Premessa - I flussi migratori degli ultimi decenni hanno portato ad una modificazione e riassestamento della società moderna. I cambiamenti che l'immigrazione ha comportato si manifestano anche dal punto di vista clinico e riabilitativo. Nel corso degli anni '70 diversi Psichiatri ed Antropologi (per lo più di origini Francesi), hanno sviluppato le basi teoriche di quella che si sarebbe poi andata a definire "Clinica Transculturale". I vari Devereux, Nathan e Moro hanno a loro modo contribuito alla nascita e sviluppo di tale branca della Psichiatria moderna. Attualmente in Italia il flusso di soggetti immigrati va aumentando sempre più ogni anno; si è quindi ipotizzato di adottare alcuni dei principi fondamentali della "Clinica Transculturale", in modo da formare dei terapisti nell'ambito della riabilitazione dell'età evolutiva, che possano andare a rispondere e a soddisfare gli specifici bisogni dei pazienti stranieri/immigrati. Per far ciò, è stato finanziato dalla regione Lombardia un programma di formazione specifico che prende il nome di "Progetto Migranti". Partendo dai presupposti teorici dell'Etnopsichiatria, si è cercato di estendere alcuni di questi principi in ambito Neuropsicomotorio, dove si è rilevata una sempre più crescente incidenza di soggetti stranieri che necessitano questo tipo di trattamento.

Basi Teoriche – Si è andati ad analizzare la storia e la nascita della "Clinica Transculturale", a partire da quello che si potrebbe definire il padre fondatore di tale disciplina: George Devereux. L'Antropologo di origini Rumene, ha per primo trattato tale argomento, affermando che "solo l'intima correlazione tra fattori mentali e culturali, può spiegare lo sviluppo di processi psichici consci e inconsci". Influenzato in maniera decisiva dai lavori di Sigmund Freud, Devereux tende ad adottare un metodo clinico basato sui principi Psicanalitici. Egli elabora tre punti fondamentali nel corso del proprio operato; innanzitutto separa l'inconscio della "Personalità etnica" da quello "Idiosincratico". Il primo è quella porzione di inconscio che un individuo condivide con il proprio gruppo sociale/culturale di appartenenza (processo strettamente di tipo culturale); il secondo invece è composto da elementi che sono stati rimossi dal soggetto e che possono riaffiorare in situazioni rare o frequenti nella cultura di appartenenza.  Partendo da questa ipotesi, ne consegue che i sintomi della patologia psichica sono in qualche modo, inevitabilmente declinati culturalmente. Un secondo principio elaborato da Devereux è quello relativo all' "influenza dell'osservatore sull'oggetto osservato". Riconsocendo ogni individuo come portatore di un particolare tipo di bagaglio culturale ed esperenziale, si nota come ciasun soggetto osservatore può andare ad influenzare l'oggetto osservato, generando quindi un controtransfert culturale nell'osservatore. L'ultimo contributo di Devereux alla cosidetta "Clinica Transculturale" è quello relativo al concetto del complementarismo. I sistemi interpretativi antropologici e psicologici  non devono essere sommati in modo da fornire una spiegazione più ampia o migliore. Ci si trova invece di fronte ad una pluridisciplinarità, ovvero ad un doppio discorso in cui ogni disciplina fornisce il proprio contributo che risulta valido se non sconfina dal proprio campo di interesse e competenza.

L'opera di Devereux viene ripresa ed approfondita dal suo allievo Tobie Nathan, il quale trovandosi in una cornice socio – culturale nuova, è andato a sviluppare (partendo dalla Psicanalisi Freudiana), una teoria mente – cultura che venisse vista nella sua complementareità. Il contributo di Nathan a tale disciplina, consiste nell'andare ad integrare l'approccio Psicanalitico con quelle che lui chiama "teorie intermedie", ovvero quelle teorie/pratiche terapeutiche tradizionali (di matrice culturale), che devono andare ad integrarsi al sistema concettuale Occidentale. Egli considera quindi ogni osservazione etnopsichiatrica come una variante sperimentale della situazione psicoanalitica, andandone a trarre conseguenze sia dal punto di vista teorico che clinico. Uno dei capi saldi della teoria di Nathan è quello riguardante la definizione dei sistemi e dei saperi di cura tradizionali, quelli degli sciamani, dei guaritori. Questi sono da considerarsi delle vere e proprie scienze esatte e rappresentano tecnologie sofisticate all'interno del funzionamento di una cultura. Egli in questa visione (simile a quella della psicologia culturale), individua una tendenza comune: i dispositivi e i saperi tradizionali, spostano il focus d'interesse dal visibile all'invisibile, dall'individuo al collettivo e da ciò che è fatale a quel che è riparabile. Nathan arriva a formulare una sorta di dispositivo terapeutico per il trattamento delle patologie psichiatriche di questi nuovi cittadini del mondo. Secondo Nathan non è funzionale creare un dispositivo terapeutico che produca un cambiamento basato sul percorso classico della psicoanalisi. E' necessario invece far rivivere i legami con le radici culturali del soggetto e le fratture con le origini legate al processo migratorio che sono anche l'origine della patologia.

Fu però Marie Moro, che riprese il discorso iniziato da Devereux e Nathan legato alla psicoanalisi ed alle diverse esperienze transculturali. La fase iniziale del lavoro della Moro parte da un'ipotesi fondante, ovvero che la relazione genitori – bambino può esistere solo all'interno di un sistema interattivo generalizzato: il sistema culturale a cui i genitori appartengono. Per poter curare i disturbi di bambini e adolescenti, è necessario per prima cosa, agire sull'interazione tra i genitori e la propria cultura d'origine. Una seconda base teorica è quella di accogliere e utilizzare l'approccio complementaristico di Devereux, utilizzato sia come metodo di lavoro, sia come posizione interiore del terapeuta o di chi ascolta in una situazione di cura. E' necessario quindi utilizzare insieme ma non contemporaneamente sia l'Antropologia che la Psicoanalisi, sempre che ognuna non vada ad invadere il campo di competenza dell'altra. Il terzo paradigma teorico afferma che il rapporto tra identità e cultura può essere compreso solo all'interno di legami e dinamiche presenti tra una generazione e l'altra. Tale discorso vale a maggior ragione tra i figli dei soggetti migrati (la cosiddetta seconda generazione); i genitori sono infatti messi di fronte ad un "tempo significativo dell'esperienza" che è il trauma migratorio: un viaggio – percorso che conduce ad un mondo diverso e a forme inevitabili, potenzialmente problematiche ma al contempo creative di meticciamento sia di identità che di pensieri e comportamenti.

Grazie all'opera pionieristica di Devereux, altri clinici e terapeuti hanno contribuito ad ampliare e dare credito alle nuove teorie Etnopsichiatriche. Jerome Bruner, padre della Psicologia culturale, contribuì con i suoi studi a sviluppare ed ampliare questa nuova branca della Psichitria.  Il contributo più grande attribuibile alla figura di Bruner, è stato quello di trovare una correlazione tra conoscenza e relative esperienze. Tale corrispondenza è però mediata in maniera fondamentale dal linguaggio e deve tenere conto anche del contesto culturale in cui essa avviene. Egli si contrappone aspramente al concetto di "intelligenza artificiale" e arriva a sostenere che sia la componente culturale, e non la biologia, a plasmare la vita e la mente dell'uomo, a dare significato all'azione inserendo gli stati intenzionali profondi in un sistema interpretativo. Howard Gardner, riprendendo parte delle teorie del proprio maestro (Bruner), sviluppa nel corso degli anni una spiccata sensibilità per lo studio delle capacità mentali ed intellettive inquadrate all'interno della fisicità corporea dell'uomo. Gardner, padre della teoria delle intelligenze multiple (formulata compiutamente nel 1983), critica aspramente l'astrattezza della formula del QI (quoziente intellettivo), un numero che pretende di misurare la "quantità" dell'intelligenza posseduta dal soggetto, trascurando quasi del tutto l'aspetto "qualitativo".

Caso Clinico di G.- Si è pensato di inserire un caso clinico prima di presentare le varie casistiche in modo da fornire un esempio concreto di manifestazioni cliniche legate ad aspetti culturali. G. è una bambina di origine Cinese che all'età di 5 mesi è stata mandata in Cina da una zia paterna; il fatto che la bambina sia stata mandata nel Paese di origine non è un caso isolato, ma risulta essere una pratica molto comune nei soggetti immigrati di origini Asiatiche. G, dopo aver vissuto per 3 anni con questa figura di riferimento che risulta inadeguata, torna in Italia. La bambina al suo ritorno è molto magra, conosce qualche parola in Cinese e non ha raggiunto il controllo sfinterico. Dopo averla inserita in una scuola dell'infanzia, la bambina viene affidata ad una zia paterna residente in Italia, definita dalla madre come molto severa. G. manifesta quindi un disturbo dell'attaccamento, allontanamento da casa e in seguito a valutazioni Logopediche e Neuropsicomotorie, viene presa in carico presso la UONPIA in via Aldini. La bambina all'inizio segue un trattamento di Neuropsicomotricità bisettimanale nel corso delle quali si cerca di introdurre anche la madre, la quale riferisce di non sopportare la bambina e di non sentire la necessità di abbracciarla e coccolarla. G. si rifiuta di svolgere terapia con la presenza della madre, forse perchè riconosce nel momento della terapia uno spazio e un tempo dedicato solo a lei. Solo in poche occasioni la madre viene introdotta in stanza di terapia; il rapporto tra le due risulta essere quasi inesistente e la figura materna è molto severa e richiestiva nei confronti della figlia. Il secondo aspetto di origine culturale che si può notare in questa fase è quello relativo al ruolo che il bambino assume nella cultura Cinese. In questa particolare cultura infatti il bambino è visto come un piccolo adulto che, una volta terminato l'"addestramento" alla vita (cosa che sarebbe dovuta avvenire in Cina da parte della zia paterna di G.), deve riuscire ad essere il più autonomo possibile senza che l'adulto provveda a lui in tutto e per tutto. L'atteggiamento della madre di G. in questo caso risulta essere adeguato al costrutto culturale vigente nel proprio Paese, ma inadeguato per la bambina, la quale non avendo avuto figure di riferimento affidabili, sarà incapace di sviluppare un rapporto culturalmente adeguato con la propria madre. Dopo avere raggiunto gli obiettivi prefissati nel progetto riabilitativo stilato (ampliamento del gioco simbolico, creare legami di fiducia con figure di riferimento stabili e piacere di condividere), si sono notati alcuni cambiamenti da parte della bambina. Innanzitutto in alcune occasioni sono stati rilevati degli ematomi sul corpo di G, la quale una volta li giustifica dicendo "io monella".  In un secondo momento si è poi venuto a sapere dai genitori che esiste un segreto riguardante la bambina (probabilmente nata da una relazione extraconiugale). Questo però non viene esplicitato dai genitori, i quali affermano che G. è a conoscenza di tale questione. Viste le nuove difficoltà presentatesi in terapia (alle quali si è andato ad aggiungere un tono dell'umore sempre più basso), la terapista ha deciso di presentare questo caso in sede di supervisione e si sono adottati alcuni espedienti e metodi terapeutici innovativi. Innanzitutto si è deciso di inserire in terapia anche la figura della Logopedista (in quanto la bambina presentava alcuni problemi nella pronuncia di parole); in secondo luogo si è deciso di proporre l'utilizzo di un computer e la visione di un cartone in cui si andavano ad analizzare ed approfondire due questioni reputate centrali per questa bambina: il ruolo del "segreto" e l'importanza della "storia" (vista la difficoltà da parte della bambina nell'imbastire una storia di gioco). Questo nuovo approccio riabilitativo ha portato a buoni risultati ed è tutt'ora utilizzato nel corso delle terapie.

Materiali e metodi^{(1) -} E' stato progettato e costruito un questionario da sottoporre ai terapisti della Neuro e Psicomotricità dell'età evolutiva. Sono state formulate 8 diverse domande in cui si va ad indagare innanzitutto da quanto tempo ciascun terapista svolge questo lavoro. Successivamente si è chiesto sia il numero di pazienti totali in carico, che il numero esatto (e relativa provenienza) di pazienti stranieri che attualmente stanno seguendo un trattamento Neuropsicomotorio. Si è poi andati a domandare con quali tipi di patologie ciascun terapista lavora (andando così a definire un quadro patologico generale); successivamente si è domandato di specificare quali patologie presentassero i soggetti stranieri che ogni TNPEE aveva in carico (definendo un quadro patologico riguardante l'utenza straniera). Si è poi andati a domandare con quale tipo di utenza ogni terapista avesse maggiori difficoltà, fornendo 5 diverse opzioni. A seconda della risposta fornita, si è aggiunta un ottavo quesito in cui si andava a chiedere quali fossero le maggiori difficoltà terapeutiche nell'imbastire un trattamento Neuropsicomotorio con soggetti stranieri.

Casistica⁽¹⁾ - I questionari compilati sono stati in totale 28. Nel primo quesito si è domandato da quanto tempo ciascun terapista era inserito in ambito riabilitativo. Sono state fornite 3 differenti opzioni tra cui scegliere: A) 1 – 5 anni, B) 5 – 10 anni, C) più di 10 anni. Sono stati in 7 (25%) a selezionare l'opzione A, 5 la B (21,4%) e ben 14 (53,6%) l'opzione C. Nel quesito successivo si è ricavato che l'utenza totale in carico ai 28 terapisti è pari a 629 pazienti, 173 dei quali di origine straniera "pura" (27,5%). A questo dato vanno sommati 16 (2,5%) soggetti stranieri di origine "mista" (utenti che hanno almeno un genitore straniero o entrambi ma di nazionalità differente). Dei 173 soggetti di origine "pura", è stato possibile ricavare il Paese di provenienza e organizzare i dati secondo una divisione su base continentale. Il continente più rappresentato è quello Africano (37,6%), seguito da quello Americano (23,7%). Al terzo posto si piazza invece l'Europa con i suoi 34 pazienti (19,7%), seguita dall'Asia con 33 (19,1%). Si è quindi ricavato il "Quadro patologico generale", in cui si è rilevata la frequenza di ciascun gruppo di patologie; la frequenza delle sindromi genetiche è pari al 13,22%, così come i disturbi del comportamento & ADHD. I ritardi Psicomotori e i disturbi Neuromotori hanno la medesima frequenza, che si aggira intorno all'11,57%. La categoria di patologia più frequente in questa casistica è quella dei Disturbi Generalizzati dello sviluppo, con il suo 17,6%. Significativa è anche la frequenza relativa ai ritardi cognitivi (14,88%), mentre assumono dei valori nettamente inferiori quelli relativi ai disturbi relazionali (8,26%) e quelli della categoria delle Paralisi Cerebrali Infantili (9,92%). Si è passati in seguito alla rilevazione del "Quadro patologico nell'utenza straniera", in cui si è ricavato il numero esatto di pazienti corrispondenti a ciascuna categoria patologica. Così come nel quadro generale, il Disturbi Generalizzati dello Sviluppo sono la categoria più rappresentata con il 20,8% dei casi totali. Seguono rispettivamente i Ritardi Cognitivi (15,6%) e le Sindromi Genetiche (14,5%). Poco distanti si piazzano il Ritardo Psicomotorio (13,3%), i Disturbi Relazionali (12,1%) e i Disturbi del comportamento & ADHD (11%). Risultano invece inferiori al 10% i casi di Paralisi Cerebrali Infantili (8,7%) e i Disturbi Neuromotori (3,5%). Si è proseguito andando a domandare con quale tipo di utenza, ogni singolo terapista avesse più difficoltà, fornendo di seguito 5 opzioni: A) Decisamente più con stranieri, B) Più con stranieri che con Italiani, C) Nessun sostanziale differenza, D) Più con Italiani che con stranieri, E) Decisamente più con Italiani. Una volta terminata la rilevazione è stato possibile eliminare 2 opzioni (rispettivamente la D e la E), in quanto mai state scelte. Dei 28 terapisti, solamente in 2 (7,1%) ha selezionato la risposta A; i restanti 26 si sono divisi tra la risposta B (57,1%) e la C (35,7%). In aggiunta a questa settima domanda si è pensato di domandare ai terapisti che hanno selezionato l'opzione A e B, quali fossero secondo loro i fattori che influenzassero maggiormente la terapia con soggetti stranieri. In questo caso si è lasciata libertà di esprimere la propria risposta e successivamente si sono create delle categorie ad hoc. Molti terapisti hanno segnalato che i principali problemi nell'imbastire una terapia sono legati ad aspetti socio culturali (60%); un 20% segnala che altre difficoltà sono dovute al lavoro di rete. Solo il 3,5% afferma di avere difficoltà legate al ritorno in Patria da parte del bambino, mentre il restante 16,7% sostiene che vi sia anche un fattore legato alla patologia del bambino.

Materiali e metodi⁽²⁾ - Utilizzando una griglia anamnestica è stato possibile ricavare delle informazioni interessanti sull'utenza straniera che ha effettuato almeno un accesso al servizio di NPI in via Aldini. Questa UONPIA partecipa al "Progetto Migranti" finanziato dalla regione Lombardia e dal Gennaio 2011 fino al Maggio 2013 ha effettuato una rilevazione sull'utenza straniera che usufruiva dei loro Servizi. In questa griglia anmnestica si andava ad indagare tra le altre cose, la provenienza dei genitori del bambino e la specifica patologia cui ciascun soggetto è affetto (utilizzando la classificazione diagnostica dell'ICD - 10). Il fatto che si possa indagare la provenienza dei genitori del paziente, consente di separare i soggetti stranieri di origine "pura", da quelli "misti".

Casistica⁽²⁾ - Gli accessi totali registrati nei 29 mesi della rilevazione sono stati 373. Di questi, 155 pazienti risultano essere stranieri di origine pura (41,6% del totale). Se a questi soggetti si vanno a sommare i 57 di origine "mista" che hanno effettuato almeno un accesso nel corso del periodo analizzato, si giunge ad un totali di 212 utenti strantieri (57%). Effettuando una suddivisione taata su matrice continentale, si ottiene che il continente Africano è quello maggiormente rappresentato, con i suoi 64 utenti (41,3%). In seconda posizione si piazza l'America con 42 pazienti, andando così a rappresentare il 27,1% del totale. Segue il continente Asiatico con i suoi 38 rappresentanti (24,5%); all'ultimo posto si colloca il continente Europeo con solo 11 utenti (7,1%). Andando ad indagare le patologie cui questi 155 pazienti di origine straniera "pura" sono affetti, è stato utilizzato il manuale diagnostico ICD – 10. Quasi tutti le categorie patologiche rientrano nella sezione F del manuale diagnostico (Disturbi Psichici e Comportamentali). In particolar modo, la categoria diagnostica F80 – 89 (Disturbi dello sviluppo psicologico), rappresenta la maggioranza dell'utenza straniera con il suo 59,3%. Segue la categoria F90 – 98 (Disturbi comportamentali e della sfera emozionale con esordio abituale nell'infanzia enell'adolescenza) con il 19,4% dell'utenza totale. Al terzo posto si classifica la categoria F70 – 79 (Ritardo Mentale) con il 12,3%, seguita da F40 – 49 (Disturbi nevrotici, legati a stress e somatoformi), che rappresenta il 2,6% dell'utenza straniera. Chiudono la classifica le categorie F20 – 29 (Schizofrenia, disturbo schizotipico e disturbi deliranti) con l'1,2% e la categoria "Altri Disturbi" col 5,2%.

Materiali e metodi⁽³⁾ - Grazie ad una rilevazione effettuata attraverso la griglia anamnestica simile a quella adottata in via Aldini riguardante il periodo compreso tra l'Ottobre 2009 e il Maggio 2011 (20 mesi totali), in 7 UONPIA aderenti al "Progetto Migranti", è stato possibile ricavare il Paese d'origine dell'utenza straniera totale.

Casistica⁽³⁾ - Nel corso del periodo analizzato, sono stati 1673 i pazienti totali che hanno effettuato almeno un accesso ai servizi di NPI analizzati. Di questi, 546 risultano essere i soggetti di origine straniera "pura" (32,6%). Procedendo alla suddivisione in base ai continenti di provenienza, si nota che il continente Africano si piazza al secondo posto (28,2%), superata dall'utenza proveniente dall'America (35,5%). Al terzo posto si colloca l'Europa che raggiunge il 25% dell'utenza totale, seguita dal continente Asiatico che con il suo 11,4% totale.

Discussioni⁽¹⁾ - Si è cercata una possibile correlazione tra esperienza ravolativa e difficoltà nell'imbastire una terapia con soggetti stranieri. Mentre si è osservato che i terapisti con meno esperienza (1 – 5 anni), hanno maggiori difficoltà con pazienti stranieri (ben l'86% di questa categoria di TNPEE). I terapisti inseriti in ambito riabilitativo da un periodo compreso tra i 5 e 10 anni invece non hanno segnalato sostanziali difficoltà nel trattamento con pazienti stranieri piuttosto che con italiani (50%). Il dato più interessante è quello relativo ai terapisti con più di10 anni di esperienza; il 60% di questa categoria di riabilitaori (che è anche la più numerosa), afferma di avere maggiori difficoltà con pazienti di origini straniere. Ne consegue che, mentre per i riabilitatori appena inseriti in ambito Neuropsicomotorio (1 – 5 anni) il fattore esperenziale sembrerebbe essere decisivo, nel caso della terza categoria di riabilitatori, sembra che le difficoltà nell'imbastire terapie con soggetti stranieri, non dipendano dall'esperienza maturata nel corso degli anni.

Confrontando i due quadri patologici (quello generale e quello relativo all'utenza straniera), si possono osservare alcuni dati interessanti. In entrambe le casistiche, la categoria dei Disturbi Generalizzati dello sviluppo sono quelli con frequenza maggiore. Diversa è la questione legata ai disturbi Neuromotori; se nel "quadro patologico generale" questi hanno una frequenza dell'11,57%, nel quadro "patologico dell'utenza straniera" rappresenta solamente il 3,5%. In ultima analisi si può notare che i disturbi relazionali nell'utenza straniera ha una frequenza (12,1%) superiore rispetto al quadro generale (8,26%).

Discussioni⁽²⁾ - Facendo un confronto tra la casistica di via Aldini e quella relativa all'ambito Neuropsicomotorio, si è notata una discrepanza tra alcuni valori relativi alla provenienza dei soggetti stranieri. I soggetti stranieri che hanno effettuato un accesso alla UONPIA sono in totale il 56,9%; tale valore supera di quasi 27 punti percentuali i dati relativi all'ambito Neuropsicomotorio. Volendo approfondire i continenti di provenienza, si è visto che in entrambi i casi il continente Africano risulta essere il più rappresentato, seguito dall'utenza proveniente dall'America. Nel caso del continente Asiatico invece si  nota che nella casistica relativa alla UONPIA, il 24,5% proviene da Paesi dell'Asia; al contrario nell'ambito Neuropsicomotorio, la terza piazza se la aggiudica il continente Europeo con il 19,7% dell'utenza totale. Per quanto riguarda il quadro patologico, si può notare una similitudine tra le categorie relative all'ambito Neuropsicomotorio e quelle dell'ICD – 10 (utilizzate per la rilevazione nel Servizio di via Aldini). L'unica discrepanza che si viene a creare è quella relativa ai casi di disturbi comportamentali e quelli relativi allo sviluppo psicologico.

Discussioni⁽³⁾ - Confrontando la casistica relativa ai Paesi di provenienza tra le 7 UONPIA aderenti al "Progetto Migranti" con quella di via Aldini, si nota una discrepanza relativa alla provenienza dell'utenza straniera. Mentre nei 7 Servizi di NPI la maggior parte dei soggetti proviene dal continente Americano (35,5% contro il 27,1%), nel caso di via Aldini la maggior parte degli utenti ha origini Africane (41,3% contro il 28,8%). Mentre in seconda posizione i ruoli si vanno ad invertire, al terzo posto nella casistica delle UONPIA aderenti al "Progetto Migranti" si piazza il continente Europeo (rispettivamente col 25% contro il 7,1%); al contrario, nel caso di via Aldini, la terza posizione è occupata dall'Asia (11,4% e 24,5).

Conclusioni – Si sono osservate diverse difficoltà legate alla tematica dell'utenza straniera nei servizi di NPI e più specificatamente in ambito Neuropsicomotorio. Al fine di fornire una formazione adeguata a ciascun riabilitatore, è stato proposto il "Progetto Migranti". Tale progetto fornisce le basi teoriche della clinica transculturale e va a formare i vari raibilitatori dei servizi di NPI. Risulta essere molto importante questa risorsa per quanto riguarda la figura del TNPEE perchè può fornire delle risorse aggiuntive per rispondere ai bisogni della nuova utenza straniera. Questo però risulta essere un punto di partenza e non di arrivo; infatti si dovrebbe ampliare la questione e mantenere dei contatti con terapisti di diversa formazione e nazionalità così che in un futuro sarà possibile effettuare esperienze lavorative anche in altri Paesi del mondo.