Caso clinico R.

R. è una bambina di 6 anni, di nazionalità albanese nata in Italia, giunta in osservazione presso la struttura all'età di 4 anni e 5 mesi in merito a Disturbo Pervasivo di Sviluppo. Dopo un periodo di osservazione del comportamento adattivo e delle abilità comunicativo-relazioni della piccola si conclude per una diagnosi di Disturbo Pervasivo dello Sviluppo di tipo Autistico a basso funzionamento (ritardo globale dello sviluppo di grado moderato). L'anamnesi della bambina presentava: gravidanza normodecorsa con parto eutocico riferito nella norma così come il periodo neonatale; peso alla nascita di 3,100kg. Allattamento materno proseguito fino ai 12 mesi e svezzamento in epoca regolarmente. Per quanto riguarda lo sviluppo psicomotorio la deambulazione autonoma avvenuta intorno a 9 mesi, con riferite difficoltà a salire e scendere le scale e a saltare. Riguardo la funzione verbale i genitori riportano i primi fonemi come "mamma" e "papà" intorno ai 12 mesi e poi regressione, con progressivo emergere di gergofasia. Per quanto riguarda il ritmo sonnoveglia sono stati riferiti frequenti risvegli notturni. I genitori, che presentato difficoltà nella lingua, riferiscono che la bambina spesso si isola e non ricerca i coetanei.

Profilo funzionale

All'età cronologica di 4 anni e 10 mesi (58 mesi) è stato possibile somministrare le scale Griffiths, dalle quali è stato possibile tracciare un profilo della minore che risulta disarmonico, in quanto si verifica una caduta profonda per quanto riguarda la scala B personale sociale, la scala C udito e linguaggio e la scala F, mentre risultano meno deficitarie la scala A locomotoria, la scala D coordinazione occhio-mano e la scala E di performance. Il quoziente di sviluppo risulta essere di 29 mesi.

R. è una bimba dal carattere docile e piuttosto passivo. Spontaneamente non porta la sua attenzione su un oggetto particolare della stanza, nè esplora l'ambiente in cui si trova, l'iniziativa al gioco è presente solamente in situazioni note. La permanenza sull'oggetto deve essere sostenuta dall'adulto. Cerca di collaborare alle richieste esterne in situazioni a lei note. La comprensione del contesto deve essere sostenuta dal canale visivo e l'apprendimento di una nuova azione avviene tramite l'imitazione.

Per quanto riguarda l'area della comunicazione e linguaggio si osserva che l'intenzionalità comunicativa è presente per ottenere il soddisfacimento di un bisogno primario, il proseguimento di un gioco senso-motorio o di un gioco conosciuto. La comunicazione non verbale è molto povera, ha appreso alcuni segni di comunicazione convenzionale (ciao, dammi) che utilizza in contest strutturati, la mimica facciale è limitata ad espressioni del sorriso e del pianto. è migliorato l'uso del contatto di sguardo. Il linguaggio verbale è limitato a vocalizzi che non hanno apparente significato e che non utilizza con finalità comunicativa. R. tende a ripetere alcune parole pronunciate dall'adulto, tuttavia non sembra coglierne il significato e collegarle all'oggetto corrispondente. La comprensione verbale è impossibile anche in contesti molto facilitanti e la comprensione avviene tramite il canale visivo e gestuale, che migliora in contesti conosciuti e routinari.

L'area sensoriale è caratterizzata dalla presenza di lievi stereotipie visive che però non distolgono l'attenzione dall'attività in corso. Il gioco spontaneo appare povero, la bambina si mostra passiva nella scelta del gioco, accetta quelli proposti senza esprimere preferenza o rifiuto, ma mostra maggiore interesse per giochi sensomotori e di stimolazione tattile. è emergente il gioco funzionale, infatti, R. mostra di conoscere la funzione di alcuni oggetti e li utilizza per imitare azioni quotidiane. L'area delle autonomie sociali risulta gravemente deficitaria e le autonomie personali sono migliorate: R. ha acquisito il controllo sfinterico e utilizza autonomamente il bagno, è in grado di mettere e togliere calze e scarpe, gestire il proprio materiale, partecipa all'attività della vestizione ed è più autonoma nell'alimentazione. Regge la frustrazione se sostenuta, altrimenti tende ad abbandonare il compito; è emergente la richiesta di aiuto anche se non sempre avviene in maniera esplicita.

Al PEP-3 somministrato all'età cronologica di 5 anni 7 mesi e 17 giorni (=68 mesi), R. presentava i seguenti punteggi:

Alla somministrazione del Pep-3 è emerso che il livello adattivo è gravemente deficitario in tutte le aree, ma con risultati migliori nelle aree di motricità fine e integrazione visuo-motoria, che sono da considerarsi come punti di forza primari per iniziare un intervento riabilitativo, per poi sviluppare gli aspetti della comunicazione verbale e non verbale.

Viste le difficoltà pervasive e globali di sviluppo presentate della piccola R. la presa in carico ha previsto fin da subito una serie di trattamenti (ri)abilitativi neuropsicomotori e logopedici continuativi che, partendo delle abilità emergenti, avevano come obiettivo quello di favorire lo sviluppo armonico delle competenze e la generalizzazione delle stesse nei diversi contesti di vita.

Proposte ri-abilitative

Al momento dell'inizio delle mie osservazioni R. aveva 6 anni, la presa in carico della minore comprendeva trattamenti neuropsicomotori e logopedici con frequenza settimanale, la partecipazione ad un percorso di acquaticità, incontri programmati con le insegnanti e la famiglia. Di seguito riporto gli obiettivi del trattamento psicomotorio e logopedico, e le diverse osservazioni che ho potuto eseguire sul minore sia durante le sedute riabilitative sia in due diversi contesti di vita del minore: scuola e piscina.

Durante le mie osservazioni in ambito riabilitativo ho potuto notare come le strategie visive e l'utilizzo del sistema comunicativo PECS favorivano il sostegno della comunicazione e dell'acquisizione di nuove competenze, divenendo di fatto metodologia condivisa della presa in carico della minore. Inoltre ho potuto osservare come la mancanza di contesti strutturati e il non utilizzo sistematico dei supporti visivi potessero creare difficoltà nel contesto sociale e comunicativo in cui era inserita la minore.

Obiettivi neuropsicomotori e logopedici

La presa in carico prevedeva diversi obiettivi a seconda del tipo di trattamento in atto ma sia articolava secondo strategie comuni. Inoltre la possibilità di sedute di lavoro con la copresenza di due terapiste ha permesso di insegnare alla minore l'utilizzo del sistema PECS nelle modalità sotto descritte:

OBIETTIVI NEUROPSICOMOTORI

Per quanto riguarda l'area neuropsicomotoria e del gioco, gli obiettivi proposti sono:

• favorire l'iniziativa al gioco
• consolidare il gioco funzionale con gli oggetti
• proporre giochi senso-motori per stimolare le coordinazioni cinetiche globali, favorire il controllo del movimento
• aumentare il repertorio d'azioni proponendo oggetti con caratteristiche diverse, come ad esempio grande-piccolo, pesante-leggero.

OBIETTIVI LOGOPEDICI

Nell'area della comunicazione e linguaggio gli obiettivi proposti sono:

• stimolare l'utilizzo e la generalizzazione di gesti convenzionali che supportano la comunicazione
• favorire l'associazione oggetto-immagine al fine di utilizzare strategie visive come mezzo di comunicazione
• comprensione di semplici consegne verbali accompagnate da gesto/immagine

OBIETTIVI DELLA PRESA IN CARICO CONDIVISA TNPEE E LOGOPEDICA

Affinchè R. possa comunicare in modo adeguato si è pensato di attuare un progetto seguendo le diverse fasi della metodologia PECS. Partendo dalla discriminazione tra immagine e oggetto concreto e tra due immagini, R., oggi, è alla quarta fase del metodo: la strutturazione della frase semplice con "io voglio". R. ha appreso le diverse fasi velocemente, ma l'aspetto su cui è ancora fondamentale lavorare riguarda l'iniziativa dell'atto comunicativo, che ad oggi risulta povero e non del tutto generalizzato.

Osservazioni a scuola e in piscina

OSSERVAZIONE A SCUOLA

L'osservazione a scuola di R si è svolta nelle ultime ore della mattinata. R frequenta l'ultimo anno della scuola materna, con il progetto dell"'anno ponte", è inserita in una sezione mista. La giornata scolastica è suddivisa in vari momenti:

• L'accoglienza
• L'attività didattica strutturata secondo l'età dei bambini
• La merenda
• Il gioco libero
• Il momento del bagno prima del pranzo
• Il pranzo
• Il gioco libero per i bambini più grandi e la nanna per i più piccoli
• L'uscita

La scuola è molto grande con un ampio ingresso; sulla sinistra vi sono i bagni e sulla destra una porta che conduce alla stanza del laboratorio che si trova al piano inferiore; su un lato si trovano gli armadietti e di fronte quattro porte. In una vi è la sala computer, in un'altra stanza vi sono dei tappetoni per il gioco sensomotorio e un tavolino (dove spesso R, insieme all'insegnante di sostegno, svolgono delle attività), le altre due stanze sono adibite ad aule. L'aula di R si presenta molto caotica: i banchi sono disposti a "L", nel mezzo della stanza vi è una cattedra colma di oggetti, disposta trasversalmente rispetto all'aula e su ogni lato dell'ambiente ci sono degli armadi contenenti giochi; appesi alle pareti e al soffitto, con dei fili, ci sono i disegni dei bambini.

L'osservazione ha inizio durante il momento del gioco libero. La maestra di sostegno di R ci mostra inizialmente l'aula e poi ci porta nella stanza dei tappetoni dove spesso svolge attività singole con la bambina, oppure in piccolo gruppo. R all'interno dell'aula si presenta in disparte, accucciata in un angolo, che vocalizza ed esprime la sua gergofasia. Quando viene richiamata dalla maestra R va verso di lei e si accorge della nostra presenza venendoci incontro, ma subito dopo torna nell'angolo. R viene nuovamente richiamata dalla maestra, la quale le chiede verbalmente di aiutarla a consegnare i libretti degli altri bambini, che nel frattempo vengono fatti sedere. R non comprende ciò che le si sta chiedendo, rimane ferma vicino alla maestra senza attivarsi. Solo dopo che la maestra fa notare con il supporto gestuale ciò che deve fare, R consegna i vari libretti ai bambini, poi si siede al tavolo con loro, sempre sotto suggerimento dell'insegnante. La maestra chiede ai bambini di "leggere" i loro libri dove sono state incollate foto, materiali e immagini PECS che raffigurano i vari momenti della giornata. Conclusa questa attività, i bambini rimangono seduti a tavolino e la maestra chiede loro di cantare una canzoncina. Quando è il suo turno R dice in forma ecolalica solo "girotondo", poi su insistenza della maestra ripete tutta la canzoncina, ma in modo assolutamente meccanico e senza partecipazione e prosodia. R viene portata in bagno, si tira giù i pantaloni e le mutande da sola, quando vede la carta igienica in mano alla maestra dice "carta" e allora le viene data per pulirsi, sempre da sola R. si tira su i pantaloni. I bambini vengono poi portati nel laboratorio al piano terra. Questo si presenta ampio, dispersivo, impersonale. Questo grande salone è stato suddiviso in diversi ambienti: uno spazio con dei tavolini, vicini alle finestre, uno spazio in cui c'è il gioco del supermercato, uno spazio vuoto e uno spazio per le bici e i tricicli chiuso da dei pannelli. Tutto lo spazio è illuminato da luci a neon. I bambini cominciano a correre e a prendere alcuni oggetti dagli scaffali del supermercato (i quali sono stati suddivisi dalla maestra di R per categoria e ai quali è stato incollato il simbolo PECS). R rimane quasi sempre ferma, con lo sguardo diretto verso l'alto, indirizzato alle luci, continua a rimanere lì anche quando gli altri bambini le ruotano attorno. Ad un certo momento, quando si accorge della presenza degli altri, li guarda, corre un po' dietro di loro, con una corsa bizzarra e con vocalizzi di piacere, ma nuovamente si ferma per guardare la luce. Dopo poco una bambina va incontro a R, la prende per mano con l'intenzione di correre insieme, ma non avendo una risposta immediata da parte di R, la lascia e corre via. I bambini vengono poi portati al piano di sopra per andare a lavare le mani per il pranzo.

Dall'osservazione effettuata sono emerse diverse criticità:

• l'aula risulta caotica, confusionale, colma di materiale.
• lo spazio del salone appare dispersivo, disorganizzato e favorisce l'isolamento di R., data anche la presenza di luci neon che creano in lei motivo di autostimolazione visiva.
• il momento della canzone del "giro tondo", che è stato strutturato a tavolino, non si presenta come attimo di condivisione di gioco e piacere con i compagni, ma solo come ripetizione meccanica di alcune parole.
• In ultimo è presente il limitato uso di gesti e immagini da parte della maestra a sostegno del canale verbale ad oggi deficitario.

Date le criticità emerse e la necessità di generalizzazione degli obiettivi e delle strategie utilizzate nel contesto riabilitativo le proposte di intervento da attuare sono:

• riorganizzazione degli spazi. Eliminare del materiale all'interno dell'aula, specialmente tutti i disegni appesi su un filo al soffitto, che creano maggior confusione e sono elementi di distrazione; riposizionare banchi e cattedra in modo da definire maggiormente gli spazi, per favorire anche la definizione delle attività.
• ridefinire il momento della canzone del "giro tondo" connotandolo come momento di condivisione con gli altri compagni.
• aumentare l'utilizzo del supporto gestuale durante la comunicazione con R e ampliare l'uso corretto della comunicazione attraverso i PECS in modo da incentivare la generalizzazione e l'autonomia per l'impiego di tale strumento.

R a breve terminerà il tempo di permanenza all'interno della scuola materna e a settembre sarà inserita in I elementare. Le proposte cos`ı pensate per la scuola materna sono solo in parte attuabili. Dato il cambiamento di ambiente e di insegnanti, sarà opportuno, a maggior ragione, stabilire una strutturazione degli spazi e del tempo all'interno della nuova scuola, per favorire un inserimento della bambina il più prevedibile possibile.

OSSERVAZIONE IN PISCINA

L'attività in piscina è composta da diversi momenti: l'attesa nell'atrio, il distacco dai genitori, il momento delle autonomie dell'abbigliamento nello spogliatoio, l'attività in acqua, la doccia e nuovamente il momento delle autonomie dell'abbigliamento nello spogliatoio, il ritorno dal genitore.

R. aspetta con il nonno nell'atrio della piscina manifestando contentezza per la situazione attraverso stereotipie motorie e vocali. R. sembra accorgersi della presenza dell'altro bambino con il quale svolge l'attività in acqua e sale le scale tenendolo per mano. Nello spogliatoio è autonoma nello spogliarsi: toglie scarpe, calze, pantaloni senza aiuto e chiede aiuto quando necessario, ossia per levare la camicetta, per indossare il costume e la cuffia. Ripone i suoi vestiti e si prende cura delle sue cose. A bordo piscina, aspetta prima di entrare in acqua e si dimostra un po' titubante. La piscina ha l'acqua molto bassa e R. tocca con le punte dei piedi il fondo della vasca. L'educatrice mette in acqua R. senza braccioli, mentre solitamente li indossa, la bambina pur mostrando un comportamento titubante e avendo a vista la cesta dei braccioli, non fa nessuna richiesta di aiuto. In questo caso risulta chiara la difficoltà nell'iniziativa comunicativa e sociale, anche nel caso di "pericolo". Le vengono comunque messi poi i braccioli e R. sentendosi più sicura riesce a partecipare al gioco in maniera adeguata. L'istruttrice e l'educatrice costruiscono per R. e l'altro bambino una sorta di recinto con i tubi , entro cui viene chiesto ai bambini di stare. Questo viene fatto per delimitare uno spazio fisico e creare un contenimento all'azione e un'attenzione all'attività. All'interno di questo spazio viene proposto il gioco della doccia col secchiello, al quale R. risponde in maniera adeguata, mostrando di essere contenta dell'attività. R. viene poi presa dall'istruttrice, la quale, modificando la sua postura, le fa capire l'attività seguente: le capriole. A lei piacciono molto e mostra una buon attenzione congiunta con l'istruttrice aspettando il momento che precede la capriola. R. dimostra di avere dei buoni tempi di attesa e una discreta anticipazione di ciò che succederà. Reagisce a questo gioco positivamente, ridendo molto per il piacere senso-motorio e richiede la ripetizione dell'attività tramite il comportamento motorio. R e l'altro bambino vengono poi messi sul tappeto e trascinati per la piscina, finchè l'educatrice non si ferma e dà il via al gioco dei tuffi. Anche in questo caso R. si dimostra adeguata e partecipe. Dopo di che vengono dati i tubi a R. e all'altro bambino. Iniziano a giocarci a "cavalluccio". L'educatrice poi, utilizza il tubo come mezzo per trasportarli per la piscina e R. accetta da subito questo gioco, mostrando anche una buona capacità di rilassamento. In alcune occasioni R. cerca momenti di contatto fisico e di scambio con l'altro bambino avvicinandosi e guardandolo. Nel ritorno negli spogliatoi R. si dimostra autonoma: si lava e si asciuga da sola. Prende i suoi vestiti e si riveste senza nessun aiuto se non per abbottonare la camicia. Riordina i suoi indumenti nello zainetto. Scende le scale tenendosi per mano con l'altro bambino e raggiunge il nonno.

Riscontrate le buone competenze nelle autonomie personali e un adeguato comportamento in acqua, R. verrà inserita in un gruppo di pari in modo di ricevere stimoli adeguati alle sue capacità e favorire l'ampliamento del gioco condiviso e delle regole sociali.

R. oggi

R. oggi ha 6 anni e 11 mesi si presenta come una bambina con profonde difficoltà sul piano linguistico, ma grazie all'utilizzo del sistema PECS in situazioni strutturate, è ora in grado di scambiare la striscia frase "io voglio" per comunicare ciò che vuole. R., però, si dimostra sempre passiva e questo non permette alla bambina di avere una completa intenzionalità comunicativa, ma deve essere sempre incentivata. Una volta avuto il prompt, non ha poi difficoltà a reperire i passaggi motori da effettuare per scambiare l'immagine. Questo può essere dovuto anche ad un mancato utilizzo del metodo in altri ambienti conosciuti dalla bambina, come casa e scuola. La minore è caratterizzata da linguaggio gergofasico e da presenza di ecolalia, questo infatti ha permesso di fare in modo che quando R. scambia l'immagine, oltre all'atto motorio, vi sia anche la ripetizione di "io voglio + oggetto". L'aggancio visivo è consolidato; persistono lievi stereotipe visive. L'area delle autonomie personali è caratterizzata da una completa autonomia nella vestizione.

L'ultimo Pep-3 effettuato, all'età di 6 anni e 9 mesi evidenzia:

E' possibile notare come, dopo aver iniziato il progetto PECS con la minore, le aree che si sono modificate positivamente sono quelle della reciprocità sociale e espressione emotiva, pertanto si può dedurre come tale metodo sia stato efficace.