Aspetti generali della riabilitazione nel bambino

“ La parola neuropsicomotricità si presenta affascinante nella sua intenzione di conciliare i due termini estremi della concezione dualistica della persona umana. Concezione che la cultura di questo secolo stempera via via sotto l'impulso di esperienze e fenomeni che hanno visto riproporsi sempre più energicamente l'interazione mente-corpo come modello costitutivo dell'individuo. Essa, quindi, postula l'unità della persona (...) non escludendo, tuttavia, la differenziazione delle tre sfere costitutive della personalità: motoria, affettiva, cognitiva" [82].

In questo tipo di riabilitazione il primo punto da non tralasciare mai è quello relativo alla qualità di vita del soggetto diversamente dotato. La scelta della tipologia riabilitativa è quindi prerogativa del disabile e della famiglia, infatti  è il processo riabilitativo stesso che deve essere adattato al bambino e soprattutto al suo contesto: è proprio questo, uno degli aspetti che rende globale l’approccio al bambino.

In un buon progetto terapeutico integrato e personalizzato concorrono diverse figure professionali organizzate in equipe, questo proprio perché si possa avere una garanzia in più a non trascurare nessun aspetto del paziente. È necessario, inoltre definire in modo chiaro gli obiettivi (breve, medio e lungo termine) facendo poi delle verifiche e quindi intendendo la riabilitazione come processo basato su ipotesi e verifiche. Di notevole importanza è una diagnosi precoce di menomazione con tempestività del trattamento. Condizione necessaria perché si possa sperare di ottenere il raggiungimento degli obiettivi è l’istaurazione di un clima di ottimismo e di fiducia sia nella capacità del bambino che in quelle dell’equipe che mira ad abbracciare nel suo progetto una globalità biologica, psicologica e sociale rispetto al bambino.

Il bambino, in quanto tale, esprime le sue emozioni (paure, affetti, sensibilità, eccetera) principalmente attraverso il corpo, perché, almeno fino alla pre-adolescenza, è questo il tramite essenziale attraverso cui egli manifesta anche i contenuti della sua mente e della sua psiche.

Le sedute sono ambientate in luoghi caldi, colorati, in presenza di svariati attrezzi e materiali strutturati e non strutturati, palloni, cuscini, coni, cerchi e altro ancora. Qui i bambini giocano, si relazionano e interagiscono con il terapista, di solito vestita come loro, in tuta e scarpette.

Attraverso il gioco, in sedute individuali o di gruppo, e secondo modalità e stimoli  che la terapista propone, gradualmente i bambini si aprono, mettendo in luce, più o meno consapevolmente, le emozioni, le paure e i problemi.

Il neuropsicomotricista tende ad instaurare un  rapporto privilegiato e empatico, che può portare alla risoluzione di diverse problematiche legate alla crescita e alla relazione con i coetanei e l'ambiente che li circonda.

Educazione all’emozione

Educare alle emozioni significa  intervenire laddove vi sia una difficoltà del bambino nell’avvertire, elaborare, proiettare verso l’esterno e gestire la sua componente emotiva e quella degli altri che arriva sotto forma di informazione di ritorno modificante il comportamento ed il bambino stesso.

All’inizio è indispensabile elaborare una adeguata osservazione e stabilire delle strategie di intervento diversificate in rapporto a:

• età del bambino, perché, in ogni caso, in base a questa il grado e lo sviluppo della componente empatica varia;
• livello di sviluppo relativo alle aree neuropsicomotorie. Infatti se il bambino non presenta corrispondenza tra età cronologica e livello di sviluppo rilevato (che risulta inferiore) bisogna agire diversamente, ossia considerando il bambino come più piccolo evitando così frustrazioni inutili ed utilizzando una modalità di intervento che si modelli sul bambino stesso;
• presenza di comorbidità che aiutano il terapista ad organizzare il proprio lavoro in obiettivi che prevedono una revisione temporale ed un raggiungimento a breve, medio e lungo termine. Non bisogna mai tralasciare la globalità del bambino, ma partendo dalle abilità residue si deve arrivare al massimo grado di miglioramento ottenibile;
• profilo interattivo del bambino. È proprio quest’ultimo punto a mettere l’accento su quanto debba essere personalizzato il tipo di intervento. Ogni bambino, pur presentando lo stesso quadro psicopatologico, è diverso da un altro. In un bambino possono esistere milioni di sfumature di colore, non appare mai tutto bianco o tutto nero nonostante l’inquadramento clinico sia più che chiaro; è proprio per questo motivo che il trattamento per un bambino unico deve necessariamente “essergli cucito addosso”.

L'empatia è in primo luogo ed essenzialmente la virtù propria del neuropsicomotricista che comprende e vive l'educazione come prassi di comunicazione autentica. Egli sceglie di offrire così al bambino quanto di più prezioso ha conquistato nel cammino della sua vita, ciò che gli è interiore.  E’ questo amore pedagogico la via privilegiata attraverso la quale egli comprende l'altro per quello che è e per quello che può e che in qualche modo deve essere.

Ma l'empatia  è in secondo luogo, e in modo altrettanto essenziale, la virtù del bambino. Vedendosi conosciuto e amato, questi infatti inizia a stimare l'amore etico come verità e bene massimamente desiderabile; va apprendendo così, a sua volta, a conoscere e ad amare. Appare chiaro allora che l'acquisizione dell'empatia autentica coincide con l'educazione stessa.

Così interpretata, l'empatia va definita virtù pedagogica per eccellenza. E' il termine adeguato per intendere l’intero processo educativo e il suo esito più alto: la persona acquista una capacità di dialogo con se stessa, quasi ospitasse dentro di sé il proprio interlocutore reale. Scopre allora che la più grande energia trasformante le deriva proprio da questo “soliloquium”.

Strategie di intervento e facilitatori

L’obiettivo è quello di sviluppare una maggiore componente empatica in soggetti in cui il livello di empatia risulta essere molto basso.

In primo luogo risulta indispensabile insegnare al bambino ad etichettare le proprie emozioni. Alcuni bambini hanno un agglomerato caotico di emozioni che non riescono a scindere, ad identificare e a riutilizzare nel mondo esterno.

L’identificazione delle emozioni, però, non fa riferimento solo alle emozioni interne del bambino ma comprende anche l’elaborazione di uno stato mentale altrui e quindi le emozioni dell’altro.

Le strategie possono essere varie, ma tutte devono partire da un, anche se pur minimo, interesse del bambino. Deve essere il bambino a decidere (in base al suo interesse, al suo grado di temperamento e di interattività) da dove partire e quale attività portare avanti.

Ovviamente tutto ciò deve essere coadiuvato dalla bravura e dall’esperienza del terapista che oltre a proporre un’attività deve anche guidare il piccolo paziente a sviluppare quelle capacità attese che porteranno ad avvalorare gli obiettivi preposti. Sempre nel rispetto del bambino e sempre tenendo conto il livello del massimo grado ottenibile (così da evitare frustrazioni e abbassamento dell’autostima).

Storie sociali

Le storie sociali vengono utilizzate con lo scopo di sviluppare le abilità da utilizzare nelle relazioni sociali attraverso il miglioramento della comprensione delle regole sottintese e presenti in ogni tipo di rapporto tra esseri umani.

I bambini con autismo ad alto funzionamento e/o gli Asperger hanno una visione diversa del sociale e difficilmente condividono le nostre stesse regole, cosa che li fa sembrare ai nostri occhi delle persone bizzarre e prive di una buona condivisione delle regole sociali [83]. Questo modo di ragionare e di dare senso alla realtà che li circonda, viene chiamato dalla Frith mancanza di coerenza centrale (1995).  

La coerenza centrale è una competenza per la quale le persone si rendono consapevoli dei "segreti", dei "sottointesi" che stanno all'interno e fra le righe di un qualsiasi tipo di scambio sociale. La storia sociale non è altro che una storia, appunto, che mette in luce i comportamenti sociali attesi e le motivazioni di questi.

Carol Gray la definisce per la prima volta nel 1991 "una descrizione semplice, accompagnata da foto o disegni, che serve appunto a descrivere una persona, un evento, un concetto o una situazione sociale e tenta di guidare l'individuo verso una regola o risposta nuova e adatta ad una situazione sociale comune o problematica". Le storie sociali vanno scritte in modo molto individuale, seguendo le esigenze particolari di ogni bambino. Si possono utilizzare le storie sociali in molti ambiti:

• per descrivere una situazione penosa per il bambino;
• per descrivere un evento futuro;
• per illustrare una nuova abilità sociale;
• per capire concetti astratti (come ad esempio il concetto di concretezza);
• per condividere informazioni importanti;
• per eliminare un comportamento problematico;
• per far comprendere cosa succede in momenti confusivi (ad esempio durante la merenda a scuola).

Dopo aver scelto l'argomento, la situazione specifica e le informazioni sul bambino, per scrivere una storia sociale è necessario tener presenti alcune accorgimenti:

• essere molto concreti;
• utilizzare frasi brevi accompagnate da immagini visive che le descrivano;
• ogni storia sociale ha un inizio, uno svolgimento e una fine;
• dare un titolo alla storia;
• leggere la storia in un ambiente rilassante e con molta pacatezza, proprio come fosse una “favola” da raccontare;
• la lettura della storia sociale, non deve essere la conseguenza negativa di un comportamento non accettato, perché in questo modo perde il suo valore originale;
• non va presentata durante un comportamento problema o mentre il bambino prova ansia;
• la storia va fatta leggere anche al bambino e poi va condivisa con tutte le persone che ruotano intorno al bambino;
• fare storie sociali anche “positive”, cioè che lodino i comportamenti adeguati del bambino, e non accanirsi a leggere o a richiamare costantemente l'attenzione sulla storia sociale quando il bambino non si comporta come noi vorremmo;
• lasciare libero accesso alle storie da parte del bambino;
• non insistere nel volergli leggere una storia se lui non vuole.

Molte ricerche hanno sottolineato come molti comportamenti “bizzarri” o “socialmente non accettati” siano notevolmente diminuiti in seguito all'utilizzo delle storie sociali.

Video modeling

Partendo dai dati di ricerca è stato sviluppato il video modeling, che consiste nell’osservazione e nella successiva imitazione, da parte del bambino, di un video in cui viene mostrato un modello impegnato nello svolgimento del comportamento target. I vantaggi del video modeling rispetto al modeling in vivo sono così riassumibili:

1. il videotape può ricreare un’ampia varietà di setting che diventa difficile riprodurre in vivo nella classe o a casa;
2. con il video modeling l’operatore ha un controllo maggiore sulla procedura del modeling rispetto a quello in vivo perché il video può essere continuamente rivisto finché il bambino inizia a emettere il comportamento target;
3. c’è il vantaggio di poter riosservare lo stesso video diverse volte senza la necessità della presenza del modello;
4. il video può essere riutilizzato con altre persone.

Role playing e teatroterapia

Il role playing è una modalità di formazione che si propone di simulare, per quanto possibile, una situazione reale, allo scopo di far conoscere ai partecipanti, attraverso l’esperienza pratica, le relazioni che si stabiliscono in un’attività caratterizzata da un importante processo di comunicazione.

Il role-play mira, pertanto, a rendere i partecipanti consapevoli dei propri atteggiamenti, evidenzia i sentimenti e i vissuti sottesi alla situazione creata e rinvia alla dimensione soggettiva, alle modalità di proporsi nella relazione e nella comunicazione.

Le caratteristiche di questo metodo forniscono molteplici stimoli all’apprendimento attraverso l’imitazione e l’azione, attraverso l’osservazione del comportamento degli altri e i commenti ricevuti sul proprio, attraverso l’analisi dell’intero processo.

Le attività teatrali possono essere sfruttate affinché il bambino possa imparare a riconoscere le emozioni, attraverso la loro espressività, i comportamenti non verbali e i gesti, la capacità di ascolto, il contatto oculare, la capacità di conversazione, le strategie per affrontare le situazioni sociali.

Perché questo sia possibile è necessario l’utilizzo di alcune strategie come l’uso delle maschere le quali favorendo il contatto oculare agevolano anche i meccanismi comunicativi che sono alla base dell’interazione sociale.

I vantaggi della teatroterapia possono essere così elencati:

• sicurezza in sé stessi (l’autostima aumenta ed i bambini diventano anche “orgogliosi di ciò che sanno fare);
• maggiore capacità nel riconoscimento delle emozioni dell’altro;
• migliore e maggiore riconoscimento delle proprie emozioni;
• inserimento in un gruppo;
• maggiore abilità nell’uso della voce e nella sua modulazione;
• un più stabile rispetto dei turni e dei tempi dell’altro.

Tutto attraverso il gioco e soprattutto divertendosi.

Pet therapy

La pet therapy  si affianca ai metodi riabilitativi classici fungendo acceleratore e facilitatore.

Il successo di questo metodo consiste nel fatto che l' animale instaura con il paziente una relazione che si basa su un linguaggio primordiale: il linguaggio non verbale. Inoltre accetta il paziente senza nessuna riserva, senza giudicarlo e questo favorisce quella forma di contenimento che riduce l' agitazione motoria e psichica del soggetto.

Tale contenimento è  paragonabile ad una forma di maternage che permette al bambino di stabilire una relazione autentica con l' animale el' ambiente. Il  tutto è  mediato dalla presenza del terapista.

Il piano di trattamento di pet therapy si stabilisce in funzione dei bisogni del paziente. In altre parole, la pet therapy agisce su disturbi complessi come le psicosi aiutando il bambino a il prendersi cura oltre che di un essere vivente (cane) anche di se stesso. Favorisce, quindi, i processi empatici.

L’ interazione con l’animale sembra capace di ridurre sia disturbi a livello comportamentale (agitazione, aggressività), lo stress, il tono dell’umore (ansia e depressione), ma anche stimolare capacità cognitive residue.

Ricerche hanno affermato effetti positivi a carico della memoria, della comunicazione verbale e non e della sfera sensoriale. Quando si accarezza un animale, si stimola maggiormente il tatto, il contatto corporeo, il piacere tattile permette di formare un confine psicologico con il proprio sé e la propria identità. A livello comunicativo il rapporto uomo-animale è fatto di un linguaggio semplice, con ripetizioni frequenti, che produce un effetto rilassante.

La terapia assistita dagli animali  favorisce i contatti interpersonali offrendo spunti di interazione, conversazione ed apertura alla narrazione autobiografica. I diversi animali coinvolti possiedono peculiari caratteristiche psicoattitudinali di rilevante valenza terapeutica e il prendersi cura degli animali, da soli o in gruppo, stimola il senso di responsabilità e la socializzazione.

Un ruolo importante lo ricopre l’empatia, la capacità di identificarsi con l’animale, e la risposta dell’animale alla relazione che risulta essere sempre gratificante e comprensibile. C’è una interazione verbale e non verbale, fatta di sguardi di posture rivolte all’animale, di sorrisi e di emozioni che l’interazione può suscitare.

Le terapie assistite dagli animali non possono essere improvvisate, sono realizzate seguendo dei precisi protocolli e richiedono la presenza di una equipe multidisciplinare a seconda del paziente e della patologia da trattare. La terapia di solito si rivolge ad un singolo paziente con incontri individuali oppure si organizza una vera e propria seduta di gruppo (si predilige scegliere gruppi omogenei), con un setting ben preciso nel quale l’animale assume il ruolo di co-terapeuta.

E’ necessaria la presenza del conduttore al fine di tutelare l’animale, proteggendolo da stress troppo intensi, da situazioni fisiche e ambientali pericolose, e per suggerire anche delle modifiche per il setting dove si svolgerà la terapia per creare una situazione ottimale. La frequenza degli incontri varia a seconda del tipo di interventi proposti, ma deve garantire un senso di continuità per la persona interessata, tale da costituire un’esperienza significativa.

Gli animali coinvolti nella terapia assistita devono superare una valutazione che attesti il loro stato sanitario, fisico e comportamentale (se sono socievoli e docili), devono essere sottoposti ad un percorso formativo e ad un esame finale unitamente al loro conduttore.

Durante il periodo in cui vengono inseriti in attività di terapia assistita dagli animali, questi vengono continuamente controllati da un veterinario per accertare il loro stato di salute e il loro benessere generale che attesti la possibilità di poter ancora lavorare con persone problematiche e l’autorizzazione a poter entrare in luoghi sanitari protetti. Generalmente prima dell’intervento vero e proprio il bambino dovrà incontrare l’animale per un primo approccio, per valutare l’interesse, la disponibilità, la confidenza o il timore nei confronti di quest’ultimo.

Per quanto riguarda lo svolgimento dell’intervento risulta molto importante riuscire a seguire un determinato percorso coerente e ben strutturato dove ci sia un inizio, una esecuzione ed una conclusione dell’intervento.

Terapia di gruppo

La terapia di gruppo ha un fine ultimo fondamentale che è quello di favorire la relazione con i pari e l’interazione sociale agendo in particolar modo sul processo empatico. Tra gli obiettivi ricordiamo che bisogna proporre al bambino:

• un tempo per esplorare i suoi modi di esprimersi in un gruppo di pari;
• uno spazio in cui mettere in gioco le sue capacità, scoprendo con gli altri bambini le molteplici forme dell’azione con tutte le sue sfumature;
• la possibilità di condividere le emozioni anche attraverso la mediazione degli adulti;
• un contesto sociale per sentire riconosciute le sue capacità, proprio quando alcune funzioni sono limitate e nella scuola o a casa risulta difficile uscire da una logica di risultati-successi;
• una gamma di possibilità espressive dal movimento alla rappresentazione simbolica.

Nel gruppo terapeutico i bambini sperimentano, reagiscono, si relazionano l’uno con l’altro in un modo abbastanza simile a quello che avviene ad di fuori della terapia, nelle loro quotidiane esperienze relazionali.

All’interno di un gruppo il terapista ha quindi la possibilità di individuare le modalità disfunzionali e di proporre esperienze che permettano ai partecipanti di scoprire ed imparare nuovi modi di stare in relazione con sé e con l’altro e di  acquisire risorse interne che possano essere trasferite fuori dalla terapia, nella vita di tutti i giorni.

Il gruppo è un luogo nel quale il bambino diventa consapevole del suo modo di interagire con i coetanei, impara la responsabilità di ciò che fa e sperimenta nuovi comportamenti più funzionali ai suoi bisogni. Il gruppo permette, inoltre, di migliorare le abilità di contatto del bambino e dell’adolescente attraverso la scoperta che anche gli altri hanno sentimenti e problemi simili tra loro.

[82] Anne Marie Wille;