• Il Terapista della neuro e psicomotricità: lavoro e interventi specifici sulle Funzioni Esecutive
• Il TNPEE e la riabilitazione Neuropsicologica
  • La valutazione testistica
  • I limiti della valutazione testistica
  • Riabilitazione delle FE
  • Training per l’attenzione
  • Training cognitivi per la memoria di lavoro
  • Training cognitivi per la pianificazione

INDICE

Il Terapista della neuro e psicomotricità: lavoro e interventi specifici sulle Funzioni Esecutive

Nel capitolo precedente abbiamo avuto modo di comprendere l’importanza che le Funzioni esecutive e il loro sviluppo armonico occupano nella corretta evoluzione dell’intelligenza del bambino.

Se in anni precedenti si era riservata un’attenzione quasi esclusiva alla popolazione adulta, negli ultimi tempi, l’evidenza che le compromissioni a carico dei domini cognitivi rivestono un ruolo importante in numerosi disturbi del neurosviluppo, ha portato ad una sensibilità sempre maggiore verso lo studio e la valutazione degli stessi in età evolutiva.

Come osservato nel capitolo precedente, i danni a carico delle Funzioni esecutive non fanno parte di una categoria diagnostica specifica, ma la compromissione delle stesse può essere un fattore di rischio o sintomo di uno specifico disturbo, ecco che la loro valutazione e il rispettivo training risulta essere un punto fondamentale della pratica sia riabilitativa che preventiva.

Ricordiamo che, di fronte a un disturbo di sviluppo in età evolutiva, diagnosticato o meno, la presa in carico riabilitativa del bambino deve comprendere sempre un’equipe multidisciplinare, costituita da figure professionali quali:

• Neuropsichiatra infantile
• Psicologo
• Terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva
• Logopedista
• Terapista occupazionale

Ad esse possono essere affiancati altri specialisti, per rispondere alle esigenze specifiche del bambino (Pediatra, Fisiatra, Ortopedico, Fisioterapista e altri).

In ambito clinico, il Terapista della neuro e psicomotricità riveste sicuramente un ruolo chiave nella valutazione e nel trattamento delle funzioni esecutive, avendo il compito di indirizzare in modo critico, in base alle caratteristiche e alle esigenze del paziente, il percorso riabilitativo.

Nei seguenti paragrafi mi occuperò di delineare la figura e i compiti del TNPEE, il suo ruolo nella riabilitazione neuropsicologica e gli strumenti valutativi e riabilitativi di cui si avvale nella pratica.

 

La figura del Terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva (TNPEE)

Il decreto ministeriale n.56 del 17 gennaio 1997 individua la figura professionale TNPEE con il seguente profilo:

Il terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante, svolge, in collaborazione con l’equipe multiprofessionale di neuropsichiatria infantile e in collaborazione con le altre discipline dell’area pediatrica, gli interventi di prevenzione, terapia e riabilitazione delle malattie neuropsichiatriche infantili, nelle aree della neuro-psicomotricità, della neuropsicologia e della psicopatologia dello sviluppo.

Gazzetta Ufficiale 14 marzo 1997, n.61

Dunque, egli si occupa della disabilità evolutiva nella specifica fascia d’età 0-18anni.

La cornice teorica all’interno della quale opera il TNPEE è rappresentata dal Modello Bio-psico-sociale della disabilità, suggerito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), che attribuisce il risultato di un disturbo alla stretta interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali.

L’esercizio della professione deve debitamente sottostare alla prescrizione medica e può svolgersi nell’ambito di specifiche competenze, acquisite durante il percorso di studi abilitante.

Compito del terapista è quello di adattare gli interventi terapeutici alle peculiari caratteristiche dei pazienti in età evolutiva, in relazione alle funzioni emergenti.[21], elaborando, in collaborazione con l’equipe multidisciplinare, il programma terapeutico più adatto alle sue esigenze di salute.

La sua area di intervento si riferisce ai disturbi percettivo-motori, neurocognitivi, di simbolizzazione e di interazione, svolgendo attività valutativa e terapeutica, utilizzando tecniche specifiche nei singoli stadi di sviluppo, per le seguenti patologie o problematiche specifiche:

• Disturbi della coordinazione motoria (impaccio, maldestrezza, disprassia)
• ADHD: disturbo da deficit di attenzione/iperattività
• Disturbi specifici di apprendimento (disgrafia, disortografia, dislessia, discalculia)
• Ritardo psicomotorio
• Deficit delle funzioni esecutive (attenzione, memoria di lavoro, pianificazione, inibizione, flessibilità cognitiva)
• Deficit visuo-percettivi e visuo-spaziali
• Disturbi dello spettro autistico
• Sindromi genetiche
• Patologie neuromotorie
• Disabilità intellettiva

L’intervento valutativo si identifica tramite l’individuazione di un profilo funzionale, del bambino, volto a cogliere le competenze acquisite nelle singole aree di sviluppo (cognitiva, comportamentale, emotivo-relazionale, motoria, comunicativo-linguistica, ludica, prattognosica, fine-motoria), le loro influenze reciproche, i suoi punti di forza e/o di debolezza e la relazione tra i disturbi (reali o percepiti) e il conteso di vita del bambino.

Inoltre, tale valutazione si pone l’obiettivo di individuare le aree di sviluppo potenziale, e le competenze emergenti, sulle quali sarà poi basato l’intervento.

Tra le altre competenze specifiche identificate dal decreto ministeriale del ’97, troviamo le seguenti:

• Adattare gli interventi terapeutici alle caratteristiche dei pazienti con quadri clinici multiformi che tendono a modificarsi nel tempo.
• Attuare procedure di inserimento dei soggetti portatori di disabilità e handicap neuropsicologico e cognitivo, collaborando all’interno dell’equipe multiprofessionale con gli operatori scolastici per l’attuazione del piano educativo individualizzato.
• Elaborare e realizzare il programma terapeutico che utilizza schemi neuromotori come atti mentali e come strumenti cognitivi e meta-cognitivi, utilizzando la dinamica corporea come integrazione delle funzioni mentali e delle relazioni interpersonali.
• Verificare l’adozione di protesi e ausili rispetto ai compensi motori e al rischio psicopatologico

Da quanto sopra visto si può affermare che la terapia psicomotoria si identifica come un momento condiviso tra bambino e terapista, capace di facilitare il suo processo di adattamento all’ambiente circostante, facendo delle esperienze apprese in terapia un elemento di maturazione dell’individuo in crescita.

Lo scopo del trattamento è quello di fornire, in un contesto positivo ed ecologico, il rafforzamento e l’acquisizione di abilità che non si sono sviluppate autonomamente, con l’obiettivo di generalizzare nella vita quotidiana gli apprendimenti acquisiti nell’ora di terapia.

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Il Terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva e la riabilitazione Neuropsicologica

Ora che abbiamo definito le aree e le modalità di intervento del Terapista della neuro e psicomotricità, passiamo ad analizzare l’intervento specifico che questa figura professionale può attuare con bambini con deficit delle Funzioni Esecutive.

Qualora il terapista si accorga di avere di fronte un bambino con delle difficoltà cognitive, deve saper identificare qual’è il problema principale e specifico.

Questo può essere fatto osservando la qualità e i collegamenti tra funzioni e sottofunzioni, considerando che le FE sono un elemento cardine di ogni processo che abbia lo scopo di adattarsi all’ambiente circostante o al raggiungimento di un obiettivo, comprese la deambulazione, la motricità fine, l’attività grafica e ludica, quindi non solo compiti prettamente neuropsicologici.

Sebbene possa sembrare relativamente semplice individuare e potenziare le funzioni esecutive “di base”, risulta piuttosto complesso insegnare ai bambini l’autoregolazione, la pianificazione del compito, la verifica del risultato, la flessibilità cognitiva nel cambiare strategia, la capacità di monitorarsi durante l’esecuzione, anticipare le conseguenze di un’azione e prevederne il risultato ecc…

È quindi necessario andare ad analizzare tutte le abilità che sottendono i compiti svolti dal bambino, per individuare se vi è un’area carente che influenza maggiormente le altre.

Ad esempio, eseguire un percorso psicomotorio, oltre alle capacità prettamente motorie, chiama in causa numerose sotto-abilità, ricollegabili all’azione delle funzioni esecutive:

• Attenzione sostenuta, per portare a termine il percorso
• Attenzione visiva, cinestesica e propriocettiva
• Memoria, per ricordare l’ordine di esecuzione
• Rappresentazione dello spazio circostante e dell’azione
• Pianificazione degli atti sequenziali indispensabile a realizzare il movimento
• Problem-solving e organizzazione di strategie nel caso in cui il terapista introduca delle variabili o elementi di disturbo
• Astrazione e anticipazione

Ricordiamo inoltre tutte le dinamiche emotivo-relazionali, elemento non facente direttamente parte delle FE ma che agisce esercitando una notevole influenza, in quanto una buona spinta motivazionale o un’eccessiva ansia da prestazione, possono attivare in modo diverso i sistemi attentivi, le capacità mnestiche e di problem-solving.

Queste sono solo alcune delle abilità che sottendono l’esecuzione di un’attività motoria complessa, ma servono a comprendere quanto tortuosa sia l’individuazione del problema esecutivo in un paziente. Per questo c’è bisogno di un’attenta valutazione, sia comportamentale che testistica, delle abilità del bambino.

Dopo di che, compito del terapista sarà quello di far acquisire al bambino le rappresentazioni interne e le strategie per la raccolta di informazioni, per la costruzione di funzioni adattive rispetto agli scopi che egli si pone e per la valutazione dei risultati che raggiunge.

Spesso in età evolutiva non ci sono funzioni perdute da ricostruire, ma piuttosto funzioni stereotipate e poco adattabili a situazioni ambientali diverse o mutevoli[22].

Prima di creare un piano riabilitativo valido e mirato, è necessario attuare una corretta valutazione funzionale, che permetta al terapista di individuare il problema del bambino che ha una ricaduta su tutte le altre abilità.

Andremo quindi ad esporre i principali strumenti di valutazione che possono essere utilizzati dal TNPEE nella sua pratica clinica.

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La valutazione testistica

Sento di specificare che questi non sono gli unici test disponibili per la valutazione delle FE, ma solo quelli più frequentemente utilizzati, selezionati tramite un’ampia analisi della letteratura.

 

Valutazione dell’attenzione

Sono prove classiche per la valutazione dell’attenzione:

• Test delle campanelle
• Prova CP1
• Prove di attenzione uditiva e visiva della TEA-CH e della BVN 5-11
• CPT – Continuous Performace Test

Test delle campanelle – Biancardi e Stoppa, 1997

Il test delle campanelle è uno strumento realizzato per la valutazione delle capacità di attenzione selettiva e sostenuta visiva in soggetti di età compresa tra i 4 e i 14 anni di età.

Vengono presentati al soggetto quattro differenti fogli, in ognuno sono presenti 35 campanelle e altre figure distraenti, la richiesta è quella di barrare tutte le campanelle presenti nel foglio il più velocemente possibile, entro il tempo limite di 2 minuti per foglio.

I parametri valutati sono la rapidità (numero di campanelle trovate ogni 30secondi) e l’accuratezza (il totale di campanelle trovate).

 

Prova CP1

Contenuta all’interno della batteria BIA – Batteria italiana per l’ADHD, realizzata da Cornoldi, valuta l’attenzione sostenuta, la ricerca visiva e la focalizzazione dell’attenzione.

La prova richiede al bambino di trovare su di una scheda delle sequenze di lettere, il più velocemente possibile, cercando di evitare sequenze incomplete.

Il punteggio viene valutato considerando il numero di risposte corrette, il numero di risposte sbagliate e il tempo di esecuzione.

Prove di attenzione uditiva e visiva della TEA-CH e della BVN 5-11

La batteria TEA-Ch, realizzata da Manly et al. (1998), è costituita da nove subtest volti a indagare l’attenzione selettiva, l’attenzione sostenuta, l’attenzione divisa, lo switching-attentivo e l’inibizione della risposta prepotente in bambini di età compresa tra i 6 e i 16 anni d’età.

In particolare, la prova Sky Search valuta l’attenzione selettiva visiva: compito del bambino è di cerchiare tutte le coppie formate da astronavi uguali ed ignorare le coppie costituite da astronavi diverse (sono presenti 20 target per 108 distrattori).

La prova Score! Indaga l’attenzione sostenuta uditiva, consiste nel contare il numero di rumori simi a degli spari riprodotti da un file audio, contando il numero di item corretti per ogni trial.

Nella batteria BVN 5-11 (Bisiacchi et al., 2005) la prova di attenzione visiva è una prova di barrage, composta da un foglio con 10 righe di quadratini diversi, di cui uno target ripetuto più volte, che il bambino deve ricercare. I parametri di misura sono il numero di risposte corrette e il tempo di esecuzione.

La prova di attenzione uditiva anche qui prevede un file audio che il bambino deve ascoltare, rispondendo in modo selettivo a un target (la parola sole) battendo la mano sul tavolo.

 

CPT – Continuous Performace Test

Realizzato da Rosvold, Sarason, Bransme e Beck nel 1956, è un test di valutazione computerizzata dell’attenzione sostenuta visiva.

Vengono mostrate una serie di lettere (circa 1 al secondo) al soggetto, che deve dare risposte (premendo un pulsante) ad uno stimolo target situato tra diversi distrattori e viene valutato il mantenimento della vigilanza per un lungo periodo di tempo.

 

Valutazione della pianificazione

Sono prove classiche per la valutazione della pianificazione:

• Test della torre di Londra
• Test di pianificazione quotidiana (TPQ)

Test della torre di Londra

Ideato da Krikorian nel 1994, è un test molto usato per valutare le abilità di programmare e pianificare strategie in bambini dai 4 ai 13 anni, al fine di misurare le capacità di mettere in atto processi di decisione strategica e di pianificare soluzioni efficaci per la risoluzione di un compito.

Il testo presenta 12 prove, a difficoltà crescente, a partire da problemi che richiedono solo due mosse per arrivare a problemi che ne richiedono cinque: al soggetto viene chiesto di modificare una configurazione iniziale di tre biglie colorate (verde, blu e rossa) infilate su tre pioli di lunghezza crescente. Nell’esecuzione del compito il bambino deve rispettare delle regole:

• Muovere una biglia per volta
• Sul piolo più corto va posizionata solo una biglia
• Sul piolo di media lunghezza non vanno più di due biglie
• Sul piolo di massima lunghezza non vanno più di tre biglie
• Ogni figura deve essere riprodotta con un numero prestabilito di mosse

Per ogni item sono concessi tre tentativi e, oltre al calcolo del punteggio, la Torre di Londra consente di registrare il tempo di pianificazione iniziale e il tempo di esecuzione motoria.

Per la corretta esecuzione delle prove sono richieste abilità specifiche nel formulare un piano generale, suddividerlo in sotto-obiettivi, organizzare questi ultimi in una sequenza di movimenti e conservare le sottomete e il piano generale nella memoria di lavoro.

 

Test di pianificazione quotidiana (TPQ)

Realizzato da Shallice nel 1991, somministrabile tra gli 8 e i 13 anni, richiede la pianificazione di 10 azioni abituali in un contesto spaziale in base a 2 criteri:

• Rispetto dei vincoli logici e temporali fra azioni
• Minimizzazione degli spostamenti

Esempio di commissioni:

• Andare con marco in palestra per gli allenamenti di basket (hai il permesso di andare in palestra solo dopo aver svolto le altre attività)
• Svolgere i compiti di geometria (hai perso il righello e te ne serve uno nuovo)
• Preparare lo zaino per la palestra
• Andare a trovare la nonna (ti ha chiesto di portarle del pane)

 

Valutazione della memoria

Sono prove classiche per la valutazione della memoria:

• Test di memoria verbale a breve termine
• Span visivo e spaziale
• Ripetizione di non parole
• Span di numeri inverso
• Test di corsi indietro

Test di memoria verbale a breve termine - Brizzolara e Casalini (2002)

Questo test valuta le capacità di memoria fonologica a breve termine nei bambini tra i 4 anni e mezzo e i 10 anni. È composto da 6 liste di parole: bisillabiche (ad alta frequenza, a bassa frequenza, fonologicamente simili, a bassa frequenza non simili) e qudrisillabiche (ad alta frequenza, a bassa frequenza) che permettono la valutazione degli effetti di somiglianza, lunghezza e frequenza. Il bambino deve ripetere le parole nello stesso ordine di presentazione, ottenendo un punteggio da 0 a 2 a seconda che richiami correttamente entrambe, una sola o nessuna di due liste della stessa lunghezza.

Span visivo o spaziale

Queste prove sono contenute all’interno della batteria Prove di Memoria e Apprendimento per l’età evolutiva (Vicari, 2007), utilizzata per la valutazione delle abilità mnesiche in bambini tra i 5 e gli 11 anni. In particolare, queste prove valutano la memoria a breve termine spaziale e visiva.

È una prova computerizzata, in cui vengono presentate sullo schermo una serie di figure astratte non verbalizzabili. Nel compito di Span visivo, il bambino deve ricordare l’ordine di presentazione delle figure, mentre in quello di Span spaziale deve rievocare sia l’ordine di presentazione che la posizione assunta sullo schermo di volta in volta.

Ripetizione di non parole

Anch’essa contenuta all’interno della batteria Prove di Memoria e Apprendimenti per l’età evolutiva di Vicari, è una prova che valuta la memoria di lavoro fonologica: in particolare fornisce una misura della componente passiva del loop articolatorio in quanto utilizza item di cui non esistono rappresentazioni lessicali a lungo termine.

Consiste di 40 parole a lunghezza diversa (10 a due sillabe, 10 a tre sillabe, 10 a quattro sillabe, 10 a cinque sillabe). Ciascun gruppo di 10 parole è costituito da 5 item molto simili a parole della lingua italiana, mentre gli altri 5 sono difficilmente riconducibili a parole italiane.

Il bambino deve ascoltare e ripetere le parole così come sono state pronunciate dall’esaminatore.

Span di numeri inverso

Prova contenuta all’interno della BVN 5-11 (Bisiacchi et al., 2005), in questo test l’esaminatore legge sequenze di cifre a lunghezza crescente da 2 a 8 e invita il bambino ad ascoltare e ripetere i numeri nell’ordine inverso a quello di presentazione.

Test di corsi indietro

Il test di corsi indietro è tratto dalla Batteria per la valutazione della Memoria visiva e spaziale (Mammarella, Toso, Pazzaglia e Cornoldi, 2008), somministrabile a bambini che frequentano dal primo anno di scuola primaria al primo anno di scuola secondaria di primo grado.

È costituito da una tavoletta di legno su cui sono disposti in modo irregolare 9 cubi. Il somministratore tocca con l’indice i cubi nella sequenza indicata sul protocollo, al ritmo di un cubo ogni 2 secondi, riportando la mano nella posizione di partenza al termine di ogni indicazione. Al termine della dimostrazione, l’esaminatore chiede al soggetto di riprodurla toccando i cubi nell’ordine inverso a quello di presentazione. Vengono presentate tre sequenze per ogni serie, se il soggetto ne riproduce correttamente almeno due, si passa alla serie successiva.

 

Valutazione dell’inibizione

La valutazione dell’inibizione comportamentale è importante perché fornisce dei parametri di misura dello sviluppo dell’autoregolazione delle emozioni, delle motivazioni e dell’arousal del bambino (Kopp, 1989).

Viene valutata attraverso prove che richiedono il trattenersi o ritardare nel rispondere, la cessazione delle risposte continue e la resistenza all’interferenza.

Sono prove classiche per la valutazione della pianificazione:

• Test delle ranette
• Same/Opposite word
• Stroop test

Test delle ranette

Tratto dalla BIA, la prova può essere somministrata dai 5 agli 11 anni e 11 mesi.

Al bambino viene mostrato un foglio in cui sono raffigurati 20 percorsi lungo una linea retta. Ciascun foglio presenta 14 caselle disposte in colonna.

I bambini devono ascoltare attentamente una registrazione che ha due tipi di suoni a cui corrispondono azioni differenti: il suono Go, che richiede di barrare la casella successiva del percorso, e il suono noGo che segna di non barrare la casella successiva, ma di passare al percorso seguente. Entrambi i suoni sono identici per i primi 208ms, ma il suono noGo si distingue perché termina con un’accentuazione vocale. Se il bambino è riuscito a seguire i suoni in maniera appropriata e a inibire la risposta motoria in corrispondenza del suono noGo, si troverà nella posizione prevista e gli verrà assegnato un punto.

Same/Opposite word

È contenuto nella batteria TEA-Ch, e valuta l’inibizione della risposta verbale.

Il test prevede due condizioni:

• Nella prima, definita Same Word, ai bambini viene chiesto di leggere ad alta voce le cifre presenti il più velocemente possibile;
• Nella seconda, chiamata Opposite Word, la richiesta è di leggere ad alta voce “due” alla presentazione del numero 1 e “uno” alla presentazione del numero 2.

Stroop test

Si tratta sempre di una prova di inibizione della risposta verbale automatica, proponibile dalla seconda elementare, anch’essa contenuta nella BIA.

È un compito che richiede di pronunciare ad alta voce il colore con cui è stampata una parola che semanticamente ne rappresenta un altro: ad esempio leggere la parola “verde” stampata in “rosso”.

Va comunque ricordato che la valutazione di un bambino nella sua capacità di inibire le risposte automatiche può essere indagata con qualsiasi gioco ed esercizio adattato (ed es. giochi che implicano il ritardare nel rispondere, nell’ottenere una gratificazione o nel cessare una risposta continua).

 

Valutazione dello shifting

Sono prove classiche per la valutazione della flessibilità cognitiva:

• WCST – Wisconsin Card Sort Test e MCST – Modified Card Sorting Test
• Trial Making Test
• Triplette di magneti

WCST – Wisconsin Card Sort Test e MCST – Modified Card Sorting Test

Il WCST (Heaton et al., 2000) è stato sviluppato per valutare le abilità di ragionamento astratto e di modificabilità delle strategie cognitive al mutare delle circostanze ambientali in soggetti dai 6 ai 70 anni.

Il test si compone di 128 carte risposta, costruite in modo che ciascuna carta contenga da una a quattro figure identiche di un singolo colore. I 4 colori usati sono: rosso, giallo, blu, verde. Le quattro figure usate sono: stelle, croci, triangoli, cerchi. Inoltre, ci sono altre 4 carte definite carte guida.

Compito del soggetto è quello di associare ciascuna carta alle 4 carte stimolo poste di fronte a lui, seguendo un criterio tra quelli possibili (colore, forma, numero e poi di nuovo colore, forma, numero). Dopo dieci risposte consecutive corrette, viene fornito il comando di cambiare criterio.

La prova termina quando il bambino ha completato con successo le 6 categorie o quando sono state associate tutte le 128 carte.

Il MCST (Sannio, Fancello e Cianchetti, 2003) è la versione semplificata del WCST, per i bambini dai 4 ai 13 anni, che utilizza solo due serie di carte (24+24 identiche a quelle del WCST) ed elimina tutte le carte che contengono più di un attributo con la carta stimolo, pertanto è più semplice e rapido nella somministrazione.

Trial making Test – Scarta et al. (2006)

Valuta il modo di procedere in compiti di ricerca visiva e spaziale, indagando le capacità attentive del soggetto e la sua abilità nel passare velocemente da uno stimolo numerico ad uno alfabetico. Viene proposto dai 6-7 anni di età perché è necessario conoscere l’ordine numerico e alfabetico e può essere somministrato fino ai 14 anni.

Comprende due prove:

• Nella parte A, il soggetto deve unire in sequenza con una matita i numeri dall’1 al 25, nel più breve tempo possibile.
• Nella parte B, viene presentato al soggetto un foglio dove sono rappresentati numeri e lettere disposti in modo casuale. Il bambino deve collegare sia in ordine progressivo, che alternato, numeri e lettere.

Entrambe sono prove a tempo.

Triplette di magneti

Questa prova è stata realizzata per la BAFE – Batteria di Valutazione delle Funzioni Esecutive per la fascia prescolare di Steviano e Valeri.

È costituita da un supporto magnetico e da una serie di calamite colorate. Il supporto magnetico ha una parte superiore con un modello della sequenza di triplette che il bambino viene invitato a riprodurre con le calamite, nella parte inferiore.

I dati preliminari indicano che l’effetto soffitto per eseguire tutte le sei triplette si verifica intorno ai 5 anni.

 

FE-PS 2-6 anni – Batteria per la valutazione delle Funzioni Esecutive in età prescolare

La batteria FE-PS 2-6 (M. Carmen Usai, Laura Traverso, Elena Gandolfi e Paola Viterbori, 2017) propone 10 prove per la valutazione di tutte le Funzioni Esecutive, durante l’età prescolare 2-6 anni.
Pensate per l’ambito clinico e di ricerca, le prove proposte in questa batteria sono basate sui più consolidati paradigmi sperimentali sullo sviluppo delle FE in campioni di bambini con sviluppo tipico e atipico.

Le 10 prove sono somministrabili indipendentemente l’una dall’altra, possono essere selezionate in base a età e problematiche specifiche. Infatti, non tutte le prove sono somministrabili in tutte le fasce d’età, in quanto sappiamo quanto questo costrutto possa subire cambiamenti qualitativi nel corso dello sviluppo.

Le 10 prove sono così suddivise:

Inibizione della risposta

1. Traccia un cerchio – 2-6 anni
2. Stroop giorno e notte – 3-5 anni
3. L’elefante e l’orso – 3-4 anni
4. Confronta le figure – 3-6 anni

Gestione dell’interferenza

5. Il gioco dei pesciolini (versione 2-3 anni e versione 4-6 anni)

Posticipazione della gratificazione

6. Incarto il pacchetto – 3-5 anni
7. Il dono – 3-6 anni

Prove complesse (memoria di lavoro, inibizione, flessibilità emergente)

8. Il gioco del colore e della forma – 3-6 anni
9. Tiani a mente – 4-6 anni
10. Il gioco del fiore e della stella – 4-6-anni

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I limiti della valutazione testistica

Come ampiamente spiegato in precedenza, i test per la misurazione delle FE non possono essere puri, ovvero non possono valutare in modo diretto e completo la funzione che si sostiene misurino, in quanto coinvolgono più componenti esecutive e spesso funzioni legate ad altri domini: si veda l’influenza dei sistemi di input-output e degli automatismi dovuti alla pratica, che insorgono durante l’esecuzione del compito. Pensare di valutare un unico processo escludendo l’influenza degli altri potrebbe essere una strategia inappropriata, in quanto la componente essenziale del comportamento esecutivo è il coinvolgimento e la gestione simultanea di numerosi processi funzionali. (Rabbit, 1997).

Anche l’adozione di un approccio unitario piuttosto che frazionale, o viceversa, potrebbe influenzare la misurazione, come fanno notare McCabe et al. (2010) che sostengono ci sia un consenso crescente negli ultimi anni nel suggerire che una compromissione globale del funzionamento esecutivo necessiti di prendere in considerazione sia la diversità che l’unità delle FE.

Un’ulteriore questione spinosa sollevata dai ricercatori, riguarda l’ipotesi che gli attuali metodi di misurazione delle FE manchino di applicabilità nella vita quotidiana, ovvero di validità ecologica (Burgess, Alderman, Evans, Emslie e Wilson, 1998; Kenworthy et al., 2008). Quest’ultima si riferisce alla misura in cui una valutazione produce dati rappresentativi delle interazioni degli individui con l'ambiente circostante. In particolare, Chaytor e Schmitter-Edgecombe (2003) hanno definito il concetto come il grado in cui i risultati ottenuti attraverso esperimenti e valutazioni sono correlati a quelli ottenuti in contesti di vita reale.

Queste problematiche possono essere risolte integrando debitamente la valutazione testistica con la valutazione comportamentale del bambino al di fuori del contesto clinico: gli ambienti abituali dove il bambino svolge le sue attività quotidiane possono fornire importanti spunti di riflessione al clinico.

Un valido strumento che può essere utilizzato a tal proposito è rappresentato da un questionario che valuta il comportamento legato alle FE negli aspetti di vita quotidiana, il Behavior Rating Inventory of Executive Function o BRIEF, somministrabile ai genitori e agli insegnanti.

È costituito da 86 items, suddivisi in 8 scale indipendenti, collegate ai sottodomini delle funzioni esecutive, relativi a comportamenti della vita quotidiana in bambini di età dai 5 ai 18 anni.

Il BRIEF è un questionario centrato sul problema, che richiede di indicare se un determinato comportamento può essere fonte di difficoltà e con quale frequenza (mai, a volte, spesso). I domini esecutivi indagati sono il controllo inibitorio, la flessibilità cognitiva e comportamentale, la regolazione emotiva, l’abilità di iniziare un’attività, la memoria di lavoro, la pianificazione, il problem solving, l’organizzazione del materiale e dell’ambiente circostante e il monitoraggio del problem solving[23].

La somministrazione di questionari permette di ovviare alle difficoltà tipiche del setting testistico, grazie a una maggiore adesione al contesto di vita quotidiano del bambino, ma è anche un approccio che risente del filtro interpretativo del soggetto che lo compila e della difficoltà a isolare le fonti di distrazione esterna.

Al di là delle difficoltà che si possono incontrare nell’utilizzo dei test standardizzati, va comunque ricordato che il bambino durante l’esecuzione degli stessi rimane sotto l’occhio vigile e attento del terapista. Quindi, sebbene i test diano una visione limitata di quello che è il funzionamento intellettivo globale del paziente, egli ha la possibilità di osservare il suo comportamento adattivo, sia durante l’esecuzione delle prove che durante la terapia, la sua volontà, l’automotivazione, la sensibilità a gratificazioni e ricompense, la pianificazione di obiettivi realistici; può osservare la sua capacità di riuscire in determinati compiti in base agli aiuti che lui gli fornisce e il livello di frustrazione generato dalle difficoltà.

Un’osservazione diretta del comportamento dell’individuo può definirsi valida ed essenziale alla pratica clinica solo se è in grado di cogliere i comportamenti nella loro interezza, registrandone antecedenti, modalità di svolgimento e se consente di rilevare lo stesso comportamento in altri contesti, caratteristiche queste che possono essere intuite solo da un occhio clinico esperto.

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La riabilitazione delle FE

Una delle scoperte più importanti per la neuropsicologia dello sviluppo è stata l’evidenza della possibilità di un incremento delle abilità cognitive tramite potenziamento e pratica, possibile grazie alla plasticità neuronale del cervello, che in età evolutiva raggiunge i suoi livelli massimi.

Prerequisito essenziale di un intervento adeguato è avere informazioni circa il profilo di funzionamento del soggetto, informazioni che è opportuno raccogliere utilizzando fonti e modalità differenti: è importante integrare una valutazione comportamentale, mediante l’osservazione in molteplici contesti di vita o tramite somministrazione di questionari ed interviste, con una valutazione testistica.

Solo tramite una completa raccolta di informazioni è possibile riconoscere i comportamenti problematici agiti dal soggetto e identificare il dominio esecutivo che potrebbe essere compromesso.

Svolto questo passaggio, successivamente vanno definite le priorità e le modalità di azione, mediante un intervento centrato sui bisogni immediati del bambino e sul contesto di vita in cui è inserito. Si definiscono gli obiettivi a breve, medio e lungo termine, attentamente valutati sulle possibilità di recupero del paziente, coinvolgendo anche la famiglia.

La presa in carico del bambino deve comunque avvenire all’interno di un’equipe multidisciplinare, con la quale il TNPEE deve collaborare, ma egli può stabilire i propri obiettivi e perseguirli mediante le pratiche e le modalità che ritiene più idonee, in virtù della sua autonomia professionale.

Come specificano Marzocchi e Valagussa (2011) nel loro elaborato[24], nella corretta programmazione di un intervento è indispensabile considerare tre elementi fondamentali:

• L’ambiente, attraverso l’inserimento di supporti e modifiche che possano attenuare le difficoltà e supportare lo sviluppo delle FE
• Le abilità specifiche, che devono essere identificate e insegnate al soggetto
• La motivazione, indispensabile per l’adesione del piccolo paziente al progetto da noi prefigurato, in quanto lo aiuta ad utilizzare delle abilità presenti, ma non adeguatamente sfruttate

Tutti questi elementi, sommati alle caratteristiche e conoscenze personali del terapista, formano il contesto terapeutico all’interno del quale possono emergere le competenze e i risultati sperati.

Lo scopo della riabilitazione non è solo quello di migliorare le singole abilità, ma anche quello di aumentare la capacità del bambino di apprendere e generalizzare nuovi modi per risolvere i problemi che sorgono in contesti quotidiani reali. Bisogna modificare tecniche disfunzionali e renderle funzionali, fornendo nuove strategie di azione.

Le attività proposte devono rappresentare una sfida e un interesse continuo, e il potenziamento di un’abilità piuttosto che un’altra dipende dalle caratteristiche intrinseche dell’attività proposta.

Durante tutto il periodo di terapia, gli outcome del bambino vanno attentamente misurati per verificare l’efficacia dell’intervento, procedendo con delle nuove valutazioni comportamentali e cognitive con l’intento di rilevare se ci sono stati i miglioramenti sperati.

Numerosi studi hanno documentato l’efficacia degli interventi sulle specifiche componenti delle FE su cui si è focalizzato il training, anche se risulta difficile comparare gli effetti di tali studi a causa del fatto che ognuno di essi differisce in termini di: durata (breve o lungo termine), impostazione (individuale o di gruppo) e materiali utilizzati.

Attualmente si ritiene che tanto più precocemente i bambini vengono sottoposti al training, tanto maggiori saranno i vantaggi (Melby-Lervag, 2013) e training specifici applicati in età precoce sono maggiormente efficaci rispetto a quelli applicati in età successive (Wass et al., 2012). Inoltre, sembra che più i bambini hanno un profilo delle FE deficitario, tanto più ricaveranno beneficio dalle attività proposte (Diamond, 2012).

Le principali modalità di gestione delle problematiche esecutive sono quelle che riguardano gli interventi sulla persona e gli interventi sull’ambiente.

I modi per intraprendere un progetto riabilitativo basato sulla persona sono sostanzialmente due: l’utilizzo di tecniche comportamentali e di training cognitivi (o cognitivo-comportamentali). L’obiettivo di entrambi è quello di incrementale l’efficienza delle singole componenti esecutive utilizzando compiti selettivi.

Gli interventi comportamentali rappresentano il primo tentativo di riabilitare queste competenze (Limond et al, 2005): questi si basano sull’osservazione diretta del comportamento, mediante la scomposizione in unità osservabili e misurabili, con l’obiettivo di individuare il comportamento bersaglio e riuscire a potenziarlo con paradigmi specifici. Tale potenziamento avviene sostanzialmente attraverso sistemi di premi e punizioni, con lo scopo di ridurre i comportamenti disadattivi e favorire quelli positivi.

La problematica principale di questo approccio, è la difficoltà a generalizzare e trasferire gli apprendimenti oltre il setting terapeutico.

Il training cognitivo ha invece un altro tipo di orientamento, ovvero il miglioramento delle capacità del soggetto mediante l’insegnamento di strategie. Qui diventa fondamentale l’intervento del terapista, in quanto figura atta a fornire le regole e i metodi più idonei per avviare il compito, al quale il bambino si approccerà inizialmente mediante imitazione, per poi passare all’interiorizzazione. Si lavora in concomitanza sul piano motivazionale, mediante una presa di coscienza dei propri punti di forza e di debolezza; secondo McCloskey et al. (2008), durante un training per le FE il terapista non può prescindere dallo sviluppare nel bambino una consapevolezza metacognitiva circa le proprie capacità, mettendo in luce il grande ruolo che le funzioni esecutive rivestono nello svolgimento dei compiti e riflettendo sulle procedure da seguire in base alle caratteristiche del contesto.

Utile al fine di definire passaggi e procedure di intervento è la stesura di checklist ad hoc per le singole componenti esecutive e per i differenti contesti di vita.

Nelle prime fasi dell’intervento riveste un ruolo importante l’adulto, che fornisce aiuti e suggerimenti in merito alle procedure da seguire per portare a termine le prove. L’aiuto non si identifica esclusivamente in interventi diretti, ma può essere rappresentato da strumenti, materiali, tabelle, diagrammi e suoni che il bambino può utilizzare autonomamente, cosa che aumenta la sua percezione di efficacia personale.

Altrettanto importanti sono i feedback inviati dal terapista sulla performance del bambino, in quanto lo facilitano nell’autoregolazione comportamentale e nella comprensione della modalità di svolgimento dei compiti. In caso di riuscita, il feedback deve essere immediato e con un alto valore incentivante, in caso di insuccesso bisogna far sempre presente al bambino la difficoltà del compito.

Per quanto riguarda gli interventi centrati sull’ambiente, ci si riferisce alle modifiche apportate al contesto e alle situazioni esterne con l’intento di incrementare il funzionamento esecutivo o di ridurre l’impatto negativo della compromissione nella vita quotidiana del soggetto. Possono essere così riassunti:

• Cambiamenti a carico dell’ambiente fisico e sociale:
• Cambiamenti a carico dei compiti proposti (variare o diminuire le richieste, ridurre la lunghezza degli esercizi, fornire indicazioni chiare);
• Accortezza nel fornire suggerimenti;
• Cambiamento delle modalità con le quali gli adulti si interfacciano ed interagiscono con i bambini;

Andrò adesso ad illustrare i risultati e l’efficacia di alcuni training presenti in letteratura e già sperimentati, sulle singole FE, riassumendone brevemente i contenuti.

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Training cognitivi per l’attenzione

La maggior parte dei training sull’attenzione sono stati condotti su pazienti con ADHD.

Si ricorda il modello messo a punto da Sohlberg e Mateer (1987), un modello gerarchico suddiviso in quattro sottocomponenti: attenzione sostenuta, alternata, divisa e selettiva.

Sulla base di questa suddivisione, le autrici hanno sviluppato un programma per la ribialitazione delle facoltà attentive denominato Attention Process Training – APT, che hanno applicato a bambini con trauma cranico e con diagnosi di ADHD, dimostrando un miglioramento significativo nella valutazione post-trattamento.

Un altro programma utilizzato in alcuni studi[25] su bambini e adulti con patologie eterogenee, è quello realizzato da Sanford e Browne nel 1998: il Captain’s Long.

Il software esercita numerose componenti cognitive mediante un training formato da 33 esercizi, nello specifico stimola l’attenzione, le abilità visuo-motorie, le abilità concettuali, il problem solving e la memoria, con l’ottenimento di ottimi risultati.

Tra i training italiani per il potenziamento dell’attenzione, specifici per l’età evolutiva, si ricorda il software “Attenzione e Concentrazione” (Di Nuovo, 2000). Questo programma è stato utilizzato dalla dott.ssa Mogentale[26]: obiettivi dello studio sono stati quelli di indagare se l’utilizzo di un training per l’attenzione possa evidenziare dei benefici in bambini con ADHD, rilevare quali aspetti dell’attenzione beneficino del training e monitorare la qualità dell’intervento nel tempo.

È stato evidenziato un accrescimento delle capacità attentive, ottimo esito per la riabilitazione neuropsicologica in quanto tali risultati sono stati conservati nel tempo.

Oltre ai modelli di intervento specifici, possono essere utilizzate anche prove carta-matita, messe a punto dal terapista:

• Esercizi di cancellazione o individuazione di lettere all’interno di testi fotocopiati (attenzione visiva)
• Ricerca di particolari in un disegno, o di differenze tra due disegni simili (attenzione visiva)
• Individuazione di parole target all’interno di un file audio, alle quali deve rispondere con movimenti prestabiliti (attenzione uditiva)

È preferibile scegliere attività con caratteristiche misurabili e confrontabili prima e dopo il training sia in termini di tempo che di risposte corrette.

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Training cognitivi per la memoria di lavoro

Nella riabilitazione della memoria di lavoro, o Working Memory, sono efficaci tutte quelle attività che prevedano la ripetizione e la rielaborazione di informazioni: giorni della settimana, enumerazione, mesi dell’anno, che però devono essere ripetuti nell’ordine inverso.

Si può aumentare il carico cognitivo richiesto al bambino chiedendogli di eseguire dei conti contemporaneamente all’esecuzione di una prova.

Molti esercizi atti a stimolare la Mdl sono quelli contenuti nel PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test), di Gronwall D.M.A. (1977), che prevede una serie di numeri registrati ad intervalli costanti su un nastro ed il compito consiste nell’eseguire e pronunciare ad alta voce la somma del numero appena ascoltato con quello subito precedente.

Questo tipo di esercizi non possono essere sottoposti a bambini con difficoltà di calcolo e comunque devono essere riadattati riducendo il carico aritmetico e introducendo gradualmente le interferenze). Questo test lavora anche sull’attenzione sostenuta e sul controllo dell’interferenza.

Tale serie di esercizi è stata elaborata, trasformata e costruita ed novo da F. Benso in modo da coinvolgere tutti i tipi di attenzione durante il training e ottenere una graduale esposizione all’interferenza.

Il prof Benso ha realizzato diverse versioni di questi esercizi, che sviluppano la memoria iconica, la persistenza visiva e la velocità di passaggio in memoria a breve termine:

• Riproduzione di matrici con bersagli a memoria
• Esercizi di selezione e ricerca dei bersagli sulla matrice

Infine vengono proposti esercizi di memoria spaziale: il bambino deve ricordare la posizione di alcune palline dentro delle scatole ma contemporaneamente deve seguire un percorso che ha memorizzato in precedenza, quindi il bambino vede dove vengono nascoste le palline, ma ritarda la risposta perché prima deve seguire le tappe del percorso (in ogni tappa deve svolgere azioni diverse).

Un altro programma utilizzato in campo riabilitativo è il Cogmed (Klingberg, 2010). Attraverso alcuni studi è stato reso evidente il miglioramento di altri domini cognitivi quali l’inibizione della risposta, il pensiero complesso e la WM verbale (Klingberg et al., 2005; Westerberg et al., 2007).
Questo strumento si compone di varie attività progettate in un formato video gioco che riesce a intrattenere i bambini e gli adolescenti, il training viene effettuato a casa e/o a scuola tramite PC senza bisogno di recarsi nello studio del professionista.
Il software è stato testato scientificamente e regola il livello di difficoltà per ciascun esercizio, per garantire un allenamento sempre al massimo delle proprie possibilità.

Nella riabilitazione della memoria di lavoro, un altro aspetto da considerare è l’utilizzo di facilitazioni esterne o interne che aiutino il bambino, come insegnargli strategie di memorizzazione che lo aiutino nelle prove da svolgere.

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Training cognitivi per la pianificazione

Come training per le abilità di pianificazione possono essere proposte tutte quelle attività di problem-solving che richiedano la formulazione di un piano mentale e l’organizzazione di sequenze operative atte alla sua realizzazione.

Un esercizio noto è conosciuto in letteratura con l’acronimo PAD (Plan-A-Day), proposto da J. Funke e T. Kruger (1993): il paziente deve svolgere una serie di compiti che si presentano nella vita di tutti i giorni, come uscire di casa, andare in banca a prelevare il denaro, accompagnare la figlia in piscina con degli orari ai quali svolgere tali impegni; compito del paziente è quello di pianificare una sequenza di azioni per completare tutti gli obiettivi nei tempi stabiliti. Inoltre l'esercizio richiede di gestire ulteriori sottoprocessi: ad esempio se viene richiesto il compito di fare la spesa, il baule dell'automobile deve essere vuoto e quindi svuotato nel caso fosse pieno per far fronte al volume richiesto dalle cose che si devono acquistare.

Si tratta di prove che richiedono di attuare strategie di azione molto utili per pazienti affetti da disfunzioni a livello di pianificazione.

Un altro programma che ha come obiettivo quello di potenziare questa capacità cognitiva è il Goal Management Training (GMT) (Levine et al., 2000).
Il GMT si è basato sulla teoria secondo la quale ogni attività richiede un elenco di obiettivi che sono utilizzati per creare una struttura complessa di azioni od operazioni mentali. Lo scopo del GMT è proprio quello di permettere la coerenza dei comportamenti messi in atto, attraverso il controllo dell’attivazione e dell’inibizione di azioni che possono promuovere o interferire azioni orientati allo scopo iniziale. Tuttavia, questo programma è risultato efficace solamente se integrato con altre tipologie di approcci, e non come intervento autonomo.[27]

Si possono raggruppare tra gli strumenti utili alla riabilitazione della pianificazione tutti quei videogiochi che permettono di agire all’interno di determinate regole e richiedendo al giocatore l’applicazione di una buona strategia.

Data la complessità e la necessità di attivare strategie di alto livello, sono proponibili a bambini più grandi, almeno dagli 8 anni in su.

 

Tra i programmi di potenziamento esistenti, vale la pena spendere qualche parola sulla Teleriabilitazione, nata grazie alla forte influenza che le nuove tecnologie rivestono oggi nella nostra vita, e dall’evidenza che esse possono essere sfruttate anche in campo terapeutico.

La TR consiste nell’utilizzo di software e videogiochi[28], sviluppati per il potenziamento di quelle funzioni cognitive come la memoria, l’attenzione, gli apprendimenti strumentali, utilizzabili direttamente dal computer di casa o sotto supervisione del terapista. Questi strumenti sono utili per bambini con disabilità, soprattutto con difficoltà nella memoria di lavoro e nella capacità di controllo inibitorio (Thorell e col., 2009; Grunewaldt e col., 2013).

L’interfaccia  grafica  è simile a quella di un videogioco, per cui i bambini ne sono attratti e difficilmente il compito diviene noioso; sono dotati di un sistema auto-adattativo che segue i  progressi  del  bambino,  per  cui  più  migliora,  più  le  attività  divengono  complesse,  al contrario,   se   ci   sono   delle   difficoltà   in   un   preciso   livello,   il   programma   mira   al consolidamento di quell’aspetto prima di passare al successivo.

Questa nuova modalità di potenziamento non è però sprovvista di svantaggi: il fatto che si rivolga principalmente allo sviluppo di FE cool e che i giochi proposti siano sono poco ecologici, permettendo una minore acquisizione di abilità sfruttabili nella vita quotidiana; soprattutto, esse si pongono come attività rivolte al singolo individuo, trascurando l’interazione bambino-terapista.

Non volendo escludere a prescindere la validità applicativa di questo approccio, tali problematiche possono essere parzialmente risolte proponendo un approccio integrato tra strumenti riabilitativi “classici” e nuovi software, che ad esempio possono essere utilizzati assieme al terapista.

Concludiamo riportando brevemente diverse attività che hanno dimostrato avere effetti benefici sulle performance esecutive: lo sport e le attività aerobiche sembrano avere effetti positivi sulla corteccia prefrontale e sul funzionamento esecutivo (Hillman e coll., 2008). Alcuni autori hanno inoltre ipotizzato che lo sport di squadra possa arrecare benefici aggiuntivi, grazie al coinvolgimento del contesto sociale (Diamond, 2012).   

Anche alcune pratiche di origine orientale possono potenziare le FE, soprattutto il controllo inibitorio e la memoria di lavoro: le arti marziali, lo yoga e la mindfullness (Manjunath e Telles, 2001; Lakes e Hoyt, 2004; Flook e col., 2010).

Per quanto riguarda gli interventi a lungo termine, anche questi svolti in gruppo, si possono trovare programmi scolastici e pre-scolari specifici, che possono giocare un ruolo significativo: il “Tools of the Mind”, basato sul gioco simbolico, e il curriculum Montessori, alla cui base si trovano auto-disciplina, ordine e regole (Diamond & Lee, 2011).

 

• [21] Decreto ministeriale n.56,17 gennaio 1997.
• [22] Valeria Flori. Il terapista della Neuropsicomotricità e gli interventi specifici. La riabilitazione neuropsicologica e un protocollo di lavoro sulle Funzioni Esecutive.
• [23] Nella versione per soggetti in età prescolare non sono previste le scale iniziativa, organizzazione del materiale e monitoraggio.
• [24]Gian Marco Marzocchi , Stefania Valagussa. Le funzioni esecutive in età evolutiva. Modelli neuropsicologici, strumenti diagnostici, interventi riabilitativi. p. 144, 2011, FrancoAngeli.
• [25] (Slate, Meyer, Burns, Montgomery, 1998; Burda, Starkey, Dominiguez, Montgomery, 1995).
• [26] Studio presentato alla III edizione delle Giornate di Neuropsicologia, Bressanone 16-19 Gennaio 2008.
• [27]Krasny-Pacini A, Chevignard M, Evans J.  Goal Management Training for rehabilitation of executive functions: a systematic review of effectivness in patients with acquired brain injury. Disability and Rehabilitation 2014; 36(2): 105-116. PubMed
• [28] Dei quali il Cogmed, menzionato in precedenza, fa parte.