LA DISABILITA’ INTELLETTIVA E IL RITARDO NEUROPSICOMOTORIO

La Disabilità Intellettiva

• Definizione
• 1Eziologia
• Epidemiologia
• Prognosi
• Criteri diagnostici
• Quadri clinici
• Funzionamento Cognitivo Limite o Borderlin
• Peculiarità della Disabilità Intellettiva
• Disabilità Intellettiva e Comportamento Adattivo

Il Ritardo Neuropsicomotorio: Definizione

INDICE PRINCIPALE

INDICE

LA DISABILITA’ INTELLETTIVA E IL RITARDO NEUROPSICOMOTORIO

La Disabilità Intellettiva

Definizione

La disabilità intellettiva può essere definita come una grave alterazione dello sviluppo globale che si manifesta sotto forma di sindromi globali, legate al deficit di sviluppo delle funzioni astrattive della conoscenza, sociali e dell’adattamento, che originano prima dei 18 anni. Tale condizioni di povertà e di insufficienza compromettono in modo duraturo la conquista delle funzioni più elevate della specie e sono state indicate in passato con il termine “Ritardo Mentale”. Rispetto al Ritardo Mentale, l’espressione Disabilità Intellettiva ricopre un analogo numero, specie, livello, tipo e durata della disabilità, include condizioni di funzionamento limite precedentemente escluse, quali il borderline cognitivo, e si distingue da più generali classificazioni di disabilità, fra cui le difficoltà di apprendimento, di attenzione e di comprensione sociale.

Grazie al lavoro svolto dall’ American Association of Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD), è stato possibile introdurre l’espressione Disabilità Intellettiva, che ha superato ed esteso il precedente costrutto di Ritardo Mentale, considerando la disabilità come una risultante delle capacità della persona in relazione al contesto nel quale “funziona”. Viene così ricondotta a uno stato di funzionamento alterato rispetto a quello tipico e non a una condizione data, interna all’individuo. Con la pubblicazione del DSM-V (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali-quinta edizione,

2013) la Disabilità Intellettiva come già prima accennato viene definita come una condizione clinica eterogenea caratterizzata da: deficit dello sviluppo intellettivo, ridotta capacità di far fronte alle richieste adattive sociali ed ambientali ad esordio prima dei 18 anni.

Con l’espressione abilità intellettive si include un ampio numero di funzioni cognitive, come il ragionamento, la pianificazione, la soluzione di problemi, l’astrazione, la comprensione di idee complesse, l’apprendimento rapido e l’apprendimento dall’esperienza. In quest’ottica, l’intelligenza riflette le abilità di rappresentazione della realtà, di comprensione e di attribuzione dei significati al fine di realizzare un efficace adattamento all’ambiente.

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Eziologia

I fattori eziologici possono essere primariamente distinti in biologici, psicosociali, o una combinazione di entrambi. I bambini nati da genitori con disabilità intellettiva hanno un maggior rischio di sviluppare una disabilità intellettiva, anche se è rara una chiara ereditarietà genetica della disabilità intellettiva. Sebbene i progressi in campo genetico abbiano aumentato la possibilità di determinare la causa di una disabilità intellettiva, spesso non è ancora possibile identificare un'alterazione specifica. La causa è più frequentemente individuata nei casi gravi.

Eziologia Prenatale:

Molte anomalie cromosomiche, disturbi metabolici e patologie neurologiche possono determinare disabilità intellettiva. Le infezioni congenite che possono provocare disabilità intellettiva sono quelle da virus della rosolia, da cytomegalovirus, dal Toxoplasma gondii, dal Treponema pallidum, dal virus herpes simplex o dal virus dell'HIV. L'esposizione durante la gravidanza a farmaci e sostanze tossiche può determinare disabilità intellettiva. La sindrome feto-alcolica è la più frequente di queste condizioni. Altre cause sono i farmaci anti-epilettici quali fenitoina o acido valproico, farmaci chemioterapici, l'esposizione a radiazioni, piombo e metilmercurio. Una grave malnutrizione in gravidanza può compromettere lo sviluppo del cervello fetale e causare una disabilità intellettiva.

Eziologia Perinatale:

Le complicanze legate alla prematurità, quali emorragie del sistema nervoso centrale e leucomalacia periventricolare, a parto distocico quale presentazione podalica o alta, a parti plurigemellari, a problemi placentari quali placenta previa, preeclampsia, all'asfissia perinatale possono aumentare il rischio di DI. Il rischio è aumentato nei nati piccoli per l'età gestazionale; la compromissione intellettuale e la perdita di peso condividono la stessa causa. I neonati con peso molto o estremamente basso alla nascita hanno maggiore possibilità di sviluppare una disabilità intellettiva, in rapporto all'età gestazionale, alle problematiche perinatali ed alla qualità dell'assistenza.

Eziologia Post-parto:

La malnutrizione e la deprivazione ambientale (mancanza di stimoli fisici, emotivi e cognitivi indispensabili per la crescita, lo sviluppo e l'adattamento sociale) in epoca neonatale e nella prima infanzia rappresentano le più frequenti cause di disabilità intellettiva in ogni parte del mondo. Le encefaliti batteriche e virali (inclusa l'AIDS associata alla neuroencefalopatia), le meningiti (p.es., infezioni pneumococciche, infezioni da Haemophilus influenzae), le intossicazioni croniche (p.es., da piombo o mercurio) e gli incidenti che provocano danni cerebrali e asfissia possono determinare la disabilità intellettiva.

Come enunciato in precedenza le cause della Disabilità intellettiva sono molteplici e sono riassumibili nel seguente modo:

• Il 30-40% dei casi resta senza precisa definizione eziologica
• Il 30% è riconducibile ad alterazioni che si verificano durante la gestazione
• Il 15-20% è riconducibile a fattori psicosociali
• Il 10% è riconducibile ad alterazioni che si verificano al momento della nascita
• Il 5% è riconducibile ad anomalie genetiche
• Il 5% è riconducibile a traumi che si verificano dopo la nascita

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Epidemiologia

Una accurata stima della prevalenza della disabilità intellettiva nella popolazione generale rappresenta un dato fondamentale di interesse medico scientifico e soprattutto una necessità per un’adeguata programmazione delle politiche sanitarie e di assistenza. Generalmente si stima che la prevalenza delle Disabilità Intellettive interessi una fascia non inferiore all’1%, ma non superiore al 3% della popolazione generale.

Se nella definizione del cutoff diagnostico viene utilizzato:

• solo il valore psicometrico (QI inferiore a 70) i valori della prevalenza, oscillano tra il 2 -3%, con una media del 2,3% nella popolazione generale
• il valore psicometrico insieme all’indice delle abilità adattive, la prevalenza tende a salire fino al 3% della popolazione generale

Il valore della prevalenza tende, invece, a variare nelle diverse fasce di età, più alto in età scolare, più basso dalla IV° decade di vita in poi. La scuola rappresenta il fattore ambientale più sensibile, considerato che le performance richieste negli apprendimenti esprimono un indice discriminatorio per la segnalazione.

Per quanto concerne il funzionamento cognitivo borderline o FIL (Funzionamento Intellettivo limite), la ricerca scientifica (Emerson, Einfeld e Stancliffe, 2010; Vianello, Di Nuovo e Lanfranchi, 2014), per quanto non ricca e la pratice clinica suggeriscono percentuali tra il 2,5% e il 7%, con una percentuale che varia a seconda dell’età (maggiore nel periodo di frequenza della scuola secondaria) e delle condizioni sociali (maggiori in caso di condizioni ambientali sfavorevoli).

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Prognosi

Come viene citato all’interno del DSM-V la prognosi della Disabilità Intellettiva non dipende esclusivamente dal QI, ma è molto condizionata dalla precocità della diagnosi in quanto può essere migliorata dalle possibilità di trattamento e alla rete di sostegno disposte per la famiglia ed il bambino. Per raggiungere questi obiettivi, essi hanno bisogno di comunità, educazione, aiuto sociale e familiare oltre al personale qualificato per la supervisione. Potremmo così trovare due soggetti con lo stesso QI che raggiungeranno abilità e qualità della vita completamente differenti.

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Criteri diagnostici

Secondo il DSM-V, devono venir soddisfatti i seguenti 3 criteri:

1. Deficit delle funzioni intellettive, come il ragionamento, la soluzione di problemi, la pianificazione, il pensiero astratto, il giudizio, l’apprendimento scolastico o l’apprendimento dall’esperienza, confermato sia da valutazione clinica che da prove d’intelligenza individualizzate e standardizzate.
2. Deficit del funzionamento adattivo che si manifesti col mancato raggiungimento degli standard di sviluppo e socio-culturali per l’indipendenza personale e la responsabilità sociale. Senza supporto continuativo i deficit adattivi limitano il funzionamento in una o più attività della vita quotidiana, quali la comunicazione, la partecipazione sociale e la vita indipendente, in più ambiti diversi, come la casa, la scuola, il lavoro e la comunità.
3. Insorgenza dei deficit intellettivi e adattivi nell’età evolutiva.

I livelli di gravità vengono definiti sulla base del funzionamento adattivo e non sui punteggi di quoziente intellettivo (QI), poiché è stato giudicato che sia il funzionamento adattivo, nelle aree della concettualizzazione, della socializzazione e delle abilità pratiche, a determinare il livello di supporto necessario a mantenere una condizione di vita accettabile. In più, quando basse (inferiori a 60), le misure di QI perdono di validità.

Dunque si continuano a distinguere 4 livelli di gravità (lieve, moderato, grave e gravissimo), ma con criteri diversi dal DSM-IV e IV-TR.

Il disturbo è stato collocato in un raggruppamento meta-sindromico, o meta-strutturale, denominato ‘disturbi del neurosviluppo’. Il gruppo include condizioni con insorgenza in età evolutiva, tipicamente precoci, spesso precedenti l’ingresso a scuola e caratterizzate da deficit di sviluppo che producono compromissioni del funzionamento personale, sociale, scolastico o occupazionale. Il range di deficit spazia da limitazioni molto specifiche dell’apprendimento e del controllo delle funzioni esecutive ad una compromissione globale delle abilità sociali o dell’intelligenza. I disturbi del neurosviluppo si presentano spesso insieme, per esempio individui con autismo hanno spesso anche disabilità intellettiva (disturbo dello sviluppo intellettivo) e molti bambini con disturbo da deficit d’attenzione e iperattività hanno spesso anche un disturbo specifico dell’apprendimento.

È fondamentale ricordare che le diagnosi del DSM-5 possono essere poste solo se sono presenti una marcata sofferenza soggettiva e una significativa compromissione della funzionalità psicosociale e lavorativa, due elementi di giudizio la cui individuazione richiede esperienza e competenza clinica, come autorevolmente ribadito da Mario Maj nell’Introduzione all’edizione italiana del DSM-5. Pertanto è fortemente inesatto identificare una diagnosi con una lista di sintomi: il caso deve essere valutato dal clinico e non dal DSM-5. A questo proposito, l’Introduzione del DSM-5 dichiara esplicitamente che esso è uno strumento che richiede di essere utilizzato da clinici competenti per formazione, come per esempio psichiatri e psicologi clinici, e non da personale inesperto. L’utilità di avere un sistema diagnostico condiviso permette di comunicare e fare confronti tra prevalenze, paesi, regioni ed enti di ricerca; permette di programmare le risorse e gli interventi dei Servizi Sanitari; consente di studiare fattori di rischio ed esiti di interventi terapeutici, non necessariamente di natura farmacologica, ma anche di natura psicosociale, psicoterapeutica e riabilitativa. Inoltre, un sistema diagnostico è necessario per il Sistema Sanitario Nazionale per remunerare prestazioni cliniche, per il riconoscimento di stati di malattia e pensioni di invalidità, per risolvere diatribe in ambito medico legale. L’utilizzo del DSM-5 non è obbligatorio, così come non è obbligatorio porre una diagnosi: coloro che non apprezzano o non condividono il DSM-5 o l’ICD-11 non sono tenuti a utilizzare tali sistemi diagnostici. Il DSM-5, quindi, non deve essere sopravvalutato; rappresenta tuttavia, insieme al nascente ICD-11, l’unico sistema diagnostico standardizzato con alta diffusione internazionale, nonché impiegato in centinaia di ricerche. Esso non è e non si è mai presentato come un manuale di psicopatologia e certamente questo è lo spirito con cui gli psichiatri possono guardare all’edizione italiana. (Massimo Biondi, Saverio Bersani, Martina Valentini, 2014).

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Quadri clinici

In base al grado di compromissione, possiamo inquadrare quattro livelli di gravità (lieve, moderato, grave ed estremo). I quattro livelli di gravità andranno valutati per ognuno di questi tre domini:

Dominio concettuale: comprende competenze linguistiche, abilità di lettura, scrittura, matematica, ragionamento, memoria e anche conoscenze generiche.

Dominio sociale: riguarda la capacità empatica, il giudizio sociale e interpersonale, la capacità di comunicazione, la capacità di fare e mantenere amicizie e capacità similari.

Dominio pratico: concerne la gestione di ambiti personali come il sapersi prendere cura di sé stessi, la responsabilità sul lavoro, la gestione del denaro o le attività svolte nel tempo libero. Si include anche l’aspetto organizzativo della scuola e dei compiti di lavoro.

Disabilità Intellettiva lieve (QI del soggetto compreso tra i 70 e i 50):

La disabilità intellettiva di grado lieve costituisce la parte più ampia (circa l’83-85%) dei soggetti affetti da ritardo mentale. Il ritardo mentale lieve nei bambini non è immediatamente evidente. Questi bambini tipicamente sviluppano capacità sociali e comunicative negli anni prescolastici (da 0 a 5 anni di età), hanno una compromissione minima nelle aree senso-motorie e spesso non sono distinguibili dai bambini senza disabilità fino all’ingresso nella scuola primaria. Prima dei 20 anni possono acquisire capacità scolastiche corrispondenti all’incirca alla quinta classe primaria. Sono presenti difficoltà nell’apprendimento di abilità scolastiche quali lettura, scrittura, capacità di calcolo, concetto del tempo, denaro, che rendono necessaria qualche forma di supporto per poter soddisfare le aspettative correlate all’età. Al termine del percorso scolastico (14-16 anni) possono raggiungere un’età mentale compresa tra gli 8 e gli 11 anni e delle competenze cognitive tipiche della fase dell’intelligenza operatoria concreta. Durante l’età adulta, di solito acquisiscono capacità sociali e occupazionali adeguate per un livello minimo di autosostentamento, ma possono aver bisogno di appoggio, di guida e di assistenza, specie quando sono sottoposti a stress sociali o economici inusuali; negli adulti sono compromessi il pensiero astratto, la pianificazione, la capacità di elaborare strategie, la flessibilità cognitiva e la memoria a breve termine così come l’uso funzionale di abilità scolastiche. È presente un approccio ai problemi più concreto rispetto ai coetanei che si manifesta anche nelle interazioni sociali, risultando immature, sono presenti anche difficoltà nel percepire accuratamente gli stimoli sociali provenienti dalle altre persone. La comunicazione, la conversazione ed il linguaggio sono più concreti o più immaturi rispetto agli altri e vi possono essere delle difficoltà nel controllare le emozioni ed il comportamento in modo adeguato. Può essere necessario un supporto nelle attività complesse della vita quotidiana come, fare acquisti, l’utilizzo dei trasporti, la gestione della casa, delle finanze e la preparazione dei pasti.

Disabilità Intellettiva moderata (QI del soggetto compreso tra i 50 e i 35):

La disabilità intellettiva di grado moderato costituisce circa il 10-14% dell’intera popolazione di soggetti con disabilità intellettiva. La maggior parte dei bambini con ritardo mentale moderato acquisisce il linguaggio e le abilità prescolastiche molto lentamente. Per tutto il periodo dello sviluppo le abilità concettuali risultano marcatamente inferiori a quelle dei coetanei. Possono beneficiare dell’addestramento alle attività sociali e lavorative, ma difficilmente progrediscono oltre il livello della seconda classe primaria nelle materie scolastiche. Al termine dell’iter evolutivo possono acquisire un’organizzazione cognitiva tra i 4 i 7 anni (non arrivano cioè all’intelligenza operatoria concreta). Negli adulti lo sviluppo delle abilità scolastiche è tipicamente fermo a un livello elementare, è necessario un supporto per il loro utilizzo nella vita quotidiana e nel lavoro, la maggior parte riesce a svolgere lavori non specializzati, sotto supervisione, in ambienti di lavoro protetti o normale. Sono evidenti marcate differenze rispetto ai pari nel comportamento sociale e comunicativo durante lo sviluppo. Il linguaggio parlato risulta molto semplice. La capacità di giudizio sociale e di prendere decisioni è molto limitata e i rapporti sociali sono spesso influenzati dalle limitazioni comunicative. L’individuo può prendersi cura dei propri bisogni personali, sebbene siano richiesti un ampio periodo di insegnamento e molto tempo di pratica affinché possano diventare indipendenti. L’indipendenza lavorativa può essere raggiunta in lavori che richiedono limitate abilità concettuali e comunicative, ma è necessario notevole sostegno da parte di colleghi e supervisori.

Disabilità Intellettiva grave (QI del soggetto compreso tra i 35 e i 20):

La disabilità intellettiva di grado grave costituisce il 3-4% dei soggetti con ritardo mentale. Durante la prima fanciullezza questi soggetti acquisiscono un livello minimo di linguaggio comunicativo, i limiti coinvolgono il lessico e la costruzione della frase, la produzione verbale è costituita prevalentemente da singole parole o frasi semplici; la comunicazione è incentrata sul qui e ora degli eventi quotidiani e avviene soprattutto attraverso gesti e discorsi semplici. Durante il periodo scolastico possono imparare a parlare e possono essere addestrati alle attività elementari di cura della propria persona. Essi traggono un beneficio limitato dall’insegnamento delle materie scolastiche, come familiarizzare con l’alfabeto e svolgere semplici operazioni aritmetiche, ma possono acquisire capacità quali imparare a riconoscere a vista alcune parole per le necessità elementari. Nell’età adulta possono essere in grado di svolgere compiti semplici in ambienti altamente protetti. Possono essere presenti comportamento autolesivi e di disadattamento. La maggior parte di essi si adatta bene alla vita in comunità o con la propria famiglia, a meno che non abbia una disabilità associata che richieda assistenza specializzata o altre cure. L’individuo richiede un sostegno in tutte le attività, compresi i pasti, il vestirsi, il lavarsi e l’evacuazione; non può prendere decisioni responsabili riguardanti il proprio benessere o il benessere degli altri.

Disabilità Intellettiva gravissima o profonda (QI del soggetto inferiore al 20):

La disabilità intellettiva di grado profondo o estremo costituisce circa l’1-2% dei soggetti con disabilità intellettiva. La maggior parte di chi presenta questa diagnosi ha una condizione neurologica diagnosticata che spiega il disturbo. Durante la prima infanzia, mostrano considerevole compromissione del funzionamento senso-motorio.

Le abilità concettuali in genere si riferiscono al mondo fisico piuttosto che ai processi simbolici. L’individuo può usare gli oggetti in modo finalizzato per la cura personale, il lavoro e lo svago. Ha una comprensione molto limitata della comunicazione simbolica nell’eloquio o nella gestualità. Può comprendere alcuni gesti o istruzioni semplici e comunicare attraverso il non verbale. L’individuo è dipendente dagli altri in ogni aspetto della cura fisica, della salute e della sicurezza quotidiane, sebbene possa essere in grado di partecipare ad alcune di queste attività. Alcuni possono svolgere compiti semplici in ambienti altamente controllati e protetti. Possono essere presenti, in una piccola parte di questi soggetti, comportamenti disadattivi.

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Funzionamento Cognitivo Limite o Borderline

Dopo aver elencato e descritto i quadri clinici della Disabilità Intellettiva vorrei porre attenzione anche sul profilo clinico del Funzionamento Intellettivo Borderline in quanto tra i casi scelti per questo progetto di tesi alcuni corrispondono a questo profilo.

Per Funzionamento Intellettivo Limite (FIL) o Borderline si intende un soggetto che presenta limiti intellettivi e problemi adattivi che, pur non precludendo un inserimento nella vita normale, le rendono difficile rispondere a tutte le richieste della Scuola e dell’ambiente. la ridotta enfasi dei sistemi diagnostici, della corrente pratica clinica e della stessa ricerca scientifica sul profilo FIL (ad esempio Alloway, 2010; Schuchardt, Gebhardt e Maehler, 2010) potrebbe far pensare che una specifica categoria diagnostica possa non essere utile e serva solo a complicare e a moltiplicare le categorie psicopatologiche. In effetti risulta che molti casi FIL ricevono altre diagnosi, per es. la diagnosi di DSL o DSA, se viene messo l’accento sui problemi di linguaggio o sulle difficoltà scolastiche, o la diagnosi di disabilità intellettiva lieve, se si enfatizza una difficoltà più generale di rispondere alle richieste dell’ambiente. Tuttavia queste diagnosi creano confusione, perché il problema del FIL non presenta il carattere di selettività tipico dei disturbi specifici, né la gravità e la richiesta di un supporto costante tipica delle disabilità intellettive. Ma vi sono anche numerosi casi in cui il soggetto con profilo FIL non viene nemmeno preso clinicamente in considerazione.

Crediamo pertanto che la categoria FIL sia scientificamente corretta e clinicamente e socialmente rilevante perché permette di implementare procedure di intervento calibrate sullo specifico profilo interessato. Un punto di partenza importante è rappresentato dai due Manuali Diagnostici maggiormente utilizzati al mondo e cioè DSM e ICD. Per quanto i due Manuali non diano particolare spazio al profilo, né lo considerino uno specifico disturbo, è possibile tuttavia ricavare da essi delle indicazioni.

Coerentemente con DSM-5 (APA, 2013) cruciale è: la presenza di difficoltà adattive che richiedono supporti a livello scolastico (ad esempio la normativa italiana sui BES ha previsto la possibilità di un PDP) e sostegno extrascolastico; la presenza di carenze cognitive (tipicamente associata ad un QIT o a un indice di Abilità Generale compreso fra 70 e 85) come causa principale anche se non unica dell’intero profilo, tali tuttavia da richiedere supporti meno consistenti di quelli richiesti da una diagnosi di DI. Il minore ricorso alla diagnosi sembra dovuto al fatto che il riferimento al QI è condizione necessaria, ma non sufficiente per la diagnosi di FIL. È infatti principio condiviso che, nel caso delle disabilità, debba sussistere anche un problema adattivo. Analogamente, nelle situazioni di FIL, caratterizzate da carenze intellettive di carattere generale, c’è da attendersi un problema adattivo pure di carattere generale e in linea di principio di simile entità (con un punteggio adattivo compreso presumibilmente fra 1 e 2 DS negative). Esiste inoltre potenziale discussione sulla richiesta o meno di altri elementi clinici associati. Per alcuni operatori, anche in base alla letteratura, la diagnosi di FIL richiede, oltre a un QI totale e abilità adattive comprese fra 1 e 2 DS negative (con gli eventuali margini dovuti agli errori di misurazione degli strumenti utilizzati), che:

• il profilo intellettivo non presenti elementi di specificità, con alcune componenti deboli, ma altre nella norma (Cornoldi, Giofrè, Orsini e Pezzuti, 2014);
• le debolezze della persona non siano imputabili ad altri fattori che giustificherebbero un’altra diagnosi;
• le debolezze della persona non siano imputabili a condizioni ambientali, emotive, sociali transitorie, tali per cui la diagnosi potrebbe venire meno.

Poiché le richieste ambientali e in particolare quelle scolastiche risultano più impegnative con il passare degli anni (e coerentemente aumenta l’intensità dei supporti richiesti) la diagnosi di FIL può risultare opportuna in certi periodi della vita, ma non in altri. Ad esempio, in una situazione caratterizzata da buona educazione familiare, la diagnosi può essere utile a livello della scuola secondaria, ma non prima e nemmeno dopo, non poche sono le situazioni lavorative che non richiedono necessariamente competenze cognitive elevate (Cesare Cornoldi, Renzo Vianello, 2017).

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Peculiarità della Disabilità Intellettiva

L’organizzazione cognitiva nei bambini con Disabilità Intellettiva appare fortemente disarmonica in rapporto ad una mancata integrazione delle competenze nella funzione simbolica, quindi i processi di conoscenza non si trasformano in capacità adattive mature. L’evoluzione disarmonica del profilo di sviluppo delle diverse competenze evidenzia le seguenti caratteristiche:

• Dissociazione all’interno della competenza linguistica che, pur evolvendo in produzione verbale attraverso l’espansione delle strutture linguistiche, non evolve in comprensione verbale attraverso il processo di decontestualizzazione (è funzionale all’interno di attività routinarie ma pressoché utilizzata per programmare e guidare azioni nuove).
• Il linguaggio si sviluppa nella sua funzione comunicativa ma in modo scisso dalla funzione di verifica e di controllo delle azioni e del pensiero.
• Impoverimento delle prattognosie che non integrandosi con attività simbolico- linguistiche evolvono solo negli aspetti esecutivi a danno di quelli ideativi.
• L’attività prassica non evolve in una capacità anticipatoria di pensiero attraverso la rappresentazione mentale.
• Evoluzione atipica del gioco che rimanendo ancorato all’uso funzionale, concreto, degli oggetti ed a modalità imitative, tende a trasformarsi in attività stereotipate.
• La capacità simbolica non matura in una vera capacità trasformativa non integrando gli aspetti prassico-costruttivi dell’oggetto.
• Precoce dissociazione delle condotte esplorative dovute alla non integrazione tra sviluppo gestuale-prassico e posturo-cinetico.
• Disturbo attentivo che sembra strutturarsi sia attraverso una non integrazione dello sguardo con le condotte esplorative, manipolatorie e spaziali, sia attraverso una selezione atipica degli stimoli con particolare predilezione per quelli avulsi dalla comunicazione sociale.
• Isolamento sociale caratterizzato da attività stereotipate che si fermano ad un contatto superficiale con gli oggetti.

Perché i bambini con Disabilità Intellettiva non aumentino con l’età il rischio cognitivo e possano evitare il rischio psicopatologico occorre che l’intervento sia precoce ed integrato, centrato sulle dissociazioni cognitivo-affettive, sulle fasi critiche dello sviluppo (condotte esplorative e area prassico-simbolico-linguistica) e integrato sul linguaggio orale e sul controllo di pensieri e azioni, intesi come strumento di pensiero.

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Disabilità Intellettiva e comportamento adattivo

“È l’insieme delle abilità concettuali, sociali, e pratiche apprese dalle persone per agire nella vita quotidiana” (AAIDD; Schalock et al. 2010).

I primi studi sul comportamento adattivo risalgono al diciannovesimo secolo, quando il comportamento adattivo, descritto come competenza sociale, adattabilità all’ambiente e autosufficienza, era indicato come la funzione principalmente deficitaria nel Ritardo Mentale. All’inizio del ventesimo secolo, con lo sviluppo dei test d’intelligenza, il RM cominciò ad essere definito sulla base dei deficit di natura intellettiva.

Per comportamento adattivo si intende l’insieme di attività che un soggetto deve compiere quotidianamente per essere sufficientemente autonomo e per svolgere in modo adeguato i compiti conseguenti al proprio ruolo sociale, così da soddisfare le attese dell’ambiente per un individuo di pari età e contesto culturale. Il comportamento adattivo viene definito sulla base delle prestazioni tipiche, abituali, e non dalle competenze che il soggetto potrebbe mostrare se ne avesse l’opportunità o fosse motivato. Questo è un costrutto distinto ma in relazione con quello dell’intelligenza, tale relazione è maggiore in soggetti in età prescolare o con disabilità grave. È stato approfondito come il comportamento adattivo sia età-specifico nel senso che si sviluppa durante l’età evolutiva e declina in età avanzata, contesto-specifico cioè che per ciascuna classe di età, l’adeguatezza del livello di adattamento mostrato dipende dalle aspettative dell’ambiente, espressione di una performance tipica, viene così considerato un costrutto gerarchico multidimensionale formato da quattro componenti:

• Comunicazione (comprensione e produzione del linguaggio orale e scritto);
• abilità quotidiane (cura di sé, attività domestiche, uso dei servizi della comunità e attività lavorative-professionali);
• socializzazione (sviluppo di relazioni interpersonali, comprensione e problem solving sociale, attività ludiche e di tempo libero, autocontrollo e rispetto delle regole sociali);
• abilità motorie (fini e grossolane).

Queste abilità permettono ad una persona di funzionare in modo indipendente e sono considerate così essenziali che il deficit del comportamento adattivo rappresenta una delle caratteristiche secondo cui è definita la Disabilità Intellettiva (AAID, 2010).

Anche secondo l’ottica dell’ICF (Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute) con la pubblicazione nel 2011 dell’ICF-CY considera il comportamento adattivo di rilevanza centrale nel processo di presa in carico dei soggetti, fornendo così una prospettiva differente delle dimensioni della salute a livello biologico, individuale e sociale, l’obiettivo diventa quindi l’inclusione sociale del soggetto, mettendo in primo piano l’aspetto della salute, riconoscendo l'importanza per le persone con disabilità della loro autonomia ed indipendenza individuale, compresa la libertà di compiere le proprie scelte, considerando che le persone con disabilità dovrebbero avere l'opportunità di essere coinvolte attivamente nei processi decisionali relativi alle politiche e ai programmi, inclusi quelli che li riguardano direttamente. (Legge 3 marzo 2009 n.18)

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Il Ritardo Neuropsicomotorio

Definizione

Si intende con questo termine identificare tutte quelle sindromi nelle quali si riscontra un ritardo evolutivo globale non sostenuto da lesioni centrali o periferiche del sistema nervoso, da carenze specifiche dell'organizzazione motoria, da elettivi deficit di funzioni neuropsichiche, da patologie genetiche (a volte di difficile, ritardata o mancata diagnosi) e che non appartengono, come quadro sintomatologico, ad altre patologie neuropsichiche altrimenti classificabili. Importante sarà il riscontro di un livello evolutivo, più o meno armonico, contrassegnato da modalità motorie, cognitive ed emotivo-affettive normali, ma tipiche di un'età cronologica inferiore. A conferma della diagnosi, non si dovranno riscontrare sintomi da lesioni focali, alterati toni muscolari stabili o funzionali, gravi carenze di schemi motori e marcati deficit d'integrazione tra diverse unità funzionari cerebrali e tutti i casi di ritardo che rientrano come sintomo in altre patologie. È inoltre indispensabile precisare che la diagnosi di ritardo psicomotorio è tipica di un'età che non superi i primi 3 anni di vita, in quanto questa forma clinica tende a modificarsi col passare del tempo, verso una spontanea risoluzione, o verso una stabilizzazione contrassegnata dalla comparsa di caratteristiche tipiche di altre patologie, di solito è il secondo anno di vita in cui si pone la diagnosi e poi al terzo dovrebbe risolversi, ciò significa che dopo tale età non dovremmo più parlare di RPM. Le cause più frequenti sono: malattie sistemiche debilitanti non di competenza neuropsichica; ipotetici fattori dismaturativi del sistema nervoso, non meglio specificabili, prolungate ospedalizzazioni, carenze o inadeguatezze degli stimoli ambientali ai reali bisogni evolutivi, gravi deprivazioni dei mezzi di sussistenza. I ritardi psicomotori semplici (l'aggettivo "semplice" è stato aggiunto per differenziare questa da altre sindromi in cui il ritardo psicomotorio partecipa come sintomo in un corredo sintomatologico complesso rappresentativo di altre sindromi), si risolvono al superamento delle cause che li hanno prodotti. Nei primi 18-24 mesi il ritardo si presenta armonico, che comprende tutte le aree dello sviluppo, ma se persiste dopo i 2 anni tende a diventare disarmonico, che coinvolge solo alcune aree dello sviluppo, presentandosi meno evolute rispetto alle altre (Russo, 1986).

Le principali caratteristiche di questi bambini risultano essere: ritardo lieve nella comparsa del cammino, scarsa variabilità dei cambiamenti posturali, buon uso delle coordinazioni cinetiche non in postura eretta quando il bambino è già in età di cammino, lieve ritardo nel controllo della postura seduta, prensione con opposizione del pollice ma con insufficiente dissociazione tra le dita, non ritardi o deficit significativi nelle prassie di base ma in quelle di derivazione, il ritardo cognitivo può essere sfumato all’anno, ma evidente nel secondo anno di vita, nel secondo semestre del secondo anno di vita si può assistere ad uno sviluppo della funzione linguistica più evoluta rispetto alle altre.

Secondo altri autori invece come Levi e Parisi si tratta della prima espressione di un ritardo cognitivo che progressivamente si struttura con una difficoltà di uso dell’atto motorio. Il bambino con RPM tra i 12 mesi e i 5/6 anni, ha difficoltà ad utilizzare con variabilità gli schemi motori che possiede, ciò si traduce in un deficit di integrazione

di schemi per la risoluzione di compiti complessi, deficit di progettazione anticipata dell’atto motorio, deficit di rappresentazione interiorizzata dell’atto motorio. È una situazione in cui si può trovare il bambino nei primi 6 anni di vita, ma la difficoltà diagnostica, il fatto che i sintomi non siano specifici e si ritrovino in altre situazioni e sindromi rendono arduo il compito; quando il bambino risponde con rapide modificazioni evolutive alle sollecitazioni terapeutiche è probabile che ci si trovi di fronte ad un RPM, quando invece l’evoluzione si attarda, le disarmonie sono marcate, alcune funzioni compromesse, è probabile che il RPM sia un segnale precoce di uno sviluppo che sfocia nel RM (oggi Disabilità Intellettiva) o in disturbi dell’organizzazione motoria, che potrebbero avere ripercussioni sugli apprendimenti scolastici.