Correlazione tra le forme di Paralisi Cerebrale Infantile e il gioco

All’interno della paralisi cerebrale infantile sono presenti forme cliniche con caratteristiche molto diverse tra di loro, le quali possono raggiungere un livello di sviluppo del gioco differente. Di seguito, partendo dalla classificazione proposta dal gruppo Ferrari-Cioni (2010), vengono illustrate tre tabelle riassuntive gli elementi connotativi delle tre diverse forme di paralisi cerebrale spastica con le rispettive sottoclassi (Tabella I, Tabella II, Tabella III).

TAVOLA 1

 Tab I. Classificazione forme tetraplegiche PCI

TAVOLA 2

 Tab II. Classificazione forme diplegiche

TAVOLA 3

 Tab III. Classificazione forme emiplegiche

Le tetraplegie sono situazioni neurologiche complesse, in cui sono presenti, in modo più o meno marcato, forti compromissioni in tutte le aree descritte. Sono forme a cui sono associati frequenti disturbi visivi, possibili deficit uditivi, compromissione orofacciale ed epilessia con crisi difficilmente controllabili farmacologicamente. Aspetto critico da indagare è il livello cognitivo (anche per la povertà della letteratura): non sempre è infatti possibile utilizzare strumenti che ne permettano una corretta valutazione escludendo l’utilizzo della componente motoria. Un ruolo fondamentale viene ricoperto dal nucleo familiare che può fornire agli operatori importanti informazioni che probabilmente non emergerebbero in fase osservativa-valutativa. Nel complesso appare comunque la forma di PCI maggiormente colpita da disabilità intellettiva. Nei bambini tetraplegici l’attenzione maggiore viene rivolta alla salute e al benessere. Soprattutto nei genitori è presente una forte angoscia legata al sopravvivere del proprio figlio, che li porta a privarsi di momenti di piacere e spensieratezza, del condire la vita quotidiana del piccolo di gioia: tutto diventa terapia e si perde il piacere di vivere e giocare con il proprio bambino.

Per quanto riguarda le forme diplegiche è presente una minor compromissione delle funzioni rispetto alle forme tetraplegiche in tutte le aree: sono soggetti in grado di raggiungere e conservare, per almeno un certo periodo, la stazione eretta ed il cammino. Possiedono un maggior repertorio di moduli e combinazioni motorie. I profili cognitivi appaiono disomogenei ma maggiormente conservati (quoziente verbale nella media e quoziente non verbale immaturo o deficitario). Sono tuttavia abbastanza comuni le paralisi di sguardo e, in alcune forme, importanti problemi dispercettivi. Per questi pazienti diventa imprescindibile vivere propriamente la vita: la famiglia si pone come interlocutore di una maggiore attenzione alla socializzazione in quanto spesso il confronto con i pari porta ad atteggiamenti inibitori, rinunciatari e deleganti a causa della frustrazione dell’essere diverso.

Le forme emiplegiche infine risultano complessivamente essere quelle compromesse in misura minore rispetto alla lesione e agli outcome. La caratteristica clinica prevalente risulta il ridotto repertorio di moduli e le ristrette combinazioni dell’emilato plegico (soprattutto a livello dell’arto superiore), evidente già dall’osservazione delle motricità spontanea del neonato. Sono presenti minori difetti sensoriali e percettivi rispetto le forme diplegiche. Elemento da tenere in considerazione è la possibile negligenza dell’arto plegico, specialmente di quello superiore, che ne influenza l’utilizzo nonostante la presenza di un repertorio motorio in parte conservato. Le emiplegie risultano le forme di PCI con ridotta incidenza di disabilità intellettiva. L’outcome cognitivo sembra essere legato al lato della lesione: lesioni all’emisfero sinistro porterebbero ad un QI di performance superiore di quello verbale, ciò potrebbe essere legato al cosiddetto effetto “crowding” per il quale l’emisfero destro assumerebbe anche le funzioni di quello sinistro leso andando così a favorire una competizione per lo spazio neuronale penalizzando le funzioni destre non verbali; nelle lesioni destre, invece, il pattern sarebbe opposto, non tutti gli studi però risultano concordi a riguardo. In questi bambini le difficoltà si presenteranno ad un livello più fine: queste influenzeranno la qualità più che la quantità della performance. I problemi si verificheranno soprattutto in fase adolescenziale nel momento del confronto con i pari. In questa fase verranno ad accentuarsi problematiche insite nell’età quali l’estetismo, l’affermarsi tra coetanei, la ricerca di accettazione tra uguali all’interno di un gruppo, il confronto nello sport. Queste problematiche, a seconda del caso, porteranno a differenti modalità difensive: stare con il sesso opposto, frequentare gruppi di età differenti dalla propria (più grandi per sentirsi sostenuti ed aiutati, più piccoli per dimostrare la propria indipendenza e competenza) evitare il confronto.

Dai dati riportati appare evidente che non tutte le forme di PCI possono effettuare le stesse attività ludiche e che, nel corso dello sviluppo del gioco, andranno incontro a problematiche differenti in momenti differenti.

Nel caso delle forme maggiormente compromesse, come la I, la II e la III forma di tetraplegia, ruolo chiave avrà il dialogo tonico, da promuovere fin dalle prime fasi dello sviluppo. Il gioco sarà di tipo sensorio-motorio incentrato sull’autosfera, basato sul corpo, sull’esplorazione delle sensazioni estero e propriocettive, relative all’esplorazione e alla conoscenza del proprio corpo e di quello degli altri.

Nel caso della IV forma di tetraplegia e delle prime tre di diplegia, con la conquista del cammino e di una manipolazione più efficace, attraverso il gioco, sarà opportuno promuovere la scoperta e l’esplorazione dello spazio e degli oggetti in esso presenti. Compito del terapista sarà quello di incentivare e facilitare il piacere del movimento e dell’agire sulla realtà.

Per quanto riguarda la IV forma di diplegia e le emiplegie, saranno presenti minori compromissioni nelle differenti aree: lo sviluppo del gioco sarà più sovrapponibile a quello di un bambino senza disabilità. L’intervento sarà più fine e incentrato su situazioni e competenze specifiche.

• 11 Ferrari A., Proposte riabilitative nelle paralisi cerebrali infantili, Edizioni del Cerro, Pisa, 1997