Casi clinici

6.1 Primo caso clinico: Samuel

• 6.1.1 Anamnesi
• 6.1.2 Scheda di osservazione
• 6.1.3 Risultati dell'intervista Vineland Adaptive Behavior Scales
• 6.1.4 Relazione
• 6.1.5 Obiettivi terapeutici e proposte di intervento
• 6.1.6 Discussione sugli aspetti riguardanti la pianificazione: dall'osservazione spontanea all'utilizzo di strategie

6.2 Secondo caso clinico: Dalia

• 6.2.1 Anamnesi
• 6.2.2 Scheda di osservazione
• 6.2.3 Risultati dell'intervista Vineland Adaptive Behavior Scales
• 6.2.4 Relazione
• 6.2.5 Obiettivi terapeutici e proposte di intervento
• 6.2.6 Discussione sugli aspetti riguardanti la pianificazione: dall'osservazione spontanea all'utilizzo di strategie

6.3 Terzo caso clinico: Victoria

• 6.3.1 Anamnesi
• 6.3.2 Scheda di osservazione
• 6.3.3 Risultati dell'intervista Vineland Adaptive Behavior Scales
• 6.3.4 Relazione
• 6.3.5 Obiettivi terapeutici e proposte di intervento
• 6.3.6 Discussione sugli aspetti riguardanti la pianificazione: dall'osservazione spontanea all'utilizzo di strategie

INDICE PRINCIPALE

INDICE

Casi clinici

I seguenti casi clinici sono stati scelti tra i differenti casi presenti nei Servizi di Età Evolutiva di Asolo e Montebelluna, due sedi dell' Ulss 2 Marca Trevigiana, durante il periodo di tirocinio dal mese di Febbraio a quello di Settembre.

All'interno di tali servizi, i vari professionisti fanno parte di un'equipe multidisciplinare. Nella sede di Asolo la collaborazione avviene tra una neuropsicomotricista, due fisioterapiste, due logopediste, una neuropsichiatra, uno psicologo e un'assistente sociale, che, una volta a settimana, si riuniscono per discutere dei casi clinici, portando le difficoltà e gli obiettivi delle sedute di terapia. Il momento di condivisione diventa sia informativo per le altre figure, sia formativo per la persona che mette in luce il suo lavoro, in quanto ha la possibilità di ripensare, rivalutare e riproporre in modi diversi l'agire terapeutico. Tenendo conto degli apporti degli altri professionisti, insieme condividono e definiscono il progetto terapeutico. A Montebelluna, invece, la collaborazione avviene tra una neuropsicomotricista, due fisioterapiste, due logopediste, due neuropsichiatre, tre psicologhe, un'educatrice e un'assistente sociale.

Le stanze dedicate alla neuropsicomotricità sono simili ed abbastanza grandi da permettere ai piccoli pazienti di muoversi liberamente. I bambini che frequentano la stanza si trovano più frequentemente nella fascia d'età prescolare. Oltre alla scrivania della terapista, posta in un angolo, vi sono: i materiali per il gioco sensomotorio (cuscini, tunnel, cerchi, palloni..), il tappetone posto ai piedi dello specchio, un tavolino con due piccole sedie, una panchina dedicata al momento iniziale in cui ci si toglie le scarpe, un armadio che ospita anche i giochi.

A seconda dell'età del paziente e delle sue capacità, la terapista struttura diversamente lo spazio della stanza ed il tempo, seguendo soprattutto i desideri del bambino.

Nella quasi totalità dei casi (dipende dall'età, dalla patologia e da diverse necessità) nella stanza è presente almeno un genitore, soprattutto la mamma, che diventa parte integrante della seduta in quanto c'è un dialogo con la terapista che permette sia di raccogliere informazioni riguardo alle abitudini del bambino, sia i progressi fatti a casa; per il genitore è anche un'occasione per portare i dubbi, cercando di colmarli, e avere dei consigli su come sostenere lo sviluppo del bambino non solo a livello motorio, ma anche e soprattutto relazionale.

E' da un buon rapporto con il figlio infatti che il genitore riesce ad affrontare con qualche risorsa in più, la difficoltà data dalla patologia. Il dialogo tra la terapista e il genitore è possibile solamente quando c'è anche qui una buona relazione, data soprattutto dalla fiducia che il caregiver pone sul professionista.

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Primo caso clinico: Samuel

Per il primo caso clinico ho preso in esame un bambino che chiamerò Samuel, con emiparesi sinistra.

Anamnesi

Il bambino è nato il 17/02/2015, da parto spontaneo dopo gravidanza normodecorsa. Il tampone vaginale è positivo per Ureaplasma e negativo per Streptococco. Tono e reattività sono discrete, con frequenza cardiaca superiore a 100 battiti per minuto ed indice di Apgar 5-6-6 al primo, quinto e decimo minuto. Il peso alla nascita è di 3180 grammi.

Fin dal primo momento è insorta una difficoltà respiratoria, con riscontro di ingresso aereo diffusamente ridotto con rantoli crepitanti ubiquitari. Viene rimosso del meconio dalle prime vie aeree e viene dato un supporto respiratorio con NCPAP con FiO2 50% con miglioramento della dinamica respiratoria e saturazione dell'ossigeno. Gli esami ematochimici evidenziano leucocitosi e nella radiografia del torace si riscontrano addensamenti bilaterali disomogenei con broncogramma aereo. Viene eseguita la prima dose di Ampicillina e Gentamicina. A seguito di complicanze dovute all'inalazione di meconio, viene trasferito presso l' U.O.C. di Patologia Neonatale e terapia intensiva neonatale di Treviso, dove è stato ricoverato dal giorno della nascita al 01/04/2015. Entra nel nuovo reparto intubato con buone condizioni generali. L'obiettività cardiaca è nella norma. Nelle prime ore si è assistito ad un peggioramento dell'ossigenodipendenza, con conseguente somministrazione di Surfattante. Grazie ad esso il quadro è migliorato ed è stato possibile estubare il bambino dopo meno di 24 ore. Samuel, comunque, anche se ha mantenuto il respiro autonomo, ha presentato un'incostante modesta ossigenodipendenza.

Il giorno 20/02 Samuel ha presentato un improvviso arresto cardiorespiratorio; è stato necessario intubare il bambino ed eseguire il massaggio cardiaco esterno; dopo circa quaranta minuti dall'inizio della rianimazione si è assistito ad una ripresa dell'attività respiratoria spontanea e cardiaca. Viene iniziata anche l'infusione continua di bicarbonati in quanto si è riscontrata la presenza di severa acidosi metabolica.

A seguito della stabilizzazione ventilatoria (il bambino è stato sottoposto a ventilazione convenzionale) sono stati fatti l'ecocardio e la radiografia del torace; il primo ha evidenziato che il ventricolo destro è ipertrofico e il setto interventricolare effettua un movimento paradosso, mentre la seconda ha confermato il sospetto di pneumotorace sinistro iperteso, immediatamente drenato con agocannula e poi con posizionamento del drenaggio pleurico. Durante la radiografia si è verificata una seconda improvvisa desaturazione con bradicardia.

Il 23/02 la terapia ionotropa è stata sospesa e il drenaggio pleurico è stato rimosso, mentre due giorni più tardi è stata eseguita anche l'estubazione. Negli stessi giorni sono stati eseguiti tracciati ECG che hanno documentato segni di ischemia, con successiva normalizzazione.

Dal punto di vista neurologico, il 21/02, il bambino ha presentato crisi convulsive caratterizzate da clonie dell'arto superiore sinistro, mentre dal 22/02 non è stata più rilevata attività critica al monitoraggio CFM ed ai tracciati EEG prolungati. Le crisi vengono trattate con fenobarbitale, fentioina e midazolam ed il 01/03 viene sospeso il primo farmaco. La RM cerebrale del 23/02 ha evidenziato alterazione parenchimale da danno citotossico su base ipossico-ischemica in sede corticale con interessamento dei territori di confine frontale e nelle regioni posteriori, in sede temporale (maggiore a sinistra), in regione talamo-capsulare e lungo lo splenio del corpo calloso. Un'alterazione simile si osserva anche nella fossa cranica posteriore, in sede cerebellare destra-corticale.

Lo stesso giorno viene effettuato un intervento di escarectomia al piede sinistro, dovuto alla formazione di un'escara estesa causata da stravaso sottocutaneo di fentoina.

Il 09/03 l'EEG ha documentato una lieve sofferenza encefalica diffusa, con presenza di un ritmo di fono delta asimmetrico e con componenti più lente a sinistra. Esami oculistici eseguiti il 17/03 e 01/04 non sono caratterizzati da anomalie. Samuel ha dimostrato buona tolleranza all'alimentazione enterale. E' stato mantenuto il catetere venoso dal 17/02 al 23/02 e catetere epicutaneo dal 23/02 al 07/03.

A fine ricovero, il bambino si presenta in buone condizioni generali con controllo degli stati buono ed obiettività cardio-toraco-addominale nei limiti della norma. E' partecipe, segue bene con lo sguardo, la motricità è discretamente modulata e simmetrica con movimenti isolati delle dita delle mani presenti. Il peso è di 4105 grammi, la lunghezza è di 53 centimetri e la circonferenza cranica di 35,5 centimetri. I potenziali evocati visivi misurati il 06/05 mostrano un segnale evocato corticale allungato bilateralmente, maggiormente nell'occhio sinistro, mentre i potenziali somatosensoriali agli arti inferiori non sono interpretabili per presenza di artefatti da movimento.

Al follow up eseguito il 07/05 presso il Dipartimento Materno-Infantile dell'Azienda Unità Locale Socio Sanitaria n°9 di Treviso, si riscontrano stabilizzazione del sistema neurovegetativo e motricità non funzionale con movimenti generalizzati adeguati, armonici e variabili con libertà di scelta dei pattern (movimenti di Writing). Non sono presenti movimenti asimmetrici agli arti inferiori, a tratti si riscontra ipertono muscolare con riflessi osteotendinei scattanti. Il controllo del capo è buono alla trazione e da prono; inizia a portare le mani alla bocca; ha delle buone reazioni di equilibrio e la variabilità posturale è buona. Viene eseguito l'EEG in sonno e veglia, che evidenzia una sofferenza encefalica diffusa più evidente in sede temporo-occipitale bilaterale, più evidente a sinistra. Lo stesso giorno vengono fatti i potenziali evocati uditivi del tronco (ABR) ed i risultati sono nella norma bilateralmente.

Al controllo del mese successivo, si evidenzia una tendenza all'ipertono dell'arto superiore destro, mentre agli arti inferiori non sono visibili asimmetrie e sono presenti movimenti distali. Il tono muscolare assiale è buono e la motricità oculare è adeguata all'età (tre mesi). Il bambino accenna al rotolo. La sintonia affettiva con i genitori appare buona ed è migliorato il ritmo sonno-veglia, che prima era più instabile. La mamma però, riporta le grandi difficoltà che ha nella gestione del sonno del bambino, che riesce a dormire solamente se attaccato al seno; anche durante il giorno il contatto tra i due deve essere sempre presente per permettere al bambino di mantenere uno stato di quiete.

Sempre a giugno 2015 il bambino effettua la prima visita presso il servizio di Età Evolutiva di Montebelluna con Neuropsichiatra e Fisioterapista. Samuel si prende le mani e le porta alla bocca, anche se con più difficoltà per quanto riguarda la destra. Lo sgambettio avviene in maniera più fluida all'arto inferiore sinistro. Viene programmata la riabilitazione fisioterapica per stimolazione globale e per dare indicazioni posturali e di contenimento ed il ciclo viene iniziato il 18/06 con cadenza settimanale.

Una seconda visita con la neuropsichiatra del servizio di Montebelluna viene fatta il 15/07. Lo sviluppo neuropsicomotorio mostra un'evoluzione positiva. Samuel è molto attaccato al seno della madre, anche durante la notte, ricercandolo soprattutto per consolarsi. Viene proposto e programmato un intervento domiciliare con l'educatrice del Consultorio Familiare. Da prono si appoggia sugli avambracci e solleva un arto, spesso il sinistro, per afferrare un oggetto. Inizia il pivot verso destra se facilitato. Samuel non tollera diverse posizioni o movimenti.

Un ulteriore controllo viene fatto il 02/12, quando Samuel ha circa nove mesi e mezzo. Il bambino sta seduto dagli otto mesi; i paracaduti laterali non sono ancora efficienti; il rotolone è presente anche se scarso e prevalentemente eseguito da supino a prono. Si nota una lieve asimmetria al volto e alla rima buccale. Sembra che il bambino stia superando la paura di muoversi. Il 17/12 viene effettuato un ulteriore controllo di follow up a Treviso, quando il bambino ha circa dieci mesi. Si osserva una tendenza a tenere la mano destra chiusa con pollice addotto, anche se riesce ad aprirla se stimolato e ad utilizzarla poi nella manipolazione degli oggetti. In genere i movimenti spontanei generalizzati sono adeguati, armonici e variabili. Samuel rotola, accenna il pivoting, ma non striscia ancora e riesce a mantenere la posizione seduta. Sono inoltre migliorati i paracaduti laterali. Sul piano comunicativo inizia la lallazione.

Alla visita del 13/01/2016 con la neuropsichiatra i genitori affermano che durante il sonno sono presenti clonie in flesso-estensione al braccio destro della durata di uno o due minuti, finché non viene contenuto. Rotola in modo più fluido da supino a prono, anche se una volta raggiunta la posizione prona non si muove nello spazio. Il monitoraggio dello sviluppo neuropsicomotorio sta evidenziando un ritardo nelle acquisizioni; non sono ancora presenti spostamenti autonomi. La misura della circonferenza cranica si inserisce al di sotto del terzo percentile. Inizia lo striscio solo se facilitato, mantenendo lungo il tronco l'arto superiore destro ed irrigidendo quello inferiore omolaterale.

Alla Risonanza Magnetica cerebrale eseguita il 22/01/2016, eseguita nell'Azienda unità locale socio-sanitaria n°9 di Treviso, si evidenziano piccole alterazioni a livello degli emisferi cerebellari in sede parvermiana, più evidenti a destra, ed altri esiti vascolari gliotici nelle regioni di confine sottocorticali in sede frontale e temporoparietale bilateralmente, ma più evidente a sinistra, dove la corteccia è assottigliata. Il sistema ventricolare è in asse e lo sviluppo della mielina è nella norma.

Il 12/05/2016 la neuropsichiatra lo visita nuovamente e scrive nella relazione che sta gattonando dai tredici mesi e mezzo circa, inizia ad alzarsi sui piedi con sostegno in quanto è ancora molto insicuro; la base è allargata. E' molto curioso e l'iniziativa verso gli oggetti sta aumentando, anche se è ancora un po' spaventato dalla novità. Talvolta tende a dimenticare gli oggetti che tiene nella mano destra. Inizia ad indicare un oggetto che lo interessa con la mano aperta. Lo svezzamento sta progredendo, anche se Samuel accetta solo cibi frullati o qualche consistenza morbida. Oltre alla lallazione stanno emergendo anche alcune parole.

Ad Aprile ha, inoltre, iniziato a frequentare l'asilo nido. L'inserimento è stato un po' difficoltoso ed il bambino necessita di avere sempre la figura adulta affianco.

A Giugno la fisioterapista richiede una consulenza della logopedista per valutare l'aspetto comunicativo di Samuel nei campi di comprensione e produzione. Tale figura partecipa a due sedute del ciclo di fisioterapia per poter osservare. Nel primo campo il bambino comprende richieste semplici di tipo contestuale, per quanto riguarda la produzione, essa si situa a livello della lallazione con inizio di associazione tra più suoni. Samuel, inoltre, sembra che abbia qualche piccola difficoltà nella masticazione e deglutizione di cibi e la mamma afferma che comunque la situazione è migliore rispetto al passato.

A fine Agosto 2016 il bambino si porta nella stazione eretta autonomamente ed inizia la navigazione costiera affrontata con maggiore difficoltà se fatta verso sinistra. Il mese successivo la competenza appare migliore se lo spostamento avviene in entrambe le direzioni.

Il 05/10/2016 viene fatta una visita fisiatrica. Il gattonamento avviene in quattro tempi con moduli motori ricchi agli arti inferiori con capacità di eseguire movimenti differenziati. L'appoggio plantare è calcaneare ed è presente anche durante l'accovacciamento; tale passaggio posturale non è fluido. Raggiunge la posizione eretta e si siede con passaggio a cavalier servente in carico a destra; a volte il ginocchio destro è flesso o lievemente recurvato. La mano destra spesso è chiusa a pugno con il pollice all'interno, ma se Samuel viene fatto sedere, in un setting di contenimento, essa si apre e riesce ad adattare la presa agli oggetti di forme e dimensioni diverse; c'è un lieve difetto nell'apertura e chiusura della mano sull'oggetto. La prensione avviene con una pinza interdigitale tra secondo e terzo raggio, oppure tra il terzo ed il quarto. E' presente la supinazione attiva. La fisiatra ipotizza una mano di tipo semifunzionale, con alcune caratteristiche di mano sinergica, secondo la classificazione della mano emiplegica di Ferrari; sono presenti inoltre anche disprassia e disfasia.

Nel Novembre 2016 viene raggiunto il cammino autonomo (a circa venti mesi di età). La fisioterapista inizia a proporre il bendaggio alla mano destra nelle sedute di terapia per facilitare l'abduzione del pollice. Per tale motivo la frequenza delle sedute aumenta a due volte a settimana. Il lavoro è impostato prevalentemente a tavolino per stimolare la manipolazione e l'uso funzionale delle mani. Il bambino accetta anche che l'arto superiore sinistro venga bloccato per brevi attimi, ma non per tempi prolungati.

Il controllo fisiatrico viene fissato il 11/01/2017. L'iniziativa motoria è presente e ricca. La deambulazione avviene con appoggio calcaneare o di pianta. Alcune volte è presente la rollata e a tratti il cammino risolta falciante. La dorsiflessione alla tibiotarsica destra è presente. Il tono è leggermente aumentato allo stiramento veloce del tricipite surale, del tibiale posteriore e degli ischio-crurali, anche se non sono presenti retrazioni. La mano sinistra è superspecializzata rispetto alla destra, che a volte è chiusa a pugno durante le attività che compie la sinistra. Se stimolato integra le due mani. Riesce ad adattare in modo più preciso la mano paretica agli oggetti di diversa forma e dimensione. La prensione è sia interdigitale tra secondo e terzo raggio, sia palmare e a volte viene usata una pinza ausiliaria. Talvolta sono presenti delle sinergie flessorie al polso. Non vengono più osservate le caratteristiche di disprassia o disfasia evidenziate nell'ultimo controllo. Viene chiesto un consulto per un'eventuale iniezione di tossina botulinica.

A 26 mesi Samuel, il 19/04/2017, torna a controllo con neuropsichiatra e fisiatra. La misura della circonferenza cranica rimane ancora sotto il terzo percentile. Il linguaggio spontaneo è presente e Samuel associa due parole. Il vocabolario linguistico si sta espandendo anche se sono presenti alterazioni fonologiche. La comprensione è buona per messaggi semplici. I tempi di attenzione a tavolino sono buoni.

C'è una migliore integrazione bimanuale nelle attività e se stimolato riesce ad usare la mano destra per prima. In setting di contenimento non è più osservabile la mano paretica chiusa a pugno con il pollice all'interno. Non sono presenti pinze ausiliarie, ma si osservano, anche se incostanti, sinergie flessorie di polso e gomito. La deambulazione avviene con lieve intrarotazione ed adduzione dell'arto inferiore. In seguito al consulto per l'eventuale iniezione di botulino, è emerso che non è necessario effettuarla.

Circa quattro mesi più tardi, il giorno 11/10/2017, la fisiatria nota che il bambino tende a rifiutare le richieste fatte per la valutazione di mano e piede. La tolleranza degli insuccessi è ridotta. Usa la mano paretica solo in compiti di bimanualità e a tratti tende a nascondere l'arto destro sotto il tavolino. Se esplora lo spazio a destra, spesso deve ruotare capo e tronco verso tale direzione. Il bambino riesce a modificare la presa dell'oggetto secondo le sue caratteristiche. Sono resenti sinergie con l'arto sinistro. Prevalentemente usa pinze ausiliarie, ma se necessario ne usa una digitale terziaria. La deambulazione, anche a destra, avviene con attacco del tallone e rollata. E' presente un lieve aumento del riflesso da stiramento a livello degli ischio-crurali di destra. Non sono comunque necessari ausili per l'arto inferiore. Il tricipite surale è lievemente in ipertono, anche se l'appoggio plantare è simmetrico rispetto a quello sinistro. I genitori e le educatrici del nido affermano che il bambino nell'ultimo periodo ha iniziato ad assumere comportamenti provocatori ed aggressivi verso alcuni coetanei, con incapacità nel rispettare le regole e difficoltà di regolazione emotiva. Tali comportamenti di scarsa tolleranza alla frustrazione e provocazione, sembrano diminuire verso Febbraio 2018.

Ad Ottobre, fisioterapista ed educatrice effettuano un'osservazione del bambino nell'asilo nido che frequenta. Samuel si presenta molto entusiasta riguardo alle proposte e considera l'educatrice come una figura fondamentale da richiamare anche per mostrare i suoi disegni. E' molto determinato nel produrre il suo disegno, anche usando la mano paretica. L'interazione con i coetanei è breve e l'educatrice del nido afferma che non ci sono delle vere condivisioni nel gioco. La sorella di Samuel è inserita nello stesso nido nella sezione dei piccoli, ma lui non sembra esserne consapevole, in quanto se gli si chiede dove sia la sorella lui risponde che è a casa.

Il primo dicembre 2017, Samuel effettua un nuovo controllo neuropsichiatrico in servizio a Montebelluna a circa due anni e nove mesi. Alla visita è presente il padre, che riporta difficoltà nell'addormentamento e anche nel sonno; in genere il bambino dorme nel letto matrimoniale con uno dei genitori. Spesso la mano destra viene integrata nelle attività. Durante la visita sono osservabili un'instabilità motoria ed attentiva, con un'esplorazione dei giochi fatta in modo caotico. Non si organizza nessun breve gioco imitativo. Usa molto il linguaggio, soprattutto per richiamare il padre. E' presente la frase minima, con imperfezioni morfosintattiche ed articolatorie. Il padre descrive il comportamento del bambino come scarsamente regolato anche emotivamente, con scarsa tolleranza ai limiti ed alle frustrazioni e con qualche caratteristica di provocazione e reattività. Viene programmato il ciclo neuropsicomotorio e viene proposto l'intervento dimiciliare. Le osservazioni presso il domicilio da parte di un'educatrice professionale, vengono svolte nelle date di 19/12/2017, 09/01/2018 e 13/03/2018. Inizialmente il bambino appare disregolato a livello comportamentale e non sembra aver ancora accettato la sorella minore (di circa un anno); i genitori, quindi, si occupano prevalentemente di un figlio: il padre di Samuel, mentre la madre dell'altra figlia. Viene riscontrata, anche durante le equipe multidisciplinari, un'iperprotezione da parte dei genitori verso Samuel.

Il giorno 14/03/2018 richiesta di addetta all'assistenza per il primo anno di scuola dell'infanzia, che inizierà a settembre, per 20 ore settimanali su 25 frequentate dal bambino per bisogni legati alle aree dell'autonomia personale (igiene, mangiare, vestirsi), nell'area relazionale come supporto per interazioni con coetanei ed adulti e nell'area comunicativa per focalizzare l'attenzione e comunicare in forma adeguata.

Al controllo fisiatrico del 28/03/2018, la fisiatra classifica la mano paretica di Samuel come sinergica secondo la classificazione fatta da Ferrari, con alcune caratteristiche della semifunzionale. Persistono ancora delle difficoltà nella valutazione, in quanto il bambino si rifiuta. L'arto destro non viene più nascosto sotto il tavolino.

Nel settembre 2018 viene fatto il passaggio del caso di Samuel ad un'altra fisioterapista, che vedrà il bambino a controlli per monitorare l'evoluzione dello sviluppo. Persiste l'atteggiamento oppositivo alle richieste e anche iperattivo. Dal punto di vista motorio si rilevano buone competenze nella corsa, salita, arrampicata (a scuola), nell'equilibrio e nella coordinazione degli arti inferiori. Soprattutto nelle attività grossomotorie, l'arto superiore destro viene mantenuto con gomito e polso flessi e pollice addotto. Nella motricità fine c'è una discreta integrazione delle mani nello spazio centrale. E' un bambino molto dipendente dalla figura adulta di riferimento, mostrando anche insicurezza e disagio quando questa si allontana. Inizia l'uso del linguaggio come regolatore delle sequenze motorie.

Tra settembre e novembre 2018 inizia anche il primo ciclo di neuropsicomotricità. Nella relazione finale Samuel viene descritto come un bambino sfuggente, che si muove molto nell'ambiente, ma le modalità relazionali diventano più adeguate se l'adulto lo contiene e lo aiuta a fermare il movimento. Fatica a mantenere l'attenzione su un compito per un tempo prolungato. La comunicazione verbale è presente ed in evoluzione, mentre quella mimico-gestuale non sempre appare coerente con il messaggio. Possiede alcuni concetti cognitivi come il dentro/fuori e sopra/sotto. Il disegno appare ancora immaturo, in quanto è presente lo scarabocchio. Il gioco simbolico è poco investito, ma è molto presente quello proto-simbolico.

Segue subito un secondo ciclo da Dicembre 2018 a Febbraio 2019. In tale relazione finale la terapista afferma che il bambino ha bisogno di avere una seduta molto organizzata, si distrae facilmente e perde l'obiettivo dell'azione che sta svolgendo. Il linguaggio verbale è molto usato dal bambino e questo sostiene la difficoltà nel fermarsi a svolgere un compito. A Febbraio 2019 viene proposto nuovamente un intervento domiciliare da parte dell'educatrice, ma la famiglia non ha mai accettato un appuntamento.

Ad Aprile viene svolta un'osservazione alla scuola dell'infanzia da parte della psicologa e fisioterapista, che descrivono il bambino come più competente nel mantenere l'attenzione su un compito prolungato. Anche la relazione ed interazione con i pari e con gli adulti è buona. Le insegnanti affermano che il bambino ha dei momenti di "scarica emotiva" nei quali non riesce a controllare le proprie emozioni e a rispondere adeguatamente ad un compito.

Il mese successivo la neuropsichiatra effettua un colloquio con i genitori che continuano a riportare difficoltà nell'addormentamento con episodi di pianto, urla e contratture del corpo. Portano, inoltre, il dubbio che il bambino sia immaturo rispetto ai coetanei, con difficoltà di regolare le emozioni e di mantenere l'attenzione. Viene accordata la possibilità di mantenere l'addetto all'assistenza anche per l'anno 2019/2020 con un maggior numero di ore, in modo che il bambino possa riuscire a frequentare la scuola dell'infanzia anche nel pomeriggio.

Nella visita fisiatria fatta il 27/05, la specialista sottolinea che il bambino ora cammina con un buon schema del passo, con una rollata bilaterale, anche se di grado minore a destra. Occasionalmente viene attivata una discreta flessione dorsale del piede destro. Il sinistro risulta più valgo in presenza di carico rispetto al controlaterale. L'integrazione dell'arto superiore nel gioco è buona. La mano ha una presa grossolana, ma c'è una discreta capacità di evocare la supinazione.

Ad inizio luglio inizia un nuovo ciclo di terapia neuropsicomotoria.

INDICE

Scheda di osservazione

La seguente scheda di osservazione è stata modificata rispetto a quella trattata dal libro "Il contratto terapeutico in terapia psicomotoria. Dall'osservazione al progetto" in modo da osservare maggiormente la pianificazione all'interno delle sedute terapeutiche. Verrà successivamente presentata la relazione del caso facendo riferimento ai dati riportati. Nei capitoli successivi, inoltre, verrà maggiormente approfondito il tema della pianificazione.

SCHEDA DI OSSERVAZIONE PER INDAGARE LA PIANIFICAZIONE

(basata sulla scheda di osservazione tratta da "Il contratto terapeutico in terapia psicomotoria. Dall'osservazione al progetto", E.Berti, F.Comunello, P.Savini - Junior, 2001)

Nome Samuel

Data 12/07/2019

Età 4 anni e 5 mesi

Compilata da Dametto Chiara

Riferita al periodo Giugno/ inizio Luglio 2019

Aggiornata il 06/09/2019 (sottolineato)  Età 4 anni e 7 mesi

Riferita al periodo Luglio/Settembre 2019

Emiparesi  X destra _ sinistra

Sistema percettivo

Alterazioni della sensorialità

• _ iposensibilità
• _ ipersensibilità
• X non presenti alterazioni

Se presenti, di che tipo sono?

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Passaggi posturali fondamentali

Passa da prono a supino	X in autonomia	_ con aiuto
da supino a prono	X in autonomia	_ con aiuto
da prono a seduto	X in autonomia	_ con aiuto
da seduto a prono	X in autonomia	_ con aiuto
da supino a seduto	X in autonomia	_ con aiuto
da seduto a supino	X in autonomia	_ con aiuto
Sta seduto	_ con appoggio	X senza appoggio
Da eretto si siede	_ con appoggio	X senza appoggio
	X da solo	_ con aiuto
Si alza in piedi	_ con appoggio	X senza appoggio
	_ da terra	_ da seduto
	_ da solo	_ con aiuto
	_ con facilità	_ con difficoltà

breve descrizione dei passaggi posturali (facilità/sicurezza/eventuali difficoltà/disturbi dell'equilibrio …):

tutti i passaggi posturali vengono eseguiti con facilità, anche se solo in alcuni momenti si percepisce una scarsa fluidità nel movimento. Raramente Samuel si stende a terra o sul tappeto, preferendo la postura seduta, che viene mantenuta in autonomia, con tronco leggermente cifotico (soprattutto quando manipola un oggetto), lieve rotazione del tronco verso sinistra e arti inferiori che possono essere posizionati sia flessi che estesi, anche in modo simmetrico (ossia entrambi flessi o estesi).

La stazione eretta viene raggiunta con un movimento simmetrico degli arti inferiori, non passando per la posizione a cavalier servente, ma estendendo il tronco e le ginocchia una volta che il carico è distribuito su entrambi i piedi, anche se lievemente spostato verso sinistra.

Nel compimento dei vari passaggi posturali si notano reazioni associate che si attivano all'arto superiore destro, che aumenta quindi la rigidità soprattutto a livello della mano, che tende a chiudersi a pugno con il pollice all'interno.

Motricità di base

Rotola	X con facilità	_ con difficoltà	_ con aiuto
	X da entrambi i lati		_ da un lato
Striscia	X con facilità	_ con difficoltà	_ con aiuto
Gattona	X con facilità	_ con difficoltà	_ con aiuto
Cammina	X con equilibrio stabile	_ instabile
	X con coordinazione	_ in modo scoordinato
	X con tono adeguato	_ non adeguato ( iper – ipo )	_ no

DESCRIZIONE DEL PATTERN DI CAMMINO: sulle superfici stabili come il pavimento, Samuel riesce a compiere il movimento con maggiore sicurezza e coordinazione rispetto a quando cammina sopra un tappeto o dei cuscini: in questo secondo caso il mantenimento dell'equilibrio è più difficoltoso e il movimento appare meno fluido. Si notano reazioni associate solamente all'arto superiore destro dove aumentano leggermente la retropulsione della spalla, la flessione di gomito e polso e anche delle dita della mano. L'arto inferiore destro, invece, non sembra subire aumenti di tono. L'appoggio del piede avviene soprattutto con il tallone e segue poi la rollata con stacco dell'avampiede a fine fase di appoggio. E' presente anche una modesta flessione dorsale della tibio-tarsica.

Corre	X con equilibrio stabile	_ instabile
	X con coordinazione	_ in modo scoordinato
	X variando la velocità	_ sempre alla stessa velocità
	X velocemente	_ lentamente	_ no

DESCRIZIONE DEL PATTERN DELLA CORSA: anche nella corsa le reazioni associate sono visibili quasi esclusivamente all'arto superiore destro, in modo più marcato rispetto al cammino. In alcuni momenti aumenta anche l'adduzione del braccio. Il bambino varia la velocità, si arresta e ricomincia la corsa mantenendo l'equilibrio.

Salta	X sul posto	Xdall’alto	_ dal basso
	_ lasciandosi cadere		X con slancio
	_ con coordinazione		X in modo scoordinato

Dopo la ripetizione dell'azione ci sono modificazioni dell'atto motorio o del tono? Come cambia il movimento nelle sue diverse componenti?

La ripetizione dell'azione, e quindi l'aver fatto esperienza, porta alla modificazione dei vari movimenti, che diventano più precisi e rallentati. Il bambino quindi, nella ripetizione immediata, appare più sicuro di ciò che sta eseguendo. Se ripete lo stesso movimento (es. salire una scaletta e poi fare un salto una volta arrivato all'ultimo gradino) dopo un certo tempo, sembra che tali aggiustamenti visti in precedenza siano stati rimossi, come se dovesse tornare a ripetere un'altra volta lo stesso percorso per poi poter riaggiustare i movimenti.

In genere la velocità con cui vengono svolte le varie azioni sembra interferire con la coordinazione del movimento.

Inizialmente Samuel può non riuscire a compiere una serie di movimenti che gli permette di scendere da un cuscino di grandi dimensioni. Dopo la guida verbale e anche fisica dell'adulto riesce a scendere una prima volta, mentre dalla seconda compie il tutto in autonomia, anche se continua a dire che non riesce a scendere.

Motricità fine

Integrazione tra i due arti superiori

X presente-buona

_presente-scarsa

_ assente

descrizione: la mano paretica viene coinvolta nell'uso di oggetti di ogni dimensione. L'unico momento in cui il bambino la esclude è quando si toglie o mette scarpe e calzini.

Classificazione dell'uso della mano secondo Ferrari: mano  sinergica, con caratteristiche della semifunzionale

Motricità fine della mano sana	X adeguata	_ impacciata	_ critica	_ molto critica
Motricità fine della mano paretica	_ adeguata	_ impacciata	X critica	_ molto critica

DESCRIZIONE DI:

• manipolazione: gli oggetti vengono manipolati con la mano paretica se supportata da quella sana. Le dimensioni sono variabili. Le dita della mano comunque compiono movimenti selettivi con difficoltà, muovendosi in modo globale; il pollice viene poco integrato. E' necessario il controllo visivo per mantenere la presa e continuare la manipolazione.
• prensione (tipologia di prensione; dismetrie..): la mano paretica non si adatta all'oggetto da afferrare e non sono evidenti movimenti anticipatori prima dell'afferramento. La presa è di tipo globale, raramente tridigitale quando gli oggetti sono di piccole dimensioni. Sono presenti prese ausiliarie. E'necessario il controllo visivo continuo.
• rilascio: il rilascio avviene con qualche difficoltà, in maniere grossolana con apertura simultanea delle dita. La mano sana interviene nel rilascio.

Dopo la ripetizione dell'azione ci sono modificazioni dell'atto motorio o del tono? Come cambia il movimento nelle sue diverse componenti?

Anche in questo caso l'esperienza e la manipolazione di un oggetto già conosciuto appena prima aiutano a migliorare la qualità del movimento. Inizialmente è necessario un controllo visivo continuo, che diminuisce leggermente con il ripetere della stessa azione. Tale controllo visivo deve essere stimolato da parte dell'adulto, in quanto Samuel tenderebbe a portare lo sguardo altrove, non mantenendo l'attenzione sul compito.

In genere viene evitato l'uso di oggetti di piccole dimensioni.

E' possibile raggiungere una presa tridigitale o una migliore funzionalità generale della mano paretica quando viene attivata la motivazione del bambino e anche quando gli oggetti proposti sono già stati sperimentati.

Tono muscolare

Disturbi neuromotori specifici spasticità (emiparesi)

Presenza di marcate differenze toniche tra i diversi segmenti corporei aumento del tono a livello prossimale dell'arto superiore quando è impegnato in attività finomotorie.

Tono prevalente nell’azione	X adeguato	_ inadeguato
Tono nell’interazione	X adeguato	_ non adeguato
	_ modulato	X frammentato
Variazioni del tono	_ improvvise	X modulate
In funzione di   altro..…………………………………	X oggetti	Xspazi	_ persone

Competenze cognitive

Capacità attentive	_ attenzione assente	_ attenzione breve
	X attenzione intermittente	_ attenzione buona/molto buona
inibizione degli stimoli interni (pensieri)	_ adeguata	X critica	_ non adeguata
Discrimina oggetti	X per forma	X colore
	X dimensione	X funzione	_ no
Organizzazione dello spazio per l'attività	_ in autonomia sceglie ed organizza	X con aiuto
	X usa spazi differenti	_ usa gli stessi spazi
	X porta il materiale nello spazio scelto	X lo disperde nello spazio
Capacità di problem solving	_ presente-adeguata	X presente-scarsa _ assente

Azione

Ripete una azione per ottenere un dato effetto	Xsì	_ no
Ripete più’ volte la stessa azione	_ sempre	Xspesso	_ qualche volta
	X coerente al contesto	_ non coerente
	X in modi diversi	_ nello stesso modo
Passa da una azione all’altra	_ con preavviso	_ lentamente	Xvelocemente
Caratteristiche dell’azione	_ sensoriale	X sensomotoria	X simbolica
	_ funzionale	X comunicativa
Adatta la propria azione rispetto all’altro	_ sempre	X spesso
	X qualche volta	_ mai
Imita l’azione dell’adulto	_ sempre	_ spesso
	X qualche volta	_mai
	X con imitazione immediata	X differita
	X globale	_ parziale
Prevede gli effetti di un’azione	Xcompiuta da lui	_ da altri
	X conosciuta	_ nuova	_ no
Compie una serie di azioni	X concatenate	X coerenti	_ no
Ordina e coordina azioni complesse	_ per iniziativa propria	X su imitazione
	_su comando	_no
- Lo schema corporeo è	Xben integrato	_ incompleto

descrizione di eventuali difficoltà:

……………………………………………………………………………………………………

Competenze linguistiche

Produzione

Vocalizzi monotoni	_ rari	_ frequenti
Vocalizzi modulati	_ rari	_ frequenti
Lallazioni	_ rare	_ frequenti
Suoni onomatopeici	_ sì	_ no
Singole parole	_ rare	_ frequenti
Parola-frase	_ rara	_ frequente
	_ riferita a ciò che è presente	_ riferita a ciò che non è presente
	_ in contesto	_ fuori contesto

Utilizza gesti convenzionali codificati …………………………………………………

Frase dirematica:
	(attore + oggetto)	_ rara	_ frequente
		_ coerente al contesto	_ non coerente al contesto
	(attore + azione)	_ rara	_ frequente
		_ coerente al contesto	_ non coerente al contesto
Frase trirematica:	_ rara	_ frequente
	_ coerente al contesto	_ non coerente al contesto
Frase corretta semplice	_ rara	X frequente
	X coerente al contesto	_ non coerente al contesto
Frase corretta con coordinate e subordinate	_ rara	X frequente
	X coerente al contesto	_ non coerente al contesto

Disturbi specifici ..……………………………………………………………………

Comprensione

E’ sensibile alle variazioni dell’intonazione della voce	sì
Riconosce la gestualità codificata	_ con codice ristretto	X con codice convenzionale
Singole parole	X riferite a ciò che è presente	X a ciò che non è presente
Messaggi semplici	X riferiti a ciò che è presente	X a ciò che non è presente
Mess. complessi	X riferiti a ciò che è presente	X a ciò che non è presente

Racconto di esperienze  ascolta eventuali racconti fatti dall'adulto e li commenta in modo coerente aggiungendo anche le proprie esperienze.

Narrazione segue ciò che viene detto dall'adulto fermandolo e facendo anche delle domande coerenti e pertinenti con ciò che ha appena detto.

Metafore…………………………………………………………………………………………

Umorismo…….…………………………………………………………………………………

Ironia…………...…………………………………………………………………………………

Contenuto
	Chiama con un suono	_ spesso	_ qualche volta	X mai
	con la parola	X spesso	_ qualche volta	_ mai
	Risponde	X spesso	_ qualche volta	_ mai
	Chiede	X spesso	_ qualche volta	_ mai
Commenta la propria azione	X spesso	_ qualche volta	_ mai
l’azione dell’adulto	_ spesso	X qualche volta	_ mai
Anticipa la propria azione	_ spesso	X qualche volta	_ mai
Dialoga	X spesso	_ qualche volta	_ mai
Racconta	X spesso	_ qualche volta	_ mai
Usa metafore	_ spesso	X qualche volta	_ mai

Uso del linguaggio

Descrive le proprie azioni? Manifesta con il linguaggio come procedere?

Il linguaggio verbale è molto presente nelle sedute, a volte anche troppo, come se Samuel cercasse di sviare dal compito usando tale strumento. Il bambino commenta le proprie azioni, andando anche a dire ciò che andrà a fare successivamente seguendo una catena di passaggi coerente e concatenata in modo adeguato per il raggiungimento del suo progetto. Spesso sono presenti aspetti di fantasia.

Riporta anche fatti successi nel passato, anche se non ha ancora un rappresentazione temporale quantitativa del passato corretta (parla del costume di carnevale dicendo che l'ha usato ieri e che l'ha messo a lavare perché era pieno di coriandoli).

Il linguaggio in genere funge anche da regolatore per scandire le azioni.

INDICE

Risultati dell'intervista Vineland Adaptive Behavior Scales

Come anticipato nell'introduzione, ai genitori dei bambini è stata somministrata anche un'intervista che va ad indagare le abilità della vita quotidiana dei loro figli. La Vineland Adaptive Behavior Scales permette di osservare nel pratico come incidono sia le difficoltà nella pianificazione sia quelle fisiche del sistema muscolo scheletrico, vista la patologia.

I risultati dell'intervista di Samuel hanno mostrato che le aree maggiormente compromesse sono quelle delle abilità quotidiane e motorie, con un punteggio età equivalente rispettivamente di due anni e otto mesi e due anni e zero mesi.

Tra le abilità quotidiane, maggiormente deficitaria risulta l'area della cura personale, mentre nell'ambito motorio la motricità fine è più compromessa.

I punteggi delle aree della comunicazione e della socializzazione sono rispettivamente quattro anni e zero mesi e due anni ed undici mesi.

Appare evidente come le abilità adattive non corrispondano a quelle della fascia d'età del bambino, in quanto si collocano in quella dei tre anni. Questa immaturità dal punto di vista delle autonomie e delle funzioni adattive, è da collegare strettamente con la patologia e con i suoi disordini associati, non solo con le capacità di pianificazione.

INDICE

Relazione

La seguente relazione è stata stilata usando la scheda di osservazione riportata in precedenza.

1) Area Senso-motoria

Sensorialità: Non sono presenti alterazioni senso-percettive. La raccolta di informazioni provenienti dall'ambiente, l'analisi e la successiva risposta sono sufficientemente adeguate.

Motricità oculare: Nella norma tutti i movimenti, non sono presenti alterazioni.

Motricità di base: Samuel presenta un'emiparesi destra, evidente maggiormente all'arto superiore, in particolare a livello del polso, che è lievemente flesso, e della mano, spesso con dita semiflesse o chiuse a pugno. L'arto inferiore destro è caratterizzato da una lieve intrarotazione e valgismo plantare; tale valgismo è più marcato all'arto controlaterale in quanto si occupa, quasi esclusivamente, della gestione del peso corporeo.

Le competenze motorie quantitativamente sono tutte raggiunte, mentre qualitativamente si notano delle incertezze del movimento e, in alcuni casi, coordinazione e fluidità sono lievemente compromesse.

I passaggi posturali a terra vengono eseguiti con facilità, in autonomia, raramente con scarsa coordinazione. Emerge una maggiore difficoltà nei casi in cui il bambino deve compiere una serie di sequenze di movimento necessarie per scendere da una superficie più alta, come un cuscino di grandi dimensioni. Potrebbe essere presente una non corretta analisi iniziale della distanza effettiva tra la superficie su cui è seduto e il suolo, che gli impedisce di creare un sequenza mentale di movimenti da seguire. Per superare tale difficoltà, Samuel si serve dell'aiuto dell'adulto chiedendo come può eseguire tale compito e seguendo esattamente la guida verbale che gli viene fornita, lentamente e con incertezza.

I passaggi richiesti per raggiungere una superficie più alta del pavimento, invece, vengono compiuti in autonomia, non sempre con coordinazione ottimale.

Anche le competenze grossomotorie riferite allo spostamento nello spazio sono state tutte acquisite. La modalità di spostamento maggiormente utilizzata è il cammino. Sulle superfici stabili come il pavimento, Samuel riesce a compiere il movimento con maggiore sicurezza e coordinazione rispetto a quando cammina sopra un tappeto o dei cuscini: in questo secondo caso il mantenimento dell'equilibrio è più difficoltoso e il movimento appare meno fluido.

Si notano reazioni associate solamente all'arto superiore destro dove aumentano leggermente la retropulsione della spalla, la flessione di gomito e polso e anche delle dita della mano. L'arto inferiore destro, invece, non sembra subire aumenti di tono. L'appoggio del piede avviene soprattutto con il tallone e segue poi la rollata con stacco dell'avampiede alla fine della fase di appoggio. E' presente anche una modesta flessione dorsale della tibio-tarsica.

Spostamenti in orizzontale, quali striscio e gattonamento vengono quasi evitati dal bambino nei percorsi che vengono creati con i cuscini, anche da lui stesso, all'interno dei giochi sensomotori: per raggiungere un oggetto alla fine del tunnel preferisce aggirare il tunnel stesso camminando che attraversarlo gattonando.

Comunque, anche se fatto raramente, lo spostamento in quadrupedia, avviene in quattro tempi, con appoggio di tutti gli arti, mantenendo il carico maggiormente sull'emilato sano.

Durante la corsa le reazioni associate all'arto superiore diventano più visibili ed aumenta anche l'adduzione dell'avambraccio. Il bambino riesce a correre variando la velocità del movimento, ad arrestarsi, a cambiare direzione e ripartire senza grandi difficoltà nella gestione dell'equilibrio, ma eseguendo un movimento più veloce e meno fluido e coordinato.

La posizione preferita dal bambino è quella seduta, mantenuta in autonomia senza appoggi, spesso a "W rovesciata", ossia con gli arti inferiori flessi al ginocchio ed intraruotati con la tibiotarsica in flessione plantare. Con questa modalità Samuel rimane con il tronco esteso, mentre se viene guidato a portare in extrarotazione gli arti inferiori, sempre flessi al ginocchio, aumenta la cifosi del tronco e il bambino ha maggiore difficoltà nel tenere sollevato il capo, soprattutto nelle attività finomotorie.

La patologia neuromotoria non ha comportato grandi conseguenze nell'ambito grossomotorio, in quanto comunque la maggior parte dei movimenti è possibile senza limitazioni nelle attività: sono consentiti tutti i movimenti agli arti inferiori, compresa la flessione dorsale del piede destro, seppur lievemente minore di quella del piede sinistro; agli arti superiori, invece, sono evocabili l'elevazione, la flessione, l'abduzione della spalla, che ,anche se con un minor range of motion, non compromettono completamente l'esecuzione di attività quotidiane.

Motricità fine: le limitazioni maggiori si hanno a livello della mano, classificata come mano sinergica con qualche caratteristica di quella semifunzionale secondo la classificazione di Adriano Ferrari, che quindi andranno a compromettere la qualità dei movimenti finomotori.

L'integrazione tra i due emisomi è buona e presente in alcune occasioni anche durante la manipolazione di oggetti di piccole dimensioni. La mano paretica viene usata soprattutto come supporto a quella sana, compiendo così delle pinze ausiliarie, mentre più raramente assume una presa tridigitale.

Talvolta sono presenti movimenti speculari tra le due mani. Gli oggetti vengono manipolati dalla mano paretica senza adattamento e solo se è presente il supporto di quella sana. Le dita compiono movimenti selettivi con difficoltà, muovendosi preferibilmente in modo globale. Raramente il pollice partecipa attivamente alla manipolazione. E' necessario un controllo visivo continuo durante tali movimenti. Il rilascio degli oggetti avviene con difficoltà, anche in questo caso, con intervento della mano sinistra. E' presente un'apertura simultanea della mano.

2) Area Neuropsicologica /Modalita' di gioco

Samuel è un bambino interessato all'ambiente, alle proposte dell'adulto e all'interazione con egli. Riconosce inoltre, sia l'ambiente che la figura adulta anche dopo mesi di distacco, orientandosi e richiamando qualche attività fatta assieme, dimostrando di avere una buona memoria a lungo termine.

Le proposte dell'adulto, anche se ascoltate, non sempre vengono tenute in considerazione ed accettate: le prime due sedute sembra che Samuel sia propenso ad assecondare ciò che la terapista porta, mentre in quelle successive prevale un aspetto di provocazione ed opposizione che si manifesta con un rifiuto di tutte le proposte che non arrivano da lui.

L'attenzione è variabile e dipende dal tipo dell'attività e dall'interesse verso di essa: può essere molto buona, come breve o intermittente. La permanenza in un'attività, quindi, non sempre è costante e ciò dipende anche dalla presenza dell'adulto: se le proposte non partono dal bambino allora difficilmente riuscirà a mantenere il focus su un'attività, allontanandosi anche fisicamente e manifestando il rifiuto con il linguaggio verbale dicendo "no".

E' inoltre presente un'inadeguata capacità di inibire i pensieri che deviano dal compito stesso, che può essere indifferentemente un progetto iniziale del bambino o anche dell'adulto: le idee fantastiche di Samuel sono molte e vengono tutte espresse verbalmente; questo interferisce con il raggiungimento dell'obiettivo preposto anche da lui stesso prima di iniziare l'attività. Tali pensieri possono nascere in modo spontaneo, mentre altri si generano collegati ad un oggetto, investendolo simbolicamente di una funzione, anche non inerente al contesto dell'attività ludica.

Sono presenti abilità di problem solving: il bambino ritenta più di una volta se l'azione semplice non è riuscita, mentre difficilmente riesce a tornare a focalizzarsi sull'obiettivo se l'azione è complessa o richiede una sequenza lunga di sotto-obiettivi da raggiungere. La motivazione gli permette di riprovare ed è la causa che spiega il numero di ripetizioni fatte.

Con l'avanzare delle sedute emergono maggiormente le abilità di pianificazione delle varie azioni per raggiungere un obiettivo, seppur semplici. In una di esse lo scopo del bambino era quello di sollevare un cuscino dalle grandi dimensioni; in autonomia e dopo la domanda "come possiamo fare?" egli afferma che è necessario togliere prima tutti i cuscini che vi sono posti sopra allontanandoli; dopo aver espresso tale piccolo progetto, è riuscito a portarlo a termine senza le interferenze solitamente causate dall'espressione di nuove idee o racconti.

Samuel ha difficoltà nella rappresentazione dello spazio chiuso e necessita di supporto sia verbale che anche visivo, quindi seguendo ad esempio una rappresentazione grafica.

Sono presenti e consolidati concetti come "sopra e sotto" oppure la discriminazione degli oggetti per colore, forma e dimensione.

Difficilmente è presente l'imitazione dell'adulto, in particolare a causa dell'aspetto dell'opposizione.

Il gioco del bambino è prevalentemente sensomotorio, caratterizzato anche da significati di tipo simbolico. In ogni momento possibile, si allontana dall'attività per ricercare il materiale dedicato al sensomotorio sperimentando altezze, dondolii, spostamenti, ricercando il contatto con le superfici.

Il pensiero simbolico arricchisce il contesto ludico che crea il bambino assieme all'adulto. A Samuel piace anche assumere un ruolo preciso, sempre all'interno dell'ottica della finzione; quello maggiormente apprezzato è caratterizzato dalla figura del meccanico che aggiusta qualsiasi superficie o oggetto immaginario. Al setting fisico, poi, viene dato significato: un cuscino può diventare una televisione, una scala che porta in cantina, una parte della stanza è dedicata allo spogliatoio nel quale il meccanico si prepara mettendosi la tuta e prendendo i vari attrezzi; anche una pentolina può diventare un martello utile e sufficientemente forte da "distruggere" i vari oggetti prima di ricostruirli. I pensieri fantastici possono anche esprimere la voglia del bambino di essere come un supereroe, in particolare l'uomo ragno.

In alcuni momenti, però, non è presente una netta distinzione tra realtà e finzione e il bambino sembra confondersi. Ciò accade quando inizialmente si riferisce all'uomo ragno, che arriva dentro alle case saltando da un edificio all'altro mediante le ragnatele e che se vogliamo vederlo dobbiamo guardare fuori dalla finestra, perché non entrerà di certo dalla porta; qualche minuto dopo aver affermato ciò, inizia a chiedere insistentemente quando arriverà, perché lui vuole dargli il disegno appena prodotto, andando quasi in crisi quando l'adulto ristabilisce il confine tra finzione e realtà.

3) Area relazionale

Il bambino viene accompagnato alle sedute dalla mamma e dalla sorellina più piccola di lui di un anno, ma poi queste figure rimangono in sala d'attesa, entrando solamente a fine seduta, come se fosse un rituale:terminare il tempo a disposizione facendo vedere e descrivendo alla madre quanto fatto, sia anche per osservare le dinamiche tra i due fratelli o avere un momento di scambio tra adulti.

La prima seduta Samuel ha avuto qualche difficoltà nel distacco con le figure familiari, tanto che la mamma è dovuta entrare nella stanza e rimanere qualche minuto, partecipando al momento iniziale in cui ci si toglie le scarpe. Una volta uscita, il bambino non ha presentato momenti di disregolazione emotiva, manifestando solamente un iniziale dispiacere, sostituito poi dall'entusiasmo rivolto alle attività sensomotorie. Tale entusiasmo si è presentato anche all'inizio delle sedute successive, dove Samuel non ha più riportato difficoltà al momento della separazione.

La relazione con la terapista sembra inizialmente buona, solida e il bambino dimostra di rispettare l'asimmetria. Dopo un paio di sedute, però, iniziano ad osservarsi atteggiamenti provocatori e di opposizione, con una chiara manifestazione di voler prevaricare e compiere decisioni opposte oppure al posto dell'adulto. Il rifiuto delle proposte dell'adulto avviene sia con allontanamento fisico dal luogo nel quale si trova tale figura e anche dicendo "no" più volte.

Ricerca spesso la presenza dell'adulto nei suoi momenti di gioco. Non sempre, però, accetta di condividere le attività con egli se è questi a fare il primo passo: deve essere Samuel a decidere allontanamenti ed avvicinamenti il più delle volte. Accetta il contatto fisico solo se avviene per brevi momenti.

Mantiene lo sguardo anche in modo prolungato su quello dell'altro, ricercando tale contatto anche in diversi momenti durante le sedute.

La relazione tra mamma e terapista sembra buona e supportata dalla fiducia; la madre riporta alcuni dubbi o descrive il bambino ascoltando anche le indicazioni date dalla terapista. Sembra comunque che la donna sia in difficoltà nella gestione di entrambi i figli.

4) Area comunicativo/linguistica

Il linguaggio verbale è molto investito da Samuel, che lo usa sia in modo autoriferito, come descrizione delle proprie azioni, che come mezzo di comunicazione con l'altro.

Il bambino si esprime tramite frasi trirematiche, anche arricchite da qualche subordinata. E' in grado di raccontare di sé, delle persone principali, riferendosi anche ad avvenimenti accaduti nel passato, quindi riportando cose non presenti.

Talvolta sembra che il linguaggio verbale disturbi le azioni del bambino, diminuendo l'attenzione verso ciò che sta facendo, in quanto non riesce ad inibire i diversi pensieri che gli vengono in mente; deve quindi esternare tutto ciò che pensa, anche se non è coerente con il contesto o il momento della seduta.

Spesso i racconti sono anche di tipo fantastico in cui protagonisti sono i supereroi.E' presente qualche alterazione fonetica, ma comunque il messaggio del bambino è comprensibile. Il vocabolario linguistico è ampio e ricco anche di parole complesse. Il linguaggio non verbale non è altrettanto ricco, anche se la mimica facciale è buona e supporta in modo coerente il messaggio verbale.

Sono presenti, per quanto riguarda la gestualità, l'indicazione e anche altri gesti referenziali semplici, come il "ciao" o il "buono".

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Obiettivi terapeutici e proposte di intervento

Dopo aver descritto il bambino nelle varie aree dello sviluppo, propongo un progetto terapeutico individualizzato, che tenga conto della globalità e delle specifiche esigenze di Samuel e della famiglia in questo momento.

Considerando la patologia e le necessità del bambino, propongo di continuare il percorso terapeutico con una neuropsicomotricista e di effettuare delle sedute a cadenza settimanale soprattutto per sostenere la regolazione e migliorare lo stile relazionale, diminuendo quello di tipo provocatorio.

Obiettivi e strategie

1. Il primo aspetto su cui si deve lavorare, a parere mio, è quello dell'accettazione dell'adulto e delle sue proposte. Propongo quindi come obiettivo a breve termine quello di favorire e sostenere lo sviluppo di una buona relazione con l'adulto, riducendo i comportamenti di provocazione ed opposizione. Per tali obiettivi le strategie che possono essere utilizzate sono:
   • sostenere lo sviluppo dell'identità del bambino, uso dell'imitazione del fare del bambino;
   • iniziale adeguamento scegliendo le proposte che rientrano nel campo di interesse del bambino, prestando attenzione comunque a non lasciare che egli decida tutto, quindi apportando delle variazioni sempre maggiori;
   • richiesta di aiuto al bambino, in modo che abbia la percezione di determinare avvicinamenti ed allontanamenti;
   • uso del gioco sensomotorio, campo preferito dal bambino, inserendo anche momenti di sensomotricità passiva che richiedano il contatto con il corpo;
2. Collegato al primo obiettivo riporto il secondo, da considerare a medio termine: favorire la presenza del turno, aumentando i tempi di attesa da un turno ad un altro. Per tali obiettivi le strategie che possono essere utilizzate sono:
   • fare proposte che rientrano nel campo di interesse del bambino;
   • inserirsi gradualmente nelle micropause presenti tra due azioni del bambino; attendere che il bambino inizi a dare qualche spazio e poi aumentare il numero di volte in cui ci si inserisce fino ad arrivare al turno 1:1;
   • gioco sensomotorio e di oggetti di diverse dimensioni, anche la palla per favorire lo scambio.
3. Per quanto riguarda il tema della pianificazione propongo i seguenti obiettivi collegati tra loro:
   • favorire il mantenimento di un'attenzione più prolungata, riducendo i pensieri o i movimenti che interferiscono con il proseguimento dell'attività;
   • favorire lo sviluppo della pianificazione e quindi aumentare la sequenzialità delle varie azioni, complessificandole, fino a raggiungere gli obiettivi prefissati;
   Il primo può essere raggiunto a breve termine, così come anche il secondo se ci riferiamo a sequenze semplici; mentre se aumentiamo il grado di difficoltà allora possiamo raggiungere l'obiettivo a medio termine. Per tali obiettivi le strategie che possono essere utilizzate sono:
   • uso di una guida verbale, fisica o anche grafica;
   • uso della ripetizione e della riproposizione, fare da modello, ripetizione con variazioni;
   • richiamare il bambino nel qui ed ora, quindi riportare la sua attenzione nell'attività;
   • fare proposte rimanendo inizialmente nel campo di interesse del bambino o nel gioco sensomotrio e di costruzione: ad esempio costruzioni con i cuscini di percorsi o strutture, introduzione di aspetti simbolici riguardanti figure professionali come il meccanico o il muratore per esempio;
   • gradualmente diminuire l'aiuto dato al bambino e aumentare la complessità del compito da eseguire;
   • dare una maggiore scansione e verbalizzazione delle sequenze temporali e spaziali usando il linguaggio come regolatore, enfatizzando e rallentando anche il messaggio se necessario, per favorirne la comprensione.
4. Per l'aspetto motorio risulta di fondamentale importanza citare la prevenzione di retrazioni e deformità, mantenendo la corretta funzionalità del sistema osteoarticolare, a lungo termine; mentre a breve-medio termine propongo come obiettivo quello di migliorare l'integrazione degli arti superiori e migliorare la qualità del movimento nelle attività finomotorie. Per tali obiettivi le strategie che possono essere utilizzate sono:
   • uso di materiali di gradi e piccole dimensioni;
   • uso del gioco sensomotorio sia attivo che passivo;
   • attenzione alle posture e proporre un couseling anche ai genitori al fine di evitare che il bambino assuma posture scorrette per molto tempo;
   • eventuali mobilizzazioni;
   • valutare l'uso di un palmare per la mano paretica.

 

INDICE

Discussione sugli aspetti di pianificazione: dall'osservazione del comportamento spontaneo all'utilizzo di strategie

Anche in questo caso, come per la relazione, l'osservazione del comportamento spontaneo è ricavata dalla scheda di osservazione riportata in precedenza nel punto 6.1.2.

Prima di impostare il lavoro sulla pianificazione, è necessario tenere in considerazione la tendenza all'oppositività di Samuel, quindi le proposte devono essere fatte in maniera quasi indiretta: il bambino tende a disapprovare qualsiasi proposta avanzata dall'adulto ancora prima di aver compreso effettivamente di cosa si tratta; questo non accade solo nella stanza di neuropsicomotricità, quindi è probabile che sia anche una modalità consolidata di entrare in relazione con l'esterno, forse per timore della novità.

Come strategia, quindi, è utile iniziare a modificare prima di tutto l'ambiente, compiendo poi le azioni, cercando di attirare l'attenzione del bambino ed enfatizzandone i modi. Successivamente, se l'azione appare interessante, Samuel la esegue, imitando il terapista. Tale modo di operare risulta fondamentale anche nel supporto allo sviluppo della pianificazione e della complessificazione delle azioni, perché permette al terapista di essere un modello per il bambino, che può iniziare a creare delle prime rappresentazioni mentali delle azioni, da consolidare poi con l'esperienza.

Non sempre è facile bilanciare le richieste con la strategia appena citata, in quanto, in alcune occasioni, permane comunque l'aspetto oppositivo. Samuel manifesta poi piacere nel non seguire quanto viene proposto dall'adulto, continuando invece a seguire il proprio volere. Talvolta agisce con l'obiettivo di distruggere quanto costruito dall'adulto in senso materiale, ma anche con quello di interrompere la sequenza di azioni all'interno del gioco.

Nei momenti o nelle sedute in cui si riesce a controllare tale aspetto, è possibile creare una buona base relazionale che permette anche l'inserimento di variazioni all'interno delle proposte o delle ripetizioni delle azioni, con conseguente complessificazione delle azioni stesse. E' fondamentale, innanzitutto, richiamare il bambino nel qui ed ora, riportando la sua attenzione su ciò che sta facendo, in modo da facilitarlo nel seguire le sequenze necessarie per il raggiungimento dell'obiettivo prestabilito. Una facilitazione utile anche per dare maggiore strutturazione ed aumentare il controllo degli impulsi e stimoli "distrattori" è la diminuzione degli stimoli ambientali dati al bambino, compresi anche il linguaggio e la gestualità; non solo la diminuzione, ma anche la modifica di queste modalità comunicative, rendendole più chiare, in positivo, usando anche la strategia del rallentamento per permettere una comprensione maggiore e più efficace. Le azioni del terapista, inoltre, devono essere chiare, precise, semplici, e possono permettere la generalizzazione delle strategie che supportano la pianificazione.

Riporto in seguito un paio di esempi.

Nel primo, Samuel ha tentato di costruire una casa usando il materiale per il gioco sensomotorio. Non ha voluto condividere la sua idea di casa e fin da subito mi sono resa conto che il progetto mentale fosse pressoché inesistente: sembra che afferri gli oggetti casualmente e poi ad essi venga dato un significato, spesso collegabile ai dettagli che possono comporre una casa, come le scale, più che alla sua struttura. Se aiutato, però, attraverso la guida fisica, il modello e anche la verbalizzazione, Samuel riesce maggiormente a strutturare le proprie sequenze di movimento; sembra che l'osservazione delle azioni dell'adulto e l'imitazione delle stesse serva da contenimento, in particolare per favorire l'inibizione dei vari pensieri, orientandoli invece per raggiungere lo scopo. L'imitazione non è solo immediata, ma anche differita e quindi il bambino dimostra di aver anche creato una rappresentazione mentale della sequenza dei movimenti, memorizzati attraverso la sperimentazione oltre che anche dall'osservazione. Perché venga resa solida la sequenza sono necessarie delle ripetizioni ed il numero delle stesse varia a seconda della motivazione e dell'attenzione di Samuel.

In più di una seduta il bambino ha riportato la volontà di compiere palleggi con il pallone, giocando a basket. Partendo dal suo interesse, ho impostato l'attività centrale delle sedute stesse nella costruzione del campo da basket, favorendo anche l'acquisizione del concetto di spazio chiuso, non ancora consolidata. In questo contesto si situa il secondo esempio.

Per prendere consapevolezza della capacità di pianificazione spontanea di Samuel, inizialmente ho osservato il suo comportamento riducendo al minimo le mie azioni, dopo aver concordato com'è fatto un campo da basket: ho potuto notare che la componente impulsiva manifestata nelle azioni e nel linguaggio, era talmente forte da non permettere al bambino di compiere la sua idea di campo di gioco, introducendo sempre variazioni interrompendo la sequenza di azioni e non riuscendo a tornarci in autonomia. Ho potuto constatare che la componente deficitaria non era la rappresentazione del concetto di campo da basket, ma la capacità di mettere in pratica tale idea, organizzandone le sequenze motorie.

Successivamente sono intervenuta attraverso la verbalizzazione, la guida fisica usando anche la rappresentazione grafica del progetto, disegnando su un foglio di carta quello che poi avremmo riprodotto con i cuscini nella stanza. Dopo aver fatto il disegno, ho portato il bambino a prestare l'attenzione sul foglio, seguendo con lo sguardo, con la mano e verbalizzando tutti i dettagli. Successivamente ho guidato la costruzione dello spazio chiuso descrivendo tutte le azioni e ricordando, di tanto in tanto, la sequenza da compiere, prestando attenzione anche al disegno fatto precedentemente. E' stato necessario richiamare più volte l'attenzione di Samuel sul compito, ma è emersa anche l'imitazione delle mie azioni da parte sua.

Nella seduta successiva ho riproposto tale attività, dal momento che nella prima è emersa una forte emozione di felicità durante il gioco ed, inoltre, il bambino ha chiesto di ripetere l'esperienza. Ho nuovamente disegnato il campo sul foglio (Figura 1) e poi, facendomi aiutare dal bambino, l'ho riportato nella stanza mediante i cuscini, dopo che Samuel si è proposto di disegnare a terra il contorno. Il disegno fatto non è risultato sufficientemente ampio, ma comunque rispecchiava la rappresentazione grafica del foglio (Figura2).

Figura 1. Rappresentazione grafica del campo d basket fatta da me

 

Figura 2. Rappresentazione dal foglio al pavimento, iniziata da me e continuata dal bambino

Samuel ha dimostrato grande capacità di memoria nel ricordare i dettagli e anche la disposizione degli stessi: ad esempio la posizione di un cuscino che è diventato simbolicamente l'arbitro della partita, oppure il cilindro al centro del campo. Anche in questa occasione, ho richiamato più volte l'attenzione del bambino nell'attività e nel ricordare l'obiettivo finale. Dopo aver delimitato il campo da gioco con i cuscini, ho fatto percorrere al bambino il confine, prima sul foglio con la mano e poi con il movimento nella stanza.

Nelle sedute seguenti, è stato ripetuto questo gioco, con sempre una maggiore partecipazione del bambino, che ha affinato la sua capacità di seguire le azioni per raggiungere l'obiettivo. Abbiamo riportato la sequenza anche usando oggetti di piccole dimensioni, in modo da generalizzare maggiormente il concetto di spazio chiuso e tarare le strategie da utilizzare.

L'inibizione rispetto ai pensieri o movimenti è aumentata con il contenimento fisico e verbale dato dal terapista. L'obiettivo prioritario per permettere lo sviluppo e la complessificazione della pianificazione, è inizialmente quello di migliorare la capacità di inibizione degli stimoli inutili, in modo da facilitare la permanenza nell'attività, nel qui ed ora ma anche nel piano mentale. Tale abilità è correlata anche con la capacità di mantenere i dati in memoria per evocarli, rielaborarli e modificare la realtà a seconda del proprio scopo, ovvero con la memoria di lavoro, in associazione anche con un'adeguata attenzione selettiva agli stimoli.

Il movimento all'interno delle azioni non è sempre sufficientemente adeguato sia in termini di regolazione tonica che anche di qualità dell'esecuzione. La performance peggiore si evidenzia quando il bambino aumenta la velocità, non riuscendo così a prestare attenzione alle informazioni dell'ambiente. Durante un gioco di incastri nel quale l'obiettivo è associare due cerchi aventi lo stesso tipo di superficie, Samuel, poco motivato, aumenta la velocità del movimento, non osservando le superfici ma afferrando un cerchio posizionandolo sopra al primo posto disponibile, con una coordinazione oculo-manuale deficitaria rispetto ad altre situazioni. Con il rallentamento, in generale, la qualità dell'esecuzione è migliore nei movimenti che il bambino già conosce e che presentano già una loro rappresentazione mentale, che permette maggiormente di organizzare le microsequenze di movimento. La differenza si nota maggiormente nelle attività finomotorie, nelle quali è richiesta più precisione rispetto a quelle in cui viene coinvolto tutto il corpo.

Non è presente una disprassia, in questo caso, ma solamente una maldestrezza: non è deficitaria la rappresentazione del movimento, ma la sua esecuzione; in alcuni momenti, appunto, essa si manifesta con una coordinazione e fluidità del movimento non ottimali, compromesse anche dalla velocità del movimento stesso. E' da considerare, inoltre, che esse si manifestano in particolare in associazione a manifestazioni emotive particolari come la frustrazione, una forte emozionalità, quando vi è scarsa motivazione, quindi in genere, in situazioni in cui il bambino non regola le proprie manifestazioni emotive e invece di usare la comunicazione verbale potrebbe comunicare attraverso il comportamento. Con il rallentamento o, semplicemente, procedendo ad una velocità "normale" difficilmente si notano tali caratteristiche.

Al fine di migliorare la qualità del movimento, è importante riproporre l'attività più volte ed assicurarsi che non ci sia una velocità eccessiva. La rappresentazione mentale dell'azione, e quindi l'apprendimento mediante l'esperienza e l'imitazione dell'adulto, favoriscono anche l'esecuzione del movimento stesso, affinando le strategie e la modulazione tonica che sono necessarie per raggiungere l'obiettivo nel modo migliore possibile.

In un paio di occasioni, però, il bambino ha dimostrato di aver bisogno di ripetere un'azione che sembrava precedentemente consolidata per riuscire a raggiungere un adeguato livello qualitativo per quanto riguarda l'esecuzione. Le strategie usate non sono state, quindi, impresse nella rappresentazione mentale del movimento stesso, anzi, forse posso dedurre che il movimento stesso non è stato sufficientemente rappresentato mentalmente. Questo può essere connesso con la scarsa motivazione nell'affrontare l'azione, perché forse il senso di insicurezza è forte ed il bambino non vuole provare tale frustrazione.

A livello della motricità fine, in particolare nella mano paretica, si può notare come le alterate informazioni sensoriali provenenti da tale segmento corporeo influenzino anche l'esecuzione del movimento: la mano, tenendo in considerazione solamente le limitazioni muscolo-scheletriche, potrebbe avere maggiori capacità funzionali nella manipolazione e nell'adattamento agli oggetti. Questo si amplifica maggiormente quando il ritmo dell'azione è veloce, mentre si affievolisce quando è più rallentato: il rallentamento favorisce una maggiore possibilità di cogliere le informazioni sensoriali sia a livello qualitativo che quantitativo.

Tale caratteristica è maggiormente osservabile quando vengono proposti oggetti nuovi, mai sperimentati oppure oggetti che non attivano la motivazione del bambino, perché poco interessanti per lui o perché viene attivato anche il comportamento oppositivo nei confronti delle proposte dell'adulto.

Con gli oggetti sperimentati più di una volta e che catturano il suo interesse, la qualità dell'esecuzione motoria sembra migliore; avviene con maggiore sicurezza, fluidità ed è presente la possibilità di raggiungere una prensione più fine, anche tridigitale in alcuni casi e l'intervento della mano sana è minore. La ripetizione dell'azione o la riproposizione del materiale sostengono questa possibilità.

Per quanto riguarda tale caratteristica, nell'emisoma non compromesso non sembrano esserci differenze osservabili.

Il bambino ha iniziato ad usare anche il linguaggio verbale per regolare le proprie azioni o per dire cosa deve fare. In generale la difficoltà maggiore risiede nella pianificazione intesa come funzione esecutiva e non come esecuzione del movimento in sé, anche se ci sono alcuni cambiamenti nel comportamento, come la diminuzione dell'inibizione ed anche l'uso del linguaggio verbale.

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Secondo caso clinico: Dalia

Per il secondo caso clinico ho preso in esame una bambina che chiamerò Dalia, con emiparesi destra.

Anamnesi

La bambina, di origine macedone, è nata il giorno 19/11/2014 nata a termine, in posizione podalica. E' stata una gravidanza con cerchiaggio e la madre è stata seguita con terapia medica a causa dei precedenti aborti (7). Alla nascita l'indice di Apgar è di 9 e 10, il peso è di 2950 grammi, la lunghezza di 48 centimetri e la circonferenza cranica di 33 centimetri. Presente lieve ittero, ano anteriorizzato e soffio cardiaco.

La bambina ha effettuato un'ecografia alle anche per il podice, ma i genitori non hanno referto. Nella prima visita fisiatrica del 02/05/2017, i genitori riferiscono, però, che ha dovuto portare la mutandina Giò per 6 mesi. Dalia viene inviata al servizio dal medico pediatra per extrarotazione del piede sinistro nel cammino autonomo all'età di 20 mesi. Dalla raccolta delle informazioni della bambina, emerge un ritardo nell'acquisizione delle tappe dello sviluppo: posizione seduta dopo i 9 mesi e cammino autonomo a 20 mesi. Dalia esegue tutti i passaggi posturali con relativa sicurezza e lieve instabilità. La deambulazione avviene con extrarotazione di entrambi gli arti inferiori e bilateralmente è presente anche un valgismo, maggiore a destra. Agli arti inferiori è presente una tensione muscolare, anche se si risolve attraverso la manipolazione. L'abduzione e flessione alle anche è ridotta bilateralmente in modo simmetrico. Durante la visita la fisiatra non rileva segni evidenti di patologia neurologica o evidenti alterazioni articolari.

Il successivo controllo viene eseguito dalla fisiatra il 26/10/2017. In questa occasione appare più evidente l'intrarotazione dell'arto inferiore destro, con appoggio a tutta pianta e atteggiamento falciante nel cammino, più evidente nella corsa. L'arto superiore omolaterale appare ben integrato, con lievi ridotti movimenti pendolari soprattutto nella corsa. Dalia usa preferibilmente l'arto superiore sinistro per la presa e la manipolazione. Il tono è aumentato all'arto inferiore con dorsiflessione della tibiotarsica passiva a +10 gradi, mentre quella attiva viene evocata solo occasionalmente se il calcagno è appoggiato. I riflessi osteotendinei appaiono simmetrici, mentre il riflesso di babinski è più marcato a destra. La flesso-estensione del ginocchio è nella norma. Viene descritta come una bambina vivace e competente dal punto di vista motorio.

Qualche giorno più tardi la bambina inizia una valutazione fisioterapica. Nel cammino si evidenzia una minore flessione del ginocchio con appoggio plantare e tibiotarsica rigida a 90 gradi. Sono possibili movimenti selettivi della tibiotarsica sia in posizione seduta che in piedi. L'arto superiore destro si presenta in intrarotazione di spalla e flessione di polso e dita. La comunicazione non verbale è molto ricca. E' presente lo scarabocchio, con accenno alla figura cefalopode. Prevale l'uso della mano sinistra, con attivazione della destra su richiesta. C'è una tendenza all'ipercinesia e i tempi di attesa sono molto brevi. Le autonomie alimentare e sfinterica sono acquisite.

Il 17/01/2018 viene effettuata la visita con la neuropsichiatra. E' presente una lieve scialorrea, con la lingua che rimane tra i denti. La bambina produce solamente poche parole, anche se la comprensione sembra buona. Viene sottolineata la labilità attentiva con associata ipercinesia. Qualche giorno più tardi la bambina inizia il ciclo di fisioterapia, con cadenza settimanale, che termina a Maggio 2018. L'atteggiamento di base dell'arto superiore è con una lieve intrarotazione della spalla e flessione del gomito, anche se sono presenti una buona estensione della spalla e supinazione dell'avambraccio, mentre all'arto inferiore l'appoggio del piede avviene in piatto valgismo e la base d'appoggio è allargata; lo schema generale si accentua maggiormente nella corsa. La bambina manipola oggetti di piccole dimensioni e sono efficaci la presa pollice-indice e i movimenti selettivi delle dita, anche se presente lieve impaccio. Sono stati collaudati nuovi plantari che garantiscono un migliore appoggio plantare. Il gioco risulta povero e poco variabile e l'aspetto dell'instabilità attentiva sembra migliorato. La mamma non sembra aver raggiunto una completa consapevolezza della situazione.

La bambina inizia la terapia neuropsicomotoria il 28/03/2018. A Settembre 2018 la bambina inizia la scuola dell'infanzia.

A Dicembre l'equipe concorda di sospendere le sedute di neuropsicomotricità, come richiesto dai genitori. Nella relazione della terapista, riferita al periodo Ottobre- Dicembre 2018, viene riportato che la scarsa attenzione porta la bambina ad avere difficoltà a fermarsi a guardare ed ascoltare l'interlocutore. Sono presenti aspetti di instabilità attentiva, ipercinesia e talvolta scarso senso del pericolo. Il desiderio espressivo è maggiore rispetto a ciò che riesce ad esprimere a causa delle difficoltà articolatorie. Il gioco simbolico è semplice-imitativo di realtà. Nel grafismo è ancora presente lo scarabocchio, con iniziale controllo del tratto.

Successivamente le sedute di terapia neuropsicomotoria vengono riprese, in modo continuativo dal 19/03/2019 fino al 18/06/2019.

La scuola dell'infanzia richiede, per il nuovo anno scolastico, la presenza di un addetto all'assistenza e un insegnate di sostegno per coprire le 30 ore settimanali della bambina nella struttura.

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Scheda di osservazione

La seguente scheda di osservazione è stata modificata rispetto a quella trattata dal libro "Il contratto terapeutico in terapia psicomotoria. Dall'osservazione al progetto" in modo da osservare maggiormente la pianificazione all'interno delle sedute terapeutiche. Verrà successivamente presentata la relazione del caso facendo riferimento ai dati riportati. Nei capitoli successivi, inoltre, verrà maggiormente approfondito il tema della pianificazione.

SCHEDA DI OSSERVAZIONE PER INDAGARE LA PIANIFICAZIONE

(basata sulla scheda di osservazione tratta da "Il contratto terapeutico in terapia psicomotoria. Dall'osservazione al progetto", E.Berti, F.Comunello, P.Savini - Junior, 2001)

Nome Dalia

Data 20/04/2019

Età 4 anni e 4 mesi

Compilata da Dametto Chiara

Riferita al periodo Marzo/inizio Aprile 2019

Aggiornata il 10/07/2019 (sottolineato)  Età 4 anni e 10 mesi

Riferita al periodo Maggio/Giugno 2019

Emiparesi  X destra _ sinistra

Sistema percettivo

Alterazioni della sensorialità _ iposensibilità _ ipersensibilità X non presenti alterazioni

Se presenti, di che tipo sono?

……………………………………………………………………………………………

Passaggi posturali fondamentali

Passa da prono a supino	X in autonomia	_ con aiuto
da supino a prono	X in autonomia	_ con aiuto
da prono a seduto	X in autonomia	_ con aiuto
da seduto a prono	X in autonomia	_ con aiuto
da supino a seduto	X in autonomia	_ con aiuto
da seduto a supino	X in autonomia	_ con aiuto
Sta seduto	_ con appoggio	X senza appoggio
Da eretto si siede	_ con appoggio	X senza appoggio
	X da solo	_ con aiuto
Si alza in piedi	_ con appoggio	X senza appoggio
	_da terra	_da seduto
	_da solo	_con aiuto
	_con facilità	_con difficoltà

breve descrizione dei passaggi posturali (facilità/sicurezza/eventuali difficoltà/disturbi dell'equilibrio …):

tutti i passaggi posturali vengono eseguiti con facilità e sufficiente sicurezza; la coordinazione non sempre è ottimale. La bambina assume diverse posizioni all'interno delle sedute, preferendo comunque quella seduta.

Non si notano reazioni associate all'emilato paretico.

Motricità di base

Rotola	X con facilità	_ con difficoltà	_ con aiuto
	X da entrambi i lati	_ da un lato
Striscia	X con facilità	_ con difficoltà	_ con aiuto
Gattona	X con facilità	_ con difficoltà	_ con aiuto
Cammina	X con equilibrio stabile	_ instabile
	X con coordinazione	_ in modo scoordinato
	X con tono adeguato	_ non adeguato ( iper – ipo )
	_ no

DESCRIZIONE DEL PATTERN DI CAMMINO:Dalia riesce a compiere il movimento con sicurezza e coordinazione. L'appoggio dell'arto inferiore avviene a livello di tutta la pianta del piede, con successiva rollata e stacco dell'avampiede prima della sospensione. Il ginocchio è leggermente flesso, ma il movimento di estensione è buono. L'arto superiore destro non presenta reazioni associate, ma solo un lieve aumento di tono a livello prossimale. L'arto è libero di oscillare lungo il tronco seguendo il ritmo del cammino.

Corre	X con equilibrio stabile	_ instabile
	X con coordinazione	_ in modo scoordinato
	X variando la velocità	_ sempre alla stessa velocità
	X velocemente	_ lentamente
	_ no

DESCRIZIONE DEL PATTERN DELLA CORSA: nella corsa il braccio paretico è meno

libero di oscillare lungo il corpo, rimanendo tendenzialmente addotto e leggermente flesso. Il movimento dell'arto inferiore destro è meno fluido e più frammentato rispetto al cammino, talvolta presentandosi in extrarotazione e con un'insufficiente flessione del ginocchio.

Salta	X sul posto	X dall’alto	_ dal basso
	_ lasciandosi cadere	X con slancio
	_ con coordinazione	X in modo scoordinato

Dopo la ripetizione dell'azione ci sono modificazioni dell'atto motorio o del tono? Come cambia il movimento nelle sue diverse componenti?

La ripetizione dell'azione, e quindi l'aver fatto esperienza, porta alla modificazione dei vari movimenti, che diventano più precisi e rallentati. La bambina quindi, nella ripetizione immediata, appare più sicura di ciò che sta eseguendo, ma non sono evidenti sostanziali cambiamenti dell'azione.

E' presente una maggiore sicurezza nell'affrontare anche sequenze di gioco non affrontate precedentemente oppure affrontate molto tempo prima. Questo dimostra che vengono processate più velocemente le informazioni sensoriali oppure vengono conservate in memoria le varie strategie di intervento e poi viene scelta quella che maggiormente si adatta alla situazione.

Motricità fine

Integrazione tra i due arti superiori

• X presente-buona
• _ presente-scarsa
• _ assente descrizione: la mano paretica viene coinvolta nell'uso di oggetti di ogni dimensione, a volte intervenendo anche prima dell'altra.

Classificazione dell'uso della mano secondo Ferrari: mano integrata

Motricità fine della mano sana

• X adeguata
• _ impacciata
• _ critica
• _ molto critica

Motricità fine della mano paretica

• _ adeguata 
• X impacciata
• _ critica
• _ molto critica

DESCRIZIONE DI:

• manipolazione:gli oggetti vengono manipolati con la mano paretica anche senza il supporto di quella sana. Le dimensioni del materiale sono variabili. Le dita della mano compiono movimenti selettivi senza grandi difficoltà. E' necessario il controllo visivo per mantenere la presa e continuare la manipolazione.
• prensione (tipologia di prensione; dismetrie..): la mano paretica si adatta all'oggetto da afferrare e sono osservabili anche movimenti di preadattamento prima del contatto con tale oggetto. In genere è presente una presa tridigitale, ma a volte anche una a pinza superiore seppur imperfetta e più lenta da evocare.
• rilascio: il rilascio avviene non presenta difficoltà e le dita possono aprirsi senza che la mano sana intervenga, non compiendo un movimento globale ma più selettivo.

Dopo la ripetizione dell'azione ci sono modificazioni dell'atto motorio o del tono? Come cambia il movimento nelle sue diverse componenti?

L'esperienza e la manipolazione di un oggetto già conosciuto appena prima aiutano a migliorare la qualità del movimento. Inizialmente è necessario un controllo visivo continuo, che diminuisce leggermente con il ripetere della stessa azione. La bambina utilizza materiale di diverse dimensioni e anche materiale plastico e in ogni caso l'uso prolungato degli oggetti migliora il movimento. Sono presenti, inoltre, delle sincinesie orobuccali importanti che tendono a diminuire con l'esperienza.

La ripetizione, inoltre, favorisce un lieve aumento della velocità nei movimenti.

Tono muscolare

Disturbi neuromotori specifici spasticità (emiparesi)

Presenza di marcate differenze toniche tra i diversi segmenti corporei aumento del tono a livello prossimale dell'arto superiore quando è impegnato in attività finomotorie o anche nella corsa.

Tono prevalente nell’azione	X adeguato	_ inadeguato
Tono nell’interazione	X adeguato	_ non adeguato
	_ modulato	X frammentato
Variazioni del tono	_ improvvise	X modulate
In funzione di	Xoggetti	Xspazi	_ persone
	altro..…………………………

Competenze cognitive

Capacità attentive	_ attenzione assente	_ attenzione breve
	_ attenzione intermittente	X attenzione buona/molto buona
inibizione degli stimoli interni (pensieri)	X adeguata	_ critica	_ non adeguata
Discrimina oggetti	X per forma	X colore
	X dimensione	X funzione	_ no
Organizzazione dello spazio per l'attività	_ in autonomia sceglie ed organizza	X con aiuto
	X usa spazi differenti	_ usa gli stessi spazi
	X porta il materiale nello spazio scelto	_ lo disperde nello spazio
Capacità di problem solving	X presente-adeguata	_ presente-scarsa	_ assente

Azione

Ripete una azione per ottenere un dato effetto	X sì	_ no
Ripete più’ volte la stessa azione	_ sempre	X spesso	_ qualche volta
	X coerente al contesto	_ non coerente
	X in modi diversi	_ nello stesso modo
Passa da una azione all’altra	_ con preavviso	_ lentamente	X velocemente
			(con meno velocità)
Caratteristiche dell’azione	_ sensoriale	X sensomotoria	X simbolica
	_ funzionale	X comunicativa
Adatta la propria azione rispetto all’altro	_ sempr	X spesso
	X qualche volta	_ mai
Imita l’azione dell’adulto	_ sempre	_ spesso
	X qualche volta	_mai
	X con imitazione immediata	Xdifferita
	X globale	_ parziale
Prevede gli effetti di un’azione	Xcompiuta da lui	_ da altri
	X conosciuta	_ nuova	_ no
Compie una serie di azioni	X concatenate	X coerenti	_ no
Ordina e coordina azioni complesse	X per iniziativa propria	X su imitazione
	_su comando	_no
Lo schema corporeo è	X ben integrato	_ incompleto
descrizione di eventuali difficoltà:	……………………………………………………………………………………………

Competenze linguistiche

Produzione

Vocalizzi monotoni	_ rari	_ frequenti
Vocalizzi modulati	_ rari	X frequenti
Lallazioni	_ rare	X frequenti
Suoni onomatopeici	X sì	_ no	(molto più frequenti)
Singole parole	_ rare	X frequenti
Parola-frase	X rara	_ frequente
	X riferita a ciò che è presente	X riferita a ciò che non è presente
	_ in contesto	_ fuori contesto

Utilizza gesti convenzionali codificati sì

Frase dirematica:

(attore + oggetto)	_ rara X frequente
	X coerente al contesto	_ non coerente al contesto
(attore + azione)	_ rara X frequente
	X coerente al contesto	_ non coerente al contesto
Frase trirematica:	_ rara _ frequente
	_ coerente al contesto	_ non coerente al contesto
Frase corretta semplice	_ rara	_frequente
	_coerente al contesto	_ non coerente al contesto
Frase corretta con coordinate e subordinate	_ rara _frequente
	_ coerente al contesto	_ non coerente al contesto

Disturbi specifici:

alterazioni fonetico fonologiche e difficoltà prassiche nella produzione dei fonemi.

Comprensione

E’ sensibile alle variazioni dell’intonazione della voce sì

Riconosce la gestualità codificata	_ con codice ristretto	X con codice convenzionale
Singole parole	X riferite a ciò che è presente	X a ciò che non è presente
Messaggi semplici	X riferiti a ciò che è presente	X a ciò che non è presente
Mess. complessi	X riferiti a ciò che è presente	X a ciò che non è presente

Racconto di esperienze…………………………………………………………….……………

Narrazione………………………………………………………………………………………

Metafore…………………………………………………………………………………………

Umorismo…….…………………………………………………………………………………

Ironia…………...…………………………………………………………………………………

Contenuto

Chiama con un suono	Xspesso	_ qualche volta	_ mai
con la parola	_ spesso	X qualche volta	_ mai
Chiede	_ spesso	X qualche volta	_ mai
Risponde	X spesso	_ qualche volta	_ mai
Commenta la propria azione	_ spesso	_ qualche volta	X mai
l’azione dell’adulto	_ spesso	_ qualche volta	X mai
Anticipa la propria azione	_ spesso	X qualche volta	_ mai
Dialoga	_ spesso	_ qualche volta	X mai
Racconta	_ spesso	_ qualche volta	X mai
Usa metafore	_ spesso	_ qualche volta	X mai

Uso del linguaggio

Descrive le proprie azioni? Manifesta con il linguaggio come procedere?

La bambina non usa molto il linguaggio verbale, ma investe maggiormente su quello non verbale, arricchendo la produzione di vocalizzi usando la mimica facciale e la gestualità. Cerca di raccontare di sé o descrivere quello che sta facendo o che vorrebbe fare.

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Risultati dell'intervista Vineland Adaptive Behavior Scales

Come anticipato nell'introduzione, ai genitori dei bambini è stata somministrata anche un'intervista che va ad indagare le abilità della vita quotidiana dei loro figli. La Vineland Adaptive Behavior Scales permette di osservare nel pratico come incidono sia le difficoltà nella pianificazione sia quelle fisiche del sistema muscolo scheletrico, vista la patologia.

I risultati dell'intervista di Dalia hanno mostrato che i punteggi età equivalente delle quattro aree si aggirano tutti tra i due anni e nove mesi e tre anni e zero mesi. Il punteggio più alto è collegato alle abilità quotidiane; comunicazione e abilità motorie presentano entrambe due anni e nove mesi, mentre la socializzazione due anni e dieci mesi.

Appare evidente come le abilità adattive non corrispondano comunque a quelle della fascia d'età del bambino, anche se il livello raggiunto è abbastanza omogeneo; esso si colloca intorno ai due anni e dieci mesi. Questa immaturità dal punto di vista delle autonomie e delle funzioni adattive, è da collegare strettamente con la patologia e con i suoi disordini associati, non solo con le capacità di pianificazione, in quanto, considerando solamente quest'ultime mi sarei aspettata un punteggio migliore.

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Relazione

1) Area senso-motoria

Sensorialità: le informazioni vengono percepite dall'ambiente e poi rielaborate in modo corretto; non sono presenti alterazioni nella sfera sensopercettiva né in eccesso, né in difetto e la risposta che la bambina dà ad uno stimolo è corretta e coerente con lo stimolo stesso. Anche l'integrazione di più stimoli e la percezione di sé stessa sono presenti ed adeguate. Non sono evidenti disturbi dell'equilibrio, anche se talvolta emerge una scarsa coordinazione nei movimenti, né vi sono paure verso lo spazio anteriore o posteriore.Posso quindi affermare che il circolo di processi di feedback e feedforward avviene senza problematiche.

Motricità oculare: Nella norma tutti i movimenti, non sono presenti alterazioni.

Motricità di base: il movimento è molto presente durante tutte le sedute ed è visibile che per Dalia questo sia fonte di piacere, in particolare dalla mimica facciale spesso sorridente.

La bambina presenta un' emiparesi destra di grado lieve e tale patologia non interferisce molto nelle attività che vengono svolte durante le sedute. L'alterazione maggiore si evidenzia a livello del piede destro, con un valgismo del retropiede, che viene contenuto da un plantare posto internamente alla scarpa.

Tutti i passaggi posturali vengono eseguiti con velocità, sicurezza e fluidità, mentre la coordinazione non sempre è ottimale.

La posizione seduta a terra è quella preferita dalla bambina, che ricerca maggiormente nelle attività ludiche, anche se comunque nell'arco delle sedute esprime un repertorio motorio statico abbastanza variabile. Essa in genere viene mantenuta con l'arto inferiore destro flesso al ginocchio, mentre l'altro esteso, anche se a volte entrambi gli arti inferiori possono presentarsi flessi o estesi (sia abdotti che addotti, ma con estensione del ginocchio non completa).

Nel cammino l'appoggio del piede destro avviene sulla pianta, con ridotta flessione dorsale nella fase di primo appoggio e sollevamento dal suolo. E' presente la rollata calcagno-avampiede durante la fase del passo. Il ginocchio destro è lievemente flesso, ma comunque l'estensione è sufficiente per compiere il movimento. Gli arti superiori vengono tenuti lungo il corpo e accompagnano il movimento in modo coordinato e abbastanza fluido. E' presente un lieve aumento di tono a livello prossimale a carico di quello destro.

Nella corsa si nota una minore fluidità, con i movimenti che si susseguono in modo quasi frammentato. Gli arti inferiori si alternano quasi in maniera brusca, mentre quelli superiori sono flessi al gomito e vengono lasciati oscillare a seconda del movimento, comunque con meno libertà rispetto al cammino, in particolare il destro, che

tendenzialmente si presenta addotto e leggermente flesso. L'arto inferiore paretico talvolta può manifestare un atteggiamento in extrarotazione con insufficiente flessione del ginocchio. In generale si nota un aumento del tono in tutto il corpo, a volte anche a livello della muscolatura orobuccale, con la presenza di sincinesie a carico della lingua, che viene protrusa.

Motricità fine: In genere è presente una buona integrazione tra i due emisomi, soprattutto per quanto riguarda gli arti superiori: le due mani, nei compiti bimanuali, partecipano attivamente, in modo quasi equilibrato. La mano destra, in alcune occasioni compie anche delle prensioni precise nei confronti dell'oggetto, anche se c'è minor adattamento delle altre dita rispetto alla mano sinistra, alla quale spesso vengono affidati i compiti più specifici. Quest'ultima si adatta all'oggetto da afferrare e, in alcune occasioni, sono osservabili anche movimenti di preadattamento prima del contatto con l'oggetto. In genere è presente una pinza tridigitale, ma sono osservabili prese a pinza superiore, anche se meno precise e necessitano di più tempo per essere evocate.

La mano destra, comunque, è sempre presente nel campo visivo della bambina e le attività di manipolazione vengono accompagnate anche dall'uso della vista. Gli oggetti che vengono manipolati, anche senza il supporto della mano sana, hanno diverse forme e dimensioni. Durante la manipolazione talvolta le dita compiono movimenti selettivi, seppur meno precisi rispetto a quelli eseguiti con le dita della mano sinistra.

Il rilascio dell'oggetto non presenta difficoltà: le dita si estendono e abducono in modo sufficientemente selettivo, senza l'intervento della mano sinistra.

Dopo guida fisica, Dalia riesce ad usare in modo corretto, anche se comunque lievemente impreciso, la forbice per tagliare un foglio di carta, impugnando l'oggetto con la mano sinistra e tenendo il foglio con l'altra.

Durante i movimenti, soprattutto quelli di motricità fine, sono presenti sincinesie orobuccali a carico soprattutto della lingua.

2) Area neuropsicologica

Dalia è molto interessata sia all'ambiente che anche all'adulto e alle sue proposte; inoltre lei stessa propone attività da fare durante la seduta usando l'indicazione, la mimica gestuale oppure qualche suono onomatopeico riferito all'oggetto da prendere.

L'adulto diventa anche un modello da imitare e sul quale fare affidamento in caso di difficoltà.

Non sempre, però, la bambina riesce ad imitare la sequenza di azioni fatta dall'adulto, non raggiungendo così l'obiettivo finale. Questo è dovuto, spesso, alla velocizzazione delle varie azioni da parte della bambina, come se volesse raggiungere lo scopo il prima possibile, non dando molta importanza alla qualità delle varie azioni.

Nonostante il risultato negativo, Dalia prova più volte a raggiungere lo scopo dell'azione adottando anche strategie differenti ed adeguate alla situazione. Questo sostiene nuovamente il fatto che il processo di feedback è presente ed adeguato.

In alcuni casi l'impulsività fa sì che la bambina compia dei gesti che apparentemente non hanno nessun fine, come per esempio svuotare il cesto con i palloni per poi non usarli e rimetterli via. In altri, invece, la motivazione è riconoscibile (es. non le piace un oggetto), ma comunque tale caratteristica rende, in ogni caso, l'azione poco adatta al contesto (es. lanciare l'oggetto).

Tale impulsività si manifesta, soprattutto ad inizio seduta, con una maggiore velocità del movimento e in alcuni casi è necessario fermare fisicamente Dalia per riuscire ad avere la sua attenzione. In alcuni momenti ha difficoltà a fermare lo sguardo posandolo sull'adulto anche se questi le sta parlando ed è necessario richiamare più volte la bambina ricercandone anche il contatto fisico, come se il linguaggio verbale non fosse sufficiente. E' anche vero che questo può essere collegato ad una scarsa modulazione degli stati emotivi, come una possibile euforia per essere in stanza.

Dalia rispetta le regole generali della stanza e le ricorda, soprattutto quella del riordinare gli oggetti appena usati prima di iniziare una nuova attività. Per quanto riguarda il rispetto del turno, inizialmente vi sono state delle difficoltà, ma dopo qualche seduta la bambina ha dimostrato di sapersi fermare, ricordando all'adulto che tocca a lui ed aspettando il suo turno. Durante l'uso degli strumenti musicali, una facilitazione è stata quella di creare uno spazio fisico dedicato all'attesa e anche la creazione di una previsione della fine del turno dell'adulto con la produzione di un suono diverso rispetto alla sequenza precedente.

I tempi di attenzione e di permanenza nell'attività sono variabili, aumentano di seduta in seduta e dipendono soprattutto dalla postura contenuta, dalla riduzione degli stimoli (spazio, quantità di oggetti a disposizione) e anche dall'interesse della bambina.

Dalia, inoltre, sa orientarsi nell'ambiente della stanza e ricorda anche il materiale usato nella seduta precedente, dimostrando di avere una buona memoria e quindi una rappresentazione mentale degli oggetti e di ciò che ha fatto, oltre che una buona capacità di far riemergere tali rappresentazioni.

Durante le attività Dalia ripete un'azione per ottenere un certo effetto, apportando anche delle variazioni nelle ripetizioni. In genere le azioni sono concatenate tra loro a formare una catena via via sempre più complessa: questa catena viene seguita in particolare per mettere in atto il progetto che la bambina ha in mente rispetto al gioco da fare.

Tale pianificazione è seguita dalla ricerca del materiale necessario per raggiungere l'obiettivo, che pian piano è sempre più visibile. Il materiale poi, viene posizionato in uno spazio definito e la bambina sceglie ciò che le è più utile in quel momento, non agendo in modo impulsivo, ma osservando ciò che ha a disposizione e contemporaneamente anche ciò che sta costruendo; sembra quindi che avvenga un processo di selezione, di analisi visiva degli oggetti e di controllo online rispetto al progetto mentale e ai vari sotto-obiettivi da raggiungere.

Il materiale necessario per Dalia può essere preparato con diversi oggetti anche non strutturati (per esempio la plastilina) che vengono investiti di una funzione simbolica e si trasformano in altro.

Il gioco presente è sia sensomotorio che simbolico, con una prevalenza del secondo, che risulta ricco e sempre più complesso. Solamente un paio di volte ha chiesto di avere l'oggetto reale invece di quello immaginario. Gli oggetti vengono usati sia in modo funzionale che anche simbolico e vengono discriminati per dimensione, forma e colore. Riconosce inoltre gli animali riproducendone il verso onomatopeico.

Qualche volta c'è difficoltà nella costruzione di uno spazio chiuso. Per esempio, esso lo spazio chiuso è costruito nel gioco degli animali per farne il recinto, mentre nella costruzione della casa con i cuscini grandi esso non emerge e la struttura rimane aperta.

Un'altra difficoltà presente è la scarsa tolleranza alla frustrazione nel momento in cui deve lasciare la stanza alla fine della seduta. A volte non sono sufficienti nemmeno le verbalizzazioni dette con anticipo, che Dalia cerca di iniziare una nuova attività o torni a cercare un contatto con gli oggetti della stanza. In questi casi, per aiutare la bambina a lasciare lo spazio della seduta, le viene fatto un disegno da parte dell'adulto da portare a casa, in modo che possa tenere con sé un piccolo pezzo della seduta, mantenendo, così, vivo il legame con la terapista. E' comunque molto importante sottolineare sempre che ci vedremo la settimana successiva e rimanere vicino alla bambina, aiutandola anche a mettersi le scarpe se necessario.

3) Area della relazione

Dalia viene accompagnata alla sedute dalla madre e da una volontaria del comune di residenza che si prende carico del trasporto. In sala d'attesa la bambina non rimane seduta ad attendere vicino alla madre, ma prende degli oggetti e gioca con essi variando ogni volta. Quando arriva la terapista nella sala d'attesa spesso la madre incita la bambina a riordinare e a velocizzarsi per andare in stanza, parlandole in modo incalzante e spesso anche intervenendo fisicamente riordinando. Difficilmente, in tale momento, Dalia si ferma per salutare l'adulto anche solo posando lo sguardo sul suo. Al momento del ritorno dalla madre dopo la seduta, la donna dedica un paio di minuti alla terapista chiedendole com'è andata e rispondendo ad eventuali domande che le vengono fatte dimostrando disponibilità.

La relazione tra bambina ed adulto è molto buona, tanto che egli viene ricercato spesso durante il gioco sia per richiamare l'attenzione su qualcosa di prodotto dalla bambina stessa, sia per coinvolgerlo maggiormente. L'adulto viene richiamato sia usando il linguaggio verbale, che la gestualità o anche il contatto fisico. La bambina accetta che l'adulto la imiti o si inserisca nelle sue attività, o che ne proponga anche di nuove, quindi lo vede appunto come una figura non intrusiva con la quale condividere il piacere per l'attività ludica.

Talvolta tende a voler compiere delle scelte anche per l'adulto. Accade che, ad esempio, Dalia prenda un oggetto dalle mani e dandogli il proprio; in questi casi è necessario che la figura adulta si dimostri ferma e decisa, non lasciandosi sopraffare dalla bambina.

4) Area comunicativo-linguistica

Il vocabolario prodotto dalla bambina è limitato e questo condiziona molte volte la buona riuscita della comunicazione di un messaggio che Dalia rivolge all'adulto. In genere usa il vocalizzo "auau", non solo per riferirsi ad una cosa specifica; il messaggio quindi deve essere intuito dalla mimica facciale e gestuale, che invece è ampia. Sono presenti solo poche parole comprensibili, mentre il resto è caratterizzato da vocalizzi o suoni onomatopeici. Il vocabolario linguistico comunque sta iniziando ad ampliarsi.

La comprensione, a differenza della produzione, è molto buona sia per messaggi semplici che anche per quelli complessi. In conclusione comunque, l'intenzionalità comunicativa della bambina è molto buona.

All'inizio della seduta, nel momento in cui entra in stanza e poi si toglie le scarpe, sembra quasi che emerga una simil-narrazione, un racconto di sé usando la gestualità e qualche vocalizzo: Dalia indica i propri vestiti associando espressioni di stupore o di gioia, indica una parte del corpo dicendo "bua" e rispondendo "si o no" se l'adulto le chiede se si sia fatta male all'asilo o a casa, cadendo a terra, eccetera, scegliendo quindi anche la frase che corrisponde all'immagine che lei ha in testa.

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Obiettivi terapeutici e proposte di intervento

Dopo aver descritto la bambina nelle varie aree dello sviluppo, propongo un progetto terapeutico individualizzato, che tenga conto della globalità e delle specifiche esigenze di Dalia e della famiglia in questo momento.

Propongo di continuare il percorso terapeutico con una neuropsicomotricista e di effettuare delle sedute a cadenza settimanale soprattutto per sostenere la regolazione degli impulsi, lo sviluppo del linguaggio ed ottenere una maggiore tolleranza ala frustrazione.

obiettivi e strategie

1. Considerando le difficoltà evidenti a livello del linguaggio verbale e la presenza di sincinesie orobuccali propongo all'equipe, di effettuare a breve termine una valutazione logopedica e, all'interno delle sedute, di continuare a sostenere il suo sviluppo. Come test per la valutazione delle prassie, globali ma anche orobuccali, dovrà essere effettuato l'APCM. Per tale obiettivo le strategie che possono essere utilizzate sono:
   • uso del rinforzo positivo e dell'enfatizzazione;
   • uso del gioco simbolico come base su cui favorire l'emergere del linguaggio, ad esempio mediante le bambole ricreando le situazioni domestiche del bagno o del momento del pranzo.
2. Per quanto riguarda l'aspetto dell'impulsività, a breve termine propongo i seguenti obiettivi:
   • sostenere la regolazione degli impulsi che la bambina adotta in autonomia, in modo da ampliarla a più contesti;
   • promuovere la richiesta verbale o gestuale, esprimendo il desiderio di volere un determinato oggetto (evitare che la bambina prenda gli oggetti all'adulto senza entrare in relazione);
   • favorire un aumento dei tempi di attesa;
   • Per tali obiettivi le strategie che possono essere utilizzate sono:
     • uso del rinforzo positivo, del rallentamento, ripetizione delle modalità di scambio degli oggetti (la ripetizione favorisce l'apprendimento e anche l'introiezione di un modello di azione), verbalizzazione e riconoscimento del desiderio della bambina ed eventuale rassicurazione se necessario;
     • inserimento del turno nelle attività con aumento dei tempi di attesa per la soddisfazione di un desiderio;
     • uso del gioco sensomotorio, del gioco di costruzione, oggetti di diverse dimensioni (palla, macchine, legnetti..), strumenti musicali.
3. Il terzo obiettivo che può essere posto, a breve termine, è quello di favorire una graduale tolleranza alla frustrazione, in particolare nel momento finale della seduta. Per tale obiettivo le strategie che possono essere utilizzate sono:
   • anticipare verbalmente la fine della seduta passando gradualmente a tale fase proponendo attività che richiedano meno movimento (ad esempio: attività di rappresentazione grafica o lettura di una storia);
   • creare un rituale che permetta di assimilare il momento del distacco e renderlo meno difficoltoso anche dando alla bambina un piccolo disegno fatto nel momento di fine seduta, da portare a casa come continuità tra la stanza di terapia e il suo ambiente quotidiano;
   • uso di strategie quali rassicurazione, comprensione empatica e verbalizzazione.
4. Prendendo in considerazione anche la patologia neurologica, a medio-lungo termine, propongo due obiettivi:
   • mantenere le condizioni favorevoli a livello articolare prevenendo le retrazioni muscolari e le deformità;
   • mantenere una buona integrazione e percezione tra i due emisomi e anche l'uso funzionale della mano paretica;
   • Per tale obiettivo le strategie che possono essere utilizzate sono:
     • attività sensomotorie o di costruzione con oggetti di piccole e grandi dimensioni, attività che favoriscano la percezione di sé con l'uso anche di materiale di diverse dimensioni con il coinvolgimento dei diversi segmenti corporei;
     • monitoraggio fisiatrico;
     • counseling a genitori ed insegnati affinché possano prestare attenzione alle posture della bambina;

 

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Discussione sugli aspetti di pianificazione: dall'osservazione del comportamento spontaneo all'utilizzo di strategie

Anche in questo caso, come per la relazione, l'osservazione del comportamento spontaneo è ricavata dalla scheda di osservazione riportata in precedenza nel punto 6.2.2.

Dalia è una bambina che non presenta grosse difficoltà nel campo della pianificazione, intesa sia nel senso della funzione esecutiva sia come esecuzione del movimento, quindi è necessario solamente un supporto di tale capacità.

Le informazioni sensoriali vengono processate correttamente, anche in situazioni di aumento della velocità del ritmo dell'azione. Nelle situazioni in cui la bambina deve affrontare un movimento o una sequenza di movimenti nuovi rispetto a quelli già sperimentati, allora si nota che l'esecuzione stessa non presenta lo stesso livello qualitativo abituale e per raggiungere una maggiore coordinazione e fluidità sono necessarie più ripetizioni e sperimentazioni. E' evidente comunque che Dalia controlla correttamente i processi di feedback e feedforward, per rispondere agli stimoli proposti dall'ambiente.

Le ripetizioni della stessa attività portano ad un progressivo aumento della regolazione tonica ed un aggiustamento posturale e dei vari segmenti del corpo.

Un miglioramento dell'esecuzione del movimento dopo alcune ripetizioni dell'azione, nel senso della fluidità e della coordinazione, si nota maggiormente a livello della motricità fine, in particolare nella manipolazione del materiale plastico, tramite l'uso di oggetti di piccole dimensioni o anche nell'apertura di alcune bottiglie o contenitori cilindrici. In queste ultime occasioni, la bambina cerca di trovare in autonomia le strategie più adeguate, aggiustando anche la propria postura e trovando la posizione più favorevole ed efficace dei vari segmenti corporei per raggiungere l'obiettivo, variandone anche la velocità dei piccoli movimenti che compiono le dita.

Riproponendo gli stessi oggetti e compiendo sempre il movimento, ad esempio, di apertura del coperchio è possibile anche notare una maggiore velocità nel raggiungimento dell'obiettivo: questo significa che la ripetizione ha portato ad un apprendimento, ossia ad una rappresentazione mentale dell'azione e anche della sequenza di movimenti necessaria. Tale acquisizione si è dimostrata generalizzabile anche ad altre dimensioni del coperchio, senza il bisogno di trovare nuovamente le strategie per compiere il movimento; le informazioni sensoriali sono state sufficienti per la buona esecuzione del movimento in quanto hanno permesso una buona analisi del compito.

La pianificazione, intesa anche come funzione esecutiva, ha necessitato solamente di un supporto all'interno del trattamento, anche perché la bambina ha dimostrato di avere sufficienti capacità di creazione di un piano mentale da seguire per arrivare ad un obiettivo. Un comportamento fondamentale che ho potuto osservare è quello di preparare tutto il materiale necessario in uno spazio definito per poi iniziare l'attività: raggruppare in un unico spazio della stanza gli animali, i cubetti di legno e la plastilina per creare poi creare una cornice ludica di gioco simbolico. Inizialmente la bambina costruisce un luogo chiuso con i cubetti in cui poter posizionare gli animali, come un recinto, inserendo anche una piccola vasca contenente la plastilina azzurra, che rappresenta l'acqua. Nell'inserimento della plastilina nella vaschetta, Dalia decide di manipolare il materiale allontanandosi dallo spazio precedentemente concordato per svolgere l'attività, portandosi a tavolino. Questa scelta sembra andare contro un possibile piano mentale che difficilmente si può comprendere in anticipo a causa delle difficoltà nel linguaggio verbale; dopo aver manipolato il materiale plastico, la bambina torna nel luogo in cui ha lasciato gli animali per organizzare maggiormente lo spazio chiuso inserendo anche la vaschetta con "l'acqua", portando gli animali vicino ad essa facendo finta di farli bere. Dalia, quindi, è rimasta fedele alla scelta dell'attività iniziale, portando a termine la preparazione dell'attività stessa e continuando successivamente con maggiori complessificazioni inserendo nel gioco elementi anche simbolici.

Il supporto del terapista si è mostrato necessario in particolare nella costruzione di spazi chiusi, sia con cuscini grandi che anche con materiale di piccole dimensioni. In queste situazioni fare da modello per il bambino, usare l'enfatizzazione, la ripetizione e la riproposizione si sono dimostrate strategie efficaci per la costruzione di uno spazio chiuso da parte della bambina, mediante l'utilizzo di diversi materiali all'interno di diverse tipologie ludiche.

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Terzo caso clinico: Victoria

Per il terzo caso clinico ho preso in esame una bambina che chiamerò Victoria, con emiparesi sinistra.

Anamnesi

La bambina è nata il 06/10/2013 a venticinque settimane gestazionali per avvio del travaglio. La gravidanza è decorsa con insorgenza di un diabete insulino dipendente. Viene eseguita un'induzione completa della maturità polmonare. Le sierologie materne ed il tampone vaginale sono negativi.

Alla nascita la bambina appare ipotonica, apnoica e bradicardica, con una frequenza cardiaca inferiore agli 80 battiti per minuto. L'indice di Apgar è di 1, 4, 5, 7 rispettivamente al primo, terzo, quinto e decimo minuto. Il peso alla nascita è di 681 grammi, la lunghezza di 33 centimetri e la circonferenza cranica di 22 centimetri. Il primo e il terzo valore si collocano tra il 25° ed il 50° percentile, mentre la lunghezza si trova tra il 50° e il 75°.

Viene trasferita in Patologia Neonatale fin da subito, dove viene intubata e ventilata con FiO2 100%. L'attività cardiaca risulta nella norma. Vengono eseguiti diversi esami, tra cui anche l' Rx toraco-addominale che evidenzia una discreta espansione parenchimale con una buona pneumatizzazione delle anse intestinali, ma anche la presenza di una malattia delle membrane jaline di terzo tipo. A seguito di tale osservazione viene somministrata una dose di surfattante, con successivo miglioramento.

Nei primi giorni permane un'instabilità a livello respiratorio. Solo il 15/11 la bambina è stata estubata e sottoposta a ventilazione non invasiva e ad aerosolterapia per favorire la mobilizzazione delle secrezioni. A causa del persistere dell'ossigenodipendenza, che poi si è mantenuta stabile per tutta la durata del ricovero, viene effettuata una terapia cortisonica per via parenterale. Per prevenire ulteriori infezioni alle vie respiratorie, successivamente all'innalzamento degli indici di flogosi, viene continuata la profilassi con Synagis per tutto il periodo invernale.

L'ecocardiografia eseguita in terza giornata, ha evidenziato la pervietà del dotto arterioso. Viene iniziato il primo ciclo di Ibuprofene il 09/10, ma il giorno successivo si è dovuto arrestare a causa della presenza di un'emorragia cerebrale di IV grado a destra, osservabile al controllo ecografico cerebrale. Vista la persistenza della pervietà del dotto arterioso, il 06/11 la bambina viene sottoposta ad intervento cardiochirurgico di chiusura del dotto stesso.

L'ecografia cerebrale fatta in prima giornata mostra strutture cerebrali in asse e assenza di IVH, mentre il 10/10 si è osservata la presenza di un'emorragia, come descritto precedentemente. Circa due settimane dopo, ad una nuova ecografia, si evidenzia la presenza di un'iniziale dilatazione del III ventricolo, rimasta stabile ai controlli successivi. L'ultima ecografia fatta il 14/01 mostra che il ventricolo destro è maggiore del sinistro, dov'è confluita anche l'area infartuata (porencefalia).

Viene introdotta, fin dalla prima giornata l'alimentazione parenterale, inizialmente mal tollerata, ma con un successivo incremento della nutrizione con discreta crescita ponderale. Essa è risultata necessaria fino al 12/11.

Controlli oculistici del fondus oculi fatti prima il 02/12 e poi il 08/01, hanno evidenziato l'evoluzione di una ROP dal grado primo al secondo. Le otoemissioni acustiche sono risultate patologiche con pass a destra e refer a sinistra, mentre al controllo del 11/02 sono risultate nella norma.

Per riscontro di iperbilirubinemia è stata eseguita la fototerapia per due cicli fino al 16/10. Alla nascita, inoltre, sono stati posizionati diversi cateteri sia ombelicali che epicutanei, tutti rimossi entro il 13/11.

La diagnosi alla dimissione, avvenuta il 14/01, sottolinea le seguenti condizioni: Prematurità estrema, Corioamnionite, malattia delle membrane jaline di IV grado, IVH di IV grado, PDA chiuso chirurgicamente, ipotensione arteriosa, sepsi da Stafilococco Hominis e ROP OO 1°/2°.

Ai successivi controlli oculistici si trova un miglioramento della ROP, con risoluzione della stessa nell'occhio destro già il 26/02/2014, mentre nel sinistro è in regressione. Un fondus oculi negativo si riscontra alle visite successive il 07/04/2014.

Il 27/02 la bambina ha effettuato una Risonanza Magnetica cerebrale, dove si riscontra la presenza di esiti di pregressa emorragia: il ventricolo laterale destro è più ampio del controlaterale, stirato verso una lesione cistica in corrispondenza della cella media, dove si nota una perdita della sostanza bianca; inoltre, è ridotta la formazione di fibre motorie corticospinali.

Al follow up neonatale del 16/04 si evidenziano stabilità del sistema neurovegetativo, ipomobilità all'arto superiore sinistro, movimenti distali agli arti inferiori non asimmetrici, buon controllo del capo da prono, mentre non lo anticipa nella prova di trazione e lieve asimmetria del capo verso destra. La sintonia affettiva con i genitori è buona.

Al controllo successivo, circa un mese più tardi, si nota una scarsa capacità di arrestare il movimento se non mediante contenimento in braccio. Il controllo del capo è migliore anche nella trazione, mentre sono evidenti asimmetrie quando la bambina porta le mani sulla linea mediana, con una ipostimolazione dell'arto superiore sinistro. Iniziano i vocalizzi e la voce della bambina è roca.

Sempre a Maggio 2014, la bambina effettua anche la prima visita neuropsichiatrica presso il Servizio di Età Evolutiva di Montebelluna, all'età di tre mesi e mezzo circa (età

corretta). E' evidente una maggiore rigidità dell'arto superiore sinistro, anche se comunque è presente un'attivazione dello stesso in diverse posizioni. La motricità globale non appare molto ricca e i Riflessi osteotendinei sono simmetrici. Viene proposto di iniziare un ciclo di fisioterapia. La madre riferisce che prima di Victoria ha partorito un altro bambino, nato anch'egli gravemente prematuro, che però è deceduto dopo poco a causa di un'infezione.

Il 23/06/2014 viene terminato il primo ciclo di sedute di fisioterapia, dove si evidenzia che la bambina è molto attenta e presente anche con l'uso dello sguardo. La motricità è scattosa, poco fluida e il tono aumenta agli arti superiori nel movimento generale del corpo. Viene acquisito l'emirotolo da entrambi i lati. Il cingolo scapolare appare più rigido. Il capo è mobile, anche se tende ad inclinarsi a sinistra.

A Settembre dello stesso anno, a sette mesi di età corretta, la fisioterapista, in una nuova sintesi del ciclo terapeutico, scrive che la bambina è in grado di compiere lo striscio in avanti per brevi tratti e di mantenere la posizione seduta solo per alcuni istanti, in quanto poi iperestende il tronco. Non sono presenti reazioni di paracadute. Anche a Dicembre, al controllo neuropsichiatrico, l'operatore segnala che non vi è ancora un controllo adeguato della posizione seduta, con tendenza alla caduta verso sinistra.

Successivi controlli di follow up neonatale vengono effettuati il 25/03/2015 e 09/09/2015, a circa un anno e un anno e mezzo di età corretta. I passaggi di posizione sono presenti e lo spostamento in quadrupedia avviene velocemente usando entrambi gli arti inferiori e quello superiore destro. L'arto superiore sinistro viene usato solo se motivata. Raggiunge in autonomia la stazione eretta. Si sposta velocemente in avanti strisciando usando maggiormente gli arti superiori. A settembre la mano appare maggiormente chiusa con minore capacità di estensione delle dita. Per quanto riguarda le aree linguistiche, relazionali e cognitive si osservano nuove competenze tra cui la comprensione del no, l'associazione di due parole, la conoscenza delle parti del corpo, il riconoscimento del verso degli animali, è disponibile alla relazione con l'altro e trova l'oggetto nascosto. E' presente l'indicazione. Dal momento che persiste la caratteristica della voce di essere roca, viene fatta una visita nel reparto di Chirurgia Endoscopica delle vie aeree, nell'Azienda Ospedaliera di Padova il 21/09, ma non si evidenziano anomalie della laringe.

La fisiatra del Servizio di Età Evolutiva di Montebelluna che segue la bambina, alla visita di controllo del 08/04/2015, consiglia una consulenza presso il servizio di Riabilitazione di Reggio Emilia, a causa della progressione rapida della bambina ed alla difficoltà di inquadramento della mano nella scala di classificazione fatta da Ferrari. Viene chiesto consulto, inoltre, riguardo alla possibilità di iniziare la costraint therapy. La bambina raggiunge la stazione eretta usando entrambi gli arti superiori e, in carico, tende all'equino bilateralmente anche se in modo più evidente a sinistra. Questa condizione viene alternata all'appoggio completo con tutta la pianta bilateralmente. Alcune volte può essere presente l'uso spontaneo della mano sinistra.

A Settembre 2015 viene stilata una nuova relazione fisioterapica, quando la bambina ha circa venti mesi di età corretta, nella quale viene scritto che Victoria si porta in stazione eretta, effettua la navigazione costiera e rimane in piedi in autonomia, senza appoggi, per alcuni secondi. Lo spazio viene esplorato in modo frenetico con difficoltà a fermarsi. L'elevazione della spalla sinistra risulta maggiormente limitata. L'arto superiore sinistro viene integrato in tutti i passaggi posturali ed è presente un'iniziale coordinazione bimanuale. Produce diverse parole e alcuni suoni onomatopeici. Fatica a mantenere l'attenzione anche se contenuta. E' presente una difficoltà nella supinazione dell'avambraccio sia a gomito flesso che esteso.

Il primo Ottobre la bambina è stata valutata anche presso l'Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia, nel servizio di Disabilità gravi dell'età evolutiva. La bambina ha circa due anni di età cronologica. Il cammino avviene con appoggio completo della pianta del piede ed occasionali risposte in equinismo. L'arto inferiore durante il movimento appare rigido, ma non interferisce con la velocità dei passaggi posturali, che sono sempre veloci. Nel gattonamento non sono evidenti grandi asimmetrie; Victoria usa la mano destra per mantenere il carico quando porta un oggetto con la sinistra. Nella verticalità aumentano le reazioni associate all'arto superiore con flessione del gomito e chiusura della mano sinistra con pollice addotto. La mano destra è iperspecializzata, in quanto la sinistra non sempre viene coinvolta nelle attività. Le prese sono interdigitali o digitopalmari, mentre non sono evidenti quelle sussiadiarie. L'asimmetria agli arti inferiori è lieve, anche se è presente un lieve ipertono alla tibiotarsica, dinamico alla mobilizzazione. Non viene indicato l'uso della costraint therapy a causa del già presente comportamento di lieve rifiuto alla mobilizzazione. La mano viene classificata come Sinergica, secondo la classificazione di Ferrari.

La fisiatra che segue la bambina nel distretto, inoltre, segnala un aumento dell'ipertono del muscolo pettorale sinistro con abduzione e flessione di 90 gradi attiva, mentre non è valutabile passivamente. L'aumento di tono è osservabile anche al tricipite surale e ai flessori delle dita del piede sinistro. La deambulazione autonoma viene acquisita ad Ottobre, a 21 mesi di età corretta.

Il 13/10/2015 viene effettuato un ulteriore controllo audiologico, dove la funzionalità uditiva della bambina risulta nei limiti della norma, anche se lo sviluppo delle abilità comunicative verbali appare in linea con l'età.

In un controllo fisiatrico effettuato il 12/04/2016, viene valutato il cammino della bambina, che avviene con appoggio del tallone anche a sinistra, seppur con qualche fenomeno di equinismo occasionale. Allo stesso modo, tale caratteristica è visibile nella corsa. L'integrazione dell'arto superiore nel gioco è buona, così come la funzionalità globale. Viene nuovamente segnalata la difficoltà nel mantenere l'attenzione per tempi prolungati.

A Settembre 2016 la bambina inizia la scuola dell'infanzia. L'inserimento iniziale ha avuto un riscontro positivo ed è presente l'addetta all'assistenza.

Alla valutazione neuroevolutiva del 03/10/2016 (età corretta 2 anni e 8 mesi), presso l'Azienda Unità Locale Socio Sanitaria di Treviso, viene somministrato il test Ping (parole in gioco) i cui risultati sono stati localizzati al 50° percentile per quanto riguarda la comprensione, mentre al 25° per la produzione. La bambina ha mostrato difficoltà a mantenere l'attenzione prolungata per compiere la prova, con necessità di alternare il test a momenti motori. E' presente la produzione di una frase semplice. Non è ancora acquisito il controllo sfinterico.

Fisiatra e Fisioterapista, ai controlli della bambina, notano come in alcuni momenti sia presente la pinza pollice-indice, anche se scoordinata, mentre rimangono chiuse le altre

dita; in altre occasioni si può notare un'apertura della mano con anche lieve preadattamento all'oggetto. La sinistra viene utilizzata prevalentemente in attività bimanuali come mano che "fissa" gli oggetti; talvolta sono presenti pinze ausiliarie. Non è presente la capacità di supinazione, ma la bambina riesce a superare, anche se di poco, lo schema flessorio all'arto superiore. Ci sono comunque lievi difficoltà nell' estensione del gomito e nell'elevazione della spalla. A fine Novembre 2016 viene prescritto il tutore AFO per il cammino, articolato alla tibiotarsica.

A Maggio 2017, nel cammino il ginocchio assume una posizione in semiflessione, dovuta alla presenza di un lieve ipertono del muscolo semimembranoso. Non sono presenti retrazioni al ginocchio, che si allinea ad anca flessa. L'appoggio avviene inizialmente con la punta e poi con la pianta del piede. Il riflesso da stiramento è molto ridotto a livello distale da quando ha introdotto il tutore gamba-piede. La dorsiflessione del piede sinistro, passiva ed attiva, a ginocchio flesso è di 20 gradi.

All'osservazione presso la scuola dell'infanzia, il 23/07/2017, la fisioterapista nota che la bambina ha difficoltà nel momento della separazione con la madre. Una volta calmato il pianto, ha richiesto la vicinanza dell'addetta all'assistenza, cercandola costantemente anche per il resto della giornata. Sembra molto disorientata e non tenta di compiere le attività che fanno gli altri bambini. Una seconda osservazione viene fatta il 09/10 e la bambina sembra maggiormente orientata e con maggiori capacità di autoregolazione. A volte, però, si distrae e deve essere richiamata al compito. Quando manca la figura dell'addetta all'assistenza l'attenzione peggiora.

A Settembre 2017 si evidenzia un aumento dell'ipertono a livello dei muscoli bicipite, pettorale, dei flessori delle dita e del carpo. Il mese successivo viene effettuata una valutazione psicologica di sviluppo (la bambina ha 4 anni). La psicologa del servizio osserva che c'è una tendenza alla dispersività, anche se V. è propositiva e porta contenuti ricchi nell'attività ludica. Nella relazione con l'adulto e anche nel gioco è disponibile allo scambio verbale. Emerge una tendenza all'oppositività quando l'operatore aumenta le richieste. Non è completa la rappresentazione del proprio schema corporeo. In genere, la qualità grafica-formale raggiunta non è in linea con l'età di sviluppo e il livello cognitivo, a differenza del linguaggio verbale, che è molto sviluppato. Al test WPPSI-III il QI totale di V. è di 104, con QI verbale di 114 e QI di performance pari a 104. La bambina inizia il secondo anno della scuola dell'infanzia sempre con l'addetta all'assistenza, che ha un totale di 15 ore.

Nel colloquio con tra psicologa e genitori, la mamma riferisce che la bambina non vuole dormire da sola, obbligando quasi il padre a dormire con lei e la relazione che instaura con lui è quasi esclusiva. All'asilo, invece, sembra migliorata l'integrazione con i coetanei, anche se permangono difficoltà attentive. Rimane ipersensibile alla troppa confusione o a rumori eccessivi.

Il 31/08/2018 la bambina effettua un'iniezione di tossina botulinica come trattamento per la spasticità ai muscoli gemello mediale e gemello laterale dell'arto inferiore sinistro, che non ha riportato effetti collaterali. A questa iniezione segue un ciclo di fisioterapia con sedute a cadenza settimanale, nel quale emerge che la madre si manifesta preoccupata per l'atteggiamento aggressivo della bambina.

Viene fatto un colloquio tra genitori, educatore e psicologo, nel quale i genitori riportano che a scuola la bambina manifesta il suo disagio anche autoinducendosi il vomito; tali episodi sembrano essere scomparsi quando l'insegnate della bambina è tornata a darle maggiori attenzioni.

Al controllo fisiatrico del 24/06/2019 si osserva che la bambina utilizza spontaneamente la mano sinistra nelle attività che lo richiedono, altrimenti si organizza a destra. Il rachide è mobile e l'arto inferiore sinistro è ipometrico rispetto al destro di 1,6 centimetri. Nel cammino il piede sinistro appoggia con la superficie anteriore e a volte anche il destro. La dorsiflessione attiva è maggiore di zero gradi, mentre la passiva è a +10° a sinistra e +20° a destra, con il tono lievemente aumentato alla tibiotarsica rispetto al controllo precedente.

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Scheda di osservazione

La seguente scheda di osservazione è stata modificata rispetto a quella trattata dal libro "Il contratto terapeutico in terapia psicomotoria. Dall'osservazione al progetto" in modo da osservare maggiormente la pianificazione all'interno delle sedute terapeutiche. Verrà successivamente presentata la relazione del caso facendo riferimento ai dati riportati. Nei capitoli successivi, inoltre, verrà maggiormente approfondito il tema della pianificazione.

SCHEDA DI OSSERVAZIONE PER INDAGARE LA PIANIFICAZIONE

(basata sulla scheda di osservazione tratta da "Il contratto terapeutico in terapia psicomotoria. Dall'osservazione al progetto", E.Berti, F.Comunello, P.Savini - Junior, 2001)

Nome Victoria Morlin

Data 20/02/2019

Età 5 anni e 4 mesi

Compilata da Dametto Chiara

Riferita al periodo Febbraio 2019

Aggiornata il 10/07/2019 (sottolineato)  Età 5 anni e 11 mesi

Riferita al periodo Marzo/Giugno 2019

Emiparesi

• _ destra
• X  sinistra

Sistema percettivo

Alterazioni della sensorialità _ iposensibilità  X ipersensibilità _ non presenti alterazioni Se presenti, di che tipo sono? Sono presenti possibili ipersensibilità tattili, in particolare perché la bambina esprime spesso dolore al contatto con i piedi da parte della terapista. Sembra, inoltre, che la bambina abbia difficoltà nell'integrazione dei diversi stimoli ambientali e nella percezione di sé stessa nello spazio (propriocezione).

C'è una migliore capacità di integrazione di sé e della percezione dello spazio circostante.

Passaggi posturali fondamentali

Passa da prono a supino	X in autonomia	_ con aiuto
da supino a prono	X in autonomia	_ con aiuto
da prono a seduto	X in autonomia	_ con aiuto
da seduto a prono	X in autonomia	_ con aiuto
da supino a seduto	X in autonomia	_ con aiuto
da seduto a supino	X in autonomia	_ con aiuto
Sta seduto	_ con appoggio	X senza appoggio
Da eretto si siede	_ con appoggio	X senza appoggio
	X da solo	_ con aiuto
Si alza in piedi _ con appoggio  Xsenza appoggio	_ da terra	_ da seduto
	X da solo	_ con aiuto
	X con facilità	_ con difficoltà

breve descrizione dei passaggi posturali (facilità/sicurezza/eventuali difficoltà/disturbi dell'equilibrio …):

tutti i passaggi posturali vengono eseguiti con facilità, anche se non sempre la coordinazione è ottimale e si percepisce una scarsa fluidità nel movimento. La bambina è autonoma e in genere il movimento avviene con una certa velocità. Questa caratteristica, in alcuni momenti, sembra che contribuisca all'aggravarsi della qualità del movimento con delle possibili piccole perdite dell'equilibrio. C'è un'attivazione maggiore dell'emilato destro. Nel movimento aumenta lo schema all'arto superiore destro. Da seduta la bambina mantiene l'arto inferiore destro esteso, mentre l'altro flesso al ginocchio e solitamente il tronco è ruotato leggermente orientando verso destra la parte superiore del corpo. Raggiunge la stazione eretta passando per la posizione a cavalier servente se inizia il movimento partendo da terra, mentre lo compie in modo simmetrico estendendo contemporaneamente gli arti inferiori se seduta su una superficie rialzata. In genere il carico è spostato sulla parte destra del corpo.

Motricità di base

Rotola	X con facilità	_ con difficoltà	_ con aiuto
	X da entrambi i lati	_ da un lato
Striscia	X con facilità	_ con difficoltà	_ con aiuto
Gattona	X con facilità	_ con difficoltà	_ con aiuto
Cammina	X con equilibrio stabile	_ instabile
	X con coordinazione	_ in modo scoordinato
	X con tono adeguato	_ non adeguato ( iper – ipo )
	_ no

DESCRIZIONE DEL PATTERN DI CAMMINO: sulle superfici stabili come il pavimento,Victoria riesce a compiere il movimento con maggiore sicurezza e coordinazione rispetto a quando cammina sopra un tappeto o dei cuscini: in questo secondo caso il mantenimento dell'equilibrio è più difficoltoso e il movimento appare meno fluido, con un appoggio del piede plegico che avviene maggiormente sulla parte anteriore. La spalla destra è leggermente retropulsa , con gomito flesso e polso in lieve flessione ulnare. La mano tendenzialmente ha le dita semiflesse. L'arto inferiore sinistro si presenta in lieve intrarotazione ed appoggia sulla pianta del piede, senza la presenza di una rollata tacco-punta, ma con lieve flessione dorsale nei momenti di primo appoggio e sollevamento del piede da terra. Il ginocchio sinistro è lievemente flesso.

Corre	X con equilibrio stabile	_ instabile
	_ con coordinazione	X in modo scoordinato
	X variando la velocità	_ sempre alla stessa velocità
	X velocemente	_ lentamente
	_ no

DESCRIZIONE DEL PATTERN DELLA CORSA: nella corsa le reazioni associate sono visibili in modo più marcato rispetto al cammino. L'appoggio del piede paretico avviene maggiormente sulla punta. La bambina varia presenta qualche difficoltà nell'arresto del movimento o nei cambi di direzione.

Salta	Xsul posto	_ dall’alto	_ dal basso
	_ lasciandosi cadere	Xcon slancio
	_ con coordinazione	Xin modo scoordinato

Dopo la ripetizione dell'azione ci sono modificazioni dell'atto motorio o del tono? Come cambia il movimento nelle sue diverse componenti?

La ripetizione dell'azione, e quindi l'aver fatto esperienza, porta alla modificazione dei vari movimenti, che diventano più precisi e rallentati. La bambina quindi, nella ripetizione immediata, appare più sicura di ciò che sta eseguendo. Nel momento in cui deve svolgere dei percorsi nuovi di tipo sensomotorio, quasi non sembra considerare gli input ambientali usando da subito la stessa modalità di schema motorio usata abitualmente. Gli aggiustamenti vengono fatti solamente dopo diverse ripetizioni dell'esperienza.

Motricità fine

Integrazione tra i due arti superiori

• _ presente-buona  
• X presente-scarsa 
• _ assente

descrizione: nell'uso di oggetti di grandi dimensioni viene integrata anche la mano sinistra, mentre quasi la ignora in attività che non richiedono una bimanualità.

Classificazione dell'uso della mano secondo Ferrari: mano sinergica

Motricità fine della mano sana

• X adeguata
• _ impacciata
• _ critica 
• _ molto critica

Motricità fine della mano paretica

• _ adeguata
• _ impacciata  
• X critica
• _ molto critica

DESCRIZIONE DI:

• manipolazione:la manipolazione avviene raramente con la mano paretica, che invece è usata maggiormente come supporto.
• prensione (tipologia di prensione; dismetrie..): la mano paretica non si adatta all'oggetto da afferrare e non sono evidenti movimenti anticipatori prima dell'afferramento. La presa è di tipo globale, raramente tridigitale quando gli oggetti sono di piccole dimensioni. Sono spesso presenti prese ausiliarie. E'necessario il controllo visivo continuo.
• rilascio:il rilascio avviene con qualche difficoltà, in maniere grossolana con apertura simultanea delle dita. La mano sana interviene nel rilascio.

Dopo la ripetizione dell'azione ci sono modificazioni dell'atto motorio o del tono? Come cambia il movimento nelle sue diverse componenti?

Anche in questo caso l'esperienza e la manipolazione di un oggetto già conosciuto appena prima aiutano a migliorare la qualità del movimento.

Migliora l'integrazione dell'emilato paretico nelle attività e viene considerato maggiormente anche l'emicampo sinistro.

Tono muscolare

Disturbi neuromotori specifici spasticità (emiparesi)

Presenza di marcate differenze toniche tra i diversi segmenti corporei aumento del tono a livello prossimale dell'arto superiore quando è impegnato in attività finomotorie.

Tono prevalente nell’azione	X adeguato	_ inadeguato
Tono nell’interazione	X adeguato	_ non adeguato
	_ modulato	X frammentato
Variazioni del tono	_ improvvise	X modulate
In funzione di	X oggetti	X spazi	_ persone

altro..………………………………………………………………………………

Competenze cognitive

Capacità attentive	_ attenzione assente	_ attenzione breve
	_ attenzione intermittente	X attenzione buona/molto buona
inibizione degli stimoli interni (pensieri)	_ adeguata	X critica	X non adeguata
Discrimina oggetti	X per forma	X colore
	X dimensione	X funzione	_ no
Organizzazione dello spazio per l'attività	_ in autonomia sceglie ed organizza	X con aiuto
	X usa spazi differenti	_ usa gli stessi spazi
	X porta il materiale nello spazio scelto	X lo disperde nello spazio
Capacità di problem solving	_ presente-adeguata	X presente-scarsa	_ assente

Azione

Ripete una azione per ottenere un dato effetto	X sì	_ no
Ripete più’ volte la stessa azione	_ sempre	X spesso	_ qualche volta
	X coerente al contesto	_ non coerente
	X in modi diversi	_ nello stesso modo
Passa da una azione all’altra	_ con preavviso	X lentamente	_ velocemente
	X lentamente	_ velocemente
Caratteristiche dell’azione	_ sensoriale	X sensomotoria	X simbolica
	_ funzionale	X comunicativa
Adatta la propria azione rispetto all’altro	_ sempre	X spesso
	X qualche volta	_ mai
Imita l’azione dell’adulto	_ sempre	X spesso
	X qualche volta	_mai
	X con imitazione immediata	X differita
	X globale	_ parziale
Prevede gli effetti di un’azione	X compiuta da lui	_ da altri
	X conosciuta	_ nuova	_ no
Compie una serie di azioni	X concatenate	X coerenti	_ no
Ordina e coordina azioni complesse	_ per iniziativa propria	X su imitazione
	_su comando	_no

Lo schema corporeo è _ ben integrato X incompleto

descrizione di eventuali difficoltà: è presente una difficoltà nella percezione del proprio corpo come integro e anche di rappresentazione di entrambi gli emilati.

Competenze linguistiche

Produzione

Vocalizzi monotoni	_ rari	_ frequenti
Vocalizzi modulati	_ rari	_ frequenti
Lallazioni	_ rare	_ frequenti
Suoni onomatopeici	X sì	_ no
Singole parole	_ rare	_ frequenti
Parola-frase	_ rara	_ frequente
	_ riferita a ciò che è presente	_ r.a ciò che non è presente
	_ in contesto	_ fuori contesto
Utilizza gesti convenzionali codificati	sì
Frase dirematica:
(attore + oggetto)	_ rara	_ frequente
	_ coerente al contesto	_ non coerente al contesto
(attore + azione)	_ rara	_ frequente
	_ coerente al contesto	_ non coerente al contesto
Frase trirematica:	_ rara	_ frequente
Frase corretta semplice	_ coerente al contesto	_ non coerente al contesto
	_ rara	X frequente
	X coerente al contesto	_ coerente al contesto
Frase corretta con	_ rara	X frequente
coordinate e subordinate	X coerente al contesto	_ non coerente al contesto
Disturbi specifici ..…………………………………………………………………………………

Comprensione

E’ sensibile alle variazioni dell’intonazione della voce	sì
Riconosce la gestualità codificata	_ con codice ristretto	X con codice convenzionale
Singole parole	X riferite a ciò che è presente	X a ciò che non è presente
Messaggi semplici	X riferiti a ciò che è presente	X a ciò che non è presente
Mess. complessi	X riferiti a ciò che è presente	X a ciò che non è presente

Racconto di esperienze……………………………………………………………………….

Narrazione………………………………………………………………………………………

Metafore…………………………………………………………………………………………

Umorismo…….…………………………………………………………………………………

Ironia…………...…………………………………………………………………………………

Contenuto

Chiama con un suono	_ spesso	_ qualche volta	X mai
con la parola	X spesso	_ qualche volta	_ mai
Chiede	X spesso	_ qualche volta	_ mai
Risponde	X spesso	_ qualche volta	_ mai
Commenta la propria azione	_ spesso	X qualche volta	_ mai
Commenta l’azione dell’adulto	_ spesso	X qualche volta	_ mai
Anticipa la propria azione	_ spesso	_ qualche volta	X mai
Dialoga	X spesso	_ qualche volta	_ mai
Racconta	X spesso	_ qualche volta	_ mai
Usa metafore	_ spesso	X qualche volta	_ mai

Uso del linguaggio

Descrive le proprie azioni? Manifesta con il linguaggio come procedere?

Non descrive l'azione che sta eseguendo o ne anticipa l'avvenimento di un'altra, ma fa qualche commento.

Il linguaggio diventa uno strumento fondamentale per regolare le azioni che la bambina svolge, in particolare nei giochi di costruzione.

INDICE

Risultati dell'intervista Vineland Adaptive Behavior Scales

Come anticipato nell'introduzione, ai genitori dei bambini è stata somministrata anche un'intervista che va ad indagare le abilità della vita quotidiana dei loro figli. La Vineland Adaptive Behavior Scales permette di osservare nel pratico come incidono sia le difficoltà nella pianificazione sia quelle fisiche del sistema muscolo scheletrico, vista la patologia.

I risultati dell'intervista di Victoria hanno mostrato che le aree maggiormente compromesse sono quelle delle abilità quotidiane e motorie, con un punteggio età equivalente rispettivamente di tre anni e due mesi e due anni e dieci mesi.

Tra le abilità quotidiane, maggiormente deficitaria risultano le aree della cura personale e della comunità, mentre nell'ambito motorio la motricità di base è più compromessa.

I punteggi delle aree della comunicazione e della socializzazione sono rispettivamente sei anni e zero mesi e quattro anni e zero mesi.

Appare evidente come le abilità adattive non corrispondano a quelle della fascia d'età del bambino, collocandosi in quella dei quattro anni. Questa immaturità dal punto di vista delle autonomie e delle funzioni adattive, è da collegare strettamente con la patologia e con i suoi disordini associati, non solo con le capacità di pianificazione.

INDICE

Relazione

1) Area senso-motoria

Sensorialità: la bambina non sembra avere problematiche particolari dal punto di vita della sensorialità visiva ed uditiva, dal punto di vista della funzionalità organica. E' evidente però una forte tendenza a non considerare l'arto superiore paretico. Per quanto riguarda la funzionalità tattile, è importante sottolineare che la bambina lamenta spesso di sentire dolore al tocco di entrambi i piedi, in particolare di quello plegico; questo potrebbe essere dovuto ad una ipersensibilità.

La bambina è spesso infastidita da rumori forti, soprattutto all'asilo.

E' alterata inoltre la propriocezione, ossia la capacità di percepire i diversi segmenti corporei nello spazio, in quanto di base non c'è una corretta percezione di un sé coeso. Questo influisce molto anche il raggiungimento di alcune posizioni (la posizione in accovacciamento con gli arti superiori che toccano terra internamente rispetto a quelli inferiori), dove la bambina controlla la posizione dei propri arti usando la vista, non avendo un feedback coerente dal punto di vista cinestesico; non c'è, quindi, una piena consapevolezza di sé e possiamo ipotizzare che non ci sia una corretta sintesi percettiva globale.

La sintesi visiva è incompleta anche a causa della tendenza a non considerare il campo sinistro. Ad esempio, nel gioco con la corda (attività di preparazione per un'altra finalizzata al raccoglimento di oggetti posti da una parte all'altra di una corda stesa a terra in modo perpendicolare a Victoria) la bambina non vede il primo oggetto posto alla sua sinistra, prendendo quelli a destra; spesso quelli a sinistra li afferra solamente se le viene fatto notare che ci sono.

Motricità oculare: nella norma tutti i movimenti, non sono presenti alterazioni.

Motricità globale: La spasticità dell'emisoma sinistro ha portato a retrazioni muscolari a carico soprattutto dell'arto inferiore, dove è difficile ricercare il movimento di flessione dorsale attiva, ma anche a carico di quello superiore, dove invece è deficitaria in particolare l'estensione del gomito. La supinazione dell'arto superiore paretico è molto limitata e il movimento viene guidato o compiuto totalmente, passandovi l'oggetto, dalla mano sana.

In generale, qualsiasi tipo di movimento aumenta il tono nell'emilato colpito da paralisi. L'emisoma che si attiva maggiormente e in modo tempestivo è il destro e tutto è orientato verso di esso, inizialmente anche la postura della bambina, in modo molto evidente: tronco e capo venivano ruotati verso destra per compiere qualsiasi tipo di attività.

La bambina ha acquisito tutti i passaggi posturali, che vengono eseguiti con sufficiente sicurezza anche se in alcuni momenti non sufficiente equilibrio.

All'interno della sequenza di gioco la bambina compie il rotolo da entrambe le parti, però con più facilità sul fianco sinistro.

Nella posizione seduta su un cuscino è presente un buon raddrizzamento del tronco, l'arto superiore sinistro è retroposto e flesso sia al gomito che al polso, mentre quello inferiore tendenzialmente non viene spontaneamente flesso al ginocchio, ma mantenendo l'estensione.

Raggiunge la stazione eretta passando per la posizione a cavalier servente se inizia il movimento partendo da terra, mentre lo compie in modo simmetrico estendendo contemporaneamente gli arti inferiori se seduta su una superficie rialzata. Nella stazione eretta il carico è maggiormente spostato sull'arto inferiore destro, mentre il piede sinistro viene appoggiato con tutta la pianta con una lieve tendenza al valgismo del retropiede, mantenendo il ginocchio esteso, talvolta in lievissima iperestensione. L'arto superiore plegico invece viene mantenuto retroposto, flesso al gomito e anche al polso, con mano semiaperta o chiusa con dita semiflesse. Il pattern aumenta durante il cammino; in particolare si evidenziano reazioni associate all'arto superiore.

Si mette nella posizione accovacciata con leggera abduzione degli arti inferiori, minore a sinistra, mantenendo il carico a destra e i piedi in appoggio plantare. Non riesce a fare un salto utilizzando una sequenza armonica di movimenti, ma dalla posizione accovacciata si porta a quella eretta, flette anca e ginocchio sinistro prima di darsi lo slancio, portando gli arti superiori in leggera elevazione ed abduzione. Durante tutta la sequenza e anche nel momento del contatto al suolo con il piede, dopo il salto, il carico è sempre spostato a destra.

C'è una intermittente integrazione dei due arti superiori, infatti Victoria utilizza l'arto superiore sinistro solo se con l'altro non riesce a raggiungere l'obiettivo che si è prefissata. Spesso sono presenti movimenti speculari tra i due arti, in particolare all'arto sano quando compie un'azione con quello paretico.

Il cammino viene svolto con maggiore sicurezza e coordinazione sulle superfici stabili come il pavimento, rispetto a quando viene fatto su tappeti o cuscini, dove il movimento appare meno fluido e il piede plegico appoggia maggiormente sull'avampiede. Nel pattern la spalla plegica è lievemente retropulsa con gomito flesso, polso in lieve flessione ulnare e le dita della mano si presentano semiflesse. L'arto inferiore sinistro è in lieve intrarotazione, appoggia sulla parte anteriore della pianta e non è presente la rollata tacco-punta. Il ginocchio è lievemente flesso ed è osservabile una lieve flessione dorsale del piede sinistro nelle fasi di primo appoggio e sollevamento del piede da terra.

Nella corsa aumentano le reazioni associate all'emilato plegico con un appoggio plantare che avviene maggiormente sull'avampiede. Victoria presenta qualche difficoltà ad arrestarsi e a cambiare direzione, casi in cui il movimento dei diversi segmenti corporei diventa quasi frammentato.

Motricità fine: l'arto superiore sinistro rimane spesso retroposto rispetto al destro e quindi il raggiungimento della linea mediana è difficoltoso. Esso viene usato soprattutto come supporto alla mano sana, in particolare per tenere fermo un oggetto tra l'avambraccio e il tronco.

La mano paretica si apre con difficoltà e di conseguenza sia la presa che il rilascio dell'oggetto lo sono altrettanto. E' necessario l'intervento della mano sana durante il rilascio; in questo caso le dita della mano paretica si aprono in modo simultaneo, globale e non selettivo. La coordinazione occhio-mano dal lato sano è buona, mentre è deficitaria da quello paretico. Generalmente sono presenti pinze ausiliarie e più raramente anche pinze globali.

Autonomie: in stanza toglie giubbotto, scarpe, calzini e tutore.

2) Area neuropsicologica

E' una bambina molto curiosa e vigile verso tutte le proposte che le vengono fatte, anche se i tempi di attenzione non sono sempre prolungati. In alcuni momenti e soprattutto nelle attività sensomotorie, la bambina fatica a rallentare il movimento, ma compie tutto molto velocemente passando anche spesso da un'azione ad un'altra. Questa caratteristica avviene sia in alcuni percorsi sui cuscini che anche durante gli esercizi fisioterapici. Soprattutto nella seconda situazione, la bambina non sembra riuscire ad inibire tutti gli stimoli motori ed i pensieri che esprime usando il linguaggio verbale; in questo modo sembra che voglia manifestare un rifiuto indiretto verso tali esercizi.

Nutre interesse per l'ambiente, che esplora sia con il canale visivo che anche con il movimento, in particolare porta la sua attenzione verso lo specchio, che usa per osservarsi mentre compie smorfie o boccacce. E' presente il gioco simbolico, con anche uso funzionale degli oggetti proposti e scelti; sa fare una discriminazione e rifiuta quelli che non vuole, manifestando le stesse scelte fatte la seduta precedente. Tenta di prevaricare sull'adulto proponendo di fare dei giochi nuovi o di usare in un modo diverso gli oggetti, senza seguire un filo logico e una sequenzialità. E' molto deficitaria la progettazione all'interno delle sequenze di gioco simbolico ma anche di costruzione, tanto che la bambina inizia un'azione per poi ripeterla appena terminata non seguendo una narrazione, oppure facendosi distrarre dalle varie idee che le vengono in mente e che esterna tramite il linguaggio verbale. Anche l'organizzazione dello spazio e del tempo è deficitaria, in particolare questo è visibile all'interno del gioco simbolico, dove non definisce e differenzia i vari spazi. Tenderebbe inoltre a preferire e scegliere esclusivamente lo spazio alla sua destra.

Conosce diversi oggetti, li nomina e li discrimina per colore.

I tempi di attesa sono brevi, e c'è una scarsa tolleranza alla frustrazione; non sempre riesce a trovare delle strategie in autonomia per superarla, ma chiede immediatamente il supporto dell'adulto.

Le regole prefissate dalla terapista sono conosciute anche se Victoria tenta spesso di aggirarle usando il linguaggio verbale per proporre nuove attività oppure raccontando un fatto della sua vita quotidiana, cercando quindi di sviare da ciò che non vuole fare.

C'è inoltre una tendenza all'iperattività, nel senso che la bambina ha scarse capacità di fermarsi e rimanere in un'attività continuando in sequenza le varie azioni, dovuta probabilmente dalla scarsa inibizione.

3) Area della relazione

C'è una buona relazione tra bambina e terapista, tanto che Victoria è felice di venire agli appuntamenti. Considera l'adulto come una figura di supporto e ricerca spesso la sua attenzione durante la seduta, includendola nei momenti di gioco. Sono però presenti momenti in cui la bambina si lamenta del dolore al piede conseguente al tocco della terapista.

Victoria è interessata alla persona e la ricerca in diversi momenti della seduta. Sono presenti una scarsa tolleranza alla frustrazione e una tendenza all'evitamento di alcune attività che la bambina non vuole fare. La bambina è motivata, anche se c'è la tendenza a soffermarsi poco sull'azione. Considerando le varie caratteristiche, sembra avere un Io fragile.

Victoria ricerca spesso la madre se presente in stanza, mentre accetta anche la sua lontananza per l'intera seduta senza oppositività o sentimenti che fanno pensare ad un' ansia di separazione.

Apparentemente da parte della madre sembra sia presente un attaccamento sicuro, con alcune tendenze alla simbiosi, in quanto sono presenti momenti di preoccupazione o apprensione. La mamma tende a fare le azioni al posto della bambina (es. togliere il giubbotto, il berretto..). Sembra che abbia accettato la patologia.

C'è una buona relazione ed alleanza terapeutica tra le due figure adulte. C'è fiducia da parte della madre, che racconta e chiede consigli per quanto riguarda la gestione della bambina o preoccupazioni personali.

4) Area comunicativo-linguistica

Il canale comunicativo maggiormente usato è quello verbale e Victoria ha un linguaggio molto sviluppato, conoscendo diversi termini anche complessi. Spesso questo linguaggio viene però usato per distogliere l'adulto dall'attività o dal compito che dovrebbe fare. Vengono prodotte frasi complete, nelle quali vi sono inserite anche subordinate.

La bambina racconta di sé e di fatti che sono avvenuti nel passato, riferendosi anche a persone non presenti. Riesce, inoltre, a dare un nome alle proprie emozioni semplici.

La comunicazione non verbale a livello di mimica gestuale e facciale è presente ed entrambe sono concordanti.

La comprensione è molto buona.

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Obiettivi terapeutici e proposte di intervento

Dopo aver descritto la bambina nelle varie aree dello sviluppo, propongo un progetto terapeutico individualizzato, che tenga conto della globalità e delle specifiche esigenze della bambina e della famiglia in questo momento.

Considerando la patologia e le esigenze della bambina, propongo di continuare il percorso terapeutico con una neuropsicomotricista e di effettuare delle sedute a cadenza settimanale per rafforzare il senso di sé, la propria identità e per lavorare maggiormente sugli aspetti di pianificazione e percezione dello spazio e del tempo.

obiettivi e strategie

1. Il primo obiettivo da tenere in considerazione è quello riguardante la percezione di sé. Si andrà, quindi a favorire una migliore percezione ai due diversi emilati sia in modo separato sia integrando poi le diverse informazioni per arrivare al raggiungimento di un adeguato sviluppo dello schema corporeo. Il lavoro iniziale viene considerato a breve termine, mentre poi quello di integrazione a medio termine, in quanto è più complesso e necessita di una base solida. Per tale obiettivo le strategie che possono essere utilizzate sono:
   • proporre dei momenti di gioco sensoriale, nei quali si prevede il contatto con diverse superfici, da inserire anche nei giochi simbolici; ad esempio: dopo aver costruito la casa fare finta di farsi la doccia, strofinando sul corpo spugne dai diversi materiali e dimensioni variano anche la velocità del movimento e nominando il segmento corporeo nel quale avviene il gesto;
   • può essere utile anche dedicare lo spazio finale della seduta alla rappresentazione grafica usando anche la pittura. Durante tali momenti proporre anche il disegno della figura umana, anche come mezzo per verificare l'evoluzione della percezione di sé;
   • proporre attività che prevedano l'uso dello specchio, come ad esempio l'imitazione dell'altro; in questo modo il canale visivo permette di essere consapevoli del proprio corpo nel momento diretto; un'alternativa è l'uso della videoregistrazione, che permette di raggiungere la consapevolezza delle proprie azioni e movimenti in differita.
2. Il secondo obiettivo riguarda la pianificazione. Il terapista, quindi, a breve termine va a favorire il raggiungimento di una migliore organizzazione spaziale e temporale all'interno della seduta; a medio termine si potrà pensare di sostenere lo sviluppo della pianificazione e dell'organizzazione in sequenza delle azioni, mentre a lungo termine andrà poi a lavorare sulla maggiore strutturazione delle varie attività, ma soprattutto nel gioco simbolico. Per tale obiettivo le strategie che possono essere utilizzate sono:
   • uso della guida verbale, fisica e grafica come facilitatori per indirizzare la bambina verso una maggiore organizzazione degli spazi;
   • uso dell'enfatizzazione e del modeling ripetuto e riproposto anche in diversi modi, contesti e con diversi materiali;
   • partire da attività sensomotorie o di costruzione con materiale di diverse dimensioni;
   • uso della rappresentazione grafica.
3. Il terzo obiettivo è quello di ridurre i comportamenti di evitamento, favorendo una maggiore tolleranza alla frustrazione e una maggiore autodeterminazione e aumento dell'autonomia nelle varie attività. Il raggiungimento dei diversi sotto obiettivi avverrà a breve per la riduzione dei comportamenti di evitamento, a medio per l'aumento della tolleranza alla frustrazione, mentre più a lungo termine si potrà pensare di raggiungere una maggiore autodeterminazione. Per tale obiettivo le strategie che possono essere utilizzate sono:
   • verbalizzazione del disagio della bambina, riconoscendo e descrivendo le emozioni che manifesta;
   • proporre strategie di mediazione, ad esempio sottolineare che ora non si può fare come lei desidera, che ne capiamo la frustrazione, ma dovrà aspettare ancora un po';
   • uso della rassicurazione come strategia neuropsicomotoria;
   • rafforzare il senso di sé attraverso rinforzi positivi nelle diverse attività.

Il quarto e quinto obiettivo riguardano la sfera motoria e rispettivamente si focalizzano sulla parte superiore e poi inferiore del corpo:

4. Mantenere ed arricchire l'integrazione degli arti superiori in compiti più globali, a breve termine, mentre a medio termine in compiti di motricità fine e che richiedono una maggiore coordinazione; a lungo termine si può pensare di lavorare sul superamento dell'apparente emi-inattenzione, favorendo una maggiore coordinazione oculo-manuale e manipolazione dell'arto superiore sinistro. Inoltre a medio-lungo termine prevenire l'instaurarsi di retrazioni muscolari e deformità articolari. Per tale obiettivo le strategie che possono essere utilizzate sono:
   • uso di oggetti di diverse dimensioni e materiali;
   • uso del gioco sensomotorio, simbolico, giochi di costruzione, rappresentazione grafica; ad esempio la costruzione di un percorso, di una casa con i cuscini grandi, oppure attività con le costruzioni più piccole, da arricchire poi di significato simbolico.
5. Favorire un maggiore appoggio del piede in carico a breve termine e a medio-lungo termine prevenire l'instaurarsi di retrazioni muscolari e deformità articolari. Per tale obiettivo le strategie che possono essere utilizzate sono:
   • attività sensoriali per sperimentare l'appoggio plantare su diverse superfici;
   • giochi in cui si prevede lo spostamento di carico da un arto inferiore all'altro, arricchiti di significato simbolico, ad esempio facendo finta di essere sopra ad una barca che ondeggia;
   • mobilizzazioni e stretching sia attivo che passivo;
   • controllo delle ortesi e delle posture.

 

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Discussione sugli aspetti di pianificazione: dall'osservazione del comportamento spontaneo all'utilizzo di strategie

Anche in questo caso, come nella relazione, l'osservazione del comportamento spontaneo è ricavata dalla scheda di osservazione riportata in precedenza nel punto 6.3.2.

Ho notato anche in Victoria una difficoltà nella realizzazione di uno spazio chiuso, nonostante apparentemente siano presenti la rappresentazione mentale di tale struttura ed anche quella grafica. Posso, quindi, ipotizzare che siano la percezione di sé nello spazio e quella dello spazio stesso, tenendo in considerazione anche le variabili sensoriali provenienti dall'esterno, a creare maggiori difficoltà, in assenza di un'apparente deficit sensoriale.

Victoria, però, è molto in difficoltà per quanto riguarda l'aspetto dell'integrazione tra appunto le informazioni sensoriali in afferenza e l'elaborazione di una risposta adeguata. Il processo di feedback, quindi, non sembra essere efficace in modo completo: le informazioni provenienti dagli organi di senso, se prese singolarmente sono corrette, ma è l'integrazione tra le stesse che dimostra una mancanza.

Questo è osservabile non solo nelle costruzioni mediante il materiale di diverse dimensioni, ma anche nella consapevolezza del proprio corpo nello spazio: non riconosce, per esempio, di avere l'arto superiore posizionato esternamente rispetto all'inferiore nella posizione accovacciata della rana anche se poi si osserva allo specchio e può usare la vista come organo di verifica; è necessario l'intervento dell'adulto per far notare le caratteristiche della posizione.

Riportare i vari concetti spaziali nella stanza di terapia mediante il materiale, ancora di più, fa emergere tali difficoltà: riuscire a cogliere che due cuscini sono posti ad una distanza eccessiva per la lunghezza del telo, anche se il telo stesso viene allungato a terra vicino ad essi, è complicato tanto quanto riuscire a comprendere che i due cuscini posti troppo vicini non permettono alla bambina stessa di avere uno spazio sufficiente per poter stare tra di essi, come all'interno di una casetta.

L'organizzazione dello spazio e anche quella posturo-cinetica all'interno della seduta si sono mostrate inizialmente deficitarie, anche perché era forte la componente di non percezione di un sé integro: tutte le attività venivano orientate verso il lato sano e questo ha influenzato non solo le attività più statiche a tavolino o simboliche, come preparare il pranzo, ma anche il movimento nello spazio e la costruzione di strutture di grandi dimensioni nella stanza.

Tali strutture vengono costruite con i cuscini, ma anche con i teli, a disposizione nella stanza. Se la bambina costruisce in autonomia si può osservare che le strutture sono disposte in verticale orientate nello spazio alla destra della bambina e difficilmente sono presenti quelle chiuse, in quanto Victoria tende a tralasciare la parte sinistra della costruzione. La capacità di inibizione delle informazioni o dei pensieri, inoltre, non appare adeguata, in quanto la bambina continuamente si distrae, non seguendo il filo delle azioni che espone all'inizio dell'attività, aggiungendo sempre più dettagli ed allontanandosi appunto dall'obiettivo posto inizialmente.

L'esecuzione del movimento stesso appare incerta in alcuni momenti, caratterizzata dalla maldestrezza: la bambina sa quello che deve fare e come lo deve fare, ma la pulizia del gesto non sempre risulta adeguata, in particolare quando aumenta la motricità in associazione all'aumentare delle idee che le vengono in mente durante le varie attività; nel gioco simbolico in cui si deve preparare il pranzo per la bambola, Victoria sceglie tra il materiale messo a disposizione quello che può esserle utile, mettendo poi le pentole sui fornelli versandone all'interno della pasta. Successivamente avviene una ripetizione della sequenza "tolgo la pasta dalla pentola e poi la rimetto dentro" contemporaneamente con l'espressione di diverse idee, mediante il linguaggio verbale, su quale cibo fare e sulla modalità con cui cucinarlo.

In questi casi, la confusione sulle azioni da eseguire ha portato anche ad una motricità fine lievemente impacciata: le efferenze motorie, quindi, hanno risentito della poca chiarezza presente a livello centrale.

Il lavoro è stato impostato tenendo a mente in modo contemporaneo sia il raggiungimento di uno schema corporeo più integrato, sia anche quello di una maggiore capacità di pianificazione. Gradualmente, con l'orientamento degli oggetti, l'utilizzo dello spazio a sinistra della bambina ed anche con attività di tipo sensoriale, è migliorata la percezione di sé e questa acquisizione ha avuto vantaggi anche dal punto di vista della pianificazione, in quanto la bambina aveva raggiunto maggiore consapevolezza di sé e degli oggetti nello spazio.

Per quanto riguarda le strategie utilizzate per la pianificazione, è stato importante focalizzarsi sull'inibizione di tutte le idee ed i pensieri che Victoria esternava; riportando la bambina nel qui ed ora, fermando l'eventuale movimento, ricordandone la sua idea iniziale e ripercorrendo assieme a lei il progetto concordato all'inizio dell'attività, ho potuto notare un consolidamento di tale capacità, che ha contribuito anche allo sviluppo di una pianificazione più complessa.

Assieme a queste strategie, ho potuto agire sostenendo, per esempio, la costruzione di case con il materiale sensomotorio, richieste dalla bambina. Dopo aver condiviso assieme il progetto finale e dopo aver osservato in autonomia come agisce la bambina, ho proposto la mia casa, costruendone una vicino alla sua e richiamando la sua attenzione nei momenti di distrazione. Successivamente Victoria ha riproposto la mia modalità, riproducendo una struttura il più identica possibile alla mia.

Nelle sedute successive, è stata ripetuta tale proposta, passando poi assieme alla costruzione di una casa. Alla fine dell'atto di costruire ho accompagnato la bambina attorno alla struttura descrivendone le varie parti.

Una descrizione simile è stata fatta, ad un livello superiore, mediante la rappresentazione grafica fatta dopo la costruzione nello spazio. Anche usando il disegno abbiamo ripercorso i vari passaggi e abbiamo confrontato tale disegno con il modello reale. Il primo disegno fatto è apparso confusionario, non solo per la rappresentazione in sé della struttura costruita con i cuscini, ma anche per la sequenza di azioni compiuta dalla bambina che inizialmente ha disegnato e poi ha tagliato tutto in pezzi ed infine incollato (Figura 3).

Figura 3. Rappresentazione grafica della struttura e di me fatta dalla bambina

Dopo qualche seduta siamo passati anche alla rappresentazione grafica prima della riproduzione della struttura nello spazio, lasciando poi la bambina in autonomia nella costruzione. In questi casi ho notato che il linguaggio verbale è servito anche ad orientare le azioni stesse della bambina che produceva frasi come "questo lo metto qui e poi questo lì" riferendosi alla posizione in cui mettere i cuscini.