mentali.

Rourke definisce una serie di deficit legati a questo disturbo, suddivisi gerarchicamente:

• Deficit primari:
  • percezione tattile compromessa bilateralmente, a  sinistra in particolare;
  • difficoltà nelle abilità di organizzazione visuospaziale, carenti già a livello percettivo;
  • compromissione dell’abilità di eseguire coordinazioni complesse, in particolare a sinistra;
  • fatica nell’integrazione di informazioni nuove.
• Deficit secondari:
  • labile attenzione visiva e tattile;
  • limitato comportamento esplorativo.
• Deficit terziari:
  • carenti abilità mnestiche, soprattutto con informazioni tattili o visive e con i dati nuovi, indipendentemente dalla modalità di presentazione;
  • deficit nella formazione dei concetti, il problem solving, il pensiero ipotetico e la flessibilità cognitiva.

Rourke identifica inoltre difficoltà legate all’aspetto verbale, povertà fonologica e semantica, e paraverbale, pragmatica in particolare. Per quanto riguarda le abilità scolastiche il meccanismo della letto-scrittura viene interiorizzato, nonostante il processo di apprendimento risulti più lungo rispetto alla norma. Deficitarie la comprensione del testo, le abilità aritmetiche più meccaniche, che migliorano con il progredire dell’età, il ragionamento aritmetico, che rimane povero anche proseguendo nella scolarizzazione.  È’ presente inoltre la difficoltà di adattarsi a situazioni nuove e, soprattutto nei casi di maggior compromissione, difficoltà nel capire ed utilizzare il linguaggio non verbale all’interno delle relazioni interpersonali che risultano inficiate da questo aspetto. E' alto il rischio di depressione o dell’insorgenza di altri disturbi psichiatrici, in particolare in età adulta ( XXIX ).

Il modello presentato da Rourke è uno dei più completi nonostante abbia delle limitazioni quali la rigida suddivisione in tre livelli e il legame causa effetto tra di essi, che non è ancora stato stabilito da studi scientifici, la mancanza di analisi dei processi cognitivi considerati deficitari  e la vaghezza della descrizione di una sindrome trasversale che si sofferma poco sul problema degli apprendimenti.

In questi ultimi anni, stanno aumentando gli studi sul DANV.  Nel 2007 Cornoldi propone una classificazione dei disturbi dell’apprendimento ponendo come criterio il profilo neuropsicologico ( XXVI ).

Criteri diagnostici

Il disturbo non verbale è un fenomeno complesso e presenta varie modalità di espressione. Non esistono ancora criteri standardizzati per la sua diagnosi.  Solodow, Sandy e Levental nel 2006 hanno fatto esaminare ad operatori con diversa formazione bambini con un profilo di DANV e hanno osservato come la tendenza ad utilizzare questa diagnosi cambiava in base alla formazione e che alcuni criteri sono stati maggiormente utilizzati rispetto ad altri ( XXVI ).

I criteri diagnostici e le principali caratteristiche utili per effettuare la diagnosi di DANV, secondo i dati di letteratura, sarebbero:

• discrepanza tra QI verbale e di performance di almeno 15 punti, a favore di quest’ultimo; ( XXVI )
• esplorazione visiva poco sistematica e difficoltà nell’integrare il particolare alla immagine generale da cui deriva;  ( XXIV )
• deficit percettivo principalmente nell’elaborazione di informazioni tattili e visive ( XXIV );
• motricità impacciata, in particolare per quanto riguarda le coordinazioni psicomotorie complesse ( XXXI );
• deficitari gli aspetti grafo-motori, con lento apprendimento della scrittura, che risulta poco leggibile e con lo spazio grafico scarsamente organizzato ( XXXII );
• deficit di comunicazione non verbale, sia a livello ricettivo che produttivo, e nella pragmatica del linguaggio ( XXXIII ) ;
• memoria visuospaziale carente, in particolare quella di lavoro ( XXXIV );
• difficoltà nella creazione di rappresentazioni mentali, soprattutto spaziali ( XXXV );
• carenti abilità aritmetiche meccaniche ( XXXIV );
• difficoltà nei compiti di ragionamento matematico e problem solving ( XXXVI ) .

Questo profilo si caratterizzerebbe per:

• la stabilizzazione delle abilità motorie dall’età adolescenziale nonostante la permanenza di un leggero impaccio;
• la percezione uditiva, il canale uditivo-verbale diventa infatti quello maggiormente utilizzato;
• linguaggio ben strutturato, nonostante ricorrano espressioni tipiche o stereotipate;
• lettura scorrevole e automatica, dopo una lenta fase di apprendimento, mentre rimane deficitaria la comprensione del testo, anche per la difficoltà di compiere inferenze;
• scrittura funzionale, dopo le difficoltà iniziali, anche se spesso non molto leggibile;
• memoria e attenzione migliori con materiale uditivo-verbale abbastanza semplice e ripetitivo ( ii ).

Il suddetto disturbo è difficile da diagnosticare: è importante eseguire un’accurata valutazione. Raramente i bambini con Disturbo Non Verbale giungono ai servizi per una valutazione delle abilità visuospaziali: nella gran parte dei casi vengono segnalati, oltre che per difficoltà di apprendimento della lettura, della scrittura e in matematica, anche per difficoltà psicomotorie, per problemi di attenzione o di natura emotivo- sociale.

E’ necessario effettuare una diagnosi differenziale  con : il disturbo di sviluppo della coordinazione motoria, la disprassia evolutiva, la disgrafia, la discalculia evolutiva, il disturbo di attenzione e iperattività (ADHD) e la sindrome di Asperger ( XXVI ).

Come si manifesta

Generalmente, già nei primi anni di vita, i bambini affetti da DANV presentano segni in diverse aree dello sviluppo in particolare: sensorimotoria, visuospaziale e delle abilità sociali.

Per quanto riguarda l’aspetto sensorimotorio questi bambini hanno una storia di scarsa coordinazione psicomotoria, sono goffi; acquisiscono le tappe motorie più lentamente rispetto ai coetanei, ma non così in ritardo da ricorrere a specialisti. Il cammino resta a lungo incerto.  Generalmente sono molto sedentari ed esplorano il mondo prevalentemente attraverso risposte verbali a domande poste sull’ambiente circostante. Investono molto sulle abilità linguistiche che sviluppano precocemente.

La coordinazione e l’equilibrio rimangono, anche con il passare del tempo, due punti di debolezza che rendono più difficoltoso saltare o andare in bicicletta.

Risultano carenti le abilità prassiche: imparano tardi ad allacciare i bottoni o fare il nodo alle scarpe, la presa non è funzionale, il tratto è incerto e l’apprendimento della scrittura risulta rallentato e richiede un eccessivo impegno adattivo. Presentano un deficit di memoria propriocettiva ( XXXVII ).

Nell’area visuospaziale presentano difficoltà con il riconoscimento, l’organizzazione e l’elaborazione delle informazioni; in particolare è scarsa la capacità di sintetizzare i dati passando da un’analisi dettagliata ad una visione d’insieme ( XXIV ). Faticano ad orientarsi e spesso ripetono mentalmente le vie da percorrere, compensando con la memoria uditivo-verbale ( XXXVII ).

Queste caratteristiche portano ricadute negli apprendimenti: risulta molto difficoltoso infatti anche l’orientamento nello spazio del foglio, a volte tendono a dimenticare lo spazio a sinistra. Spesso il disegno risulta inadeguato all’età, povero di particolari e senza le corrette proporzioni; sono impacciati nell’utilizzare strumenti quali la riga, il compasso o la squadra. Queste attività sono fonte di frustrazione e tendono a non svolgerle. In geometria hanno difficoltà grafiche, faticano a riconoscere le figure e le caratteristiche delle stesse e di conseguenza ad operare con esse. In matematica manifestano problemi nell’incolonnamento di cifre e nel riconoscimento dei segni delle quattro operazioni, nella lettura e scrittura dei numeri (inversione delle cifre).  Possono esserci anche problemi nel modificare e adattare le risposte a differenti richieste imposte dal compito, osservabili nella reiterazione dei medesimi comportamenti. Presentano difficoltà nella comprensione del testo, di grafici e tabelle e nello stabilire rapporti spazio-temporali e relazioni causa-effetto tra gli eventi che compromettono in generale lo studio. In geografia presentano problemi nell’utilizzo delle mappe e in particolare nell’adozione di sistemi di riferimento allocentrici ( iv ). Faticano ad integrare nuove informazioni e ad affrontare situazioni non abituali.

Presentano notevoli difficoltà nell’interazione con i coetanei dal momento che faticano a cogliere gli indizi non verbali dei comportamenti: non riuscendo a leggerli non imparano nemmeno a sfruttarli nella comunicazione.  Inoltre, pur avendo capacità linguistiche adeguate, questi bambini possiedono scarse abilità di pragmatica sociale: in alcuni casi non sviluppano la capacità di comprendere frasi sarcastiche, modi di dire o umorismo altrui ma tendono ad essere verbosi e il loro eloquio è caratterizzato da prosodia e ritmi insoliti. Rischiano di diventare invadenti o noiosi e a volte risultano bizzarri; per questi loro atteggiamenti e per l’impaccio vengono derisi e spesso isolati dai compagni ( v ). La mancanza di accettazione e la frustrazione provocata dagli scarsi successi scolastici, nonostante l’impegno, si ripercuote sull’aspetto emotivo provocando, soprattutto dall’età adolescenziale tendenza ad isolamento sociale ed episodi specifici ( XXXVII ). Il rischio di sviluppare psicopatologie, in particolare depressione e disturbo bipolare, risulta maggiore rispetto alla media ( XXVI ).