Metodologie riabilitative: TNPEE, specificità ed integrazioni

Modello di Training e Strumenti di valutazione

• Test ComFor - Verpoorten, Noens, Van Berckelaer-Onnes (2012)
• Test schema corporeo - Russo (1994)
• SON - Gison, Bonifacio, Minghelli (2012)

INDICE PRINCIPALE

INDICE

Metodologie riabilitative: TNPEE, specificità ed integrazioni

In questo capitolo si esporranno le basi e la metodologia riabilitativa neuropsicomotoria mirata alle caratteristiche della Sindrome presa in esame. Di seguito le integrazioni con altre metodologie d’intervento che hanno reso possibile l’ideazione del training che, a partire dalla conoscenza-consapevolezza del corpo, dagli indici non verbali sostenuti dall’azione e dai precursori dell’imitazione finalizzati allo schema corporeo, va a focalizzarsi sul potenziamento delle capacità rappresentative nell’accesso al linguaggio.

La neuropsicomotricità è una delle tecniche riabilitative elettive in età evolutiva (fascia 0 - 18 anni). Nello specifico l'intervento del terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva (TNPEE) consiste nell'abilitazione, nella riabilitazione e nella prevenzione delle disabilità dell’età evolutiva e gli obiettivi del suo intervento sono dichiarati dalla Classificazione Internazionale del Funzionamento, delle Disabilità e della Salute - Versione Bambini ed Adolescenti (ICF-CY), elaborata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.

La cornice teorica all’interno della quale opera è rappresentata dal Modello bio- psico-sociale della disabilità suggerito dall’OMS: esso tiene conto di fattori biologici, psicologici e sociali nel valutare lo stato di salute, che viene contestualizzato all'interno dell'ambiente psicosociale, attraverso un approccio sistemico, promuovendo l'interdisciplinarietà. Nell'ambito del trattamento delle gravi patologie neuropsichiche, come le sindromi genetiche, non è possibile definire una precisa tipologia di intervento, bensì occorre farsi carico del bambino, valutare il suo stile cognitivo e comunicativo, le sue abilità di base, per impostare un programma individualizzato, disponendo di una vasta scelta di strumenti abilitativi e utilizzando sistemi per valutare le strategie adeguate e i risultati. Imperiali e Farioli (2009), affermano: «In una cornice epistemologica e filosofica coerentemente basata sul metodo scientifico, vanno quindi sottolineate la possibilità e la necessità di integrare interventi finalizzati allo sviluppo di abilità verbali e comunicative, al potenziamento di abilità cognitive e di autonomia individuale e sociale, a una migliore gestione della percezione di sé nel tempo e nello spazio, il tutto all'interno di un quadro di collaborazione tra le agenzie principali che hanno in carico il bambino, la famiglia, la scuola e i servizi e quindi in un prioritario e stretto raccordo tra il mondo dei servizi sanitari e le istituzioni educative e scolastiche. [...] Lo scopo è quello di favorire sia lo sviluppo di funzioni non ancora acquisite (abilitazione), sia il ripristino di quelle attività e capacità che per varie ragioni lesive sono state temporaneamente compromesse (riabilitazione)».

Nello specifico, il ritardo mentale, condizione tipica associata alla Sindrome di Down, richiede una presa in carico complessa, un approccio clinico-terapeutico multidisciplinare, programmi di prevenzione a vari livelli e interventi di collaborazione con tutte le realtà di vita del bambino, poiché in questa patologia la qualità dell'intervento riabilitativo influisce sulla storia naturale del disturbo. Gli obiettivi terapeutici a breve, medio e lungo termine vanno programmati da subito relativamente ai vari intervalli di tempo e aggiornati periodicamente in base al progresso della terapia, all'espressività del ritardo e alla fase di sviluppo che sta attraversando il bambino.

All'interno del programma riabilitativo vanno definiti gli strumenti utilizzati, legati al modello di intervento in relazione alla fase di sviluppo. Il profilo di sviluppo del bambino emerge da una valutazione neurocognitiva e neuropsicologica ed è fondamentale considerare i rapporti tra aspetti cognitivi, linguistici e sociali o adattivi, comprese le possibili modificazioni evolutive dello sviluppo intellettivo, data la tendenza, come già sottolineato, per la sindrome di Down, alla diminuzione del QI con l'aumento dell'età cronologica.

Accanto a ciò l’individuazione dei punti di forza e di debolezza di ciascun individuo affetto da ritardo mentale permette l'attuazione di interventi riabilitativi più specifici basati sulle conoscenze delle caratteristiche cognitive e degli stili di apprendimento di ciascun soggetto. Elemento comune nelle diverse forme di ritardo mentale è la limitazione del livello di complessità delle operazioni mentali, in termini di limitazione delle capacità di processazione. Ne consegue la necessità nella presa in carico di facilitare e potenziare la capacità autonoma di pianificare e realizzare, nelle varie fasi evolutive, la propria intenzionalità e progettualità nell'interazione con l'ambiente, a fini comunicativi e conoscitivi. L'intervento ha lo scopo di favorire nel bambino la costruzione e lo sviluppo di un codice condivisibile di rappresentazione della realtà, interna ed esterna, con possibilità di organizzare questa realtà secondo una propria elaborazione adattiva, capace di mediare in modo soddisfacente le esigenze personali con quelle dell'ambiente esterno.

In fase precoce le proposte terapeutiche devono favorire il raggiungimento in modo prioritario di alcune competenze, quali l'uso adattivo del movimento, l'uso di strumenti, la differenziazione degli schemi motori/prassici con gli oggetti, la permanenza dell'oggetto, le classificazioni di oggetti prima percettive, poi mediate da gesti ed etichette verbali, cercando di integrare queste competenze tra loro e proponendo al bambino un codice condivisibile nella comunicazione e utilizzabile ai fini della costruzione progressiva di un linguaggio interno. Nell'interazione precoce le azioni renderanno possibile la condivisione del programma motorio-prassico, mentre le prime parole permettono la condivisione dei concetti. Lo sviluppo della comunicazione ha come base lo sviluppo delle altre competenze cognitive: integrazione prattognosica, rappresentazione simbolica, comprensione e produzione verbale, linguaggio interno e mappa cognitiva.

Ne deriva che il linguaggio non è solo un mezzo per accedere al pensiero altrui ma anche uno strumento per organizzare e controllare l'azione, per anticiparla e adattarla in funzione al contesto. La parola all'inizio accompagna l'azione e successivamente può evocarla o annullarla superando l'azione attraverso l'immaginazione. Analogamente «la prassia nasce quando, sulla base delle precedenti esperienze sensomotorie, è possibile una rappresentazione del movimento, una interiorizzazione e comunicazione dello schema sensomotorio. Movimento intenzionale e comunicazione intenzionale sono in costante interazione e rappresentano il prerequisito della comunicazione verbale. Il lungo periodo di esplorazione visiva e percettiva degli oggetti da parte del bambino è il presupposto della integrazione tra ideazione e realizzazione dell'azione, capace di realizzare la comprensione della caratterizzazione funzionale dell'oggetto» (Tossali, Pierini, Melogno, Proietti, 2009). Su queste basi, l’intervento del TNPEE è diretto a stimolare le sue competenze sensomotorie, prassiche, linguistiche e simboliche (gesto, gioco, grafismo), individuando obiettivi ecologici, che favoriscano l'integrazione tra strutture di elaborazione e processi di controllo propria di ogni attività cognitiva, secondo una progressione evolutiva logica, nella quale è possibile individuare alcuni elementi tematici, da adattare alle singole situazioni specifiche: attenzione reciproca e congiunta, uso di gesti, esplorazione visiva, percezione di spazio e tempo, rispetto dei turni relazionali, sviluppo delle capacità rappresentative, iniziativa nel gioco, comprensione dell'uso funzionale dell'oggetto, comprensione verbale, autonomie di vita quotidiana, espansione del repertorio di abilità prassiche e del vocabolario, gioco simbolico, ecc. Si passa quindi dalle prime fasi interattive con l'adulto, a relazioni che inglobano l'interesse per l'oggetto, verso schemi sempre più abili e precisi, sia motori che prassici, a favore della rappresentazione e della programmazione del movimento, della prassia, del linguaggio e dei processi logici.

C'è una stretta interrelazione tra attività motoria e attività psichica del bambino (Piaget, 1968). Questo concetto è un elemento fondamentale per il setting di tale terapia. Infatti, questa stretta interrelazione permette alle tecniche proprie della terapia neuropsicomotoria di facilitare il passaggio da una attività prettamente sensomotoria a una di tipo operatorio, favorendo l'integrazione psiche-soma del soggetto.

Jean Le Boulch, nei suoi studi, parla di funzione di interiorizzazione come quella forma di attenzione percettiva centrata sul proprio corpo, che consente al bambino di prendere coscienza delle sue caratteristiche corporee. Durante il periodo del corpo vissuto il bambino delimita il suo corpo dal mondo degli oggetti attraverso l'esercizio dell'attività prassica attuata durante l'esplorazione dell'ambie Nel corso dello sviluppo la motricità globale diventa sempre più controllata: questa attitudine ad inibirsi volontariamente permette l'instaurarsi dell'attenzione percettiva e più in particolare della funzione di interiorizzazione. L'attuarsi della funzione di interiorizzazione ha due conseguenze: una sul piano gnosico-percettivo, l'altra sul piano prassico-motorio. A livello del polo percettivo, l'attenzione, portata alternativamente sul proprio corpo e sui dati del mondo esterno, risulta essere un fattore essenziale della strutturazione spazio-temporale. A livello del polo motorio, la funzione di interiorizzazione rende possibile una migliore dissociazione dei movimenti che possono consentire un migliore controllo delle prassie.

Nel corso dello stadio del corpo vissuto, l'esperienza emozionale del corpo e dello spazio porta all'acquisizione di numerose prassie che permettono al bambino di sentire il suo corpo come «oggetto totale nel meccanismo della relazione» (J. le Boulch, 1984). Questo significato fondamentale è contemporaneo alla costituzione dell'immagine del corpo, un'unità affettiva ed espressiva, sulla quale è centrato tutto e a partire dalla quale tutto si organizza. Inoltre, l'esperienza allo specchio porta all'appropriazione dell'immagine speculare, che permette la fusione di due realtà globali del corpo: l'una primitiva, fatta di sensazioni viscerali, muscolari e cinestesiche diffuse, organizzate negli aggiustamenti prassici e posturali; l'altra che servirà da trama all'organizzazione dello schema corporeo. La ricchezza dell'immagine del corpo dipende da una buona interiorizzazione, che consente di localizzare con finezza e precisione le differenti parti del corpo. Queste si possono, di conseguenza, controllare a partire dalla loro immagine mentale.

È importante che le esperienze percettive del bambino basate sul proprio corpo siano associate alla verbalizzazione, poiché la denominazione delle varie parti del corpo, che corrisponde ad un livello di utilizzazione della funzione simbolica, è fondamentale per la conoscenza vissuta delle diverse parti del corpo, soprattutto per la padronanza delle nozioni di orientamento.

Altro aspetto importante è l'imitazione, che permette al bambino di utilizzare il suo corpo in conformità ad un modello. Questo modello, presente all'inizio, è identificato dal bambino con la propria immagine visiva che egli ancora non può darsi con la sola rappresentazione mentale. Partendo da questa immagine egli mette in relazione le sensazioni cinestesiche che risultano dalla presa di posizione o dallo spostamento di questa o altra parte del corpo. Nel corso di questa attività si ha la fusione progressiva dell'immagine visiva del corpo con l'immagine cinestesica che darà origine alla possibilità di rappresentarsi mentalmente il proprio corpo in tutti i suoi dettagli. Inoltre, il bambino imita l'adulto nella sua gestualità e questa imitazione, con le relative sensazioni del movimento, con il controllo visivo dell'esecuzione e con l'emozionalità per il risultato raggiunto, funge da spinta evolutiva nella differenziazione del proprio Sé dall'altro. Con l'imitazione scopre se stesso differenziato e agente, fonte di sensazioni e causa di effetti (Russo, 2002). L'immagine visiva dell'adulto fungerà da specchio con azione di stimolo, ma anche di controllo nel confronto con la percezione di se stesso.

Lo schema corporeo è frutto di un complesso funzionale a cui partecipano diverse strutture con le relative competenze: sensibilità superficiale e profonda, informazioni muscolo-articolari, organizzazioni motorie, moduli cerebellari, informazioni vestibolari, organizzazione delle informazioni visive e uditive, funzioni del tronco dell'encefalo; tutte queste competenze vengono integrate, probabilmente a livello talamico, con l'apporto del sistema limbico che associa il vissuto alle esperienze. La conoscenza del Sé corporeo è in parte cosciente quando si usufruisce delle proprie potenzialità con intenzione, mentre in altre situazioni le risposte motorie a stimoli ambientali possono essere automatizzate e la coscienza si ha solo sul risultato dell'azione.

Nella strutturazione dello schema - immagine corporea la realizzazione di una attività ha un peso determinante nell'impronta psichica che risulta proporzionale alla motivazione, al tipo di attività, all'impegno e al risultato dell'azione.

Le mani (strumento di intervento attivo nell'ambiente), il viso in cui si trovano la bocca (punto di introduzione del cibo e di uscita del linguaggio) e gli occhi (controllo visivo nella relazione con il mondo), i piedi (mezzo di sostegno e spostamento di tutto il soma), costituiscono, per la loro importanza funzionale, elementi base nella formazione della rappresentazine del Sé. Un altro fattore di particolare importanza è l'attività motoria: gli arti che si muovono nell'ambiente come prolungamenti agenti del nostro corpo, determinano una impronta nettamente più marcata del tronco. Ulteriore significato viene attribuito in base al tipo di uso funzionale dei segmenti corporei e in base al valore soggettivo per le diverse parti corporee proprio di ogni individuo, che viene dato in rapporto al vissuto delle esperienze.

A partire da queste basi evolutive inserite nella terapia neuropsicomotoria e tenendo presenti le correlazioni con le caratteristiche della Sindrome di Down esposte, abbiamo focalizzato l’attenzione in maniera specifica sullo schema corporeo e la conoscenza-consapevolezza del proprio corpo al fine di sviluppare i prerequisiti necessari all'accesso della capacità rappresentativa, base del linguaggio espressivo.

La ricerca di codici visuo-percettivi ci ha portati a prendere in esame lo strumento della CAA (Comunicazione Alternativa Aumentativa), come riferimento per l’individuazione di facilitatori a sostegno dell’emergere e della strutturazione del linguaggio espressivo.

Collocandosi il campione di bambini considerato ad un livello emergente di acquisizioni, si è dovuto cercare una metodologia di riferimento che si ponesse a livello di precursore, vicina a quella ideata dalla Dott.ssa L. Gava (2007, 2013, 2014).

Il suo approccio, metodologia c.m.i. (cognitivo motivazionale individualizzato), si colloca come lavoro preparatorio alla CAA.

Tale metodo individua il corpo e l’azione come prime tappe di un percorso finalizzato all'apprendimento della realtà e il cosiddetto "feeling of body", il sentimento del corpo, risulta un elemento fondamentale nel processo di costruzione dell'esperienza, in quanto partecipazione emozionale del corpo a tale esperienza. Corpo ed emozione sono quindi visti come inscindibili, poiché nello sviluppo le informazioni che non passano per il coinvolgimento del corpo/emozione non strutturano esperienza/conoscenza. Il corpo, attraverso l'azione, dà significato alla realtà: mediante il movimento, la prassia, il soggetto collega gli elementi dell'esperienza tra di loro in una varietà di rapporti e connessioni significativi, che permettono di dare un senso al mondo. Il corpo è coinvolto nel processo di input e output: percepisce, re-agisce e agisce e, attraverso l'azione, fa esperienza. La comunicazione, a sua volta, è una rel-azione, una azione con l'altro, una reciprocità, uno scambio che coinvolge il corpo. Ne consegue che il linguaggio rappresenta l'esperienza tradotta in parola.

Nello specifico, la metologia c.m.i. mira a sostenere un processo di orientamento e consapevolezza della propria realtà e delle proprie conoscenze in soggetti disabili verbali e cognitivi, affinché essi possano organizzare ed esprimere in modo più comprensibile e ordinato il proprio pensiero. C.m.i. si costituisce come un processo di apprendimento, poiché attraverso uno specifico lavoro di ri-costruzione e di utilizzo di significati personali, acquisiti nella pratica quotidiana, consente al soggetto di appropriarsene in modo più consapevole e autonomo. In questa metodologia è importante riconoscere e recuperare soprattutto il significato, più che il significante, presente nella mente di un soggetto che non può parlare: in pratica risalire alla sua esperienza per aiutarlo a riconoscerla mediante un lavoro di consapevolezza che lo porti poi ad utilizzare il relativo significante, cioè disegno, figura, simbolo in base alle sue possibilità.

Tutti questi contributi metodologici hanno sostenuto l’ideazione e la strutturazione di un training realizzato all’interno del setting di terapia neuro e psicomotoria, con proposte a partire dall’azione corporea intenzionale e prassica, nell’area dell’utilizzo del proprio corpo e dell’imitazione associata a sostegni visuo-percettivi, organizzati in formati differenziati (oggetti concreti, riproduzioni/miniature, fotografie, disegni, pittogrammi fino ai simboli della CAA).

INDICE

Modello di Training e Strumenti di valutazione

Training

Alla luce dei contenuti metodologici esposti nel capitolo precedente e a partire dalle caratteristiche del campione considerato, per le quali si rimanda nello specifico alle parti successive, si è ideato e impostato il seguente modello di training.

L’idea di organizzare una procedura, individuando del materiale che fosse generalizzabile e trasferibile nei contesti di vita dei bambini, rispondeva alla necessità di collocarci maggiormente all’interno delle categorie dei sostegni utilizzati per la Qualità della vita dei bambini e delle loro famiglie, oltre che corrispondere agli obiettivi abilitativi. La nostra attenzione si è concentrata nell’individuare facilitatori che potessero sostenere maggiormente lo sviluppo cognitivo/rappresentativo a partire dal corpo, in bambini che, oltre alla Sindrome e alle varie problematiche cliniche associate, appartengono a nuclei familiari complessi, caratterizzati da limiti verso la conoscenza della lingua italiana, bisogni di natura socio-economica e limitata inclusione sociale, nella maggioranza delle situazioni.

Gli elementi riguardanti i singoli profili di sviluppo imponevano di collocarci ad un livello inquadrabile nei precursori delle competenze cognitive, che diventavano quindi, obiettivo a cui tendere.

Inoltre, il tempo limitato della sperimentazione ci obbligava ad un intervento mirato su indicatori alla base di funzioni più complesse.

È stato quindi necessario articolare il lavoro basandoci su più componenti, che risultano strettamente collegate tra loro nel percorso evolutivo.

In prima istanza si è lavorato sullo sviluppo di abilità funzionali motorie in quanto non ancora acquisite, indispensabili per l’attuazione dello schema di movimento funzionale e della sua consapevolezza, cioè la capacità organizzativa intenzionale di ogni soggetto (prassia). Sullo stesso piano di importanza, per consolidare la strutturazione delle capacità imitative, elettive allo sviluppo dello schema corporeo, si è reso opportuno far emergere i pre-requisiti dell’imitazione, che riguardano gli aspetti della reciprocità: attenzione, condivisione, impegno. Solo in questo modo potevamo mettere le basi per una possibile funzione imitativa, che, tradotta nell’azione corporea, comportava la decodifica visiva dei rapporti spaziali esistenti tra i segmenti corporei del modello da imitare, in relazione alla conoscenza del Sé corporeo per la riproduzione.

Altro elemento centrale ha riguardato la capacità di riconoscimento/localizzazione delle parti del corpo su una base propriocettiva, con/senza vista, relativamente alla conoscenza-consapevolezza delle proprie componenti corporee.

Nella proposta si è considerato “l’oggetto corpo” a partire dall’evoluzione che colloca il processo sensazione – percezione – rappresentazione come base dello sviluppo cognitivo e quindi del linguaggio.

Anche il corpo, come gli altri oggetti, si poneva per i nostri bambini ad un certo livello di attribuzione di significato, che dovevamo prima indagare attraverso il Test ComFor e poi sostenere nella sua evoluzione: dall’esplorazione senso – percettiva si è quindi proposta una messa in situazione funzionale, per procedere con le associazioni “oggetto corpo” – rappresentazione.

I formati delle rappresentazioni sono stati così diversificati per rispondere ai vari livelli di attribuzione di significato acquisiti, passando quindi dalla tridimensionalità alla bidimensionalità, fino alle immagini delle azioni.

Di seguito alcuni esempi di attività realizzate, organizzate nelle aree appropriate.

1) Area di conoscenza e localizzazione delle parti del corpo, in cui si è mirato a potenziare la conoscenza e la consapevolezza del proprio corpo e dei vari segmenti singoli, stimolando soprattutto la propriocezione. Le proposte prevedono anche l’utilizzo del confronto delle diverse parti del corpo di ciascun bambino con quelle della terapista e con quelle della bambola o sagoma, grazie alla comparazione visiva diretta o dell’immagine riflessa allo specchio, di sè e dell’altro.

Esempi di attività specifiche per quest’area sono: contatto segmentario e globale delle parti del corpo del bambino tramite il tocco della mano della terapista o attraverso l’utilizzo di oggetti/materiali, come scotch, farina di mais, schiuma da barba; impronte delle proprie mani/dita e piedi nella farina; riconoscimento su di sé, sulla terapista e su un terzo (bambola o sagoma) delle parti del corpo e successiva denominazione; dipingere/scrivere sul prorpio corpo con rimando oggettivo allo specchio del segmento colorato; traccia della propria sagoma su un grande foglio e riconoscimento dei vari segmenti, associata a successivo riempimento con stick adesivi rappresentanti occhi, naso, bocca e orecchie e oggetti/vestiti; costruzione di un pupazzo dalle dimensioni reali del bambino, utilizzando i propri vestiti riempiti di carta di giornale e cuciti tra loro con spille da balia.

2) Area di identificazione/imitazione posture e gesti a partire dalla terapista come modello, per poi passare alla bambola, alla sagoma e al pupazzo, fino all’imitazione di posture/gesti rappresentati in fotografie o disegni. Anche per tali attività risulta molto utile lo specchio, che permette al soggetto di avere un rimando visivo immediato del proprio corpo in movimento da associare alla propriocezione soggettiva.

3) Area di organizzazione di sequenze di gesti che abbiano una finalità riconosciuta dal bambino. Si è accompagnato il soggetto in sequenze di gesti e azioni con/senza l’oggetto.

Ad esempio, all’interno delle cornici di gioco pre-simbolico, gioco del dottore su di sé, sull’altro, sulla bambola; riproduzione di azioni finalizzate, sollecitate da fotografie/immagini come input; giochi di movimento/stop.

4) Area di associazione di oggetti-immagini, il cui scopo è stato quello di stimolare il passaggio mentale dall’oggetto tridimensionale alla sua rappresentazione in formato bidimensionale.

Alcuni esempi di tali attività sono: associazione, tramite riconoscimento dell’uso funzionale, di oggetti-abbigliamento e accessori (es. occhiali, cappello, maglietta, mutande, pantaloni, calze) con oggetti reali/miniature o con fotografie/disegni/pittogrammi.

5) Area di generalizzazione categorie di oggetti, in cui si è mirato alla capacità di associazione tra le parti del corpo, in primo luogo quelle proprie e poi anche quelle della terapista e della bambola, con le immagini delle stesse parti in vari formati.

Ad esempio associazione tra le proprie parti del corpo e quelle propria sagoma o tra quelle della sagoma e quelle rappresentate in fotografie/immagini; associazione di immagini e fotografie rappresentanti le diverse parti del corpo e associazione di queste con oggetti differenti (come le gambe o le braccia delle bambole separate dal corpo); ricostruzione delle parti del corpo umano sotto forma di puzzle.

Ogni attività è stata preceduta da una fase di presentazione del materiale (oggetti e immagini/foto) che si andava ad utilizzare, per favorire un’esplorazione senso- percettiva, prima ancora che funzionale. Inoltre, si è associata la verbalizzazione/nomina utilizzando il codice della lingua italiana.

Le attività sono state proposte al singolo bambino in base del suo livello evolutivo e adattandole al suo interesse e alla sua motivazione.

La frequenza delle proposte è stata bisettimanale, collocandosi in venti minuti di attività. Dati i tempi di attenzione e applicazione ancora limitati dei bambini coinvolti, si è proceduto con moduli di attivazione che prevedevano un tempo breve e attivavano un’area per attività. Grazie alla sequenza combinata di proposte all’interno della stessa seduta, il bambino veniva sollecitato in più aree.

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Strumenti di valutazione

Per valutare le capacità rappresentative del campione dei bambini, la loro competenza nell’acquisizione del livello di attribuzione di significato acquisito in funzione del linguaggio e lo stadio dello schema corporeo sono stati utilizzati due strumenti standardizzati: il Test ComFor e il Test sullo schema corporeo di Russo. Accanto ad essi, per avere un profilo dello stadio evolutivo di ogni bambino si è utilizzata la scheda di valutazione SON (Gison, Bonifacio, Minghelli), anch'essa standardizzata. Tutti i soggetti sono stati sottoposti a due momenti di valutazione: in fase iniziale per la progettazione dell’intervento, evidenziando obiettivi, strategie metodologiche e facilitazioni, e in fase di verifica, a distanza di 4 mesi, somministrando il re-Test con il ComFor e il Test di Russo, per il confronto fra le rilevazioni dei cambiamenti relative allo specifico lavoro di training.

Test ComFor - Verpoorten, Noens, Van Berckelaer-Onnes (2012)

Il ComFor è un test standardizzato composto da 5 serie e 36 item di difficoltà crescente che valuta il livello di attribuzione di significato acquisito dal soggetto. Lo sviluppo del ComFor è avvenuto all'interno del quadro della teoria della coerenza centrale, formulata e sviluppata da Frith (1989, 2002) e Happé (1999, 2000). La coerenza centrale è la tendenza naturale del sistema cognitivo a processare gli stimoli che vengono percepiti in modo globale e collegati al contesto, integrando le informazioni in modo da ottenere un livello di significato più alto (al di sopra e al di là del dato percepito). La percezione, l'attribuzione del significato e la comunicazione avvengono secondo quattro livelli: sensazione, presentazione, rappresentazione e metarappresentazione (Verpoorten, 1996). A livello di sensazione si collocano le esperienze sensoriali (olfatto, gusto, vista, udito, tatto, equilibrio) che attivano i diversi canali ricettivi. A livello di presentazione si percepiscono le informazioni all'interno di un contesto concreto e il significato deve essere direttamente percepibile, presente e concreto (corrisponde alla “percezione” descritta nel training). Il livello di rappresentazione è raggiunto, secondo la definizione degli autori del Test, quando viene acquisito il linguaggio parlato e quando l'individuo comprende che un gesto, un oggetto, un'immagine o una fotografia si riferiscono all'azione rappresentata, ad esempio all'azione del bere, anche se il bere in se stesso non viene mostrato. Infine, la metarappresentazione rappresenta il livello più alto ed è riportato solo come esplicativo dell’evoluzione, ma non viene indagato attraverso il ComFor.

Il ComFor intende rispondere a due domande: quali sono i formati di comunicazione aumentativa più appropriati per il singolo soggetto e, come detto prima, qual è il livello di attribuzione di significato acquisito dall’individuo, in base al quale vanno utilizzati i facilitatori scelti. Infatti, attraverso la somministrazione del test, si è in grado di stabilire il livello a cui il soggetto si trova per identificare il possibile supporto visivo da utilizzare nella comunicazione: oggetto, fotografia, disegno (fatto a mano in matita in bianco e nero o a colori), pittogramma (come i simboli della CAA). Riguardo al livello di attribuzione di significato, il ComFor comprende i livelli di presentazione e rappresentazione. A livello di presentazione (Serie 1, 2, 3) oggetti e figure identici devono essere smistati in base alla forma, al colore, al materiale e alla grandezza; il compito può essere quindi risolto sulla base delle caratteristiche direttamente percepite e non è necessario attribuire un significato al di là del dato percepito per superare la prova. A livello di rappresentazione (Serie 4, 5), invece, devono essere smistati oggetti e figure non identici tra loro sulla base di criteri di significato al di là delle caratteristiche direttamente percepite. Viene attributito punteggio "+" se la prova è superata senza alcun errore, altrimenti "-".

Ciò che è rilevante per fornire indicazioni per l'intervento non è la somma dei punteggi posiviti nelle serie, per livello o punteggio totale, ma piuttosto il profilo dei punteggi positivi entro le serie e i livelli raggiunti per ogni serie.

Per la presente tesi questo strumento è stato utilizzato con lo scopo di individuare il livello di attribuzione di significato raggiunto da ogni bambino per adeguare, coerentemente al risultato, la metodologia e il training.

Test schema corporeo - Russo (1994)

Nel test per lo schema corporeo di Russo dai 3 ai 7 anni vengono indagate quattro aree: localizzazione tattile dello stimolo, coscienza delle proprie capacità d'uso strumentale degli arti, conoscenza dell'orientamento spaziale dei propri segmenti rispetto all'asse corporeo e alla forza di gravità (identificazione di posture) e infine capacità di organizzare la giusta sequenza dei movimenti necessari per realizzare un gesto su imitazione. L'indagine è costituita da 91 prove, di cui una parte ricercate bilateralmente. Ad ogni prova correttamente eseguita viene assegnato un punto, mentre non vengono conteggiate le prove non effettuate o quelle in cui non è stata rispettata la consegna.

Le prove della localizzazione degli stimoli e quelle dello sviluppo delle funzioni sottolineano l'integrità delle strutture neurologiche, mentre le altre due ne sottolineano il processo maturativo.

Inoltre, per avere informazioni aggiuntive riguardo al livello di schema-immagine corporea dei soggetti, oltre al sopracitato Test, in alcuni casi si è proceduto all’osservazione del comportamento spontaneo del bambino allo specchio, come indicatore rispetto all’evoluzione dello schema corporeo, ma anche del rapporto con la propria immagine (Zazzo, 1978).

SON - Gison, Bonifacio, Minghelli (2012)

La scheda di osservazione/valutazione neuropsicomotoria (SON) è uno strumento utile per definire le aree di sviluppo potenziale e le competenze emergenti del bambino e permette di individuare le strategie facilitanti e gli obiettivi terapeutici. Tale scheda di valutazione è standardizzata.

La scheda è suddivisa in sei aree: area affettivo-relazionale, area comunicativo/linguistica, area motorio/passica, area neuropsicologica, area cognitiva e modalità di gioco, atipie comportamentali.

All'interno delle aree sono individuati degli eventi osservabili nel setting psicomotorio, che si suddividono in tre tipologie:

• indicatori di processi evolutivi che si manifestano sin dagli stadi iniziali dello sviluppo e che hanno un'espressività ed una manifestazione differente in rapporto all'evoluzione (esempio: imitazione);
• items la cui comparsa è riconducibile a precise fasi dello sviluppo del bambino (esempio: pointing);
• competenze o abilità che sono caratterizzate da una progressiva evoluzione (esempio: competenza narrativa).

Ad ognuno di questi vengono attribuiti un punteggio: “nv” (non valutabile) a quei fenomeni non riscontrabili in riferimento all’età del bambino, “0” se la competenza non è stata raggiunta, “1” se riscontrabile attraverso una facilitazione del terapista, “2” se emergente ma non strutturata, “3” se presente ma vulnerabile allo stress e “4” quando è presente in qualsiasi condizione.

Tabella per l’individuazione del livello di presenza delle competenze
nv	Non valutabile	non è attualmente valutabile in riferimento all’età
0	Assente	non è attualmente raggiunta
1	Gravemente alterata	è riscontrabile solo in presenza di facilitazioni.
2	Alterata	è emergente ma non strutturata.
3	Lievemente alterata	è presente, ma risulta vulnerabile allo stress.
4	Adeguata	è adeguata all’età ed è presente in qualsiasi condizione.

Solo per l'item “preferenza d'uso/lateralità” l'attribuzione del punteggio si basa sulle sigle “nv” (non valutabile), “ND” (non definita), “dx” (destra), “sx” (sinistra).

Nella scheda è contemplato uno spazio specifico alle caratteristiche espressive del bambino, che hanno una rilevanza in età evolutiva sulla modalità con cui l'acquisizione raggiunta si esprime nella relazione col mondo esterno. In questa sezione è possibile annotare l’adeguatezza (A) e la non adeguatezza (NA), specificando nelle note gli elementi descrittivi specifici.

Lo spazio “facilitatori e strategie” si ispira al principio dell'aggiustamento continuo, che permea tutta la pratica (osservativa/valutativa e terapeutica) neuropsicomotoria. Nell'osservazione del bambino è frequente rilevare che determinate competenze emergono a condizione che l'operatore metta in atto delle facilitazioni.

Tale organizzazione rende possibile individuare i punti di forza, le aree di competenze emergenti, così come le aree maggiormente deficitarie.

Questo strumento, ha permesso di evidenziare il profilo delle competenze di ciascun bambino, per avere un quadro maggiormente definito e specifico su cui impostare l'intervento di terapia neuropsicomotoria.