Introduzione

In questo capitolo vorrei approfondire le modalità di valutazione ed impostazione del trattamento del disturbo di apprendimento non verbale con il metodo S.a.M. Presenterò quindi un caso clinico osservato durante il mio tirocinio presso il centro riabilitativo Ronzoni-Villa di Seregno della Fondazione Don Carlo Gnocchi Onlus.

 

Anamnesi

Giovanni ha 10 anni, è un bambino introverso, è figlio unico e vive da solo con la mamma. Giunge al servizio di riabilitazione per difficoltà in matematica emerse in modo specifico mentre frequentava il terzo anno della scuola primaria.

Dall’anamnesi viene segnalata un’acquisizione precoce del linguaggio ed un lieve ritardo delle abilità motorie che risultano impacciate. Difficoltoso l’inserimento alla scuola dell’infanzia che ha frequentato poco anche a causa di bronchiti e otiti ricorrenti. Durante i primi anni della scuola fatica a stabilire relazioni con i pari, gioca spesso da solo o rimane con l’adulto, ed inizia per questo motivo, all’età di nove anni, un trattamento di psicomotricità relazionale.

Parallelamente incominciano ad emergere difficoltà d’apprendimento, in particolare si evidenziano difficoltà nell’acquisizione degli automatismi del calcolo, a mente e scritto, una significativa fatica nell’ordinare i numeri sulla retta numerica e importanti difficoltà nell’impostare le corrette strategie di risoluzione del problema aritmetico. Presenta aspetti di sensibilità emotiva che talvolta paiono inficiare le prestazioni scolastiche.

Il bambino viene sottoposto ad una valutazione che accerta la diagnosi di Disturbo Specifico dell’Apprendimento di tipo Non Verbale (DANV) e Disgrazia, F81, ( XXIII) unitamente a difficoltà nell’ambito del calcolo.

Durante questa visita neuropsichiatrica si mostra collaborante, nonostante in alcune occasioni appaia  impulsivo o rinunciatario e ciò contribuisce a rendere discontinua l’attenzione sul compito. Se sostenuto e motivato, riconduce senza particolari difficoltà

il focus attentivo sull’attività. L’Esame Obiettivo e Neurologico risulta nella norma; sono presenti tratti di impaccio motorio globale e difficoltà nell’esecuzione delle prassie fini, ciò pare inficiare significativamente il tratto e l’impugnatura dello strumento grafico. Viene segnalata una facile affaticabilità in compiti che richiedono l’elaborazione del dato visivo-spaziale.

Dai vari test emerge che le abilità di lettura sono nella norma, quelle di scrittura al di sotto del 5° percentile mentre quelle matematiche risultano sotto il 10° percentile. L’intelligenza fluida, valutata mediante somministrazione del test Matrici Colore di Raven, risulta nella media, nonostante emergano difficoltà nell’analisi, sintesi e rielaborazione del materiale visivo. Secondo la WSC-III, il funzionamento mentale è riconducibile ad un livello medio (Q.I.T.=106) con profilo disarmonico per prestazioni migliori nelle prove verbali (Q.I.V=114) rispetto a quelle di Performance (Q.I.P.=97), con una differenza tra quoziente intellettivo verbale e di performance di 17 punti. Inoltre i singoli compiti presentano dei punteggi significativi per la diagnosi di DANV, anche secondo quanto sostenuto da Cornoldi nel 2007, in quanto i punteggi migliori sono stati ottenuti in somiglianze ed informazioni, 18 e 16, mentre i peggiori in disegno con i cubi, cifrario e ricostruzione di oggetti, rispettivamente 8, 7 e 7.

Le abilità visuospaziali, valutate con il Visual Motor Integration Test, sono risultate inferiori al 25° percentile.

Il neuropsichiatra consiglia un trattamento riabilitativo spazio-temporale. Giunge al centro di riabilitazione  ambulatoriale Ronzoni Villa di Seregno della Fondazione  Don Carlo Gnocchi Onlus  e viene programmato l’intervento con il metodo S.a.M.

Osservazione iniziale

All’arrivo al servizio Giovanni si presenta come un bambino sereno e in grado di instaurare una buona relazione con l’altro. In attività per lui difficoltose a volte è passivo e lievemente oppositivo e necessita dunque di essere motivato e sostenuto dall’adulto. Passa molto tempo in casa a giocare con i videogiochi, attività che preferisce a quelle sportive.

La motricità globale risulta funzionale ma impacciata, in particolare nelle coordinazioni cinetiche complesse, con una difficoltà nella modulazione del tono muscolare. L’equilibrio, dinamico ma soprattutto statico, risulta precario. Presenta, anche nella motricità fine, un impaccio, soprattutto in compiti che richiedono molta precisione. La coordinazione segmentaria risulta deficitaria. Il repertorio prassico, seppur abbastanza ampio, è caratterizzato, nelle attività più complesse da scarso controllo del gesto e modulazione del tono, che risulta spesso elevato all’arto superiore destro e nella zona periorale.  Ciò si ripercuote anche sulla scrittura nella quale risulta scarsa anche l’organizzazione nello spazio del foglio (difficoltà nell’incolonnamento dei numeri). Predilige la comunicazione verbale a quella non verbale, sia in produzione che in comprensione. La frase è ben strutturata e possiede un ampio bagaglio lessicale.

 

Valutazione

Giovanni viene sottoposto dunque ad una valutazione funzionale a fini riabilitativi, che va ad integrare quella diagnostica e che comprende una valutazione testistica ed una con il metodo S.a.M. Lo scopo di questa valutazione è l’analisi del funzionamento del bambino e dei processi sottostanti l’esecuzione del compito; i test proposti verranno perciò analizzati e considerati da un punto di vista qualitativo, seguendo una modalità “process oriented”.

Valutazione testistica

Sono stati dunque somministrati i seguenti test:

• Figura complessa di Rey per l’organizzazione spaziale, le prassie visuo-costruttive (nella copia in particolare), la memoria a medio termine e di lavoro, in particolare visuospaziale, (soprattutto nella rievocazione immediata) ( XXXVIII ).
• Test delle campanelle modificato per valutare l’attenzione, in particolare selettiva ( XXXIX ).
• Test delle strutture ritmiche di Stamback, per la  decodifica di elementi ritmici in sequenza ( XXXX ).
• Protocollo per valutare le abilità prassiche e la coordinazione motoria (APCM), (questo test è standardizzato fino agli 8 anni, nel caso di Giovanni, che ha un’età superiore, si può somministrare per una valutazione qualitativa)  ( XXXXI ).
• Disegno della piantina della casa:  test esclusivamente qualitativo legato alle capacità di rappresentazione, mentale e grafica, dello spazio esterno.
• Prove di valutazione della competenza grafica ( lelele, uno uno uno, uno due tre).
• Test Tower of London (ToL) per pianificazione e problem solving ( XXXXII ).

Dal test delle Campanelle emerge una difficoltà nell’attenzione sostenuta e selettiva. Nella figura complessa di Rey e nel disegno della piantina si evidenzia una compromissione dell’organizzazione spaziale. In queste due prove è possibile vedere un maggior utilizzo della parte sinistra del foglio, in quanto le produzioni grafiche risultano spostate verso sinistra e più ricche di dettagli in questa parte . Nella figura complessa di Rey si nota in modo specifico la difficoltà nell’integrazione dei diversi dettagli all’interno di una struttura globale e una difficoltà a rispettare i corretti rapporti spaziali tra i diversi elementi.  Nella piantina emerge l'utilizzo di una strategia verbale come compenso al deficit di organizzazione dell'immagine mentale spaziale: non individua un contorno generale, non rispetta le proporzioni e non recupera adeguatamente le caratteristiche dei vari elementi ( vedi allegati ).

Dalla somministrazione dell’APCM è evidenziabile un equilibrio precario, in statica su un solo arto soprattutto. E’ presente impaccio motorio e lentezza nella coordinazione dinamica ma sufficientemente compensati. La lateralità risulta destra per mano, piede, occhio e orecchio. Si riscontra scarso controllo del gesto, difficoltà di modulazione tonica ed indecisione nella scelta dell’adeguato schema prassico; deficitaria la coordinazione bimanuale. Emerge inoltre un’importante deficit nelle prassie costruttive. Per quanto riguarda le abilità grafomotorie richieste nell’APCM sono presenti difficoltà sia di tipo prassico che legate all’organizzazione spaziale del segno grafico: fatica infatti ad effettuare l’ultimo item dei griffonages.

Questa difficoltà è stata confermata anche dalla somministrazione delle prove che valutano le capacità di scrittura: sono inficiati i parametri di velocità e fluenza. Questo influisce molto sulla scrittura in corsivo, infatti Giovanni sceglie spontaneamente l'uso dello stampato maiuscolo.

La Torre di Londra evidenzia carenze nelle abilità di problem solving con difficoltà nell’individuare la strategia più corretta alla risoluzione del compito. In questa prova fa emergere in modo specifico una caratteristica di Giovanni che influisce molto sulle sue performance: l’impulsività.

Dalla valutazione testistica emergono dunque in modo specifico fragilità attentive con impulsività, difficoltà nell'analisi, sintesi, riorganizzazione e rielaborazione del materiale visuospaziale con deficit di strategie.

Valutazione con il metodo S.a.M.

Il protocollo valutativo secondo il metodo Sam è una valutazione dinamica, non standardizzata che va ad osservare diverse caratteristiche del funzionamento del bambino: le modalità di raccolta ed utilizzo delle informazioni spaziali e dunque la capacità di integrazione ed utilizzo degli spazi come substrato su cui si fondano tutte le altre funzioni ed attività.

In prima valutazione vengono dunque proposti alcuni esercizi del Metodo relativi ai diversi spazi e alla loro integrazione. La maggior parte di questi esercizi sono proposti con l’esclusione della vista.

Per lo spazio personale sono proposti: movimenti ritmici con uno o due distretti, esercizi di posizioni, rotazioni sull’asse cranio-caudale, spostamenti rettilinei sul piano sagittale.

Per lo spazio peripersonale: Posizioni di fronte al tavolo e manipolazione della plastilina (costruzione di una sfera e di un bastone).

Per lo spazio extrapersonale: esperienze motorie di circonferenze e di percorsi aperti con 3-5 elementi ( VII; IA ).

L’osservazione delle modalità di esecuzione di questi esercizi, lette con l’attenzione al processo messo in atto nel fornire la risposta, ha permesso di raccogliere importanti informazioni su molti aspetti del funzionamento di Giovanni.

Sono emerse difficoltà nell’organizzazione dello spazio personale: ha scarsa consapevolezza delle posizioni dei vari segmenti corporei, soprattutto a livello degli arti superiori. Mostra una scarsa conoscenza dell’asse cranio-caudale e fatica ad integrare i due emispazi personali. Nello spazio peripersonale si conferma un impaccio nella motricità fine, con aumento del tono agli arti superiori e nella zona periorale durante l’esecuzione del compito. L’organizzazione del gesto risulta deficitaria: la manipolazione della plastilina è precisa e impulsiva. Vi è una netta prevalenza dell’emispazio peripersonale destro. Il movimento nello spazio extrapersonale è goffo e impacciato e questo aumenta con l’esclusione della vista. Fatica a fare un’immagine mentale corretta dello spostamento del suo corpo nello spazio.

Sono evidenti difficoltà nell’elaborazione delle informazioni propriocettive, cinestesiche, vestibolari e tattili. Il canale privilegiato è il visivo, seppur non sia sempre funzionale. La difficoltà di elaborazione delle informazioni non permette un utilizzo integrato degli spazi. E’ presente un importante utilizzo del pensiero verbale, non sempre funzionale.

Dai diversi esercizi, ma soprattutto da quelli sullo spazio extrapersonale, che comportano, in particolare nella riproduzione, l’utilizzo di processi cognitivi elevati, si evidenziano difficoltà nelle funzioni esecutive. La memoria di lavoro non riesce a sostenerlo se i compiti diventano troppo complessi e con un discreto numero di elementi da ricordare. L’analisi è poco accurata, anche perché inficiata dall’impulsività, e vi sono importanti difficoltà al passaggio dall'analisi alla sintesi dei dati. In autonomia attua strategie di verifica molto rapide e scarsamente adeguate. Fatica a passare da un set di stimoli all’altro mostrando limitati livelli di flessibilità.

Da quanto emerso, considerato che il bambino è arrivato al servizio per difficoltà scolastiche, e disgrafia, viene individuato come problema principale l’integrazione delle diverse informazioni. Vengono quindi individuati i seguenti obiettivi, a breve-medio termine, propri del progetto riabilitativo:

• definizione dell’asse cranio-caudale;
• integrazione degli emispazi con attenzione maggiore agli arti superiori.

 

Trattamento

Il trattamento viene impostato a partire dagli obiettivi stabiliti, con l’intento di lavorare sulle mappe spaziali di Giovanni al fine di potenziare le funzioni superiori. Di seguito descriverò brevemente gli obiettivi prefissati; presenterò alcune proposte di esercizi e le modalità di esecuzione proprie di Giovanni.

Primo obiettivo: definizione dell’asse cranio-caudale

Con questo obiettivo si vuole favorire la percezione e la sperimentazione dell’asse affinché venga definito ed individualizzato in modo sempre più preciso e possa davvero essere il sistema di riferimento per la costruzione degli spazi.

In questa fase la terapista ha prestato molta attenzione alla sua posizione durante il trattamento in modo da facilitare il compito: il suo asse era sempre in proiezione con quello di Giovanni.

All’interno del metodo sono presenti esercizi che lavorano in modo specifico su questo obiettivo:

• Esercizi base - Movimenti ritmici: In questi esercizi vengono proposti movimenti simmetrici o alternati rispetto all’asse che seguono una precisa scansione temporale. Per esempio il bambino bendato viene guidato nell’esecuzione di movimenti simmetrici degli arti superiori che arrivano e partono dall’asse in sincronia. Oppure vengono attivati gli arti di un emispazio alternativamente agli arti dell’emispazio controlaterale. Questi esercizi si possono proporre in diverse posture: molto utili per la percezione dell’asse sono quelli in stazione eretta, in statica ma soprattutto in dinamica. Viene così percepito l’asse come punto di riferimento principale del movimento delle diverse parti del corpo e le informazioni vengono ricevute ordinatamente grazie alla rigida scansione temporale specifica di questi esercizi.
• Esercizi base - Asse longitudinale del corpo: Il bambino si pone in piedi con gli occhi bendati, dando le spalle al muro.  Il terapista, posto di fronte al paziente in proiezione del suo asse, con le proprie mani induce degli spostamenti ritmici laterali dell’asse con una pausa a gambe abdotte ed una a gambe chiuse.  In questo modo l’asse viene percepito in dinamica e lo si sperimenta come punto di riferimento anche del corpo in movimento su un piano frontale.  Le principali afferenze sensoriali utilizzate sono: propriocezione, cinestesi, vestibolo e tatto.
• Esercizi di integrazione multimodale-Spostamento rettilineo sul piano sagittale: Questo esercizio favorisce la percezione dell’asse come riferimento del corpo durante la deambulazione.   Con una consegna motoria si fa camminare il paziente, ad occhi bendati, in linea retta. Gli viene poi chiesto di ripetere in autonomia  il movimento che ha percepito ed infine di riprodurlo con mezzi diversi (plastilina, tempera, sabbia…).

Si utilizzano afferenze propriocettive, cinestesiche, vestibolari e tattili.

• Esercizi di integrazione multimodale-Rotazione dell’asse longitudinale del corpo: Questo esercizio vuole lavorare sulla sperimentazione dell’asse corporeo come riferimento per l’orientamento del corpo in direzioni diverse nello spazio. Il terapista induce quindi una rotazione intera ponendo l’attenzione sull’asse attraverso il contatto in punti chiave specifici (l’operatore per esempio può appoggiare lievemente un dito in corrispondenza della fontanella posteriore). Il bambino poi ripete l’esperienza in autonomia e si osserva se ha interiorizzato una buona rappresentazione interna dell’asse. L’operatore infatti pone la sua attenzione sulla fluidità e sicurezza del movimento e se il bambino ruota precisamente sull’asse, o se compie una piccola circonferenza.
• Esercizi di integrazione multimodale-Contatto puntuale 1: Il paziente si trova bendato in posizione eretta ed il terapista tocca, con pressione media e velocità costante, dei punti chiave specifici (per esempio la fontanella posteriore, C7, lo sterno), nella parte anteriore e posteriore del corpo per facilitare la percezione dell’asse unitario cranio caudale. Questo esercizio attiva in modo specifico l’attenzione selettiva per raccogliere e ordinare informazioni relative a punti di riferimento nella definizione dello spazio personale. Si usa molto qui il tatto, la propriocezione ed anche vestibolo e cinestesi ( VII ; IA ).

Giovanni definisce il suo asse

Per Giovanni sono stati di fondamentale importanza gli esercizi dei movimenti ritmici perché lavorano sull’equilibrio e sulla percezione dell’asse, derivata dall’integrazione di informazioni propriocettive, tattili, vestibolari e sul mantenimento dell’equilibrio, aspetto nel quale all’inizio faceva molto fatica ed è migliorato gradualmente. Nel corso del trattamento è stato possibile vedere anche un maggior rispetto della struttura ritmica, pause in particolare.

All’inizio del percorso Giovanni necessitava molte facilitazioni che rinforzassero la sua percezione dell’asse cranio caudale come coordinata di riferimento, anche negli esercizi in statica. Per esempio l’operatrice doveva proiettare il suo asse su di lui appoggiando le mani, poste una sopra l’altra, sul suo sterno.

Nello spostamento dell’asse in dinamica con gli occhi bendati Giovanni era impacciato e il suo movimento risultava non molto fluido : la rappresentazione interna del suo asse era troppo poco definita e chiara per potergli dare sufficiente sicurezza. Questo emerge anche nella rotazione sull’asse: Giovanni, inizialmente, in esperienza motoria compie ampi spostamenti con i piedi  e in riproduzione disegna una piccola circonferenza. Questa attività è stata proposta più volte durante la prima fase del trattamento per favorire e al tempo stesso monitorare la percezione della rotazione dell’asse.

Successivamente, una volta raggiunta una maggiore centralità dell’asse, oltre alla rotazione intera di 360° sono state effettuate anche frazioni di rotazione in modo da offrire a Giovanni un ulteriore affinamento della coordinata cranio caudale e poter quindi guidare il corpo in direzioni più complesse.

La percezione approssimativa del suo asse ha reso difficoltoso per Giovanni l’esercizio del contatto puntuale. In una prima fase infatti ha avuto difficoltà nel toccare punti corporei diversi da quelli standard, difficilmente memorizzabili con il solo compenso del pensiero verbale, e dunque riusciva a percepire, e soprattutto elaborare, non più di quattro contatti puntuali. Successivamente però è stato possibile lavorare aumentando il numero di elementi da ripetere e la precisione dei luoghi da individuare.

Secondo obiettivo di trattamento: integrazione degli emispazi con maggior attenzione agli arti superiori

Per costruire mappe mentali precise e dinamiche è di fondamentale importanza l’integrazione delle informazioni multisensoriali raccolte dal corpo e quindi anche l’integrazione dei diversi spazi che il corpo definisce.

Quando, nel corso del trattamento, Giovanni è arrivato a definire precisamente il suo asse corporeo come coordinata centrale, è stato possibile lavorare per integrare i due emispazi personali. Prima di concentrarsi in maniera specifica su questo obiettivo è necessario focalizzarsi sull’identificazione e differenziazione dei due emispazi personali.

Il metodo S.a.M. propone una serie di esercizi che permettono di sperimentare, sia in modo dinamico che statico, la costruzione dei rapporti possibili e variabili tra gli arti nei diversi piani dello spazio. Viste le difficoltà di Giovanni nelle prassie, nella scrittura e negli apprendimenti, si è ritenuto prioritario dirigere l’intervento sugli arti superiori.

Secondo obiettivo di trattamento, prima parte: definizione degli emispazi personali: L’obiettivo unitario è quello di favorire la sperimentazione dei due emispazi personali, come due entità diverse e indipendenti che si integrano tra loro attraverso l’azione.

In questo modo vengono elaborate mappe mentali sempre più precise ed uniche che rendono il soggetto più consapevole del proprio corpo in ogni istante.

Ecco alcuni degli esercizi specifici proposti:

• Esercizi base - Movimenti ritmici: Per lavorare su questo obiettivo è possibile utilizzare molti tipi di ritmi, in particolare quelli deambulatori in laterale, quelli che coinvolgono i cingoli, sia omolaterali che controlaterali, nelle diverse posizioni ma soprattutto in quella seduta ed eretta.
• Esercizi di integrazione multimodale - Simmetrie rispetto all’asse longitudinale del corpo:  La terapista, nella consegna motoria, mette un arto superiore o inferiore del paziente, che si trova ad occhi chiusi,  in una posizione, a contatto con il corpo dello stesso o in sospensione.  Nella fase dell’esperienza motoria il bambino posiziona l’arto controlaterale nello stesso modo, cercando di raggiungere il massimo della simmetria tra gli arti. Le afferenze utilizzate sono tatto, propriocezione e, quando sono coinvolti gli arti superiori, vestibolo.  Viene anche richiesto un continuo confronto percettivo e con l’immagine mentale corrispondente.
• Esercizi di integrazione multimodale -Posizioni del corpo: Per agire sulla sperimentazione e percezione dello spazio personale il terapista, nella consegna motoria, posiziona gli arti del paziente bendato su piani diversi e in posture varie, riportandoli poi nella posizione iniziale.  Durante l’esperienza motoria il bambino, sempre ad occhi chiusi, si riposiziona a sua volta nello stesso modo. Vengono qui sollecitate le afferenze tattili, propriocettive e, soprattutto se l’esercizio viene svolto in posizione seduta e con l’attivazione degli arti superiori, vestibolari. Il corpo si sperimenta nella sua tridimensionalità e pone l’attenzione sulle possibilità degli arti di relazionarsi con il centro dello spazio personale e tra loro, percependo sempre di più le diverse posizioni dei segmenti corporei e differenziando ulteriormente i due emispazi.  E’ possibile coinvolgere tutti i quattro arti, solo i superiori o gli inferiori, creando delle posizioni simmetriche o asimmetriche.  Si può lavorare aumentando il numero delle articolazioni coinvolte ed utilizzando angolazioni non standard, aumentando così la complessità del compito e richiedendo una sempre più precisa rappresentazione del proprio spazio del corpo, degli emispazi personali in particolare. Si può utilizzare anche la consegna visiva così da favorire l’integrazione del portale visivo e di diverse informazioni sensoriali. Sia in consegna, motoria e visiva, che in esperienza motoria è importante rispettare una precisa sequenza temporale e posizionare i diversi distretti in senso orario.
• Esercizi di integrazione multimodale - Manipolazione di oggetti lasciando tracce: Il terapista, nella consegna motoria, fa lasciare al paziente bendato delle tracce di tempera su fogli di diverse dimensioni posti su piani differenti. Questo esercizio è generalmente utilizzato per la conoscenza dello spazio peripersonale; è possibile avvalersene anche per favorire la sperimentazione degli emispazi personali, concentrandosi sul movimento e sulle sensazioni propriocettive, tattili e vestibolari derivanti da questa attività. È così possibile favorire l’elaborazione percettiva dell’orientamento opposto dei due emispazi e la loro complessa dinamicità.  Per fare questo è necessario, quando il terapista induce il movimento, focalizzare l’attenzione del paziente sul distretto prossimale concentrandosi maggiormente nel toccare lo stesso. E’ consigliabile non utilizzare materiali che diano forti sensazioni per non portare il focus su di essi, il movimento può essere anche fatto senza lasciare una traccia. Avvalersi di facilitazioni per la percezione dell’asse e non integrare con il portale visivo, permette al bambino di percepire meglio il proprio spazio personale in questo tipo di esercizi.
• Manipolazione di materiali: anche la manipolazione di materiali con un elevato impatto sensoriale, come la creta, ci aiuta a definire il nostro corpo e acquisire consapevolezza del suo vasto repertorio di movimenti che effettua per agire sulla realtà esterna ( VII ; IA ).

Giovanni definisce i suoi emispazi personali

All’inizio del trattamento, le maggiori difficoltà di Giovanni nella ridefinizione ed integrazione degli emispazi personali erano visibili soprattutto negli esercizi delle posizioni. In esperienza motoria posizionava i diversi segmenti in modo poco preciso, tendeva a semplificare le posizioni e soprattutto a flettere le diverse articolazioni secondo angolature standard, spesso erroneamente. Ciò si verificava in particolare agli arti superiori, sinistro in particolare. Durante il trattamento la terapista ha proposto questo esercizio molte volte, aumentando gradualmente il numero delle articolazioni coinvolte, in particolare per quanto riguarda gli arti superiori, e flettendo i segmenti secondo angolazioni non standard. In questo modo ha limitato l’utilizzo del pensiero verbale, di cui Giovanni spesso si avvale come compenso, rendendo più imprecisa la performance. E’ possibile  facilitare il compito incrementando l’intensità delle afferenze tattili.

Interessanti, per questo obiettivo, sono state anche le simmetrie che hanno permesso di lavorare, nella stessa modalità utilizzata per le posizioni, concentrandosi sul movimento di un solo arto. Viene inoltre favorito il confronto continuo tra i due emilati e si rinforza la rappresentazione mentale degli stessi e dei diversi rapporti spaziali che possono assumere i segmenti corporei. Questo esercizio  aiuta Giovanni a focalizzare l’attenzione sul proprio corpo, riconoscendo ciò che è uguale rispetto allo spazio centrale, orientandosi e muovendosi per essere tale nello spazio del corpo ed in quello vicino ad esso. Gli elementi da considerare non sono molti e ciò permette di lavorare su una precisa percezione ed elaborazione dell’informazione. Le simmetrie venivano svolte soprattutto all’inizio del trattamento.

Utili sono stati i movimenti ritmici che hanno aiutato Giovanni a focalizzare l’attenzione sui due emispazi personali favorendone la ridefinizione.

Giovanni risulta impacciato nella motricità fine e nella messa in atto di schemi prassici; ciò avviene in quanto presenta una difficoltà nel percepire gli emispazi personali, e nell’integrarli tra loro agendo nello spazio. Inizialmente mostrava, negli esercizi di manipolazione della plastilina, indecisione nella scelta dello schema prassico, un’elevazione del tono agli arti superiori e imprecisione esecutiva. Impiegava molto tempo per esempio a realizzare il bastone, mentre risultava molto compromessa la creazione dell’omino. Le sue modalità di svolgimento rendevano queste attività eccessivamente faticose.  Nel corso del trattamento il movimento è diventato più fluido e organizzato.

Questo cambiamento è visibile anche negli esercizi che comportano il lasciare una traccia, nei quali è inoltre evidente una migliore organizzazione spaziale del gesto.

Secondo obiettivo di trattamento, seconda parte: integrazione degli emispazi personali con gli emispazi peripersonali

Definite precisamente le coordinate spaziali dello spazio personale (asse ed emispazi) risulta importante ora integrare i due emispazi personali tra di loro e l’intero corpo con gli spazi in cui esso si muove e agisce.

E' possibile facilitare la percezione e conoscenza dello spazio peripersonale ed in particolare sull’attività differente ed integrata dei due emispazi personali nell’ambiente circostante attraverso la manipolazione e l’attuazione di schemi prassici. Questo aspetto è rilevante all’interno del trattamento di Giovanni in quanto presenta un impaccio nella motricità fine, nell’applicazione degli schemi grafici ed una codiagnosi di disgrafia. Acquisiscono qui maggiore importanza le afferenze tattili e visive.

Sono presenti esercizi che lavorano in maniera specifica su questo obiettivo:

• Esercizi base - Movimenti ritmici: La maggioranza di essi presentano un contatto con lo spazio peripersonale ma ce ne sono alcuni più adatti a questa finalità, per esempio quelli in posizione supina o prona, quelli con l’utilizzo di oggetti come proiezione dell’asse e dei due emispazi personali, soprattutto in posizione seduta. Utili sono anche i ritmi dell’arto superiore che coinvolgono singoli distretti articolari (cingolo scapolo-omerale, gomito, singole dita) soprattutto in posizione seduta.
• Esercizi base - Esplorazione degli emispazi peripersonali:  Consiste nel presentare al bambino due gruppi di oggetti, identici tra loro all’interno della stessa classe e si differenziano da quelli dell’altra solo per una caratteristica evidente al tatto, per esempio le dimensioni o la ruvidità della superficie. Il paziente è bendato e seduto per terra, o su un panchetto, ed il terapista, posto in proiezione dell’asse, gli fornisce, in senso alternato, gli oggetti dei due gruppi e lo guida, muovendogli l’arto superiore, ad appoggiare quelli di una tipologia in un emispazio e gli altri nel controlaterale. E’ un esercizio base e quindi, nel corso dello stesso, le facilitazioni vengono diminuite gradualmente portando il paziente all’autonomia senza farlo sbagliare. Importante risulta il rispetto della struttura ritmica e l’alternanza tra un primo momento in cui le mani sono a contatto tra loro sulla linea dell’asse ed un secondo in cui uno dei due emispazi personali si trova a contatto con il corrispondente emispazio peripersonale. Si utilizzano afferenze tattili, propriocettive e vestibolari. E’ possibile eseguire questo esercizio con l’integrazione del portale visivo. Quando il bambino esegue con sicurezza l’esercizio è possibile non rispettare l’alternanza tra le due tipologie di stimoli.
• Esercizi di integrazione multimodale - Posizioni del corpo: Questo esercizio può essere utilizzato per lavorare anche sullo spazio peripersonale  in base alla modalità di posizionamento dei segmenti. Per lavorare su questo obiettivo si pongono i diversi arti a contatto con il tappeto o con il tavolo. Acquisiscono maggior importanza le afferenze tattili, mentre quelle propriocettive, vestibolari e visive rimangono coinvolte.
• Manipolazione di materiali: I materiali manipolabili per eccellenza all’interno del metodo sono la creta e la plastilina. In questi esercizi è lasciata maggior libertà alla creatività del terapista, nel rispetto delle regole del metodo e ad esso trasversali. Viene spesso proposta la creazione della palla, del bastone e dell’omino. Il terapista può dare una consegna verbale, visiva, motoria o su imitazione (con attivazione dei neuroni specchio).  Si pone in proiezione dell’asse davanti o dietro, facilita la percezione dell’asse aiutando il bambino a manipolare al centro dello spazio peripersonale e senza inclinare l’asse, spezzandolo.In questo modo, lo spazio personale, più organizzato e definito, agisce sul peripersonale che acquisisce maggiore importanza in quanto il soggetto viene invitato ad esplorare, con il tatto e/o la vista, il piano di lavoro per crearsi, quando manipola ad occhi bendati, un’immagine mentale dell’area in cui agisce. Si può chiedere al bambino di modellare la stessa forma di dimensioni diverse, occupando un’area di lavoro più o meno estesa, di realizzarla in punti diversi dello spazio o addirittura su piani differenti.
• Manipolazione con oggetti lasciando tracce: Anche qui l’operatore è abbastanza libero di far sperimentare al paziente diversi materiali e schemi prassici. In generale, prevalgono le afferenze tattili e, fortemente presenti sono quelle propriocettive e vestibolari, le informazioni visive presentano un’importanza variabile in base alla modalità di svolgimento dell’esercizio ( VII ; IA ).

Giovanni integra i suoi emispazi personali con i peripersonali

L’operatrice ha presentato l’esercizio di esplorazione degli emispazi peripersonali all’inizio del trattamento, sia con che senza l’integrazione della vista, e Giovanni faceva fatica a rispettare le pause, quelle negli emispazi soprattutto, e seguiva i movimenti degli arti con il tronco, mostrando difficoltà nel considerare l’asse come punto di riferimento fisso e nel distinguere adeguatamente i due emispazi peripersonali. Dopo un mese circa è riuscito ad eseguire l’esercizio correttamente e in autonomia.

Nello svolgimento dell’esercizio delle posizioni del corpo Giovanni presenta le stesse difficoltà menzionate nello spazio personale, ma in misura minore, in quanto percepisce ed elabora meglio l’informazione proveniente da arti a contatto con una superficie. La terapista lavora molto in posizione seduta, con di fronte un piano d’appoggio e crea posizioni focalizzate sugli arti superiori, mani e dita in particolare. E’ possibile, nello stesso esercizio porre i segmenti corporei a contatto, sia con lo spazio personale che con il peripersonale, lavorando sull’integrazione delle diverse informazioni e sull’interazione di differenti aree cerebrali.

Per quanto riguarda la manipolazione dei materiali Giovanni utilizza prevalentemente la plastilina, usa la creta raramente, per esempio nella realizzazione dell’omino, così da poterlo conservare e confrontare. Inizialmente, mentre modellava tendeva a spostare il materiale verso destra e di conseguenza inclinava il busto nella stessa direzione. L’operatrice non interviene correggendolo ma effettuando di fronte a lui l’azione corretta senza esplicitare nulla al bambino, o inducendo il movimento adeguato. Nella costruzione dell’omino la non integrazione della vista stimola strategie di controllo, scarse in Giovanni, e fa emergere la sua rappresentazione dello schema corporeo che risulta più personale e meno stereotipata rispetto quanto emerge dal disegno.

L’operatrice propone spesso a Giovanni attività che comportano il lasciare una traccia, la maggior parte delle volte con la tempera su un foglio. È’ possibile utilizzare molti strumenti, lui di solito svolge l’esercizio o applicando la tempera direttamente sulle mani, utile per percepire il movimento e avere intensi feedback sensoriali su quanto tracciato, oppure con pennellesse e pennelli più fini per lavorare sulla presa, più simile a quella della penna, e sul movimento da eseguire con lo strumento, viene così richiesto un maggior controllo del gesto e della pressione. Generalmente esegue l’esercizio la prima volta in piedi su una superfice ampia e verticale poi lo ripete, da seduto, su un foglio più ridotto appoggiato su un piano orizzontale. La terapista, posta dietro al paziente, sempre in proiezione dell’asse, induce il movimento esercitando una pressione sulla spalla, distretto prossimale, e stringendo le dita per impostare la presa corretta. Se necessario introduce delle facilitazioni per la percezione dell’asse. Decide il livello di integrazione della vista: generalmente fa eseguire l’esercizio a Giovanni con gli occhi chiusi per focalizzarsi sulle informazioni derivanti dal movimento e dal pennello che sfiora il foglio mentre gli consente di guardare all’inizio e alla fine di ogni segno realizzato. Viene poi chiesto, nell’esperienza motoria, di ripetere quanto sentito. La traccia è costituita di solito da linee verticali, proiezione dell’asse e degli emispazi personali nel peripersonale, o orizzontali; l’asse viene così attraversato unendo i due emispazi. L’operatrice fa tracciare spesso a Giovanni delle circonferenze, che comportano l’integrazione di diverse componenti, sia sensoriali che di organizzazione spaziale. Giovanni mostra un aumento del tono che limita la fluidità del movimento, un coinvolgimento prossimale dei muscoli ed in parte anche del tronco, in particolare senza la pressione sulla fontanella posteriore. In autonomia fatica a procedere in linea retta. A volte l’operatrice fa produrre le tracce prima citate con le dita sulla sabbia. La sensazione tattile è particolare e richiede un buon controllo della pressione e del movimento, che deve essere preciso. La TNPEE, sempre per lavorare sulle prassie grafiche, fa eseguire, su imitazione, esercizi di griffonages sulla sabbia, rispettando le caratteristiche spazio-temporali proprie del metodo.

 

Valutazione in itinere

Rivalutazione funzionale

Dopo circa sei mesi di trattamento, vengono eseguite nuovamente la valutazione testistica e S.a.M.

Valutazione testistica

Le prove sono identiche alle precedenti, vengono effettuate solo quelle che avevano avuto un punteggio inferiore alla media per età. Viene eseguito inoltre il test Elithorn per la pianificazione spaziale e le funzioni esecutive ( XXXXIII Elithorn, 1955).

Dal test delle campanelle emerge ancora una difficoltà di esplorazione percettiva, e di individuazione della strategia corretta, ciò rallenta notevolmente l’esecuzione di questo compito, entrambi gli aspetti sono riscontrabili anche dall’Elithorn.

Dalla somministrazione della Figura complessa di Rey e dal disegno della piantina della casa emerge una maggior organizzazione spaziale. La produzione grafica risulta più centrata, nel foglio è visibile un aumento dei particolari ed un maggior rispetto delle proporzioni. La strategia costruttiva utilizzata per la realizzazione della Rey è ancora la stessa, una serie di dettagli inseriti in una struttura poco definita, nonostante risulti più organizzata rispetto alla precedente.  Nella piantina in particolare è evidente un’evoluzione positiva rispetto alla precedente, dettata da un maggior utilizzo del pensiero spaziale: Giovanni individua la struttura generale in cui inserisce i vari ambienti ( organizzando i diversi locali all’interno di un contorno unitario che prima era pressoché assente. ed un’organizzazione dei diversi locali nello spazio del foglio e all’interno di un contorno unitario che prima era pressoché assente. Fa ancora fatica nelle proporzioni ma è presente una possibilità di verifica ed una maggior consapevolezza ( vedi allegati).

Dalla somministrazione dei due subtests dell’APCM, che erano risultati sotto la media nella prima valutazione, equilibrio e coordinazione dinamica, si riscontra un lieve miglioramento. E’ visibile un’asimmetria posturale con caduta della palla a destra.

Dalle prove di valutazione della competenza grafica il tratto appare ancora lento e poco fluido, in corsivo soprattutto. Giovanni ha scelto come unica modalità di scrittura lo stampato maiuscolo.

Il test della Torre di Londra mostra migliorate capacità di problem solving ed in particolare un aumento della flessibilità e della capacità di trovare soluzioni differenti al problema. Emerge in modo chiaro, più che nella prima somministrazione, un comportamento impulsivo che va ad inficiare il punteggio finale del test.  Sono evidenti ancora difficoltà di analisi e pianificazione, confermate dalla somministrazione dell’Elithorn, in cui è visibile anche una difficoltà nel mantenimento delle informazioni.

In conclusione, alla rivalutazione si confermano dunque le difficoltà nelle abilità visuospaziali complesse ed emergono in modo più definito la fatica nel processo di utilizzo delle funzioni esecutive.

Valutazione con il metodo S.a.M.

Nella rivalutazione è visibile un cambiamento nelle diverse aree.

Per quanto riguarda lo spazio personale un utilizzo più funzionale delle informazioni propriocettive, cinestesiche, vestibolari e tattili, unitamente ad una maggior definizione dell’asse cranio caudale e degli emilati, fanno sì che lo schema corporeo appaia maggiormente definito.

È’ presente infatti un’aumentata consapevolezza delle posizioni dei vari segmenti corporei, soprattutto a livello degli arti superiori, così che Giovanni può eseguire correttamente le posizioni sia su consegna motoria che visiva, sia quelle coinvolgenti lo spazio personale che peripersonale, simmetriche ed asimmetriche. Se vengono coinvolti molti distretti articolari, soprattutto se flessi secondo angolazioni non standard, l’esperienza motoria è ancora imprecisa, mentre se la consegna è visiva, la performance è generalmente migliore.

L’aumentata consapevolezza dell’asse cranio caudale e degli emispazi peripersonali facilita le attività di manipolazione: lavora in proiezione dell’asse e non inclina il tronco. I movimenti propri della manualità fine risultano più fluidi e la produzione finale più precisa: permane tuttavia un aumento del tono agli arti superiori e nella zona periorale durante la manipolazione di materiale e nell’utilizzo della squadretta.

È aumentata da parte di Giovanni la capacità di percepire il tipo di movimento che il proprio corpo ha eseguito nello spazio. Se aumenta la complessità del compito, tende ad utilizzare punti di riferimento dello spazio extrapersonale per orientarsi.

A differenza della precedente valutazione è presente un’integrazione multisensoriale tra i tre diversi spazi, nonostante non sia molto precisa.

Giovanni riesce ad avvalersi di più portali sensoriali e ad integrarli: è diminuito dunque l’utilizzo prevalente del canale visivo, che viene maggiormente integrato. Il  pensiero verbale viene utilizzato in modo più funzionale e non solamente come compenso alle carenze del pensiero spaziale.  A differenza della precedente valutazione, è presente un’iniziale integrazione multisensoriale tra i tre diversi spazi. E’ ancora evidente, soprattutto nel passaggio dall’esperienza motoria alla riproduzione, la difficoltà di sintetizzare i diversi elementi in un’immagine unitaria.

Emergono in modo chiaro alcune difficoltà nelle funzioni esecutive. L’attenzione, sia selettiva che sostenuta, risulta carente, soprattutto se il numero di elementi da osservare è elevato o se è così limitato da far mantenere al bambino un livello di attivazione molto basso.

L’analisi degli elementi è poco accurata, sia per la difficoltà di elaborazione ed esplorazione percettive, sia perché inficiata dall’impulsività.  Anche la pianificazione è deficitaria.  Un’analisi e pianificazione poco precise, nonché la scelta della prima strategia che gli sembra adatta senza prima considerarne anche altre e confrontarle tra loro, rende le sue abilità di problem solving poco efficaci, come riportato anche dal test ToL (Torre di Londra). L’aumento della funzionalità dei portali sensoriali ha reso lievemente più efficaci le strategie di controllo che risultano comunque poco adeguate, in quanto superficiali e caratterizzate da impulsività. È aumentata la consapevolezza dell’errore. Fatica a passare da un set di stimoli ad un altro mostrando limitati livelli di flessibilità. Sono aumentate però la capacità di generare nuove soluzioni. Ciò correla con quanto emerso dalla somministrazione del test ToL.

Effettuato il bilancio della valutazione funzionale, occorre adattare e rimodulare il progetto terapeutico sulla base delle nuove necessità. Viene individuato come problema principale quello delle funzioni esecutive ed i seguenti obiettivi, a breve- medio termine, propri del progetto riabilitativo:

• creazione delle immagini mentali: passaggio dalla prima alla terza persona;
• manipolazione delle immagini mentali e lavoro più specifico su funzioni esecutive.

 

Proseguimento del trattamento

Stabilite con maggiore precisione le coordinate spazio temporali che organizzano il suo corpo, Giovanni è ora in grado di raccogliere e integrare meglio le informazioni. Ora può essere dunque accompagnato nei processi di utilizzo funzionale dei dati. Poter creare immagini mentali permette il passaggio dalla concretezza dell’azione alla creazione di concetti con diversi gradi di astrazione; questa capacità è di fondamentale importanza per molte abilità cognitive superiori: comprensione, ragionamento spaziale, apprendimento…

Il lavoro riabilitativo quindi si è incentrato sull’attivazione della possibilità di mantenere in memoria di lavoro, con gradi differenti di complessità, le informazioni sensoriali esperite tramite il movimento del corpo nello spazio per poi utilizzare questi dati e sintetizzarli in un’immagine mentale coerente e sempre più precisa.

In una fase successiva viene poi richiesto a Giovanni di lavorare con le immagini mentali, manipolandole, ruotandole e modificandole, andando così ad attivare diversi processi esecutivi.

Immagini mentali: passaggio dalla prima alla terza persona

Come emerso anche dalle valutazioni, questo processo è molto difficoltoso per Giovanni perché si perde nell’analisi dei diversi dati e fatica a sintetizzare i diversi elementi in un’unica e coerente rappresentazione mentale. Negli esercizi di integrazione multimodale proposti dal metodo è già insito, in particolare nella fase di riproduzione, un lavoro sulla creazione di immagini mentali coerenti con l’esperienza vissuta. Per favorire il passaggio dalle immagini motorie in prima persona a quelle in terza vengono proposti esercizi legati all’integrazione tra spazio personale ed extrapersonale.

Di seguito descrivo alcuni esercizi che sono stati proposti a Giovanni:

• Posizioni del corpo: Questi esercizi, già descritti precedentemente, vengono in questa fase proposti senza lo scambio di posto: la terapista infatti non prende il posto del bambino ma rimane di fronte a lui cosicché il paziente, per eseguire la fase di riproduzione, deve utilizzare l’immagine mentale in terza persona. E’ così necessaria l’analisi di quanto esperito, la creazione ed il mantenimento in memoria dell’immagine mentale per poterla riprodurre sul corpo del terapista.
• Esercizi di integrazione multimodale - Distanze, direzioni e circonferenze: Il paziente sperimenta uno spostamento rettilineo sul piano sagittale concentrandosi sul suo corpo che si muove nello spazio extrapersonale percorrendo lunghezze prestabilite. Il soggetto deve così codificare, interiorizzare e verificare le distanze in modo sempre più preciso. Allo stesso modo il bambino esegue rotazioni, complete o frazioni, sperimentando molte possibilità del corpo di orientarsi. L’operatrice fa anche realizzare, attraverso diverse consegne, circonferenze, in senso orario o antiorario, nello spazio extrapersonale. In ognuno di questi tre casi segue l’esperienza motoria e la riproduzione che comporta, più specificamente che nelle altre fasi, la creazione dell’immagine mentale. L’esecuzione di questi esercizi richiede l’integrazione di molte informazioni. In particolare, durante la fase della consegna motoria è molto difficile cogliere i cambiamenti di direzione, velocità, zona della stanza attraverso le intense sensazioni propriocettive, vestibolari, tattili e cinestesiche che si ricevono e sintetizzarle in un’unica immagine spaziale.
• Esercizio di integrazione multimodale - Percorsi: Si propongono percorsi nella stanza che vanno a combinare distanze, direzioni e circonferenze. Per lavorare sulle immagini mentali si utilizzano principalmente consegne motorie, tattili o verbali sequenziali per lavorare sul passaggio che va dall’analisi dei dati alla loro sintesi. Questi esercizi comportano infatti in modo specifico la capacità di analizzare i singoli elementi, porli nel giusto ordine e creare un’immagine motoria coerente. La memoria di lavoro è trasversale a questi passaggi. Nella consegna motoria per esempio il bambino è guidato nella stanza nell’esecuzione di una linea spezzata aperta e gli viene poi richiesto di ripetere il percorso esperito. È’ infine invitato a riprodurre su materiali diversi l’esperienza motoria.
• Esercizi di integrazione multimodale - Figure geometriche: E' possibile guidare il bambino nella costruzione di figure geometriche che permettono un ulteriore lavoro sulle immagini mentali. Anche in questo caso si prediligono consegne motorie, tattili o verbali sequenziali. Dalla raccolta analitica dei dati esperiti il bambino deve arrivare a definire un’immagine sintetica e quindi ad individuare con chiarezza e precisione il poligono corrispondente ( VII ; IA ).

Giovanni lavora sulla creazione delle immagini mentali, in particolare in terza persona

Nell’esercizio delle posizioni senza cambio di posti, Giovanni, mostrava difficoltà nella fase della riproduzione, soprattutto se i distretti articolari coinvolti erano molti, concentrati negli arti superiori, e flessi ad angolazioni non standard. La complessità della posizione infatti rendeva difficoltoso il poterla ricordare senza fare un lavoro di sintesi in un’immagine mentale globale. Ciò è dovuto anche alla fatica di creare una rappresentazione stabile, si perde infatti nell’analisi degli elementi senza integrarli in un’immagine globale coerente.

Per quanto riguarda distanze, direzioni, circonferenze e percorsi, la difficoltà di Giovanni, in quanto compensava molto con il pensiero verbale, non era tanto comprendere cosa stava realizzando nella stanza quanto le sue precise caratteristiche spaziali, come la direzione, la forma e la precisa posizione nella stanza.  La sua riproduzione era stereotipata, quasi un disegno, poco legata all’esperienza appena vissuta.  Con questi esercizi è possibile potenziare anche sull’analisi che risulta affrettata. La terapista ha aumentato la complessità aggiungendo elementi al percorso, integrando con semicirconferenze e rotazioni di

ampiezze non standardizzate e richiedendo una maggior precisione sia in esperienza che in riproduzione, lavorando per esempio sul rispettare, sia in esperienza che in riproduzione, lo stesso numero di passi della consegna.  Infatti contare il numero degli elementi, dei passi o quantificare l’ampiezza della rotazione permette di mantenere alti livelli di precisione nei processi di passaggio dall’analisi e sintesi.

Nella consegna tattile è possibile fornire un modello tridimensionale di un percorso, realizzato per  esempio con la plastilina, e chiedere a Giovanni di riprodurlo nella stanza.  In questo modo è necessario elaborare le informazioni tattili e spaziali in un’immagine visuospaziale da riprodurre cercando di organizzarla nello spazio della stanza.  Non riuscendo ad ordinare adeguatamente i dati raccolti e a mantenere le corrette relazioni spaziali tra gli stessi, Giovanni spesso utilizza il pensiero verbale avvalendosi di immagini prototipiche, stereotipate e prive di informazioni spaziali che spesso risultano però errate e non conformi all’esperienza vissuta.

Manipolazione delle immagini mentali

In molti compiti, anche scolastici e quotidiani, è richiesta non solo la creazione ma anche la manipolazione delle immagini mentali, essa consiste nella modificazione delle stesse, nel cambiamento di alcune sue caratteristiche, oppure nella rotazione. Le tipologie di esercizio utilizzate per lavorare su quest’obiettivo sono le stesse sfruttate per la creazione delle immagini mentali, modificando alcuni elementi già a partire dalla consegna. La fase specifica per il potenziamento di questi processi è chiamata riproduzione dell’esperienza con manipolazione dell’immagine mentale.

• Esercizi di integrazione multimodale -Posizioni del corpo: In questa fase si lavora con questo esercizio chiedendo al bambino di riprodurre le posizioni esperite (sia con consegna motoria che visiva) modificando però alcuni elementi secondo dei vincoli dati. Per esempio mantenendo due arti con la stessa posizione proposta modificando gli altri due a piacimento. In questo modo il bambino deve mantenere in memoria l'immagine creata con l'esperienza, manipolarla e modificarla per poi riprodurla.
• Esercizi di integrazione multimodale - Percorsi e figure: In questa fase viene proposta sempre l’esecuzione di percorsi e figure tramite consegne verbali con l'inserimento di vincoli precisi da rispettare. Viene così stimolata non solo la manipolazione dell'immagine ma anche l'utilizzo di molte funzioni esecutive come l’analisi, l’attenzione, un adeguato controllo dell’impulsività, la pianificazione, la memoria di lavoro, l’attenzione, la flessibilità e la fluenza.

Un esempio di esercizio potrebbe essere chiedere al bambino, utilizzando una consegna verbale, di realizzare nella stanza un percorso. In questo modo deve creare in autonomia un’immagine mentale visuospaziale sintetica e poi fare un'analisi dei dati che gli permettono di costruirla correttamente nello spazio. E’ possibile fornire vincoli, per esempio “inserisci due rotazioni maggiori di 90°”, che rendono più complessa la performance richiedendo una maggiore flessibilità e capacità di problem solving.

Per lavorare sulla rotazione dell’immagine mentale la terapista fa esplorare al bambino con il tatto un poligono di legno e poi glielo fa riprodurre nella stanza chiedendo di ruotarlo di 90° rispetto a quello esperito. Può proporre anche di modificare la lunghezza di un lato o l’ampiezza di un angolo per andare poi ad individuare ( dopo la nuova esperienza motoria) il poligono così ottenuto.

E’ possibile poi far esplorare con il tatto due poligoni e chiedere di rappresentare nella stanza una figura che sia la somma delle due appena sentite.

Sia nella realizzazione di percorsi che di figure geometriche si può utilizzare un altro tipo di consegna lo scambio di ruoli, nella quale è il bambino, nel ruolo di terapista, a scegliere un percorso e farlo eseguire all’operatrice, ricordandole le diverse fasi e correggendola se sbaglia. In questo modo si lavora sulla creazione e manipolazione dell’immagine mentale in terza persona, sull’analisi, sulla pianificazione, sulla flessibilità, sulla fluenza e soprattutto il paziente viene stimolato ad adottare strategie di controllo. Un’ulteriore modalità, sempre all’interno dello scambio di ruoli, è chiedere al bambino di far eseguire alla terapista un percorso o una figura tramite consegna verbale rimanendo fermo in un punto della stanza. In questo modo il paziente deve creare e mantenere un’immagine mentale motoria in terza persona ed adattarla al punto di vista della terapista che è variabile.

Un lavoro molto importante in questa fase è il confronto e verifica della riproduzione con il progetto iniziale. La terapista fornisce una consegna tattile o visiva, il bambino esegue l’esercizio e confronta, ad occhi aperti o chiusi, la riproduzione con il percorso o la figura mostrata oppure fatta esplorare nella fase della consegna.

In tutti questi esempi si può notare come viene richiesto continuamente il passaggio dall’analisi alla sintesi dei dati e viceversa e processi di pianificazione e verifica dell'operato.

La terapista si concentra su questi aspetti ma a volte riprende alcuni esercizi sull’asse o sugli emispazi personali o peripersonali per favorire una sempre maggior precisione nell’integrazione dello spazio del corpo con gli altri spazi. Inoltre inizia la seduta con i ritmi in quanto attivano i portali sensoriali e rendono più disponibili alla ricezione delle informazioni e all’apprendimento. Generalmente utilizza quelli deambulatori, sia per le caratteristiche spiegate precedentemente, ma soprattutto perché richiamano, in base alla funzione, gli esercizi successivi che, grazie allo spostamento ritmico dell’asse, principale punto di riferimento, comportano il movimento nello spazio lontano ( VII ; IA ).

Giovanni manipola le immagini mentali

Giovanni fatica a realizzare immagini mentali stabili e in terza persona, è dunque molto difficile per lui manipolarle. Nelle posizioni con i vincoli per esempio, inizialmente non riusciva a comprendere la consegna ed invertiva le posizioni dei segmenti, ora porta a termine il compito, se non troppo complesso, ma lo svolge molto lentamente.  Se i distretti coinvolti sono molti tende a dimenticarne alcuni o tralasciare dei vincoli, diminuendo la precisione esecutiva. Ciò è visibile anche nei percorsi, nei quali non riesce a mantenere l’imput in memoria per l’intero svolgimento del compito. Per esempio se gli viene richiesto di realizzare un quadrato con nessun lato parallelo alla parete non riesce a rappresentarsi l’intera immagine ruotata ed inizia a costruirlo in prima persona rimanendo in analisi, perde la consegna e prevale l’immagine prototipica. Comincia dunque a rappresentarlo orientato correttamente, costruendolo poi parallelo alla parete.

Nella consegna con scambio di ruoli in cui il bambino indica verbalmente alla terapista gli spostamenti da realizzare per costruire una figura nella stanza fatica a ruotare l’immagine ed in particolare ad identificare la destra e la sinistra dell’operatrice, che cambia continuamente orientamento. Si rileva uno scarso controllo dell’impulsività che inficia le abilità di analisi, di pianificazione delle strategie, di precisione esecutiva e i processi di controllo e verifica; quest’ultimo aspetto è visibile in particolare con lo scambio di ruoli.

 

Osservazioni finali

Quando ho finito il mio tirocinio, dopo due mesi dalla seconda valutazione era visibile un ulteriore miglioramento nell’organizzazione spaziale. Riesce a creare immagini mentali più stabili e anche in terza persona. Sono aumentate le abilità di problem solving, attenzione, flessibilità e fluenza. Permane ancora l’impulsività; Giovanni si dichiara frequentemente stanco ed il livello di motivazione è basso.

I genitori descrivono un’evoluzione positiva per quanto riguarda le autonomie personali e sociali; a scuola appare più sereno e competente, lui stesso rileva un miglioramento.  Permangono difficoltà nell’affrontare richieste quotidiane e scolastiche che richiedono l’utilizzo di abilità visuospaziali e di pianificazione. Il percorso intrapreso non può ancora considerarsi concluso.

Dal momento che ha iniziato la prima media si ritiene utile una rivalutazione degli apprendimenti a fine anno scolastico e, nel corso dello stesso, colloqui con gli insegnanti per monitorare il passaggio alla nuova scuola.