CASISTICA E METODOLOGIA

Sono stati seguiti due casi, entrambi di sesso maschile, un bambino di 11 mesi e l’altro di 12 mesi. Al primo bambino è stata diagnosticata una Lissencefalia di tipo 1 con anomalie del gene LIS1, il secondo caso clinico è ancora in fase di accertamento diagnostico per la sindrome di Silver Russell.

Entrambi i bambini sono stati valutati e seguiti presso il centro di Tutela salute mentale e riabilitazione in età evolutiva di Santi Cosma e Damiano.

La valutazione è stata eseguita seguendo lo schema riportato in seguito in tabella (tabella valutazione), che ha visto l’utilizzo di una metodologia combinata tra l’osservazione diretta e l’impiego di test strutturati.

Tabella Valutazione

Comportamento	Osservazione diretta del comportamento del bambino nei confronti dell’ambiente valutativo e nei confronti della figura di riferimento; osservazione delle modalità di accudimento e interazione tra madre e bambino; registrazione del racconto del vissuto emotivo della madre rispetto al bambino.
Livello Senso-motorio	Osservazione diretta: esame del tono muscolare, motilità spontanea, controllo posturale e passaggi posturali.
Livello Cognitivo	Test di sviluppo: Brunet-Lezine.
Livello Prassico	Osservazione diretta dell’uso dell’oggetto (sonagli, cubi, asta dimensionale, cubi scalari, ecc.).
Livello ludico	Osservazione diretta del gioco spontaneo e strutturato.
Livello comunicativo-linguistico	Analisi del linguaggio spontaneo e dell’utilizzo dei codici comunicativi pre-linguistici (contatto di sguardo, lallazione, sorriso sociale, gestualità, ecc.).

L’ipotesi di lavoro, prevede che oltre alla valutazione clinica dello sviluppo del bambino, sia presa in considerazione, la qualità dell’interazione nella diade.

Madre e bambino sono stati sottoposti ad un’osservazione strutturata, durante il trattamento riabilitativo e durante la valutazione. Sono stati utilizzati, per registrare l’andamento della relazione, gli strumenti clinici e diagnostici della classificazione 0-3 sopracitati, ovvero la RPCL, in un primo momento, e la PIR-GAS, in un secondo momento, per la codifica dei risultati ottenuti dall’osservazione.

Nella RPCL l’osservatore ha riportato obiettivamente i dati emersi dall’osservazione di: qualità dell’interazione, tono affettivo e coinvolgimento psicologico. Per la codifica dei dati si è tenuto conto dell’osservazione diretta dell’interazione tra il bambino e la madre, del racconto che la madre fa riguardo alle esperienze di accudimento del bambino e dell’esperienza di accudimento e sviluppo emotivo affettivo personale.

I dati sono stati riportati in una tabella (RPCL Osservazione) e in seguito elaborati per essere inseriti nella tabella per la PIR-GAS.

Le valutazioni neuropsicomotorie e le valutazioni della qualità dell’interazione, sono state effettuate in corso di trattamento, a distanza tra loro di 6 mesi (la valutazione iniziale a Novembre 2016 e quella finale a Giugno 2017).

Obiettivo del lavoro è quello di valutare quanta incidenza ha sul trattamento e sull’andamento dello sviluppo del bambino, la qualità degli elementi che costruiscono la relazione.

3.2 PRIMO CASO CLINICO: SIMONE – NOTIZIE ANAMNESTICHE

Il bambino è giunto al centro di riabilitazione, dove è seguito tuttora, nel 2016, all’età di 8 mesi.

Il bambino è seguito con frequenza tri settimanale presso il servizio, inoltre effettua fisioterapia respiratoria a domicilio a causa di un aumentato riscontro di catarro nelle vie respiratorie e frequenti bronchiti.

ANAMNESI FAMILIARE

Simone è il terzogenito di quattro figli, i fratelli maggiori e la gemella sono in stato di apparente buona salute.

I genitori di Simone riferiscono la presenza in famiglia di un disturbo relazionale.

La madre non svolge attività lavorativa, ha un ruolo primario nell’accudimento del bambino.

Il padre svolge un’attività lavorativa stabile, partecipa attivamente all’accudimento del bambino.

Non sono riferite da parte dei genitori patologie degne di nota.

Per facilitare il rapporto tra le figure di riferimento e il bambino è stato proposto, dalla terapista, il massaggio infantile che la madre ha praticato, su indicazione terapeutica, quotidianamente dal momento della presa in carico del bambino.

ANAMNESI FISIOLOGICA

• Gravidanza: bigemellare, normodecorsa, inizialmente trigemellare senza sviluppo del terzo gemello; prescritto riposo a letto durante il secondo e il terzo mese di gravidanza; età gestazionale 35 settimane + 5 gg.
• Parto: distocico, TC per gemellarità; gemello II nato.
• Apgar: 8 a 1, 9 a 5, 10 a 10.
• Peso alla nascita: 2220 gr.
• Lunghezza: 45 cm.
• Circonferenza cranica: 31 cm.
• Periodo peri/post natale: non segnalata sofferenza pre/peri/post natale; ricoverato in TIN per 8 giorni; sottoposto a fototerapia durante il 7° e l’8° giorno di vita per ittero. Sottoposto ad esami ematochimici che risultano nella norma. Viene somministrata alimentazione enterale, che il bambino tollera presentando calo fisiologico con successivo regolare incremento ponderale, a livello orale ha ricevuto supplementazione con polivitaminico. Il bambino presenta Ipospadia di I grado. Alla dimissione segue una dieta a base di latte materno e latte artificiale. Viene somministrata terapia con integratori alimentari.

NOTIZIE SULLO SVILUPPO

• Suzione: ipovalida, è stato alimentato per via enterale fino alla nona giornata di vita, poi alimentato con biberon.
• Ritmo S/V: regolare, senza risvegli notturni.
• Alimentazione attuale: il bambino segue una dieta semisolida, con buona accettazione degli alimenti.
• Sviluppo motorio: il bambino presenta ipotonia assiale, assenza di controllo del capo e del tronco, non sono presenti tentativi autonomi di variazione della postura. Il bambino si presenta in posizione supina, con gli arti superiori estesi e pronati rispetto al piano d’appoggio, le mani chiuse a pugno; gli arti inferiori sono a batrace e i piedi in flessione plantare. Talvolta gli arti superiori producono movimenti stereotipati e afinalizzati di flesso-estensione verso l’alto.
• Aspetto prassico: il bambino non aggancia l’altro e l’oggetto con lo sguardo, non vi è afferramento e non vi è la capacità di tenere nel palmo della mano l’oggetto.
• Aspetto relazionale-comunicativo: il bambino produce vocalizzazioni scarsamente modulate, solitamente, quando risulta infastidito da alterazioni dell’ambiente che lo circonda, oppure da variazioni posturali. L’aggancio di sguardo è incostante e difficile da ottenere. La risposta interattiva si ha solo dopo diverse stimolazioni, alle quali risponde con sorriso sociale dall’età di 7-8 mesi. Il bambino non si volta se chiamato per nome.
• Aspetto cognitivo: il bambino presenta una marcata instabilità attentiva; la difficoltà ad ottenere l’aggancio sull’oggetto fa sì che non vi sia alcuna esplorazione attiva dell’ambiente.

ESAMI STRUMENTALI

Esami strumentali effettuati in regime di TIN:

• Ecografia encefalo, esecuzione dicembre 2015: l’esame presenta un quadro nella norma.
• Otoemissioni: l’esame evidenzia la presenza delle otoemissioni acustiche, lo stimolo sonoro ha incontrato un orecchio sano.

Esami strumentali effettuati durante il primo anno di vita:

• Ecoencefalografia eseguita a gennaio 2016: presenta ipoecogenicità da immaturità; lieve ectasia del corno posteriore del ventricolo destro, per il resto albero ventricolare di regolare aspetto e morfologia. La falce risulta regolare; il cavo setto pellucido è presente. I plessi corioidei sono regolari. Iperecogenicità alle scissure silviane. Normale il cervelletto e la fossa cranica posteriore.
• Ecografia Osteoarticolare bacino eseguita a febbraio 2016: regolare rappresentazione di cute, grasso sottocutataneo e muscoli glutei. Consueta conformazione di entrambe le articolazioni coxo-femorali.
• Ecoencefalografia eseguita a febbraio 2016: ectasia del corno posteriore del ventricolo destro immodificata, albero ventricolare di regolare aspetto e morfologia. Falce regolare, talami non fusi. Quadro encefalico immodificato rispetto alla precedente immagine.
• Visita cardiologica effettuata a marzo 2016: all’esame obiettivo il bambino presenta toni cardiaci ritmici, soffio sistolico 1-2/6 funzionale, polsi periferici eusfigmici. Viene effettuato ecocardiogramma 2D color Doppler dal quale emerge un difetto interatriale tipo ostium secondum; piccolo collettore sistemico polmonare; minimo scollamento pericardico; viene consigliato controllo cardiologico a distanza di un anno.
• Ecoencefalografia eseguita a maggio 2016: persistenza dell’ectasia del corno posteriore del ventricolo destro. Albero ventricolare regolare per aspetto e morfologia. La falce è regolare. Evidenza di ipoecogenicità del tessuto cerebrale con riduzione delle circonvoluzioni soprattutto in relazione all’epoca del bambino. Plessi corioidei regolari. Riduzione di aspetto delle laminari iperecogenicità alla scissure silviane. Normale il cervelletto e la fossa cranica posteriore.

Esami strumentali effettuati durante il ricovero al Policlinico di Roma, Umberto I, nell’anno 2016:

All’esame obiettivo il bambino presenta buone condizioni generali; presenza di lieve salienza delle bozze frontali, apparente micrognatia, palato ogivale, pectus excavatum. Al torace presenta buona penetrazione d’aria su tutto l’ambito polmonare, con rumori trasmessi diffusi. L’attività cardiaca è calida e regolare, presente lieve soffio sull’apice.

All’esame neurologico il bambino si presenta vigile in maniera discontinua. Presenza pupille isocoriche normo reagenti alla luce. Controllo del capo non ancora idoneo, controllo del tronco non ancora raggiunto e ipotonia assiale. Assenti i riflessi paracadute. Atteggiamento distonico degli arti superiori. Inseguimento visivo scarso con presenza di spasmi in convergenza dei globi oculari. Discinesie oro-buccali.

Indagini effettuate:

• EEG di sonno: rare anomalie parossistiche plurifocali in tracciato con attività alpha anteriore e non organizzato per età.
• ECO Addome: fegato di dimensioni aumentate, esente da lesioni focali ecograficamente apprezzabili. Regolare il calibro della vena porta. Pancreas parzialmente esplorabile ad ecostruttura iperecogena nelle porzioni di esso visualizzabili. Milza di dimensioni nei limiti, ad ecostruttura omogenea. Reni in sede a profili regolari. Sospetto doppio distretto renale bilaterale. Non ectasia delle vie escretrici renali bilaterali. Vescica poco distesa, apparentemente ipotonica. Come referto collaterale si segnala la presenza di linee b confluenti su entrambi gli ambiti polmonari, in modo più evidente posteriormente, come per la presenza di una compromissione dell’interstizio polmonare associato alla presenza di piccoli addensamenti subpleurici bilateralmente.
• Consulenza oculistica: annessi oculari nella norma, bulbi in asse. Papille ottiche rosee a margini netti, nella norma. Si consiglia la valutazione delle vie ottiche superiori tramite esami elettrofunzionali.
• Esami ematochimici: nella norma.
• Esami metabolici: nella norma.
• Esami genetici:
  • Array CGH: in corso di refertazione al momento del ricovero.
  • Esame molecolare del gene LIS1 associato a lissencefalia: in corso di refertazione al momento del ricovero.
• RMN Encefalo con spettroscopia: l’esame mostra marcato ispessimento della sostanza grigia sottocorticale ed associato assottigliamento della grigia corticale biemisferica con scarsa rappresentazione delle circonvoluzioni cerebrali. Minima rappresentazione della sostanza bianca sottocorticale con associati noduli di sostanza grigia eterotopica. Lieve ampliamento delle celle medie dei ventricoli laterali. Normali II, III e IV ventricolo. Linea mediana in asse. Cisti del setto pellucido. Normale il corpo calloso. L’esame spettroscopico con ROI posizionata in sede frontale corticale destra mostra normale rappresentazione dei metaboliti e dei loro rapporti. Il quadro rappresenta una lissencefalia.

Analisi citogenetica molecolare effettuata durante il ricovero presso l’Ospedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia:

• Il soggetto esaminato presenta una delezione del braccio corto di un cromosoma 17, dalla banda 17p13.3 alla banda 17p13.2, che si estende per circa 1,5 >Mb dalla posizione 1.800.767 alla posizione 3.322.638. La delezione è parzialmente inclusa nella regione “ Miller-Dieker syndrome (MDS)” ed include i geni OMIM MORBID: DPHI e PAFAHIBI (LIS1). Il risultato è stato confermato in un secondo array. La condizione non è ereditata dai genitori. Si consiglia approfondimento genetico.

LISSENCEFALIA: CLINICA ED EVOLUZIONE.

Il termine lissencefalia (LIS) [ICD-10: Q04.3], letteralmente significa “cervello liscio”, ricopre un gruppo di rare malformazioni che condividono la caratteristica comune di anomalie nelle circonvoluzioni cerebrali, ovvero vi è una semplificazione (pachigiria) o un’assenza di piegatura (agiria), associata ad una organizzazione anormale degli strati corticali a causa di difetti di migrazione neuronale durante l'embriogenesi.

Generalmente il decorso clinico della lissencefalia, prevede anomalie muscolari, con ipotonia precoce e successivamente ipertonia agli arti, grave ritardo psicomotorio, problemi dell’alimentazione e della deglutizione, convulsioni (soprattutto spasmi infantili).

La lissencefalia ha esordio non oltre la 12^ e la 16^ settimana di gestazione.

Le forme di lissencefalia descritte sono molteplici e la loro classificazione si basa sulle malformazioni associate e sull’eziologia sottostante.  

I sottotipi individuati sono 5 (Immagine a): la forma classica, la forma di tipo cobblestone (o a ciottoli), la X-linked con agenesia del corpo calloso, la lissencefalia associata ad ipoplasia cerebellare e la microlissencefalia.

[Immagine a] (Immagine tratta da: Nuovo Manuale pratico per la diagnosi e la cura delle epilessie)

La forma classica si caratterizza per una combinazione di agiria e pachigiria, la corteccia è costituita da meno strati cellulari immaturi, non i 6 tipici ben organizzati.

Dal punto di vista clinico è caratterizzata da ipotonia precoce che può evolvere in spasticità degli arti inferiori; crisi polimorfe (spasmi, drop attacks, assenze atipiche, crisi tonico-cloniche, crisi miocloniche); grave ritardo psicomotorio entro l’anno d’età. Il sottotipo definito di Miller-Dieker (ICD-10: Q04.3) è una delle manifestazioni più severe della lissencefalia, ed è associata a dismorfismi facciali: fronte prominente, naso corto con narici rovesciate, labbro superiore o vermiglio protuberante e mento piccolo. Possono associarsi malformazioni renali, cardiache e criptorchidismo. Inoltre può essere correlata a onofalocele, cinodattilia e fossetta sacrale.

Nella sindrome di Miller-Dieker si ha, a livello genetico, una completa delezione del gene LIS1 o del gene 14-3-3 sul cromosoma 17p13. Tale mutazione comporta un’alterazione nella regolazione delle fosfoproteine che hanno l’importante funzione di avviare e sostenere la funzione neuronale.

Dal punto di vista genetico la lissencefalia classica di tipo 1 può associarsi ad altre alterazioni che sono riportate nell’immagine che segue.

[Geni coinvolti nella lissencefalia di tipo 1]. (Immagine tratta da: Nuovo Manuale pratico per la diagnosi e la cura delle epilessie)

La lissencefalia di tipo cobblestone (o di tipo 2), si caratterizza per una globale disorganizzazione dell’organogenesi cerebrale. La corteccia mostra molte scanalature irregolari dandole un aspetto “ciottolato”. Gli strati cellulari non sono riconoscibili. A differenza della mutazione genetica si associa a 3 sindromi: la sindrome di Walker – Warburg, che è l’espressione più severa, la malattia Muscole-Eye-Brain e la distrofia muscolare congenita di Fukuyama. La forma più severa della lissencefalia di tipo 2 (Sindrome di Walker-Warburg, Immagine b), si caratterizza per ipotonia diffusa, deficit visivo, ritardo mentale e crisi refrattarie al trattamento. In genere il decesso avviene intorno ai primi mesi di vita. Le altre manifestazioni di lissencefalia di tipo 2 sono meno severe, le alterazioni genetico coinvolte sono riportate nell’immagine che segue.

[Geni coinvolti nella lissencefalia di tipo 2]. (Immagine tratta da: Nuovo Manuale pratico per la diagnosi e la cura delle epilessie)

La lissencefalia X-linked con agenesia del corpo calloso si caratterizza per un ispessimento della corteccia associato ad alterazioni nella girazione, pachigiria anteriore e agiria posteriore, agenesia del corpo calloso, alterazioni di segnale a livello della sostanza bianca e gangli della base cistici. Dal punto di vista clinico il bambino presenta un’alterazione della funzionalità ipotalamica, quindi presenta una instabilità nella regolazione della temperatura corporea, inoltre, in epoca neonatale, si manifestano crisi epilettiche. Si associa a micropene e criptorchidismo.

La lissencefalia con ipoplasia cerebellare si presenta con pachigiria diffusa, displasia ippocampale e ipoplasia del tronco dell’encefalo. A livello cerebellare i gradi di ipoplasia possono variare.

La microlissencefalia oltre ad avere un’alterazione nella migrazione cellulare, ha un’alterazione nella proliferazione cellulare, è infatti, associata a microcefalia.

[Sindrome di Walker-Warburg, Immagine b] (Immagine tratta da: Nuovo Manuale pratico per la diagnosi e la cura delle epilessie)

 

VALUTAZIONE D’ENTRATA – NOVEMBRE 2016.

Età all’epoca della valutazione: 11 mesi

COMPORTAMENTO: Simone entra in stanza in braccio alla madre, si nota visibilmente che il corpo del bambino non si adatta a quello della mamma mentre è tra le sue braccia, è presente una marcata ipotonia assiale. Non attiva lo sguardo per esplorare la stanza e il setting, né per soffermarsi sui volti delle figure presenti nel contesto. Lo sguardo risulta essere vuoto e talvolta scivola verso l’alto. L’aggancio visivo è difficile, riesce attraverso l’utilizzo di supporti visivi bianchi e neri, che con difficoltà aiutano ad ottenere un contatto visivo e un inseguimento dell’oggetto in senso longitudinale e trasversale. Il bambino non mostra di riconoscere il viso della figura genitoriale, in quanto non attiva alcuna mimica né una sonorità che denotino emozioni. Durante la seduta attiva dei lamenti quando la terapista lo mobilizza compiendo spostamenti che autonomamente non vengono attivati, infatti il bambino si presenta in posizione supina con gli arti superiori estesi lungo il tronco, le mani chiuse a pugno e pronate sul piano d’appoggio, gli arti inferiori a batrace e non sono presenti movimenti spontanei del corpo. La mamma rispetto al setting riabilitativo si pone vicino alla terapista e al bambino, comunica alla terapista le esperienze di accudimento, riferendo che il bambino è spesso raffreddato. È presente ristagno di catarro nelle vie aeree, quando il bambino viene mobilizzato tossisce. La risposta agli stimoli sonori non è immediata, viene stimolato a lungo perché volti il capo verso la fonte del suono. Non si gira quando viene chiamato per nome anche quando è la mamma a farlo. Non sono presenti tentativi di prensione dell’oggetto, le mani spontaneamente rimangono chiuse a pugno e pronate. Al termine della terapia il bambino viene rivestito dalla mamma e preso in braccio, continua a lamentarsi anche quando è tra le braccia del caregiver. Esce dalla stanza senza attivare alcuna mimica o gestualità per riferirsi alla terapista quando lo saluta.

LIVELLO SENSOMOTORIO: Canali sensoriali: la funzione visiva risulta essere compromessa, il contatto di sguardo e l’aggancio visivo sono difficili da ottenere, non mostra di riconoscere o distinguere volti familiari da quelli estranei, per ottenere un breve aggancio e un inseguimento vengono utilizzati dei supporti visivi con colori a contrasto (bianco e nero). Lo sguardo non si posa sugli oggetti, l’esplorazione dell’ambiente è vacua e spesso lo sguardo sfugge verso l’alto. La funzione uditiva non risulta efficiente il bambino non risponde con effetto immediato a stimoli sonori, non si volta verso la fonte di un suono, né se chiamato per nome, mostrando di non distinguere una voce familiare, quella del caregiver, da una voce nuova. La risposta motoria a stimoli sensoriali di qualsiasi tipo avviene in differita dopo diversi tentativi di stimolazione, e comunque non risulta organizzata, in quanto tenta di muovere gli arti superiori e inferiori, ma non riesce.

Tono muscolare: È presente ipotonia a livello assiale, il capo e il tronco non sono controllati e nei diversi passaggi posturali, indotti dalla terapista, non vengono attivati tentativi di controllo.

Il tono agli arti superiori e inferiori risulta essere più alto rispetto al tronco, le gambe sono in schema flessorio, mentre gli arti superiori sono estesi, con le mani chiuse a pugno e pronate sul piano.

Mantenimento delle posture e passaggi posturali:

Posizione supina: il capo è sulla linea mediana, gli arti superiori sono estesi lungo il tronco, le mani chiuse a pugno e pronate sul piano d’appoggio. Gli arti inferiori sono flessi ed extraruotati (a batrace) i piedi in flessione plantare.

Posizione prona: viene raggiunta tramite l’intervento della terapista. Da questa posizione disimpegna il capo, ma non sono presenti tentativi di disimpegnare gli arti superiori. Durante la mobilizzazione attiva continui lamenti.

Decubito laterale: il bambino viene posto dalla terapista in posizione di decubito laterale, mostra di non tollerarla a lungo, si lamenta e se non sostenuto dal corpo della terapista scivola in posizione supina.

Manovra di trazione: alla manovra di trazione il capo ciondola indietro, non sono presenti tentativi di controllo di esso.

Motricità globale: la motilità globale spontanea è quasi del tutto assente, quando viene attivata, in relazione a diversi tentativi di stimolazione esterni, è poco fluida e disorganizzata.

Dalla posizione supina tenta di portare le mani alla bocca senza riuscirci, l’oggetto non viene preso o toccato, in quanto non viene in primis agganciato tramite lo sguardo. È perciò assente qualsiasi tipo di manipolazione, anche indotta.

LIVELLO COGNITIVO: data l’immaturità cognitiva del bambino, non si è potuto somministrare alcun test di tipo strutturato.

LIVELLO PRASSICO: non viene manifestato interesse per l’ambiente, per i volti o per gli oggetti proposti al bambino, l’esplorazione visiva risente della compromissione dell’aggancio dello sguardo che è difficile da ottenere o del tutto assente.

Grazie all’uso di supporti visivi si riesce ad ottenere un contatto sguardo-oggetto, che però resta tale, in quanto comunque non vengono attivati da parte del bambino tentativi di esplorazione manuale.

LIVELLO LUDICO: le proposte di gioco autonome sono assenti, le uniche possibilità di risposta del bambino si ottengono attraverso la stretta stimolazione sensoriale e corporea, talvolta scarsamente tollerate.

LIVELLO COMUNICATIVO LINGUISTICO: è l’adulto attualmente che interpreta i bisogni del bambino, infatti non sono presenti forme di comunicazione pre-verbale, se non il lamento o il pianto caratterizzato da assenza di coloritura affettiva.

Il linguaggio recettivo è fortemente compromesso dalla lunga latenza della risposta uditiva in relazione a suoni o voci, delle quali non discrimina la fonte, le modulazioni tonali né i timbri a lui familiari, quali quella del caregiver.

PROFILO DI SVILUPPO

In sintesi emerge dall’osservazione un ritardo globale nello sviluppo che si attesta intorno al mese di età, inferiore rispetto all’età cronologica di circa 9 mesi. I canali sensoriali non risultano maturi a sufficienza per l’elaborazione di stimoli dall’esterno, quando la risposta avviene è in differita rispetto allo stimolo e si presenta dopo diversi tentativi. Non sono presenti tentativi di controllo autonomo della postura o del movimento, non vi è esplorazione rispetto all’ambiente. Tutte le aree in esame risultano immature rispetto all’età cronologica. È presente intolleranza verso le stimolazioni motorie indotte dalla terapista, il bambino non è in grado di regolarsi emotivamente rispetto al setting. A livello comunicativo linguistico il genitore deve interpretare i segnali del bambino, che esprime tutto attraverso il solo uso di lamenti e pianto.

 

VALUTAZIONE DELLA RELAZIONE MADRE-BAMBINO

Durante la valutazione dell’interazione nella diade, si è tenuto conto delle modalità di accudimento adottate dalla madre durante le sedute valutative e terapeutiche, le modalità di adattamento di madre e bambino al setting e del racconto che la madre fa rispetto alla sua esperienza personale come madre e, prima ancora, come figlia.

L’osservazione obiettiva ha rispettato lo schema utilizzato per la Checklist dei problemi relazionali formulata dal manuale di classificazione 0-3.

Quanto emerso dall’osservazione è stato riportato nella seguente tabella.

RPCL Osservazione:

Qualità della relazione: Diade 1 (Simone) Novembre 2016	Qualità comportamentale dell’interazione	Tono affettivo	Coinvolgimento psicologico
Iper-coinvolta
Ipo-coinvolta
Ansioso/tesa	Alta sensibilità ai segnali del bambino. Il corpo del bambino non si adatta alla presa della madre, la manipolazione è tesa. Le abilità di sviluppo del bambino non coincidono con le aspettative genitoriali.	La madre è iper-reattiva nei confronti del bambino. Il bambino ha scarsa capacità di regolazione, si lamenta ad ogni manipolazione.	Il bambino presenta scarsa mimica facciale e difficoltà di regolazione emotiva, la madre interpreta e risponde ai segnali in uno stato di tensione.
Arrabbiata/ostile
Verbalmente abusante
Fisicamente abusante
Sessualmente abusante
Qualità relazionali

 

I dati emersi dall’osservazione sono stati poi elaborati e riportati sulla PIR-GAS, secondo i criteri della scala, la relazione che sostiene questa diade è di tipo perturbata (71-80), ovvero vi sono alcuni aspetti del funzionamento globale della relazione che possono essere considerati non ottimali; il bambino e il genitore possono sperimentare un transitorio momento di angoscia che dura fino al massimo di poche settimane. Tuttavia, la relazione rimane caratterizzata da flessibilità adattativa. Il disturbo è limitato ad un solo aspetto del funzionamento. Nell’insieme la relazione funziona ancora sufficientemente bene e non impedisce il progredire dello sviluppo.

 

Diade 1 Simone	91-100 Ben adattata	81-90 Adattata	71-80 Perturbata	61-70 Significativamente perturbata	51-60 Angosciata	41-50 Turbata	31-40 Disturbata	21-30 Gravemente disturbata	11-20 Grossolanamente disorganizzata	1-10 Maltrattamento documentato
Novembre			X
Giugno

 

SECONDO CASO CLINICO: DAVIDE – NOTIZIE ANAMNESTICHE

Il bambino è giunto al centro di riabilitazione, dove è seguito tuttora, nel 2016, all’età di 9 mesi.

Il bambino è seguito con frequenza saltuaria presso il servizio, secondo richiesta dei genitori frequenta la terapia una volta a settimana, spesso arriva in ritardo oppure disdice l’appuntamento prestabilito e concordato con la terapista.

ANAMNESI FAMILIARE

Davide è il secondogenito di due figli, il fratello maggiore, di quattro anni, che si presenta in apparente stato di buona salute.

La madre non svolge un’attività lavorativa, partecipa primariamente all’accudimento del bambino.

Il padre svolge un’attività lavorativa stabile, partecipa alla vita del bambino senza coinvolgersi in prima persona.

Non sono riferite dai genitori patologie degne di nota.

ANAMNESI FISIOLOGICA

• Gravidanza: decorsa regolarmente fino al 5° mese, quando è stato riscontrato un ritardo di accrescimento; alla 28^ settimana di età gestazionale è stato praticato un cesareo d’urgenza per riscontro di sindrome HELLP materna.
• Parto: distocico, TC d’urgenza per sindrome HELLP materna.
• Apgar: il bambino alla nascita è stato intubato; è stata somministrata sostanza surfattante.
• Peso: 725 gr
• Lunghezza: 31 cm
• Circonferenza cranica: 25,7
• Periodo peri/post natale: il bambino durante il ricovero in TIN è stato ventilato meccanicamente per circa 5 ore; è stata somministrata ossigenoerapia in culla per una settimana, poi ripresa a distanza di circa due giorni per importante desaturazione.

All’esame obiettivo eseguito in regime di TIN il bambino presenta: facies caratterizzata da basso impianto delle orecchie e micrognatia e agenesia della mano sinistra.

Alla nascita è stato applicato catetere venoso ombelicale fino al decimo giorno di vita, poi sostituito con catetere percutaneo e definitivamente rimosso intorno alla sedicesima giornata di vita. È stato nutrito per via parenterale per circa un mese, poi somministrata alimentazione enterale. Trattamento con tre cicli di fototerapia per ittero. A tre mesi è stato trasferito presso l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù d’urgenza per intervento chirurgico di ernia inguinale bilaterale; in seguito a tale intervento è stato trasferito d’urgenza in TIN a causa di un’insufficienza respiratoria acuta e polmonite ab ingestis (presenza di un corpo estraneo nell’esofago, simile a sondino naso-gastrico).

NOTIZIE SULLO SVILUPPO

• Suzione: il bambino è stato alimentato con il sondino per due mesi, in seguito allattato con biberon.
• Ritmo S/V: regolare, non presenta difficoltà nell’addormentamento e nel risveglio.
• Alimentazione attuale: alimentazione semisolida, non ben tollerata, il bambino spesso non accetta di essere alimentato. Beve dal bicchiere.
• Sviluppo motorio: il controllo del capo è stato raggiunto intorno ai sei mesi, il controllo del tronco non è ancora raggiunto. Il bambino non esegue attivamente passaggi posturali, infatti si presenta in posizione supina, con gli arti superiori lungo la linea mediana (con le mani unite), il capo e il tronco aderenti al piano d’appoggio e gli arti inferiori a batrace. Il tono è basso al tronco e agli arti superiori, mentre aumentato agli arti inferiori, il bambino compie solo alcuni movimenti di flesso-estensione “en bloc”. Alla manipolazione il bambino non tollera il contatto e la presenza dell’adulto, diverso dalla figura materna.
• Aspetto prassico: il bambino aggancia con lo sguardo l’oggetto, l’esperienza manipolativa consiste nel raggiungere l’oggetto e portarlo lungo la linea mediana del corpo in posizione supina. Non vi sono altri tipi di esplorazione (non porta alla bocca, non muove l’oggetto per produrne un suono).
• Aspetto comunicativo-linguistico: il bambino produce poche vocalizzazioni, con la medesima prosodia, solitamente vocalizza o piange per richiamare l’attenzione della figura di riferimento. I canali di comunicazione preverbale non sono integrati tra loro, è presente il contatto di sguardo, ma non sempre finalizzato allo scopo comunicativo.
• Aspetto cognitivo: il bambino mostra interesse per gli oggetti, li afferra e dopo una veloce esplorazione perde interesse e lo lascia cadere. I tempi attentivi sono labili.
• Aspetto relazionale: il bambino tollera la relazione diadica, prediligendo la figura di riferimento.
• Autonomie: attualmente non possiede autonomie personali.

ESAMI STRUMENTALI

Esami strumentali effettuati in regime di TIN:

Esame obiettivo: il neonato presenta facies caratteristica con impianto basso delle orecchie e micrognatia, agenesia della mano sinistra.

Esame neurologico: il bambino presenta riflesso di Moro simmetrico, riflesso di prensione e riflesso di suzione.

• RX Torace: diffusa e tenue ipodiafania a carico in particolar modo del polmone a destra. Immagine cardiaca di volume nei limiti della norma. Non si evidenzia versamento pleurico. Non si visualizzano i segmenti ossei della mano a sinistra.

Esami strumentali effettuati durante il primo anno di vita:

• Ecografia encefalo: sistema ventricolare in asse rispetto alla linea mediana, con ventricoli laterali asimmetrici a favore del sinistro, non dilatati. Sfumata iper ecogenicità della sostanza bianca peri ventricolare bilaterale e simmetrica. Non sono evidenti alterazioni ecostrutturali focali a carico del tessuto nervoso cerebrale, in particolare non si evidenziano segni di emorragie endocraniche né aree lacunari. Normo rappresentati gli spazi liquorali pericerebrali della convessità biemisferica esplorabili. Arteria pericallosa con indici di resistenza ai limiti alti di norma.
• Esame genetico: il bambino e la madre sono stati sottoposti ad esame genetico con la metodica Array-CGH; nel bambino sono state identificate una duplicazione interstiziale del braccio lungo del cromosoma X, che interessa la regione q27.1 e una duplicazione interstiziale del braccio lungo del cromosoma 6, che interessa la regione q27. Nella madre sono state riscontrate le medesime duplicazioni.
• Ulteriore consulenza genetica: dato il risultato ottenuto dall’esame genetico, il ritardo di crescita e la facies peculiare, il bambino è in esame per ulteriori accertamenti genetici per la sindrome di Silver-Russell.

 

SINDROME DI SILVER RUSSELL: CLINICA ED EVOLUZIONE

La sindrome di Silver-Russell (CD-10: Q87.1) è caratterizzata da ritardo della crescita a esordio prenatale, facies tipica e asimmetria degli arti. L'incidenza è stimata in 1-30/100.000 casi; sono stati descritti circa 400 casi.

Il peso è maggiormente compromesso rispetto alla statura, per la scarsità del pannicolo adiposo sottocutaneo. È presente ritardo dell'età ossea proporzionato alla bassa statura. La fontanella può chiudersi tardivamente. La circonferenza cranica è normale, a differenza del resto del corpo, e conferisce un aspetto pseudo idrocefalico. La fronte, larga e prominente, contrasta con il viso triangolare e piccolo, con il mento piccolo e appuntito, la bocca larga con labbra sottili e angoli rivolti verso il basso, gli occhi grandi e le sclere blu.

Nel 60-80% dei casi è stata osservata asimmetria degli arti, di solito parziale ma non progressiva. Sono comuni la brachidattilia e/o la clinodattilia del V dito.

Si può osservare un relativo rallentamento nel raggiungimento delle tappe dello sviluppo motorio e in casi rari si può riscontrare un lieve deficit cognitivo. L'eziologia è eterogenea; molti casi sono sporadici.

Nel 10% dei pazienti è stata osservata disomia uniparentale materna del cromosoma 7. Circa il 30% dei casi mostra ipo-metilazione del gene H19, localizzato sulla regione 11p15 soggetta a imprinting. L'ipo-metilazione è dovuta in molti casi a un meccanismo epigenetico o a un micro riarrangiamento genomico, come la micro duplicazione materna della regione critica. La diagnosi è soprattutto clinica, in assenza di test biologici specifici, ma viene confermata dall'eventuale riscontro di anomalie molecolari.

La diagnosi differenziale si pone con il ritardo della crescita prenatale da disfunzione placentare, con alcune anomalie cromosomiche in mosaico o con alterazioni strutturali, con sindrome di Wiedemann-Tautenstrauch, con la sindrome 3M e il nanismo MULIEBRY.

La consulenza genetica fa riferimento al meccanismo molecolare responsabile del quadro clinico. Il rischio di ricorrenza è estremamente basso nei casi di disomia uniparentale del cromosoma 7 o di anomalie epigenetiche della regione 11p15. Di solito non è possibile la diagnosi prenatale (in quanto la maggior parte dei casi è sporadica). Fatta eccezione per la bassa statura e la corporatura esile, la prognosi a lungo termine è buona.

 

VALUTAZIONE D’ENTRATA- NOVEMBRE 2016

Età all’epoca della valutazione 12 mesi.

COMPORTAMENTO: Davide è accompagnato frequentemente dalla figura materna, dalla quale è portato in braccio. La separazione dal corpo della mamma non avviene con effetto immediato, talvolta diventa difficile per la terapista prendere il bambino e portarlo all’interno del setting.  La mamma rispetto al setting è seduta lontano, raramente interviene su sollecitazione dell’operatore, rispondendo a quesiti esposti dall’altro.  Al momento dei primi incontri, Davide è ancora in fase di accertamento diagnostico e quindi sottoposto a frequenti esami e prelievi, per questo è molto spaventato dal setting e dalla figura della terapista. Tollera poco le stimolazioni indotte dall’adulto, in seguito alle quali, attiva un pianto che riesce a calmarsi soltanto dopo che la mamma mette in atto diversi tentativi consolatori.  La motricità globale autonoma è scarsamente utilizzata, il bambino presenta movimenti “en bloc” degli arti inferiori di flesso-estensione, gli arti superiori sono tenuti lungo la linea mediana del corpo e utilizzati in modo poco fluido. Il corpo del bambino è sempre aderente al piano d’appoggio, quando il contatto viene a mancare si evidenziano i movimenti en bloc del corpo. Il bambino ha uno scarso accrescimento staturo-ponderale, la mamma risulta essere preoccupata di questa situazione e riferisce che il bambino mangia tutto purché sia frullato (liquido). I tempi attentivi risultano essere labili, in quanto dopo poche sollecitazioni lo sguardo del bambino torna sulla figura materna dalla quale ricerca attenzioni attraverso lamenti e pianto. Durante la seduta è difficile proporre giochi che possano essere di interesse per il bambino il quale rivolge di continuo lo sguardo alla figura materna, richiamandone l’attenzione con le medesime modalità. Il bambino si consola solo quando è tra le braccia della mamma e neanche allora riesce a spostare l’attenzione su una attività. Le sedute sono di breve durata, a causa della scarsa tolleranza alla frustrazione del bambino; nel momento in cui si frustra, per la terapista non è possibile consolarlo, interviene la mamma che su suggerimento della terapista prende il bambino in braccio e attende che si consoli, in seguito lasciano la stanza, il bambino non attiva rituali per salutare la terapista.

LIVELLO SENSOMOTORIO: Il bambino presenta un’agenesia della mano sinistra. La facies presenta fronte larga e prominente, viso piccolo, con mento piccolo, appuntito e bocca larga, le orecchie sono a basso impianto. L’accrescimento staturo-ponderale, non è nella norma per l’età cronologica.

Canali sensoriali: La funzionalità visiva risulta essere integra, così come quella uditiva, infatti il bambino ruota il capo in direzione di una fonte sonora, riconosce e distingue la voce della mamma quando lo chiama per calmarlo, si volta verso l’interlocutore se chiamato per nome. Si frustra facilmente se vengono sottoposte stimolazioni esterne di tipo tattile o propriocettive.

Tono muscolare: è presente un’asimmetria del tono muscolare tra arti superiori, tronco e arti inferiori, infatti nonostante non siano utilizzati in modo fluido nella motricità e vengano mantenuti aderenti al piano d’appoggio, gli arti superiori e il tronco risultano essere normo-tono, mentre agli arti inferiori il tono risulta più alto e gli arti inferiori sono tenuti flessi e in extra-rotazione (a batrace).

Mantenimento delle posture e passaggi posturali: In posizione supina presenta il capo sulla linea mediana aderente al piano d’appoggio, gli arti superiori sono in posizione indifferente, la mano destra risulta essere chiusa, gli arti inferiori sono flessi ed extraruotati (a batrace). Da questa posizione ruota il capo per seguire la fonte di un suono, per seguire gli spostamenti della mamma e osservarla. I passaggi posturali non vengono attivati autonomamente per raggiungere gli oggetti posti sulla superficie dove si trova, né per spostarsi in direzione della figura genitoriale quando non è nel suo campo visivo, infatti quando accade il bambino dopo aver sollevato il capo, se non vede la mamma piange e si lamenta. Non è possibile attivare passaggi posturali passivamente, in quanto il bambino tollera scarsamente le stimolazioni esterne, andando in frustrazione e attivando un pianto che cessa dopo alcuni tentativi della mamma di calmarlo.

Motricità globale: La motilità globale è scarsa, quando viene utilizzata, è poco modulata e fluida. Gli arti superiori sono estesi e aderenti al piano d’appoggio, oppure in schema flessorio con le mani portate alla bocca. Gli arti superiori non sempre ricercano l’oggetto dopo che questo viene agganciato dallo sguardo, quando accade il bambino si limita a tenere in mano l’oggetto e lo osserva. Gli arti inferiori compiono movimenti en bloc di flesso-estensione, rimanendo aderenti alla superficie d’appoggio.

Motricità fine: La motilità fine è scarsa, così come la ricerca e l’esplorazione dell’oggetto, che spesso non viene preso in considerazione dal bambino data la labilità attentiva. Utilizza l’arto superiore destro con una presa globale sugli oggetti, l’arto sinistro non sostiene la presa in ogni occasione, viene infatti utilizzato con minore frequenza del controlaterale. La presa sugli oggetti è sempre globale.

LIVELLO PRASSICO: L’interesse e l’esplorazione per gli oggetti sono minimi, il bambino utilizza il canale visivo come unico strumento per controllare ciò che accade attorno a lui, controlla la presenza della madre e se non la vede va in frustrazione. Se molto attento e motivato accetta che la terapista gli proponga giochi e oggetti che afferra con l’arto superiore destro utilizzando per tutti gli oggetti una presa globale. L’oggetto è portato lungo la linea mediana e osservato, spontaneamente il bambino attiva schemi semplici e a finalistici (prende l’oggetto e lo osserva, sposta l’attenzione dall’oggetto all’ambiente, lascia l’oggetto) quando la terapista propone diverse azioni come scuotere o battere l’oggetto, il bambino si arricchisce di alcuni schemi come quello di scuotere, su imitazione. Non presenta vocalizzazioni durante le azioni.

LIVELLO COGNITIVO: È stato somministrato il test cognitivo Brunet – Lezine per valutare lo sviluppo psicomotorio, il bambino si colloca ad un’età globale di sviluppo di 3,4 mesi.

Nelle aree intermedie ottiene i seguenti livelli di sviluppo:

• Posturo-cinetico: 3 mesi e 10 giorni.
• Coordinazione: 3 mesi e 14 giorni.
• Linguaggio: 3 mesi.
• Socialità: 3 mesi e 15 giorni.

LIVELLO LUDICO: Il gioco spontaneo è scarso e poco utilizzato, attiva azioni a finalistiche sugli oggetti permane molto sull’esplorazione visiva fin quando l’attenzione è alta, in seguito lascia andare l’oggetto. Su imitazione scuote oggetti come sonagli o ciambelle sonore.

LIVELLO COMUNICATIVO LINGUISTICO: Il bambino utilizza prevalentemente il pianto e il lamento per mediare con l’interlocutore. L’utilizzo dello sguardo per interagire si limita al richiamare l’attenzione del caregiver, infatti in momenti di frustrazione focalizza l’attenzione visiva sulla mamma e attiva il pianto per essere preso. La mimica facciale è scarsa. Non sono presenti suoni o versi con diversa modulazione. Non vengono attivati altri canali preverbali quali l’attenzione condivisa o la triangolazione di sguardo.

Livello recettivo: Il bambino riconosce la voce della mamma quando nella stanza parla, ruotando il capo nella direzione della fonte sonora, così vale anche per altri rumori o suoni. È sensibile alle variazioni di tono, ne risulta talvolta spaventato, quindi la terapista modula la sua voce in base alla regolazione emotiva del bambino, ma non sempre è sufficiente, infatti entra comunque in frustrazione.

PROFILO DI SVILUPPO: In sintesi emerge un quadro di ritardo psicomotorio con un’età di sviluppo che si attesta intorno ai 3/ 4 mesi, in ritardo rispetto all’età cronologica di circa 8 mesi. Il bambino presenta una marcata frustrabilità agli stimoli esterni e alla separazione dal corpo della madre, che controlla costantemente con lo sguardo. Non è in grado di autoregolarsi emotivamente, il pianto viene attivato in ogni circostanza e non cessa se non dopo vari tentativi della figura materna di consolare il bambino. Dal punto di vista motorio, l’asimmetria del tono e la stasi del tronco sul piano d’appoggio non permettono movimenti funzionali alla variazione di posture. Inoltre con gli arti superiori non c’è una vera e propria esplorazione, il bambino raggiunge l’oggetto, se posto molto vicino al suo corpo e lo porta sulla linea mediana senza attivare una forma di esplorazione o un gioco. I tempi attentivi sono labili e insieme alla forte disregolazione rendono difficile l’osservazione di tutti i comportamenti del bambino. Il livello comunicativo-linguistico risulta immaturo, non sono presenti vocalizzazioni e suoni oppure l’utilizzo di altri strumenti preverbali utili alla comunicazione, il contatto di sguardo viene utilizzato per controllare il setting e gli spostamenti della madre. A livello ludico il bambino non mostra competenze autonome di gioco.

 

VALUTAZIONE DELLA RELAZIONE MADRE-BAMBINO

Durante la valutazione dell’interazione nella diade, si è tenuto conto delle modalità di accudimento adottate dalla madre durante le sedute valutative e terapeutiche, le modalità di adattamento di madre e bambino al setting e del racconto che la madre fa rispetto alla sua esperienza personale come madre e, prima ancora, come figlia.

L’osservazione obiettiva ha rispettato lo schema utilizzato per la Checklist dei problemi relazionali formulata dal manuale di classificazione 0-3.

Quanto emerso dall’osservazione è stato riportato nella seguente tabella.

RPCL Osservazione:

Qualità della relazione: Diade 2 (Davide) Novembre 2016	Qualità comportamentale dell’interazione	Tono affettivo	Coinvolgimento psicologico
Iper-coinvolta	È presente iper-coinvolgimento fisico della madre. La madre ha difficoltà a separarsi dal bambino, ma una volta lasciato il bambino alla terapista si allontana fisicamente senza intervenire, mostrandosi poco coerente. Il bambino attiva intensa disregolazione , espressa con pianto inconsolato e ostinato, irrigidimento tonico generalizzato ed evitamento attivo del contatto di sguardo. Il bambino è poco differenziato dalla figura materna.	Le espressioni affettive madre-bambino sono appiattite e molto ristrette così come le modalità di accudimento da parte della madre che risulta frettoloso e superficiale. Il bambino piange spesso.	La madre non percepisce il bambino come separato da sé. Il bambino si aggrappa al genitore e resiste alla separazione.
Ipo-coinvolta
Ansioso/tesa
Arrabbiata/ostile
Verbalmente abusante
Fisicamente abusante
Sessualmente abusante
Qualità relazionali

 

I dati emersi dall’osservazione sono stati poi elaborati e riportati sulla PIR-GAS, secondo i criteri della scala, la relazione che sostiene questa diade è di tipo turbata, in questo pattern relazionale le capacità adattative iniziano ad essere ostacolate dagli aspetti problematici della relazione. Anche se il pattern disfunzionale non si è ancora del tutto stabilizzato, non può essere descritto come transitorio. Lo sviluppo può ancora progredire ma può essere temporaneamente interrotto.

 

Diade 2 Davide	91-100 Ben adattata	81-90 Adattata	71-80 Perturbata	61-70 Significativamente perturbata	51-60 Angosciata	41-50 Turbata	31-40 Disturbata	21-30 Gravemente disturbata	11-20 Grossolanamente disorganizzata	1-10 Maltrattamento documentato
Novembre						X
Giugno

 

 

PROGRAMMI RIABILITATIVI

PROGETTO RIABILITATIVO: SIMONE

Considerate la valutazione neuropsicomotoria effettuata e il relativo profilo di sviluppo e la valutazione della relazione madre-bambino, si è pensato di strutturare il setting, gli obiettivi e i metodi del trattamento come segue:

SETTING TERAPEUTICO

Il setting terapeutico sarà uno spazio contenuto e accogliente, caratterizzato soprattutto da un’area psicomotoria, nella quale il bambino, insieme alla madre e alla terapista potrà sperimentare i limiti corporei, la regolazione emotiva e il contatto tonico positivo.

L’intervento verrà, quindi, svolto in un contesto individuale, nel quale avrà un ruolo attivo anche la figura materna.

Verrà data molta importanza all’aspetto dell’accudimento, la terapista suggerirà alla figura genitoriale modalità di handling e holding adatte a rassicurare il bambino e a comunicare con lui tramite il corpo. Verranno consegnate alla madre le tecniche del Massaggio Infantile, da utilizzare a casa, per sviluppare una comunicazione tonico emozionale non verbale.

L’ambiente verrà regolato filtrando gli stimoli per aiutare il bambino nella regolazione sensoriale; si lavorerà per raggiungere una maturazione dei canali sensoriali e il loro utilizzo in modo finalizzato, quindi si andrà a stimolare il contatto di sguardo, la discriminazione sonora, la discriminazione visiva, ecc.

Si cercherà di raggiungere a livello motorio l’acquisizione di schemi posturali quali il controllo del capo e del tronco. Si lavorerà per far emergere l’attività esplorativa e prassica finalizzata, nei confronti dell’oggetto.

Man mano che il bambino si abituerà al setting e alle stimolazioni tollerando le sedute terapeutiche, si lavorerà per ampliare l’attenzione, aumentando la presenza di stimoli da decodificare.

OBIETTIVI A BREVE TERMINE

• Lavorare sugli aspetti emotivi nell’accudimento tra madre e bambino La terapista utilizzerà il corpo della madre come contenitore emotivo, attraverso il contatto corporeo si cercherà di indurre un rilassamento nel bambino, per portarlo a tollerare le stimolazione dell’ambiente. Il bambino durante le sedute avrà sempre vicino il corpo della mamma, che con la sua voce cercherà di rassicurarlo. Quando il bambino inizierà ad abituarsi all’ambiente terapeutico si andrà ad aumentare la presenza di stimoli nella stanza, il bambino potrà essere maneggiato dalla terapista e dalla madre i quali corpi rappresentano già esperienza.
• Limitare i momenti di frustrazione del bambino, cercando di iniziare e terminare la terapia con rituali che siano rassicuranti per il bambino e per la madre, che è figura portante della terapia e dovrà tollerare lo spazio riabilitativo; rispettare lo spazio temporale del bambino e della figura materna.
• Lavorare sull’aggancio di sguardo e il contatto visivo. Per ottenere il contatto di sguardo verranno utilizzati dei supporti con colori a contrasto (bianco e nero). Gli oggetti bianchi e neri verranno posizionati nel campo visivo del bambino, una volta agganciato lo sguardo si cercherà di mantenerlo sull’oggetto per produrre un inseguimento. Durante le esperienze e le stimolazioni motorie, sul piano dove appoggia il bambino sarà posizionata una scacchiera, che sarà utile per l’aggancio visivo. Sulla scacchiera possono essere posati dei giochi sempre di un colore a contrasto. Verrà utilizzato il volto della mamma per l’aggancio e l’inseguimento.
• Lavorare sulla discriminazione sonora e visiva: attraverso l’uso dei supporti a contrasto si cercherà di favorire l’aggancio e l’inseguimento di oggetti. Si ripeterà l’attività con il volto degli operatori e del caregiver. Fuori dal campo visivo del bambino si cercherà di attirare la sua attenzione chiamando il bambino per nome o producendo un forte suono. Durante le sedute verranno utilizzate molte enfatizzazioni sonore, suoni onomatopeici e altre fonti sonore che arricchiscano l’esperienza del bambino. L’attività sonora verrà ripetuta anche con la voce della madre. Il bambino sarà esposto a stimoli di breve durata, con frequenza sempre maggiore.
• Far sperimentare al bambino passaggi posturali, utilizzando oggetti psicomotori quali rulli, cuscini, tappeti e lenzuola. Il bambino sperimenterà il passaggio dalla posizione supina al decubito laterale, la terapista utilizzerà meno il suo corpo e quello della madre e più tali supporti per muovere il corpo del bambino. Attraverso l’uso di un rullo il bambino verrà posto in posizione prona. Tutti i passaggi posturali verranno fatti cercando di finalizzare l’azione, ovvero per raggiungere un obiettivo (toccare un oggetto, arrivare da mamma, ecc.).
• Lavorare sul tono muscolare per ridurre l’ipotonia assiale tramite le stimolazioni motorie indotte e i passaggi posturali.
• Favorire il movimento per evitare l’instaurarsi di contratture muscolari, retrazioni tendinee e plagiocefalia, evitando il mantenimento prolungato della postura supina, che è quella meglio tollerata dal bambino, ma talvolta impedimento per l’esperienza e l’apprendimento.
• Ampliare gli aspetti attentivi per far sì che il bambino tolleri meglio il setting e tutte le nuove proposte che vi si apporranno. Come l’utilizzo di diverse consistenze per i materiali usati (cuscini, tappeti, rulli). Cercando di ridurre la frustrazione al minimo, rassicurando e contenendo il bambino grazie anche all’intervento della madre. Quindi introdurre di seduta in seduta, diverse attività di stimolazione sensoriale, con materiali diversi a contatto con tutto il corpo del bambino; prolungare ogni volta le stimolazioni.

OBIETTIVI A MEDIO E LUNGO TERMINE

• Lavorare per il raggiungimento del controllo del capo utilizzando i supporti per l’aggancio visivo a contrasto; il bambino verrà posto in posizioni differenti quali il decubito laterale e la posizione prona, da queste posizioni si cercherà di ottenere il contatto e l’inseguimento visivo dell’oggetto. Il bambino tramite cuscini e rulli verrà posto in posizione seduta, per facilitargli i movimenti del capo, da questa posizione si lavorerà per finalizzare i movimenti autonomi, ponendo davanti a lui oggetti stimolanti. In posizione supina utilizzare l’aggancio visivo per i movimenti del capo in senso laterale.
• Raggiungere un’esplorazione autonoma a livello manuale: dalla posizione prona si cercherà di far raggiungere oggetti nel suo campo visivo con le mani. Dalla posizione supina si cercherà di far raggiungere oggetti appesi in alto, durante queste attività è fondamentale che sia mantenuta sempre l’attenzione molto alta, utilizzando oggetti stimolanti (oggetti colorati, oggetti sonori, supporti visivi con colori a contrasto).
• Verranno utilizzate stimolazioni sensoriali tramite consistenze e materiali diversi per indurre il movimento e la ricerca tramite le mani e piedi. Al termine di ogni stimolazione verrà lasciato del tempo al bambino per muoversi autonomamente, si interverrà solo per rendere finalizzato il movimento.
• Favorire lo stretching dei muscoli degli arti inferiori per evitare l’instaurarsi o il progredire di contratture muscolari e retrazioni tendinee.
• Lavorare per raggiungere il controllo del tronco, utilizzando sedute adeguate al bambino, posizionarlo vicino ad un piano d’appoggio e proporre attività più strutturate che riguardano la ricerca e la manipolazione di oggetti.
• Ampliare i tempi attentivi del bambino, enfatizzando sonoramente ogni piccola conquista e portando stimolazioni sempre nuove al setting.
• Rendere partecipe la madre nella seduta, utilizzandola come fonte di esperienza durante le attività di gioco.
• Lavorare per raggiungere alcuni aspetti delle autonomie personali e sociali.

PROGETTO RIABILITATIVO: DAVIDE

Considerate la valutazione neuropsicomotoria effettuata e il relativo profilo di sviluppo e la valutazione della relazione madre-bambino, si è pensato di strutturare il setting, gli obiettivi e i metodi del trattamento come segue:

SETTING TERAPEUTICO

Il programma riabilitativo verrà svolto in un contesto individuale, nel quale sarà parte integrante anche la madre. La figura genitoriale all’interno del setting è fondamentale per la regolazione emotiva del bambino, facendo sì che sia rassicurato e possa accedere ad esperienze nuove.

Il setting verrà regolato diminuendo inizialmente gli stimoli, per poi aggiungerne di diversi quando il bambino sarà in grado di autoregolarsi e di tollerare la frustrazione.

Inizialmente si lavorerà appunto sulla regolazione emotiva e sulla frustrazione, in questo momento è fondamentale che il bambino venga contenuto a livello corporeo, quindi verranno date indicazioni riguardo l’accudimento, si andrà poi a cercare di ridurre il tono flessorio agli arti inferiori, facendo sperimentare, per quanto tollerati dei passaggi posturali. Si lavorerà sul controllo del tronco e sulla manipolazione, portando il bambino ad utilizzare schemi autonomi di esplorazione e attività, inoltre si darà molta importanza all’utilizzo integrato di entrambi gli emilati, portando il bambino ad una migliore consapevolezza dell’emilato compromesso. Si cercherà di allungare i tempi attentivi e ampliare le competenze comunicative, lavorando sulla relazione.

In un secondo momento si andranno ad ampliare i pattern motori appresi, si lavorerà per migliorare il livello ludico e gli aspetti interattivo-comunicativi e sulla separazione. Infine si lavorerà sulla conquista dello spostamento autonomo, sulla comprensione e sulla produzione verbale.

OBIETTIVI A BREVE TERMINE

• Lavorare sull’aspetto emotivo dell’accudimento, cercando di restituire alla madre e al bambino una comunicazione tonica non verbale tramite l’utilizzo di tecniche come il massaggio infantile.
• Lavorare sulla relazione madre-bambino-terapista, concedendo dei momenti all’interno della terapia nei quali la madre possa esprimersi e giocare con il bambino.
• Lavorare sull’accudimento e la cura posturale per evitare che il bambino vada in frustrazione quando perde il contatto con il piano d’appoggio o con il corpo della figura materna.
• Lavorare sulla tolleranza alla frustrazione e la regolazione emotiva, creando dei rituali di entrata e di uscita, che servano da rassicurazione per il bambino; quindi al momento dell’ingresso in terapia ripetere ad esempio l’azione del svestire il bambino con la madre. Cercare di mantenere il bambino sempre contenuto sul piano d’appoggio, con lenzuoli o cuscini e proporre attività sotto soglia fin quando il setting sarà ben tollerato.
• Aumentare i tempi attentivi, portando a termine le attività iniziate, per rendere ogni azione spontanea oppure facilitata dall’operatore, finalizzata.
• Lavorare sul tono muscolare per renderlo più armonico, quindi utilizzare supporti psicomotori come cuscini, rulli e tappeti per lo spostamento e la manipolazione. Durante questi momenti è importante che la madre sia presente come rassicurazione, perché il bambino si muove senza il suo corpo ma è comunque contenuto.
• Ampliare la sperimentazione dello spazio, attraverso il canale visivo, cercando di spostare l’attenzione del bambino su diverse attività ludiche di tipo manipolativo, si porterà il bambino alla ricerca autonoma dell’oggetto e il seguente utilizzo finalizzato si lavorerà insieme alla madre come sostegno nell’apprendimento dell’uso dell’oggetto.
• Migliorare la qualità della manipolazione e dell’esperienza ludica autonoma, preparando contesti di gioco stimolanti servendosi di oggetti sonori, sonagli, oggetti luminosi, cubi di diverso materiale e grandezza, facilitare il bambino nella manipolazione e nell’so finalizzato di ogni oggetto nel gioco.
• Ampliare e sostenere l’utilizzo dei pattern motori già acquisiti come il controllo del capo e del cingolo scapolare, facilitando i passaggi posturali tramite l’uso di supporti psicomotori, una volta eseguito il movimento finalizzare l’azione per raggiungere un obiettivo (cercare la madre, cercare e manipolare un oggetto, impilare gli oggetti, produrre un suono dopo aver toccato un oggetto, ecc.).
• Lavorare sulla consapevolezza di entrambi gli emilati e il loro utilizzo in modo integrato durante l’esperienza manipolativa. Infatti è fondamentale che il bambino sperimenti la prensione e l’attività manipolativo-prassica con entrambi gli arti superiori, la terapista facilita il bambino nell’utilizzo dell’arto superiore sinistro durante le attività a sostegno dell’arto destro (ad esempio durante la costruzione di uno schema con i cubi, aiutare il bambino ad utilizzare l’arto sinistro a sostegno del controlaterale).
• Lavorare sul raggiungimento del controllo del tronco facendo leva sui pattern motori già appresi, quindi facilitare lo spostamento e il raggiungimento della postura seduta per ricercare gli oggetti per il gioco o utilizzare la figura materna come stimolo al movimento.
• Lavorare per raggiungere migliori competenze comunicative e interattive, preverbali; attualmente il bambino si serve del pianto per comunicare con la figura genitoriale. Cercare di modificare il comportamento di madre e bambino durante la comunicazione, quindi far comprendere alla madre che l’utilizzo del linguaggio e della gestualità a supporto delle attività in condivisione con il bambino sono fondamentali per l’emersione del linguaggio preverbale e verbale del bambino.
• Lavorare sul mantenimento delle posture e dei passaggi posturali autonomi, facilitando e favorendo lo spostamento sul piano d’appoggio tramite diverse posture quali la posizione prona per lo strisciamento e il decubito laterale per il rotolamento.

OBIETTIVI A MEDIO E LUNGO TERMINE

• Ampliare il repertorio delle acquisizioni motorie, per favorire l’utilizzo autonomo di passaggi posturali, posizionare il bambino sul tappeto, mettere in diverse posizioni oggetti di suo interesse e facilitarne il raggiungimento. Una volta che il bambino è rassicurato all’interno del setting, lasciare che raggiunga l’obiettivo autonomamente.
• Lavorare sugli aspetti comunicativi e interattivi attraverso l’imitazione verbale; durante le sedute, enfatizzare molto il linguaggio, utilizzando suoni, esclamazioni, la gestualità a favore delle attività che si stanno svolgendo. Durante i momenti di rituale (svestirsi prima della seduta terapeutica), accompagnare le azioni con il linguaggio. Servirsi di canzoncine e filastrocche per descrivere le azioni che si stanno compiendo.
• Sostenere ulteriormente i tempi attentivi, regolando il setting in modo che l’attenzione del bambino sia contenuta a poche attività finalizzate, cercare di evitare che il bambino trovi troppi giochi a portata di mano senza portare a termine un’attività.
• Ridurre il controllo del bambino sul caregiver, lavorando ulteriormente sulla relazione madre-bambino, attraverso l’attività ludica strutturata, nella quale il bambino e la madre sono entrambi parte del gioco quindi favorire la condivisione delle azioni e non solo l’aspetto richiestivo che caratterizza la relazione.
• Migliorare l’aspetto ludico, cercando di rendere il bambino propositivo nel gioco. Dopo diverse attività proposte dalla terapista lasciare il setting ludico costruito e lasciare che il bambino si serva degli oggetti appena utilizzati per costruire un’altra attività.
• Dopo aver consolidato gli apprendimenti motori (passaggi posturali e controllo dei cingoli), costruire un setting psicomotorio su diversi livelli (piano, ostacolo, scala, gradino), in modo che il bambino possa muoversi al suo interno servendosi dei passaggi posturali acquisiti; iniziare con un ambiente molto contenuto, fino ad arrivare ad un ambiente più ampio in cui possa sperimentare lo spostamento tramite deambulazione quadrupedica, strisciamento, ecc.
• Migliorare l’esperienza prassica e motoria del bambino facendo leva sull’imitazione degli schemi prassici e motori, durante l’esecuzione di prassie bimanuali e visuo-percettive, porsi davanti al bambino e spiegare attraverso il gesto e il linguaggio, passaggio per passaggio l’esecuzione dell’azione.
• Lavorare sulla comprensione prassico-linguistica, quindi accompagnare durante il gioco e durante i rituali di entrata e di uscita le azioni con il linguaggio, ampliando il vocabolario del bambino e promuovendo la comunicazione preverbale e verbale.
• Migliorare gli aspetti interattivi di condivisione dell’attività durante il gioco, lavorare sulla turnazione e il rispetto dell’altro durante la seduta. Lavorare poi per generalizzare tali competenze all’interno della relazione con l’altro.
• Lavorare sulle autonomie personali, attraverso il gioco simulare scene di vita quotidiana come il momento del pasto o il momento del bagnetto, per coinvolgere il bambino e permettergli di accedere all’uso di tali competenze in modo autonomo. Durante l’esperienza di autonomia, facilitare e sostenere l’uso dell’emilato compromesso a sostegno dell’arto destro.

VALUTAZIONE IN CORSO DI TRATTAMENTO E ANALISI DEI RISULTATI

VALUTAZIONE IN CORSO DI TRATTAMENTO: SIMONE

Giugno 2017

Età all’epoca della valutazione 18 mesi

COMPORTAMENTO: il bambino entra in stanza tra le braccia della mamma, lo sguardo è vigile e si posa sui volti degli operatori presenti in stanza, dopo aver agganciato con lo sguardo l’altro, attiva il sorriso sociale. È presente ipotonia assiale, la mamma tiene il bambino tra le braccia con un buon sostegno, ruota il bambino in direzione degli stimoli o verso di sé durante la comunicazione. Lo sguardo è rivolto verso l’ambiente esterno, l’aggancio e l’inseguimento avvengono senza l’utilizzo di supporti specifici con colori a contrasto. La latenza della risposta rispetto agli stimoli sonori è minore, infatti il bambino ruota il capo in direzione di suoni o rumori molto forti. Riconosce la voce della madre quando lo chiama per nome e ne riconosce il volto, discriminandolo rispetto a quello degli operatori.

I tempi attentivi sono labili, quando l’attenzione è labile il bambino tende a non agganciare lo sguardo all’ambiente, talvolta lo sguardo sfugge verso l’alto, ma richiamarne l’attenzione è semplice tramite la produzione di forti suoni o sollecitazioni sensomotorie.

È presente una migliore tolleranza nei confronti del setting e delle stimolazioni prodotte dagli operatori e dalla figura materna che partecipa attivamente al setting nei momenti di rituale (all’ingresso e all’uscita dalla seduta).

A livello motorio il bambino presenta tentativi autonomi di controllo del capo e della sua rotazione. Persiste l’ipotonia assiale e la predilezione della posizione supina, ma se indotte, sono ben tollerate anche le altre posture. Tenta di rotolare raggiungendo il decubito laterale, dopo pochi tentativi torna in posizione supina. Gli arti superiori compiono movimenti di flesso estensione per raggiungere gli oggetti davanti a lui, non è ancora presente la prensione autonoma; se un oggetto viene posto nel palmo della mano viene mantenuto. A livello comunicativo il bambino ha messo in atto strategie comunicative differenti, produce vocalizzazioni, ride, sorride durante la seduta e attiva il pianto quando non tollera una postura o quando non riesce a raggiungere la mamma per ricongiungersi con lei.

LIVELLO SENSO-MOTORIO: Canali sensoriali: sono presenti l’aggancio e l’inseguimento visivo, il bambino discrimina visivamente il caregiver e le figure nella stanza, tuttavia permane una compromissione a causa della forte instabilità attentiva e degli spasmi in convergenza verso l’alto che si attivano nel momento in cui l’attenzione è bassa. Gli stimoli sonori sono percepiti con minore latenza, il bambino inoltre ruota il capo in direzione della fonte. È in grado di discriminare la voce del caregiver.

Tono muscolare: È presente ipotonia a livello assiale, il capo presenta tentativi di controllo, infatti se posto in posizione prona con facilitazioni posturali o in posizione seduta, il capo è mantenuto in asse. Il tronco non è controllato.

Il tono agli arti superiori e inferiori risulta essere più alto rispetto al tronco, le gambe sono in schema flessorio, mentre gli arti superiori sono estesi, con le mani chiuse a pugno, l’atteggiamento in pronazione è ridotto, il bambino presenta motilità spontanea: gli arti superiori compiono movimenti di flesso estensione oppure sono mantenuti lungo la linea mediana con le mani unite.

Mantenimento delle posture e passaggi posturali:

Posizione supina: il capo è sulla linea mediana, compie movimenti di rotazione sul piano per inseguire un oggetto, da questa posizione non viene sollevato rispetto al piano d’appoggio; gli arti superiori sono estesi lungo il tronco, le mani chiuse a pugno oppure aperte, è presente motilità spontanea. Gli arti inferiori sono flessi ed extra ruotati (a batrace), compiono movimenti di flesso estensione rispetto al piano, i piedi sono in atteggiamento di flessione dorsale.

Posizione prona: viene raggiunta tramite l’intervento della terapista. Da questa posizione disimpegna il capo, sono presenti tentativi di disimpegnare gli arti superiori per raggiungere un oggetto posto davanti a lui, riesce nel disimpegnare, ma non raggiunge l’obiettivo di prensione dell’oggetto. Dopo diverse mobilizzazioni attiva vocalizzazioni e lamenti.

Decubito laterale: il bambino raggiunge il decubito laterale spontaneamente, tollerando la posizione per brevi periodi prima di tornare autonomamente in posizione supina.

Manovra di trazione: alla manovra di trazione il capo ciondola indietro, sono presenti tentativi di controllo di esso, infatti, durante la trazione il capo ciondola posteriormente per poi essere portato in asse con il tronco.

Motricità globale: la motilità globale spontanea è poco fluida e disorganizzata, viene attivata in relazione a forti stimolazioni sensoriali e motorie indotte dalla terapista. Tenta di raggiungere oggetti posti nel suo campo visivo dalla posizione supina, dalla posizione prona e seduta (raggiunte tramite facilitazione e sostegno posturale).

Dalla posizione supina porta le mani alla bocca attivando movimenti ripetitivi di flesso estensione degli arti superiori verso il capo. Sono presenti altri tentativi di motilità spontanea degli arti in relazione alle stimolazioni prodotte dall’adulto, tuttavia l’azione resta afinalizzata senza l’intervento dell’adulto. Se un oggetto viene posto all’interno del palmo della mano il bambino lo tiene saldamente.

LIVELLO COGNITIVO: È stato somministrato il test cognitivo Brunet – Lezine per valutare lo sviluppo psicomotorio, il bambino si colloca ad un’età globale di sviluppo di 1,9 mesi.

Nelle aree intermedie ottiene i seguenti livelli di sviluppo:

• Posturo-cinetico: 1 mese e 21 giorni.
• Coordinazione: 2 mesi.
• Linguaggio: 2 mesi.
• Socialità: 2 mesi.

LIVELLO PRASSICO: è presente aggancio visivo rispetto alle persone presenti nel setting e al setting stesso, il bambino manifesta interesse visivo seguendo con lo sguardo gli spostamenti degli oggetti e degli operatori. Dopo aver agganciato con lo sguardo un oggetto tenta di raggiungerlo compiendo movimenti di flesso estensione degli arti superiori verso l’obiettivo. Riesce a toccare l’oggetto ma non nella prensione. L’operatore facilita la prensione ponendo l’oggetto direttamente nel palmo della mano, il bambino lo tiene controllando con lo sguardo la mano e il gioco. La prensione indotta è ben tollerata, il bambino sorride e produce vocalizzazioni. Le mani vengono portate alla bocca spontaneamente.

Talvolta vengono attivati movimenti stereotipati degli arti superiori di flesso estensione verso il capo oppure di flesso estensione sul piano d’appoggio. Se l’attenzione è bassa è difficile ottenere l’aggancio e l’inseguimento.

LIVELLO LUDICO: non sono presenti vere e proprie proposte di gioco, è l’operatore che partendo dalla motilità spontanea del bambino, che risulta scarsamente organizzata, conduce situazioni di gioco legate all’aspetto sensoriale e motorio.

LIVELLO COMUNICATIVO LINGUISTICO: il bambino utilizza vocalizzazioni, anche se scarsamente modulate, per riferirsi all’adulto. Sorride in risposta alla comunicazione con l’altro, oppure attiva delle vocalizzazioni. Quindi aggancia con lo sguardo l’operatore o il caregiver e in risposta all’altro si attiva nella comunicazione. Il pianto è utilizzato come strumento comunicativo nel momento in cui il bambino si trova in difficoltà motoria oppure quando deve raggiungere il caregiver e non riesce.

Livello recettivo: il bambino ruota il capo in direzione di un suono o rumore, discrimina la voce del caregiver da quella della terapista. Si volta o ruota il capo se chiamato per nome.

PROFILO DI SVILUPPO

In sintesi emerge dall’osservazione un ritardo globale nello sviluppo che si attesta intorno ai due mesi di età, inferiore rispetto all’età cronologica di circa 16 mesi. La funzionalità visiva e uditiva, risultano essere maturate al punto di permettere al bambino di riconoscere volti familiari da quelli che non lo sono così come i suoni, tollerando l’ambiente e l’interazione con esso.

Manifesta attivamente interesse per l’ambiente attraverso l’uso dello sguardo, di vocalizzazioni e della motilità spontanea. Infatti dopo aver agganciato l’altro o l’oggetto, tenta di raggiungerlo attraverso movimenti poco fluidi e disorganizzati. Sono presenti tentativi di controllo di diversi segmenti corporei quali capo e arti superiori. La prensione indotta è ben tollerata, così come le stimolazioni e le mobilizzazioni prodotte dall’adulto.

A livello comunicativo linguistico il bambino utilizza lo sguardo, le vocalizzazioni e il pianto per riferirsi all’adulto o al caregiver, presentando diverse strategie di comunicazione attiva.

 

ANALISI DEI DATI EMERSI DOPO IL PERCORSO TERAPEUTICO

In maniera sintetica, verrà mostrato in una tabella (Tabella risultati) il confronto dei risultati ottenuti da Simone dopo il percorso terapeutico.

(Tabella risultati)

	Novembre 2016	Giugno 2017
Comportamento	Separazione e ricongiungimento inconsapevoli. Difficoltà ad ottenere l’aggancio visivo e il contatto di sguardo, non c’è rispecchiamento emotivo nell’interazione. Mancata tolleranza delle variazioni posturali, del setting e delle figure al suo interno, che vengono manifestate con lamento e pianto scarsamente modulati. Labilità attentiva, lo sguardo è vacuo e sono presenti frequenti spasmi in convergenza verso l’alto.	Separazione serena, durante il ricongiungimento il bambino attiva vocalizzazioni e sorrisi, quando non riesce a raggiungere la mamma attiva il pianto. È presente contatto di sguardo, il bambino attiva sorriso e vocalizzazioni nell’interazione con l’altro. Tollerante verso il setting e verso le figure al suo interno; il bambino accetta le variazioni posturali e le stimolazioni indotte dall’altro. Attenzione labile, tuttavia è semplice riportarlo su un’attività grazie all’aggancio visivo e all’esplorazione visiva e sonora del setting.
Livello senso-motorio	È presente immaturità sensoriale e latenza nella risposta a stimolazioni esterne. Marcata ipotonia assiale, tono più alto agli arti. In posizione supina il bambino si presenta con capo e tronco in asse, arti superiori estesi al tronco e aderenti al piano d’appoggio, con mani pronate e chiuse a pugno, mentre gli arti inferiori sono a batrace e i piedi in flessione dorsale. Sono presenti alcuni tentativi di motilità autonoma, che risultano afinalizzati, poco fluidi e disorganizzati. Non vengono attivati tentativi di controllo dei diversi distretti corporei durante le variazioni posturali indotte, il bambino durante le manipolazioni dell’adulto piange. Non è presente esplorazione visiva e prensione rispetto all’ambiente.	I canali sensoriali risultano più maturi il bambino riconosce i volti familiari e i suoni familiari (caregiver, voce della terapista, ecc.). Ipotonia assiale, il tono agli arti è più alto. In posizione supina il bambino presenta capo e tronco in asse, da questa posizione il capo e il cingolo scapolare non vengono sollevati. Gli arti superiori sono estesi al tronco e le mani sono aperte. Gli arti inferiori sono a batrace e i piedi in flessione dorsale. Sono presenti tentativi di motilità spontanea, il bambino tenta di arrivare ad un oggetto o all’adulto dopo averlo agganciato con lo sguardo. Riesce nel toccare, ma non nella prensione. Dalla posizione supina passa al decubito laterale e viceversa. Vengono tollerate meglio le posture indotte dall’adulto, dalle quali attiva tentativi autonomi di controllo dei segmenti corporei, quali capo e arti superiori. Spontaneamente non riesce nella prensione, ma se un oggetto viene posto nel palmo della mano il bambino lo osserva e lo tiene a lungo.
Livello prassico	La mancanza di aggancio visivo e la presenza di latenza tra lo stimolo e la risposta, compromettono l’esplorazione attiva del setting. Sono presenti tentativi disorganizzati di portare le mani alla bocca nei quali il bambino non riesce.	Esplorazione e controllo del setting attraverso i canali visivo e sonoro, il bambino aggancia e insegue con lo sguardo e discrimina la voce del caregiver ruotando il capo in direzione del suono. I tentativi di esplorazione e prensione manuale sono disorganizzati, il bambino riesce nel raggiungere l’oggetto manualmente, ma non lo prende. Se un oggetto viene posto all’interno del palmo della mano viene osservato e mantenuto.
Livello cognitivo	L’immaturità cognitiva non consente la somministrazione di test strutturati. L’età cognitiva si attesta intorno al mese.	Il bambino presenta un’età di sviluppo di circa 2 mesi.
Livello ludico	Non sono presenti tentativi autonomi di gioco Il bambino non tollera le proposte sensoriali fatte dall’adulto.	Autonomamente il bambino non attiva forme di gioco, tuttavia tollera bene le proposte di gioco dell’adulto, che sono di tipo strettamente sensoriali e motorie.
Livello comunicativo-linguistico	Il bambino attiva pianto e lamenti per comunicare. Queste modalità vengono interpretate dall’adulto, perché sono scarsamente modulate e prive di colorazione emotiva. L’altro non viene agganciato con lo sguardo. Non viene discriminato il caregiver dall’altro.	Sono presenti il contatto di sguardo e l’inseguimento. Il bambino discrimina il caregiver dall’altro. Vengono attivati il sorriso sociale e alcune vocalizzazioni come risposta interattiva. Il pianto viene attivato quando il bambino deve ricongiungersi con la mamma e non riesce a raggiungerla.

 

ANALISI DELL’ANDAMENTO DELLA RELAZIONE

Le modalità di interazione all’interno della diade sono state nuovamente   valutate a 6 mesi di distanza dall’inizio del percorso riabilitativo.

I dati emersi hanno rivelato la presenza di qualità relazionali che non possono essere descritte dai pattern della RPCL, sono stati descritti comunque, obiettivamente le qualità comportamentali, il tono affettivo e il coinvolgimento psicologico e inseriti nella tabella sotto la voce: qualità relazionali.

RPCL Osservazione

Qualità della relazione: Giugno 2017	Qualità comportamentale dell’interazione	Tono affettivo	Coinvolgimento psicologico
Ipercoinvolta
Ipocoinvolta
Ansioso/tesa
Arrabbiata/ostile
Verbalmente abusante
Fisicamente abusante
Sessualmente abusante
Qualità relazionali	La madre è sensibile e responsiva nei confronti delle esigenze del bambino. Le risposte sono coerenti e non vi è anticipazione rispetto alla richiesta. Il bambino presenta buone capacità di ricerca nei confronti della madre. La madre è attenta allo sviluppo del bambino e propone attività consone alla sua età di sviluppo. Le interazioni nella diade sono positive.	Le interazioni avvengono in tono di coerenza e serenità. Il bambino ricerca la madre, che risponde con una vasta gamma di espressioni affettive, sempre consone alle sue richieste.	La mamma percepisce il bambino per la sua importanza, è un individuo separato e con propri bisogni. Il bambino è visto per la sua unicità.

 

In seguito al percorso terapeutico l’atteggiamento della madre nei confronti del setting e del bambino si è modificato. In base ai dati ottenuti dall’osservazione strutturata della qualità relazionale si può affermare che la relazione che sottende la diade è di tipo adattata (81-90).

Le relazioni di questo tipo funzionano bene, senza alcuna evidenza di essere un’esperienza stressante per entrambi i partner. Sono caratterizzate da interazioni reciproche e sincrone, prive di angoscia e sufficientemente adattative. Talvolta il genitore e il bambino possono essere in conflitto, ma questi non durano più di qualche giorno e si risolvono con un’appropriata considerazione dello stato di sviluppo del bambino. Il pattern relazionale protegge e promuove lo sviluppo sia del bambino che del genitore.

 

Diade	91-100 Ben adattata	81-90 Adattata	71-80 Perturbata	61-70 Significativamente perturbata	51-60 Angosciata	41-50 Turbata	31-40 Disturbata	21-30 Gravemente disturbata	11-20 Grossolanamente disorganizzata	1-10 Maltrattamento documentato
Novembre			X
Giugno		X

 

Vedremo ora graficamente come si è modificata la situazione durante i sei mesi del percorso riabilitativo:

La linea in figura rappresenta il cambiamento della relazione dalla situazione iniziale, registra a Novembre 2016, a quella in seguito al percorso terapeutico, registrato a Giugno 2017.

Sull’asse delle ordinate sono stati inseriti i punteggi che riguardano i range di valutazione della relazione della PIR-GAS, mentre sull’asse delle ascisse è stato rappresentato l’arco di tempo intercorso tra la prima valutazione e la seconda, in mesi. Il punteggio ottenuto dalla diade nel mese di Novembre apparteneva al range 71-80 corrispondente ad una relazione Perturbata, sul grafico è stato inserito un punteggio corrispondente al valore medio all’interno dal range. È stato calcolato il valore medio anche per il risultato ottenuto nella seconda valutazione, nella quale la diade si inserisce in una relazione di tipo Adattata corrispondente al range 81-90.

In seguito al periodo intercorso tra l’inizio del trattamento e il termine dei sei mesi di percorso terapeutico, si è attestato dunque un miglioramento nelle caratteristiche relazionali e interattive della diade.

VALUTAZIONE IN CORSO DI TRATTAMENTO: DAVIDE

Giugno 2017

Età all’epoca della valutazione 19 mesi

COMPORTAMENTO: Davide è accompagnato in stanza dalla madre che lo tiene in braccio, al momento dell’ingresso nel setting il bambino non lascia volentieri le braccia della mamma, infatti quando l’operatore si avvicina per prenderlo il bambino si aggrappa al suo corpo. Dopo diversi tentativi la terapista riesce a prenderlo e portarlo nello spazio psicomotorio. Il bambino tollera l’ambiente terapeutico e gli stimoli al suo interno quando è lasciato in autonomia, tuttavia, persiste un’elevata frustrazione in risposta alle richieste esterne. Il bambino tende a non osservare l’altro durante la comunicazione e durante il gioco che spontaneamente è disorganizzato e costruito da azioni non unite in sequenza. Utilizza lo sguardo per controllare l’ambiente e i movimenti del caregiver, ma non lo integra nell’aspetto interattivo. I tempi attentivi sono labili, il bambino tende a perdere interesse velocemente durante l’attività ludica. Alla minima frustrazione il bambino raggiunge velocemente la mamma per essere consolato.

A livello motorio il bambino ha acquisito modalità di mantenimento e spostamento posturali autonome, muovendosi nella stanza utilizzando lo shuffling, per raggiungere la figura materna, un oggetto o per allontanarsi dal setting.

Comunica con l’adulto utilizzando vocalizzazioni composte da ripetizione in eco di ciò che ha ascoltato, imitandone anche la modulazione prosodica; per riferirsi alla madre la modalità di interazione prediletta è il pianto, il caregiver risponde alla frustrazione del bambino con le medesime modalità (lo prende in braccio e cerca di consolarlo).

LIVELLO SENSOMOTORIO: Il bambino presenta agenesia della mano sinistra.

La facies caratteristica con fronte larga e prominente, viso piccolo, con mento piccolo, appuntito e bocca larga, le orecchie sono a basso impianto. L’accrescimento staturo-ponderale, non è nella norma per l’età cronologica.

Canali sensoriali: i canali sensoriali risultano essere integri, il bambino mostra buone capacità di esplorazione del setting, si sposta nella stanza per cercare la fonte di un suono, un oggetto di suo interesse oppure per cercare la figura genitoriale. Discrimina le fonti sonore, si volta se chiamato per nome, comprende le variazioni tonali dell’adulto.

Tono muscolare: è presente asimmetria del tono muscolare tra arti superiori, tronco e arti inferiori, infatti tronco e arti superiori presentano un tono variabile, che il bambino riesce a modulare a seconda della posizione che assume, mentre gli arti inferiori presentano un tono più alto, con movimenti en bloc e poco fluidi, sia nella stasi che nella fase dinamica.

Mantenimento delle posture e passaggi posturali: il bambino ha raggiunto il controllo del capo, dalla posizione supina solleva il capo rispetto al tronco per osservare il setting, dalla posizione prona il capo è facilmente disimpegnato così come entrambi gli arti superiori che si attivano nello spostamento. Ha acquisito anche il controllo del tronco, infatti il bambino raggiunge facilmente la posizione seduta, da quella supina e prona, aiutandosi con capo e cingolo scapolare durante il movimento.

Posizione supina: il capo è sulla linea mediana oppure sollevato rispetto al piano d’appoggio. Gli arti superiori vengono liberamente utilizzati per raggiungere un obiettivo, il cingolo pelvico e gli arti inferiori compiono movimenti en bloc e poco fluidi.

Posizione prona: viene raggiunta spontaneamente, il bambino dalla posizione supina passa al decubito laterale per poi passare alla posizione prona, il cingolo scapolare e il capo vengono ben disimpegnati, mentre gli arti inferiori e il cingolo pelvico seguono “a molla” i movimenti della porzione superiore del corpo. Da questa posizione il bambino rotola da entrambi i lati e raggiunge autonomamente la posizione supina e quella seduta.

Strisciamento: dalla posizione prona il bambino si sposta compiendo movimenti di flesso estensione degli arti superiori muovendoli contemporaneamente, gli arti superiori appoggiano sul gomito e sul palmo della mano, gli arti inferiori sono a batrace e compiono movimenti en bloc di flesso estensione.

Posizione seduta: il bambino raggiunge la posizione autonomamente con e senza sostegno, mantenendola a lungo. Da questa posizione opera con entrambi gli arti superiori sulla linea mediana, cercando, manipolando e spostando oggetti ludici.

Spostamento autonomo: si muove all’interno della stanza attraverso lo shuffling, raggiungendo diversi punti dello spazio terapeutico (il tappeto, lo specchio, il tavolino, la madre, l’armadio dei giochi, ecc.).

Motricità globale: il bambino presenta un migliore controllo posturale e buone competenze adattative, mostrando di possedere modalità di spostamento autonomo, che gli permettono un’esplorazione attiva del setting. Tuttavia l’esperienza resta spesso afinalizzata, in quanto l’interesse per l’ambiente, l’altro e l’oggetto si esauriscono velocemente, quindi il bambino si sposta per sperimentare il solo movimento. 

Motricità fine: il bambino raggiunge l’oggetto con la mano destra, la mano sinistra fa da sostegno nella presa di oggetti di dimensioni maggiori, che richiedono l’utilizzo di entrambi gli emilati. Durante la manipolazione il bambino adatta la presa da globale a tripode sugli oggetti, raffinando il movimento attraverso diversi tentativi, questo avviene quando l’attenzione è molto alta e l’oggetto utilizzato, motivante.

LIVELLO PRASSICO: Sono presenti interesse e attenzione verso il setting, che tuttavia si esauriscono velocemente se non si propongono contenimenti e attività strutturate particolarmente motivanti.

L’attività esplorativa rispetto agli oggetti è prevalentemente afinalistica, infatti spontaneamente il bambino osserva e manipola l’oggetto per poi proporre schemi senso-motori (prende, posiziona sul piano, prende e lancia l’oggetto) su imitazione però il bambino tenta di attivare, su oggetti di uso quotidiano schemi funzionali (scarpe, tazzine, bicchieri, cucchiai).

L’approccio rispetto all’oggetto è diretto, il bambino principalmente raggiunge e manipola con la mano destra, differenziando la presa per gli oggetti, mentre l’arto sinistro fa da sostegno.

Gli schemi messi in atto talvolta non vengono controllati con lo sguardo e il bambino difficilmente condivide l’attività con l’adulto. Vocalizza raramente durante la manipolazione, se non su imitazione vocale dell’adulto, in eco.

• Prassie costruttive: il bambino attiva sui cubi e sugli anelli dell’asta dimensionale lo stesso schema: prende l’oggetto, lo tiene in mano e dopo una rapida osservazione lo lascia cadere, senza controllare visivamente l’oggetto mentre cade.
• Prassie bimanuali:
• Tenta di svitare il tappo di bottiglie di diverse dimensioni aiutandosi con l’arto sinistro per tenere la bottiglia mentre con il destro prova ad attivare lo schema di avvitare/svitare, il bambino possiede lo schema ma non riesce nell’obiettivo.
• Piega un foglio di carta aiutandosi con entrambi gli arti superiori.
• Con i chiodini, adatta la presa da globale a tripode sull’oggetto, quando non riesce nell’incastro, butta i chiodini a terra.

Prassie con associazione visuo-percettiva e visuo-spaziale: il bambino tira fuori gli incastri dalle sagome con presa globale, ma non riesce nell’incastro di nessuna figura semplice. Se l’adulto prova ad inserirsi per aiutarlo si frustra e cerca di evitare il compito muovendosi per raggiungere la madre.

Prassie imitative: imita il gesto del ciao, imita le espressioni di esclamazione degli operatori, manda un bacio. Il bambino è dotato di buone strategie imitative, che risentono della labilità attentiva, infatti quando l’attenzione è alta, il bambino accetta l’altro e imita diversi schemi motori.

LIVELLO COGNITIVO: È stato somministrato il test cognitivo Brunet – Lezine per valutare lo sviluppo psicomotorio, il bambino si colloca ad un’età globale di sviluppo di 10,7 mesi.

Nelle aree intermedie ottiene i seguenti livelli di sviluppo:

• Posturo-cinetico: 9 mesi e 15 giorni.
• Coordinazione: 9 mesi e 24 giorni.
• Linguaggio: 10 mesi.
• Socialità: 9 mesi e 15 giorni.

LIVELLO LUDICO: Il gioco spontaneo è scarso, il bambino attiva sugli oggetti schemi di tipo senso-motorio, ripetitivi. Permane sull’osservazione e sulla manipolazione dell’oggetto, quando l’attenzione si esaurisce lascia andare l’oggetto. Se l’attenzione è alta il bambino accetta la condivisione con l’altro e l’apporto di modifiche allo schema da lui attivato, imitandone le azioni. Quando l’attenzione si esaurisce il bambino difficilmente tollera le variazioni che l’altro propone e attiva un evitamento motorio, spostandosi per raggiungere il caregiver.

LIVELLO COMUNICATIVO LINGUISTICO: Il bambino utilizza lo sguardo e le vocalizzazioni per mediare con l’interlocutore, per riferirsi alla figura di riferimento, il canale prediletto è il pianto, infatti la mamma viene cercata a scopo richiestivo nei momenti di frustrazione.

L’utilizzo dello sguardo per interagire è sganciato dal resto delle competenze comunicative preverbali, in quanto il bambino non attiva indicazione e triangolazione nel contesto comunicativo, dopo aver agganciato con lo sguardo l’adulto attiva alcune vocalizzazioni o nel caso del caregiver pianto o lamento.

Presenta buone capacità di imitazione sonora, ripetendo anche in differita i suoni prodotti dall’adulto, modulando la prosodia.

Livello recettivo: La componente recettiva è compromessa dall’instabilità attentiva, il bambino tende a non aspettare l’altro e a non rispettare una turnazione nella comunicazione, se non per imitare alcuni suoni.

Riconosce ordini semplici e molto contestuali, riferiti all’azione che si sta compiendo. Riconosce la negazione e risulta sensibile alla variazione di tono dell’adulto, talvolta entrando in frustrazione.

Segue il gesto indicativo e la gestualità dell’altro.

PROFILO DI SVILUPPO: In sintesi emerge un quadro di ritardo psicomotorio con un’età di sviluppo che si attesta intorno ai 10 mesi, in ritardo rispetto all’età cronologica di circa 9 mesi. Il bambino presenta una forte instabilità attentiva, che compromette l’utilizzo funzionale delle competenze acquisite. L’altro non è ancora ben tollerato nella relazione, le richieste mandano il bambino in frustrazione, che manifesta attraverso tentativi attivi di evitamento.

A livello motorio il bambino ha acquisito competenze autonome di spostamento, così come nella manipolazione e nell’utilizzo dell’oggetto, tuttavia tali esperienze rimangono afinalizzate a causa della labilità attentiva, il bambino necessita di essere contenuto per raggiungere un obiettivo.

A livello ludico gli schemi attivati spontaneamente sono ripetitivi e di tipo senso-motorio, ma se ben contenuto il bambino imita l’azione semplice e funzionale sull’oggetto. L’imitazione motoria e vocale risultano essere punti di forza, ma fortemente legati allo stato attentivo, infatti se il bambino non è contenuto, l’altro non viene considerato nel gioco.

Il livello comunicativo-linguistico presenta modalità ripetitive di interazione con l’altro, il bambino utilizza lo sguardo e alcune vocalizzazioni ecolaliche oppure nel caso del caregiver nei momenti di frustrazione, il pianto e il lamento.

 

ANALISI DEI DATI EMERSI DOPO IL PERCORSO TERAPEUTICO

In maniera sintetica, verrà mostrato in una tabella (Tabella risultati 2) il confronto dei risultati ottenuti da Davide dopo il percorso terapeutico.

(Tabella risultati 2)

	Novembre 2016	Giugno 2017
Comportamento	Difficilmente il bambino si separa dal corpo della mamma. Marcata frustrabilità e intolleranza nei confronti del setting. Il bambino accetta difficilmente di essere spostato rispetto al piano d’appoggio, infatti quando perde il contatto con esso attiva un pianto difficilmente consolabile. Si calma solo dopo diversi tentativi della madre di consolarlo tramite il contatto corporeo. Esplora il setting attraverso il canale visivo, cerca il caregiver e controlla i suoi spostamenti. È presente instabilità attentiva. Attiva evitamento di sguardo e irrigidimento tonico nei momenti di frustrazione.	La separazione dalla madre non avviene con effetto immediato, dopo diversi tentativi si riesce a portarlo all’interno del setting. Il ricongiungimento avviene consapevolmente, il bambino raggiunge autonomamente la madre. Il setting viene esplorato attraverso tutti i canali sensoriali e il corpo. L’altro è ben tollerato all’interno della stanza, così come il contatto corporeo e le variazioni posturali, che avvengono anche spontaneamente. Il bambino si sposta in modo autonomo nella stanza. È presente labilità attentiva e poca considerazione dell’altro durante le attività proposte in modo spontaneo. Viene attivato evitamento motorio dell’altro quando entra in frustrazione.
Livello senso-motorio	Il bambino ha uno scarso accrescimento staturo-ponderale per l’età. Presenta agenesia della mano sinistra e facies caratteristica. Si riscontra un’asimmetria nel tono muscolare, che si attesta normo tipico al tronco e agli arti superiori mentre più alto agli arti inferiori. Il bambino si presenta in posizione supina, con capo e tronco aderenti al piano d’appoggio, arti superiori sulla linea mediana e arti inferiori a batrace. La motilità spontanea è scarsa e disorganizzata, il bambino compie movimenti en bloc degli arti inferiori, mentre raramente compie movimenti del cingolo scapolare e del capo, che alla minima perdita di contatto con il piano comportano una frustrazione nel bambino.	Accrescimento staturo ponderale scarso. Il bambino presenta agenesia della mano sinistra e facies tipica. Presenta asimmetria nel tono muscolare, che risulta essere più alto agli arti inferiori. Ha acquisito il controllo del capo, del tronco e del cingolo scapolare, il cingolo pelvico segue a molla i movimenti della porzione superiore del corpo. Il bambino spontaneamente produce diversi passaggi posturali: passa dalla posizione supina a quella prona tramite il decubito laterale, da questa posizione rotola o torna alla posizione di partenza. Compie movimenti di spostamento autonomo quali lo strisciamento e lo shuffling. Autonomamente passa in posizione seduta. Utilizza entrambi gli emilati durante l’esplorazione manuale.
Livello prassico	L’esplorazione avviene tramite il canale visivo, l’interesse per gli oggetti e l’ambiente è minimo, principalmente il bambino utilizza lo sguardo per controllare gli spostamenti della madre. Se molto attento e motivato accetta che la terapista gli proponga giochi e oggetti che afferra con l’arto superiore destro utilizzando per tutti gli oggetti una presa globale. L’oggetto è portato lungo la linea mediana e osservato, spontaneamente il bambino attiva schemi semplici e a finalistici (prende l’oggetto e lo osserva, sposta l’attenzione dall’oggetto all’ambiente, lascia l’oggetto).  Non presenta vocalizzazioni durante le azioni.	Sono presenti interesse e attenzione verso il setting, che tuttavia si esauriscono velocemente se non si propongono contenimenti e attività strutturate particolarmente motivanti. L’attività esplorativa rispetto agli oggetti è prevalentemente afinalistica, spontaneamente il bambino osserva e manipola l’oggetto per poi proporre schemi senso-motori. Su imitazione il bambino tenta di attivare, su oggetti di uso quotidiano schemi funzionali (scarpe, tazzine, bicchieri, cucchiai). Il bambino principalmente raggiunge e manipola con la mano destra, differenziando la presa per gli oggetti, mentre l’arto sinistro fa da sostegno. Vocalizza raramente durante la manipolazione, se non su imitazione vocale dell’adulto, in eco. Prassie costruttive: il bambino attiva sui cubi e sugli anelli dell’asta dimensionale lo stesso schema: prende l’oggetto, lo tiene in mano e dopo una rapida osservazione lo lascia cadere, senza controllare visivamente l’oggetto mentre cade. Prassie bimanuali: Tenta di svitare il tappo di bottiglie di diverse dimensioni aiutandosi con l’arto sinistro per tenere la bottiglia mentre con il destro prova ad attivare lo schema di avvitare/svitare, il bambino possiede lo schema ma non riesce nell’obiettivo. Piega un foglio di carta aiutandosi con entrambi gli arti superiori. Con i chiodini, adatta la presa da globale a tripode sull’oggetto, quando non riesce nell’incastro, butta i chiodini a terra. Prassie con associazione visuo-percettiva e visuo-spaziale: il bambino tira fuori gli incastri dalle sagome con presa globale, ma non riesce nell’incastro di nessuna figura semplice. Prassie imitative: imita il gesto del ciao, imita le espressioni di esclamazione degli operatori, manda un bacio.
Livello cognitivo	Alla somministrazione del test di sviluppo Brunet-Lezine, l’età di sviluppo si attesta intorno ai 3,5 mesi.	Alla somministrazione del test di sviluppo Brunet-Lezine, l’età di sviluppo si attesta intorno ai 10 mesi.
Livello ludico	Il bambino non presenta proposte autonome di gioco, prende gli oggetti dopo averli osservati e li porta sulla linea mediana. Dopo una rapida manipolazione perde interesse e lascia andare l’oggetto. Se l’adulto interviene per introdurre un’azione sul gioco, il bambino entra in frustrazione e attiva il pianto.	Autonomamente il bambino attiva sugli oggetti azioni di tipo senso-motorio. Su imitazione propone azioni semplici non unite in sequenza di tipo funzionale. Permane una frustrazione rispetto all’intervento dell’adulto nel gioco. Quando il bambino non tollera più la presenza dell’altro si allontana fisicamente raggiungendo la madre.
Livello comunicativo-linguistico	Utilizza lo sguardo per controllare l’ambiente e il caregiver, quando ha bisogno di attirarne l’attenzione attiva il pianto che è difficilmente consolabile anche dalla stessa figura materna. Non presenta vocalizzazioni. La mimica facciale è scarsa. Si volta se chiamato per nome e in direzione di una fonte sonora.	Il bambino utilizza lo sguardo e le vocalizzazioni per mediare con l’interlocutore, per riferirsi alla figura di riferimento, il canale prediletto è il pianto, infatti la mamma viene cercata a scopo richiestivo nei momenti di frustrazione. L’utilizzo dello sguardo per interagire è sganciato dal resto delle competenze comunicative preverbali, il bambino non attiva indicazione e triangolazione nel contesto comunicativo. Presenta buone capacità di imitazione sonora, ripetendo anche in differita i suoni prodotti dall’adulto, modulando la prosodia. La componente recettiva è compromessa dall’instabilità attentiva, il bambino tende a non aspettare l’altro e a non rispettare una turnazione. Riconosce ordini semplici e molto contestuali. Riconosce la negazione e risulta sensibile alla variazione di tono dell’adulto. Segue il gesto indicativo e la gestualità dell’altro.

 

ANALISI DELL’ANDAMENTO DELLA RELAZIONE

Le modalità di interazione all’interno della diade sono state nuovamente   valutate a 6 mesi di distanza dall’inizio del percorso riabilitativo.

I dati emersi hanno rivelato la presenza di qualità relazionali che non si sono modificate notevolmente in seguito al percorso terapeutico, descritte dai pattern della RPCL come qualità della relazione Ipercoinvolta.

RPCL Osservazione

Qualità della relazione: Giugno 2017	Qualità comportamentale dell’interazione	Tono affettivo	Coinvolgimento psicologico
Ipercoinvolta	È presente ipercoinvolgimento fisico della madre, che si concretizza con la difficoltà di separazione da parte di entrambi i componenti della diade. Una volta avvenuta la separazione la madre interviene di rado nella seduta terapeutica, rispondendo alle richieste del bambino sempre allo stesso modo (tenta di consolarlo prendendolo in braccio). La risposta materna alle richieste del bambino non è sempre contingente. Il bambino attiva atteggiamenti oppositivi nei confronti dell’ambiente.	La gamma di espressioni affettive madre-bambino è ristretta. Le modalità di interazione tra i due sono di ansia e mancata coerenza.	La madre non percepisce il bambino come separato da sé. Il bambino si aggrappa al genitore e resiste alla separazione.
Ipocoinvolta
Ansioso/tesa
Arrabbiata/ostile
Verbalmente abusante
Fisicamente abusante
Sessualmente abusante
Qualità relazionali

 

In seguito al percorso terapeutico l’atteggiamento della madre nei confronti del setting e del bambino è rimasto quasi del tutto invariato, tuttavia si sono osservate delle buone modificazioni nello sviluppo del bambino che fanno pensare ad una modalità di interazione che può trasformarsi ulteriormente. In base ai dati ottenuti dall’osservazione strutturata della qualità relazionale si può affermare che la relazione che sottende la diade è di tipo perturbata (71-80).

In relazioni di questo tipo alcuni aspetti del funzionamento globale possono essere considerati non ottimali; il bambino e il genitore possono sperimentare un transitorio momento di angoscia che dura fino al massimo di poche settimane. Tuttavia, la relazione rimane caratterizzata da flessibilità adattativa. Il disturbo è limitato ad un solo aspetto del funzionamento. Nell’insieme la relazione funziona ancora sufficientemente bene e non impedisce il progredire dello sviluppo.

 

Diade	91-100 Ben adattata	81-90 Adattata	71-80 Perturbata	61-70 Significativamente perturbata	51-60 Angosciata	41-50 Turbata	31-40 Disturbata	21-30 Gravemente disturbata	11-20 Grossolanamente disorganizzata	1-10 Maltrattamento documentato
Novembre						X
Giugno			X

 

Vedremo ora graficamente come si è modificata la situazione durante i sei mesi del percorso riabilitativo:

La linea in figura rappresenta il cambiamento della relazione dalla situazione iniziale, registra a Novembre 2016, a quella in seguito al percorso terapeutico, registrato a Giugno 2017.

Sull’asse delle ordinate sono stati inseriti i punteggi che riguardano i range di valutazione della relazione della PIR-GAS, mentre sull’asse delle ascisse è stato rappresentato l’arco di tempo intercorso tra la prima valutazione e la seconda, in mesi. Il punteggio ottenuto dalla diade nel mese di Novembre apparteneva al range 41-50 corrispondente ad una relazione Turbata, sul grafico è stato inserito un punteggio corrispondente al valore medio all’interno dal range. È stato calcolato il valore medio anche per il risultato ottenuto nella seconda valutazione, nella quale la diade si inserisce in una relazione di tipo Perturbata corrispondente al range 71-80.

In seguito al periodo intercorso tra l’inizio del trattamento e il termine dei sei mesi di percorso terapeutico, si è attestato una crescita positiva della relazione che sottende la diade, tuttavia le modalità interattive adottate dalle parti della diade hanno mantenuto alcune caratteristiche già registrate durante la prima valutazione. Questo ha permesso comunque una crescita della coppia e un avanzamento nello sviluppo psicomotorio del bambino.