Nella riabilitazione neurologica di un paziente sono fondamentale tre obiettivi: l'indipendenza, la buona qualità della vita e il ritorno in famiglia, alle attività sociali e al lavoro. L'effetto delle terapie riabilitative è tuttora un argomento di notevole discussione, spesso molto accesa, fra i sostenitori della loro validità e gli scettici. I primi hanno dalla loro parte il conforto dell'esperienza, i secondi criticano la scarsezza di casistiche e di convalidazioni. Le terapie riabilitative sono comunque derivate da un'esperienza che parte dalla metà del secolo scorso, e che ha seguito le procedure di prova ed errore. In linea di massima valgono queste regole: il recupero funzionale ottenuto è strettamente correlato alla severità della lesione al momento del ricovero e all'età della persona malata, anche se i rapporti fra recupero e variabili indipendenti sono complessi.

Misure cliniche standard disponibili per pazienti colpiti da ictus al momento dell'ingresso nelle strutture riabilitative possono avere un sufficiente valore predittivo per definire le strategie del trattamento. A partire dagli anni Novanta del secolo scorso numerosi studi clinici sono stati dedicati all'esito della riabilitazione dell'ictus cerebrale. Le terapie si equivalgono, in mancanza di chiare dimostrazioni di supremazia di una tecnica rispetto a un'altra (arto fantasma, sindrome dell'interfacce cervello-computer, plasticità neurale, stimolazione cerebrale elettrica e magnetica, terapia occupazionale).

La riabilitazione è stata definita dall'OMS come "l'impiego di tutte le misure miranti a ridurre l'impatto di condizioni generanti disabilità e handicap per permettere alle persone di vivere con la propria disabilità per raggiungere interazioni sociali ottimali". Questa definizione non solo incorpora la riabilitazione clinica ma, soprattutto, avalla il concetto della partecipazione sociale, dal momento che richiede un confronto fra l'ambiente sociale e i bisogni delle persone disabili.

Nell'ambito di un concetto di salute più avanzato la riabilitazione è stata nuovamente interpretata come "un processo di variazione attiva" per il quale una persona diventata disabile acquista conoscenze e abilità necessarie per ottimizzare la propria funzione fisicopsicologica e sociale. Questa definizione fornisce un'indicazione più esplicita del processo che deve essere alla base dello sviluppo di proprie capacità nei disabili. La Classificazione internazionale del funzionamento, della salute e della disabilità (International Classification of Functioning, disability and health, ICF ), presentata dalla OMS nel maggio 2001 e riconosciuta da 191 Paesi abolisce la vecchia classificazione di menomazione, disabilità, handicap e introduce il concetto di partecipazione, valorizzando al massimo le possibilità di integrazione per ogni cittadino con problemi di salute. L'ICF tiene conto dei fattori ambientali e permette la correlazione fra stato di salute e fattori esterni sfavorevoli. Circa il 10% della popolazione europea soffre di disabilità. L'aspettativa di vita in Europa è aumentata: per i 700 milioni di europei (450 dei quali vivono nell'Unione Europea) l'aspettativa è salita di 3 anni dal 1990 al 2000, e si prevede che nel 2030 una persona su quattro sarà al di sopra dei 65 anni. Naturalmente queste cifre non tengono conto degli attuali flussi immigratori. Con l'invecchiamento della popolazione aumenta il livello di disabilità, elevato con conseguente aumento del carico assistenziale, dei costi sanitari, dell'assistenza sociale e della comorbilità. In questo contesto devono essere considerati vari fattori, come la sopravvivenza favorita da prevenzione e cura anche con mezzi invasivi (per es., la rianimazione), e il buon livello di salute attualmente presente nei Paesi occidentali. La riabilitazione è efficace nel ridurre il carico di disabilità e rinforzare opportune strategie di adattamento; inoltre può ridurre o prevenire complicanze costose dovute a immobilizzazione, decubiti, contratture, infezioni vescicali e polmonari, dolore, variazioni dell'umore.

Programmi di Riabilitazione Neurologica

Il sistema nervoso, sia centrale sia periferico, può essere colpito da diverse malattie come traumi, infezioni, infiammazioni, degenerazioni, tumori, malattie cerebrovascolari, malattie genetiche. Le malattie neurologiche provocano in genere alta limitazione funzionale e riducono la partecipazione dell'individuo. Questo spiega la vastità degli interventi sia in regime di ricovero sia in ambulatorio o a domicilio. I programmi sono centrati sulla persona malata con un indirizzo multiprofessionale, nel quale si fondono le competenze di neurologi, neurochirurghi, ortopedici, fisiatri, internisti, infermieri, terapisti della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva, terapisti fisici e occupazionali, terapisti del linguaggio, dietisti, psicologi, audiologi, operatori di terapia vocazionale e ludica, assistenti religiosi. Il compito di un progetto di riabilitazione include l'aiuto necessario perché l'individuo ritorni al maggior livello di funzione e indipendenza possibile, con il miglioramento della qualità della vita in senso fisico, emozionale e sociale. Gli obiettivi raggiunti sono naturalmente correlati alla gravità del disturbo iniziale. Per es., dopo un ictus, i bassi valori di autonomia all'ingresso non permettono un recupero funzionale che porti l'individuo a più dei 2/3 delle sue possibilità capacità iniziali, mentre i casi con bassa limitazione funzionale iniziale possono raggiungere un'autonomia completa. Un tipico programma di riabilitazione può portare a un buon livello di indipendenza nelle attività di vita quotidiana come mangiare, vestirsi, mantenere l'igiene personale, scrivere, cucinare, fare le scale. In genere, dopo un evento acuto, si lavora per migliorare il controllo degli sfinteri e del tronco e i passaggi posturali bilanciati. I programmi motori e cognitivi migliorano la funzione, la sicurezza, la qualità del movimento. Bisogna favorire la resistenza e un ampio raggio di movimento, prevenendo spasticità e dolore. Da tener presente che per favorire la ripresa della stazione eretta la persona deve essere capace di mantenere il controllo del tronco da seduto e, per deambulare, deve essere in grado di mantenere autonomamente la stazione eretta. La mancanza di uno di questi elementi richiede la concessione di ausili ortopedici (per es., la carrozzina). Fanno parte della riabilitazione le prescrizioni dietetiche, il miglioramento di attenzione, concentrazione, memoria, critica e giudizio. Si forniscono informazioni sulla malattia, sugli obiettivi a breve e lungo termine relativi al ritorno in famiglia e nell'ambiente di lavoro, per favorire il recupero di attività sociali. L'aiuto psicologico tende a prevenire o ridurre ansia e depressione. La terapia occupazionale è la terapia delle attività della vita quotidiana. Essa non solo stimola funzioni essenziali come il lavarsi, il vestirsi e il mangiare, ma può fornire anche ausili per facilitare la funzione, per es. posate modificate. Si applica la terapia del linguaggio (logopedia) se è necessario migliorare la comprensione e l'espressione, verbale e non verbale, e se bisogna migliorare le aprassie buccolinguali e la deglutizione, la neuropsicomotricità per ritrovare il piacere del movimento e migliorare gli approcci relazionali con l'altro, affrontare le proprie paure e preoccupazioni attraverso il gioco e attività ludiche che facciano attivare processi cognitivi quali apprendimento e memoria, in modo che il paziente rifletti su se stesso e ne esca arricchito dalle esperienze.

È evidente che per la corretta riabilitazione ogni parte del programma va adattata alla persona malata e non alla malattia. La compilazione del programma prevede un bilancio accurato delle attività perdute e delle attività risparmiate, lo stato generale e l'idoneità alla riabilitazione. Una persona con scarsa compliance, ossia con scarsa o nessuna collaborazione, è poco idonea a conseguire miglioramenti. Le strategie di tipo cognitivo basate sull'apprendimento richiedono un buon livello di attenzione, capacità discriminative e memoria: se esse mancano, questa strategia non è applicabile e in questo caso sono preferiti metodi neuromotori, che valorizzano la reflessologia spinale e labirintica. Un aiuto può essere fornito dalla robotica, che può alleggerire il lavoro del terapista. Infine, va segnalato che pochi sono i farmaci usati in riabilitazione neuromotoria, a eccezione della tossina botulinica e del baclofen intratecale, nei casi di grave spasticità.

Meccanismi di Recupero

Il recupero dopo eventi acuti, per es. traumi e vasculopatie cerebrali, può essere spontaneo per rimozione di edema o per la temporaneità dell'evento (trauma cranico lieve, non commotivo, ischemia cerebrale transitoria, ecc.). In questi casi il recupero è indipendente da programmi riabilitativi. Negli altri casi, il recupero può avvenire per un meccanismo di restauro o di compenso. Il primo meccanismo indica il ripristino della funzione e la rimozione dell'impedimento. In questo caso il recupero si chiama intrinseco e come nel restauro di un'opera d'arte porta a riottenere la situazione di partenza. Questo meccanismo ideale di riabilitazione ha luogo solo in pochi casi.

Più comune è il meccanismo di compenso, detto anche adattivo, grazie al quale si riduce la disabilità della persona. Per esempio, dopo un ictus o una qualunque altra lesione cerebrale, è importante mantenere le attività quotidiane, anche con strategie diverse da quelle premorbose. La persona colpita da un danno emisferico cerebrale, e che presenta paralisi della mano dominante, può imparare a mangiare con la mano controlaterale. Infatti l'obiettivo della riabilitazione è l'addestramento della persona a mantenere il miglior livello funzionale possibile con strategie alternative e anche con ausili, come nel caso dell'ortesi tibiotarsica che evita la caduta del piede. Nel caso più frequente di recupero adattivo, la lesione resta tale, ma il comportamento motorio è passibile di miglioramenti. I meccanismi di compenso più frequenti sono:

• Sprouting (gemmazione): generazione di nuove formazioni sinaptiche al posto di quelle perdute (plasticità neurale). Tale processo viene chiamato sinaptogenesi reattiva e permette il rimodellamento di nuovi circuiti neuronali. Probabile anche la formazione di nuovi neuroni da cellule staminali.
• Uploading recettoriale: i recettori dopamminergici si riducono con l'età o dopo malattie cerebrali, ma è stato dimostrato che il sistema recettoriale è ancora in grado di rispondere allo stimolo di un agonista e con aumento di sensibilità dopo blocco prolungato.
• Equipotenzialità: aree supplementari possono vicariare la funzione perduta.
• Ridondanza: nella storia dell'evoluzione un certo meccanismo può aver sostituito la rigenerazione. In altri termini, le parti distrutte del cervello umano non si riformano, ma il cervello umano è stato dotato dalla natura di un numero altissimo di neuroni, che possono entro certi limiti sostituire i centri persi.
• Sinapsi latenti: esistono nel cervello molte connessioni non sfruttate, che potrebbero diventare attive dopo congruo periodo di apprendimento.
• Contributo della corteccia motoria ipsilaterale: possono entrare in funzione vie motorie dirette e non crociate. Per es., il lato destro, paralizzato da una lesione emisferica sinistra, potrebbe essere parzialmente innervato da fibre che scendono dall'emisfero destro, quello non colpito.
• Rimozione della diaschisi: la rimozione di questo meccanismo GABAergico, inibitorio, può migliorare il quadro riabilitativo.

Tecniche di Riapprendimento Funzionale

Le tecniche riabilitative basate sul riapprendimento portano alla costituzione di nuove reti neuronali in grado di vicariare le funzioni perdute. Studi sperimentali mostrano che la ricostruzione è massima quando si lavora non nel centro della lesione ma sulle aree di confine fra il tessuto sano e il tessuto malato. Il programma riabilitativo non prevede esercizi passivi, ma attivi e di apprendimento, sfruttando anche quei fattori neurobiologici di crescita che sono prodotti sia nell'attività mentale sia in quella fisica e che si traducono anche in un aumento della irrorazione sanguigna delle zone colpite. I meccanismi di plasticità portano quindi a una riparazione funzionale. Esistono anche degli aspetti negativi della neuroplasticità, che un programma riabilitativo deve sempre controllare. Ecco alcuni esempi:

• Spasticità: può svilupparsi specialmente se la persona malata è sottoposta a un esercizio fisico superiore alle sue possibilità. Questo si verifica, per es., in una persona con paralisi recente costretta a camminare precocemente.
• Dolore talamico: dolore che può intervenire mesi dopo la lesione stessa in un quadro di recupero assai soddisfacente, con forti sofferenze della metà del corpo controlaterale alla lesione talamica.
• Arto fantasma: la percezione dolorosa del movimento di un arto paralizzato.
• Epilessia secondaria: dovuta a un processo di cicatrizzazione della lesione da parte di un tessuto gliale.

Ogni Terapia è Simultaneamente Neuro e Psicomotoria

Un rimaneggiamento tanto profondo dei presupposti classici permetteva di pensare l'alterazione del movimento come disorganizzazione d'una architettura complessa, costituita dalla messa in rete, sotto il controllo delle "funzione cognitive", di strutture situate a vari livelli del SNC, configurate, di volta in volta, secondo lo scopo dell'azione.

Questa nuova rappresentazione indica un sentiero terapeutico inedito: dando accesso alle funzione cognitive, le situazioni d'apprendimento permettono di stimolare consapevolmente la plasticità neuronale, di andare al di là del recupero comportamentale agli schemi motori a controllo spinale. Anche se a costo di terapie più lunghe, diventa possibile adottare l'obbiettivo d'un riarrangiamento strutturale intrinsceco dell'intera catena cinetica, riconducendo la programmazione delle sequenze motorie complesse, sotto il controllo delle funzioni superiori. Malgrado la grande distanza che separa le pratiche terapeutiche dal sapere neurofisiologico, l'accumularsi delle conoscenze sulla complessità dei processi cerebrali, sulla plasticità dinamica del SNC e sull'implicazione del cervelletto nell'attività cognitiva, non farà che confermare la pertinenza dei nuovi metodi riabilitativi nelle patologie che coinvolgono la capacità di muoversi e relazionarsi con l'ambiente.

Nuovi Approcci, Nuovi Canali

Distaccandosi dalle metodiche neuromuscolari che ripristinano una motilità elementare, allenando singole componenti del movimento, certi operatori capovolgono le polarità del campo disciplinare, puntando direttamente sulla mobilizzazione dei processi cognitivi che pianificano le sequenze motorie.

Tuttavia, se muscoli e riflessi possono essere manipolati manualmente, le reti supporto delle funzioni cognitive, indispensabili per inscrivere nella memoria le sequenze motorie acquisite, diventano accessibili solo nelle situazioni d'apprendimento e possono essere mobilizzate solo attraverso esercizi che traducano fedelmente la realtà dei processi neurofisiologici.

La tecnica che permette di mobilizzare le facoltà psichiche più elevate del paziente, consiste, appunto, a sottoporre quest'ultimo a "situazioni d'apprendimento" deliberatamente costruite a questo fine. La cosa è molto diversa dalle semplici esortazioni "a prender coscienza dei propri gesti, dei movimenti... ad ascoltare il proprio corpo... a percepire sensazioni" che sono, tradizionalmente, sopinate a pazienti menomati da handicap che compromettono, appunto, la sensibilità e l'intenzionalità.

La situazione d'apprendimento va molto più, lontano, esercitando sul paziente una coercizione "senza scampo". Infatti, confrontato alla necessità d'attribuire un senso agli stimoli tattili, pressori, cinestetici, visivi e perfino elettrici, che le strutture sensitive del corpo fanno continuamente affluire al cervello, il soggetto non può evitare di attivare le reti cerebrali, supporto delle funzioni cognitive, sollecitando cosi, la plasticità neuronale e favorendo la riorganizzazione delle connessioni tra segmenticorporei e rappresentazioni corticali.

In quest'ottica, l'attività motoria cessa d'essere fine a se stessa: la contrazione muscolare avrà proprietà terapeutiche a livello cognitivo, qualora diventi veicolo di stimoli che rivestono un'importanza particolare per i processi cerebrali, qualora sia il mezzo d'acquisire informazioni necessarie a risolvere un problema il canale per accedere alle funzioni cerebrali superiori, restaurando le capacità informative del soggetto, riconquistando i movimenti variabili ed adattabili, inscrivendo nella memoria gli schemi motori rirecuperati, ottenendo così, un "recupero intrinseco".

Ridisegnamento sinaptico e riprogrammazione neuromotoria non sono più conseguenze che si potranno, eventualmente, constatare a posteriori: diventano l'obiettivo esplicitamente dichiarato delle pratiche riabilitatrici d'indirizzo cognitivo. L'orientamento terapeutico è rovesciato: l'apparato muscolare non è più il traguardo, ma il tramite che permette di sollecitare, attraverso la realizzazione di compiti complessi, l'assieme delle strutture cerebrali, substrato delle funzioni cognitive di diverso livello e complessità.

I diversi metodi che puntano direttamente a indurre cambiamenti funzionali/strutturali nel SNC, restaurando i collegamenti tra i segmenti corporei e i circuiti cerebrali del controllo motorio, possono seguire strade diverse e sollecitare le funzioni cognitive, attraverso diverse strutture corporee. Così, il metodo Perfetti utilizza il canale delle afferenze somestesiche dei vari segmenti corporei, al di fuori della vista... al contrario il metodo Gilles utilizza il canale visivo per provocare una ginnastica linguale-labiale-vocale-respiratoria-attraverso la lettura ad alta voce, mentre i sensori dei dispositivi messi a punto da Bach-y-Rita trasmettono al cervello stimoli artificiali, attraverso la lingua (o la pelle).

Quale che sia la strada percorsa, gli approcci cognitivi condividono l'obiettivo (stimolare la plasticità neuronale), la procedura (sollecitare le funzioni cognitive, mettendo il soggetto in condizione d'apprendimento), la tecnica (confrontarlo a problemi la cui soluzione esige che si mobilizzino le funzioni cognitive).

Il paziente è posto in condizione d'apprendimento, grazie ad esperienze sensitive che gli pongono dei problemi di riconoscimento forme, strutture, contorni, curve, lunghezze, spessori, altezze, larghezze, diametri, orientazioni, pesi, densità, pressioni, sfioramenti, traiettorie...che devono esser risolti accogliendo info, no già con gli occhi, ma con i diversi segmenti del corpo (polpastrello, palmo, mano, piede...) utilizzato come una vasta superficie ricettrice articolata.

Benché nella nostra cultura la vista rappresenti il senso dominante, le informazioni che essa trasmette alla corteccia visiva bastano a organizzare movimenti raffinati. Oltre a modificare la mappa delle rappresentazioni sensoriali, inducendo un potenziamento delle capacità percettive degli stimoli tattili, cinestesici, pressori...l'escursione della vista permette di sollecitare specificamente i collegamenti tra i ricettori dei vari segmenti del corpo e le aree della corteccia motoria ai quali sono direttamente collegati, in modo da restaurarne la funzionalità. Inoltre, chiudere gli occhi permette di evitare che, durante il periodo della terapia, le info visive favoriscano l'elaborazione di compensazioni, facendo uso di schemi motorii semplificati, disponibili immediatamente, mentre le abilità più elaborate sono, ancora, in via di ricostruzione.

Durante gli esercizi, il paziente deve riconoscere forme, consistenze, posizioni, con il solo aiuto dei propri gesti. Raccogliendo informazioni sul contesto, attraverso i segmenti del corpo, deve decifrare e interpretare gli stimoli motorii, pressorii, tattili. In questa esplorazione alla cieca, interrogandosi sul significato delle sensazioni, il soggetto sollecita tanto le rappresentazioni corticali dei segmenti corporei, quanto gli scemi motorii, già acquisiti, re-articolandoli, progressivamente, con i movimenti delle membra. I gesti compiuti per risolvere un problema, contribuiscono al restauro delle sequenze motorie lese sostituendo i circuiti interrotti, ricostruendo le connessioni tra parti del corpo e loro rappresentazioni cerebrali, tra un comportamento motorio e una procedura d'integrazione dell'informazione. Insomma, se gli esercizi favoriscono il ridispiegamento sinaptico e la riorganizzazione dei processi alterati, il fatto che si svolgano in situazione d'apprendimento, cioè in una situazione in cui le reti-supporto delle funzioni cerebrali sono completamente mobilizzate (accese, aperte, accessibili) facilita l'iscrizione nella memoria degli schemi motori che il paziente sto imparando.

Seguendo un percorso pedagogico codificato, di difficoltà e complessità crescenti, gli esercizi sono guidati, all'inizio, dal terapeuta che chiede al malato di rilassare ogni contrazione volontaria e sostiene il membro ricettore, facendogli compiere gli spostamenti necessari all'esplorazione delle superfici e dei contorni. Eppure non si tratta di esercizi "passivi", dato che il soggetto deve consentire un grande sforzo di concentrazione, d'attenzione, di memoria. In seguito, rinunciando all'aiuto del terapeuta, il paziente riesce a fare i primi movimenti in modo autonomo.

Il metodo elaborato da O.N. Gilles, ortofonista specializzato nella rieducazione cognitiva, mira a favorire la plasticità neuronale, elaborando esercizi che, fuori da ogni routine, istallano il paziente in situazione d'apprendimento, ponendogli dei problemi ce l'inducono a mobilizzare delle funzioni superiori, in modo da stimolare la riconfi- gurazione dei circuiti cerebrali e delle connessioni funzionali.

Invece di percorrere il canale delle afferenze tattili, fuori dal controllo visivo, questo metodo utilizza, come porta d'ingresso, gli occhi e, più recisamente, la lettura ad alta voce.

Infatti, il suo scopo è di restaurare non le connessioni tra segmenti di membra e circuiti cerebrali, ma i collegamenti tra gli articolatori della parola (labbra, lingua, corde vocali, velo palatino, deglutizione, respirazione, movimenti oculari saccadici. . . ) e le regioni cerebrali di programmazione e di controllo.

Questo approccio in cui delle attività "problematiche" (o d'apprendimento) sono condotte talvolta assieme, talvolta separatamente, pur integrando il calcolo mentale, può adattarsi ad altre funzioni fisiologiche e alla motricità generale di cui si occupano psicomotricisti e kinesiterapisti.

Le funzioni cognitive e i processi di plasticità neuronale possono esser sollecitati e attivati, anche, attraverso applicazioni artificiali, come quelle derivate dal paradigma di supplenza percettiva, stabilito da Paul Bach-y-Rita. Si tratta di dispositivi provvisti di vari tipi di sensori (accelerometri, giroscopi, camera video integrata negli occhiali, rivelatori di pressione sul seggio di una sedia a rotelle o nella suoletta di una protesi di gamba artificiale. . . ), che misurano posizione e movimenti della desta e del corpo, che registrano le informazioni contenute nella luce, ne assicurano la trasduzione in impulsi elettrici, trasmessi al soggetto, via una matrice di centinaia di elettrodi, piazzata sulla pelle del dorso, del ventre, sulla fronte, o sulla lingua (dove i ricettori sono particolarmente numerosi).

Normalizzando le vie sensoriali e correggendo le "dispercezioni", la supplenza elettrotattile (biofeedback ) favorisce la riorganizzazione cerebrale, permettendo al cervello di produrre nuovamente prestazioni coerenti ed è particolarmente utile quando l'acquisizione d'informazioni sella posizione del corpo, o sul modo esterno è compromessa da lesioni periferiche, quando i canali ricettivi disfunzionano, oppure quando la loro integrazione è compromessa da lesioni cerebrali.

La supplenza può intervenire in diversi modi: ad esempio, segnalare a un paraplegico la necessità di cambiar posizione per evitare piaghe da decubito, sopperire alla degradazione della propriocettività della caviglia, o del piede, sostituire la kinestesia nell'amputazione unilaterale d'un arto inferiore, facilitare il recupero dell'equilibrio nelle lesioni vestibolari, compensare l'insufficienza visiva nei casi di cecità congenita o acquisita.

La supplenza elettrotattile è stata catalogata troppo in fretta tra le pratiche generiche di stimolo sensoriale; comunque la si consideri, resta il fatto che i suoi segnali artificiali devono essere interpretati attraverso un processo d'apprendimento che mobilizza intensamente le funzioni cognitive, che stimola la plasticità neuronale, favorendo la riorganizzazione dei circuiti sinaptici.