Il contesto operativo e la presa in carico

Il luogo dell’intervento psicomotorio è quello di uno studio professionale privato ove, oltre alla psicomotricista referente del caso presentato, opera anche una logopedista con competenze specifiche in ambito neuropsicologico e psicomotorio. L’orientamento degli interventi, là dove si tratti di soggetti con disturbi specifici del linguaggio, è quello di un lavoro psicomotorio relazionale, orientato a promuovere il processo di simbolizzazione,  utilizzando la dimensione del gioco libero e dell’azione, con l’obiettivo di favorire l’apertura alla comunicazione, assicurando al bambino un’area di piacere accanto alla quale è possibile inserire, in un contesto separato e quando è possibile parallelo, la fatica propria del contesto della riabilitazione cognitiva dell’azione e del  linguaggio, a cura della logopedista.

Lo studio, sito nella città di Padova, collabora con un Centro cittadino, convenzionato con il Sistema Sanitario Nazionale e specializzato per la diagnosi e il trattamento dei disturbi del linguaggio, che è uno degli invianti principali, assieme ad alcuni Servizi di Neuropsichiatria Infantile dell’ASL, alla Scuola e a privati. 

Il caso presentato, corrispondente alle caratteristiche cliniche delineate nella prima parte di questo lavoro, è quello di Andrea, un ragazzino che oggi ha 17 anni, trattato in terapia psicomotoria individuale, nel corso di tre anni e mezzo. 

L’intervento è tutt’ora in atto.

La storia di Andrea

Andrea è nato nell’ Agosto 1989 da parto naturale. Primogenito, ha due fratelli di tre anni e di sei anni meno di lui. Il primo periodo di gravidanza è stato caratterizzato da difficoltà e da minaccia di aborto verso il 3° mese. La madre riferisce di non aver dato peso all’evento: è stata a riposo e non ha fatto accertamenti di tipo preventivo rispetto alla Sindrome di Down, avendo al tempo 29 anni. Alla nascita Andrea pesava Kg 2.500. Viene riferito un AGPAR basso non precisato.

La diagnosi di Sindrome di Down è stata fatta alla nascita. I due genitori riferivano di aver reagito bene alla comunicazione e di essere stati molto sostenuti dalle rispettive famiglie di origine. Poi, con la nascita del secondo figlio, si sono tranquillizzati.

Il percorso riabilitativo di Andrea si caratterizza come di seguito:

ai 5-6 mesi dalla nascita i genitori si sono appoggiati presso la sede locale di un Associazione Nazionale convenzionata, dove Andrea è stato trattato individualmente con cicli di terapia psicomotoria fino ai 6 anni di età. 

Proprio in coincidenza con l’ingresso nella scuola elementare i genitori avevano deciso di lasciare il primo luogo di cura e di rivolgersi al servizio di neuropsichiatria Infantile di una sede Distrettuale dell’ULSS, dove Andrea avvia un trattamento logopedico della durata di un anno e mezzo circa.

Il motivo che i genitori portano a giustificazione dell’abbandono del primo Centro è stato che fino a quel momento non era stato preso in considerazione alcun trattamento logopedico. Nello stesso periodo contattano un altro Centro privato specializzato nell’intervento psicomotorio, anche alla luce del fatto che Il Servizio dell’AULSS non ha in organico la figura dello psicomotricista e non eroga tale intervento, tranne che nei casi di paralisi cerebrali infantili. 

Di questa fase un problema che i genitori portano è la difficoltà di coordinamento degli interventi tra un servizio AULSS e un servizio privato. 

Per questi motivi, verso i 10 anni di Andrea, i genitori si rivolgevano ad un nuovo Centro locale privato convenzionato, specializzato nella diagnosi e nel trattamento dei disturbi del linguaggio, dove avranno la possibilità di usufruire di un trattamento psicomotorio e logopedico in maniera più integrata, fino al momento in cui, data la scarsa trattabilità di Andrea vengono sospesi i trattamenti con l’attuale invio per un nuovo trattamento psicomotorio che tenesse conto delle criticità dell’attuale fase adolescenziale. 

Il ragazzo si era progressivamente chiuso in se stesso, era tendenzialmente passivo, erano ritornate vecchie stereotipie (manipolava un fazzoletto dal quale faticava a distaccarsi), viene riportata una forte oppositività ed un utilizzo quasi nullo del linguaggio verbale.

I genitori riferivano, altresì, una diversa posizione del personale medico di quest’ultimo Centro (Neuropsichiatria e Foniatra Responsabile) rispetto all’indicazione per una  terapia farmacologica per il trattamento dei problemi comportamentali, conseguentemente non assunta.

Quale esito degli interventi pregressi i genitori riferivano risultati alterni: una significativa apertura in prima media, fasi di chiusura non contestualizzabili.

Rispetto all’ambito scolastico la madre riferiva che per tutto il periodo di frequenza  Andrea ha usufruito di un insegnante di sostegno e di un accudiente.

Nella scuola media aveva avuto un buon inserimento e al momento egli era autonomo nel vestirsi e nel mangiare; mangiava alimenti solidi; con l’insegnante di sostegno faceva attività plastiche usando argilla e colori, ascoltava storie.
Con i pari c’era una relazione di accettazione. Si faceva proteggere dalle ragazzine. Aveva un amichetto che andava a trovarlo anche a casa.

Nel tempo extrascolastico Andrea frequentava un laboratorio di musica e di espressione corporea presso l’Associazione Down, verso i quali sembrava più motivato. Frequentava inoltre con piacere ogni mese dei “fine settimana di autonomia” in gruppo con altri ragazzi gravemente disabili, in una casa appartamento sotto la guida di educatori: qui faceva merenda,  semplici giochi da tavolo, uscite in centro città.

In passato il ragazzo ha frequentato un corso di Judo e di nuoto. Inoltre amava andare in bicicletta (in tandem).
A casa il ragazzo esprimeva meno autonomia. Solitamente tendeva a chiudersi di fronte ai cambiamenti: egli era più oppositivo con la  madre, ascoltava di più i fratelli e faceva le cose che chiedeva il papà. Il fatto che non avesse linguaggio creava difficoltà; si innervosiva se lo si spingeva a fare. Quando i genitori prendevano posizione generalmente ripartiva. Non era cosciente della propria forza.

Guardava la televisione, usava il registratore, teneva in mano pupazzetti e  i bambolotti. Non amava sporcarsi né dipingere. Accarezzava i gatti mentre non sopportava i cani.

Per quanto riguarda la motricità si rifiutava di fare capriole; lanciava la palla, non giocava a calcio, stendeva la biancheria ma aveva una scarsa manualità.

Nell’ultima vacanza con i genitori aveva molto camminato; tendeva a bloccarsi quando si trattava di entrare in un posto nuovo. Generalmente aveva più un movimento passivo, temeva di camminare in discesa, gli piaceva spingere e tirare le persone.

Chiedeva con il gesto, diceva pochissime parole. Qualche volta, soprattutto la sera a letto cantava e parlava da solo.

L’incontro con i genitori

L’incontro con i genitori di Andrea (madre insegnante di 43 anni, padre dirigente di 45 anni) avviene nel Giugno 2003 presso lo studio privato della psicomotricista. Essi sono stati inviati da una collega psicomotricista che aveva seguito Andrea dalla V° elementare, per un anno e mezzo circa, presso un Centro specializzato per la diagnosi ed il trattamento dei disturbi del linguaggio, dove è stata fatta l’ultima valutazione diagnostica. Al tempo Andrea aveva 14 anni circa e aveva appena concluso la II° Media.

La richiesta dei genitori era  di una presa in carico psicomotoria orientata a mantenere attivo il percorso riabilitativo di Andrea alla luce della situazione attuale, tenendo conto delle abilità residue e del periodo critico, coincidente con la fase adolescenziale. Tale condizione di criticità aveva portato sia la psicomotricista che la logopedista di riferimento a fare la scelta di sospendere il trattamento, in vista della ripresa dell’intervento psicomotorio da parte di una nuova psicomotricista che, proprio perché nuova e con maggiore competenza nel trattamento in fase adolescenziale, avrebbe potuto vedere Andrea con approccio “meno saturo”, rispetto alla condizione critica in cui esso  si trovava.

Prima dell’inizio della fase di osservazione psicomotoria, preliminare alla definizione di un contratto con i genitori per la presa incarico di Andrea, la psicomotricista ha valutato l’opportunità di fare un ulteriore colloquio dopo l’estate, dopo aver proceduto ad  una prima integrazione con gli operatori invianti,  per conoscere direttamente i motivi dell’invio e per poter meglio fare un’analisi della domanda, alla luce dei nodi critici emersi dal primo colloquio con i genitori:

• la difficoltà dei genitori a fare riferimento ad un unico servizio per il percorso riabilitativo, anche se questi riportano motivazioni oggettive quali carenza di prestazioni (per la logopedia)  problemi di organico (per l’ AULSS), difficoltà di integrazione tra Centri diversi;
• l’effettivo rischio di frammentazione degli interventi, dato, sia dai molteplici cambi di operatori, sia dalla presenza contemporanea di più Centri di riferimento, con la difficoltà  da parte dei genitori di pensare come riferimento principale il Centro dove è stata prodotta l’ultima diagnosi funzionale. Infatti questi mostravano significative resistenze all’idea di aggiornare la valutazione che risaliva a due anni e mezzo prima.
• la centratura sull’operatività più che sulla dimensione emozionale: nel colloquio i genitori tendono a riferire essenzialmente della situazione attuale. Più che riflettere sullo sviluppo di Andrea e sugli aspetti relazionali in cui sono personalmente coinvolti, essi sono orientati a riportare notizie sull’iter riabilitativo. Fanno molta fatica a ritornare con la memoria nel passato e sembrano evitare la dimensione emozionale, che sembra essere stata sostituita dall’operatività. La preoccupazione è legata al momento presente e l’intervento richiesto  pare poco investito e collocato come una delle tante possibilità.

Nel contatto con le colleghe sia la psicomotricista  che la logopedista confermavano le motivazioni portate dai genitori. A sostegno dell’ ipotesi sulla posizione dei genitori, la precedente psicomotricista segnalava una dinamica relazionale tendente alla simmetria con gli operatori. Nella relazione con gli operatori la madre passava da un atteggiamento seduttivo e per certi aspetti invasivo, ad un atteggiamento svalutante. Ciò di fatto sarà quanto emergerà in maniera chiara al secondo colloquio richiesto per l’approfondimento dell’anamnesi, ove la signora tende a sottrarsi al colloquio attribuendo al marito la mancanza di motivazione. Di fatto al secondo colloquio si presenterà solo la madre che esordisce riferendo sulla propria attività presso l’Associazione Down locale, dove Andrea può usufruire di una serie di interventi  educativi importanti per il suo processo di autonomia e di integrazione.

Inquadramento diagnostico-funzionale

Si riporta la diagnosi clinico-funzionale certificata in data 17.11.03 , coincidente con l’avvio del trattamento di terapia psicomotoria.

Diagnosi clinica: la diagnosi clinica è formulata secondo i codici multiassiali OMS-ICD 10-APA-DSM-IV

Asse I: F.758.0 Sindrome di Down

Asse II: F.79.9 Ritardo Mentale di gravità non specificata.

Tipologia dell’Handicap: Grave

3. Handicap intellettivo; 6. Handicap psicorelazionale; 8. Logopatia.

Diagnosi funzionale

Descrizione funzionale redatta in forma sintetica: compromissione della capacità di adeguarsi alle richieste sociali e culturali del proprio ambiente. Difficoltà nell’ utilizzazione  del linguaggio verbale sia in comprensione che in realizzazione.

Descrizione funzionale con attenzione alle potenzialità:

Area cognitiva: prestazioni cognitive insufficienti ma non chiaramente definibili per generale apatia e scadente reattività agli stimoli esterni.

Dall’osservazione su attività proposte di tipo pratico-concreto-manipolativo emergono:

• carenza dei nessi logici espliciti anche su base concreta;
• possibilità di cogliere e produrre sintesi visiva (nessi logici impliciti) su materiali con tratti distintivi salienti e pregnanti;
• lenta e non esaustiva scansione visiva;
• il riconoscimento si rende difficile quando il contesto è ricco di stimoli distraenti;
• il riconoscimento avviene principalmente attraverso la variabile più pregnante.

Area neuropsicologica (memoria-attenzione-organizzazione spazio/temporale): l’attenzione è molto labile. La fissazione mnestica può essere realizzata su un piano pratico-concreto attraverso reiterate induzioni a cui il ragazzo è in grado di partecipare se non è in fase di negativismo. L’orientamento nello spazio è confuso, l’orientamento nel tempo appare difficile.

Area linguistico / comunicativa: comprensione verbale relativa agli ordini semplici. Possibilità di realizzazione verbale molto ridotta per la grave compromissione fono-articolatoria. La comunicazione è limitata in larga parte dalla scarsa iniziativa.

Area affettivo-relazionale: puerilismo affettivo; negativismo ipocritico, molto resistente a tutte le sollecitazioni. Fa eccezione la musica.

Area motorio-prassica: motricità globale :coordinazione motoria generale carente. Motricità fine: impaccio bilaterale.

Area dell’autonomia (personale e sociale): il ragazzo sarebbe in grado di provvedere ai suoi bisogni personali elementari, ma spesso è apatico e disinteressato. L’avvicinamento ai coetanei deve essere mediato dall’adulto. Il ragazzo tende a prediligere la compagnia di bambini piccoli.

Area sensoriale (A: vista – B: udito): Vista: porta lenti per ipermetropia e astigmatismo. Udito: ai limiti della norma.

Altre osservazioni significative ed eventuali indicazioni di sviluppo: la continuità del sostegno, data da una figura maschile, appare ancora molto utile per la facilitazione all’adattamento sociale del ragazzo.

Come si presenta

Alla prima seduta Andrea è accompagnato dalla madre. Si nota immediatamente una certa discrepanza. La madre molto estroversa, loquace, con un tono di voce molto alto occupa tutto lo spazio relazionale. Essa mi presenta Andrea: un ragazzino di corporatura media, dai tratti fenotipicamente contraddistinti rispetto alla SD, piuttosto sviluppato per quanto riguarda i segni distintivi del periodo puberale. Andrea indietreggia, un po’ curvo su se stesso, mugugna tenendo il suo fazzoletto per una delle punte, lo sguardo un po’ basso rivolto verso la porta di uscita. Sembra non volerne sapere.

La madre commenta ancora ad alta voce le reazioni di Andrea.

Gli porgo la mano salutandolo, percepisco il tono flaccido della sua mano, ma allo stesso tempo teso. E’ un po’ recalcitrante. Mi presento e, parlandogli con voce pacata, attendo che il tono della sua mano si distenda, fino a che Andrea accetta di seguirmi in sala di psicomotricità.

La valutazione psicomotoria e il progetto di presa in carico

Le prime tre sedute psicomotorie sono state caratterizzate da osservazioni del comportamento e delle modalità comunicativo-relazionali. Non è stato possibile effettuare alcuna prova standardizzata per la difficoltà di Andrea ad accettare qualsiasi richiesta diretta. Si è individuata così la scheda di osservazione psicomotoria di Berti, Comunello, Savini (2001)  come schema di riferimento per la rilevazione per gli indici di osservazione e per la valutazione dell’efficacia dell’intervento, per la possibilità di confronto che essa offre con un lavoro di Comunello, Savini (2004) su “Il ritardo mentale medio e grave: l’approccio della terapia psicomotoria in una presa in carico integrata”, presentato al XX Congresso S.I.N.P.I.A. (Società Italiana di Neuropsichiatria dll’Infanzia e dell’Adolescenza).

Il contratto

Sulla base degli elementi emersi durante gli incontri con i genitori, nonché degli elementi di osservazione diretta del ragazzo, la psicomotricista procede ad un contratto di presa in carico con i genitori che prevederà:

• l’aggiornamento della diagnosi funzionale al tempo reale presso il Centro inviante e una presa di contatto con l’operatore referente per il progetto riabilitativo;
• incontri sistematici con la Scuola e tutti gli operatori coinvolti per la formulazione del Piano Educativo Individualizzato (P.E.I.);
• eventuali incontri con gli operatori che si occupano di Andrea nell’extrascuola;
• Incontri sistematici con ambedue i genitori per la verifica dell’intervento e il sostegno del progetto (con cadenza almeno quadrimestrale).

Inoltre si concorda con i genitori che le azioni previste a sostegno del progetto educativo-riabilitativo sono imprescindibili per la buona riuscita dell’intervento.

Viste le resistenze dei genitori e valutata anche l’età del ragazzo si concorda un tempo di quattro mesi di lavoro per una prima verifica della fattibilità della scelta di intervenire attraverso l’intervento psicomotorio,

 

Sintesi della valutazione iniziale  e obiettivi generali

 

STRUTTURA SENSOMOTORIA

	Valutazione iniziale (Giugno 2003)	Obiettivi generali a lungo termine
Categorie psicomotorie	Emerge una certa ripetitività e fissità di azioni, atteggiamenti, sulle quali con difficoltà si riesce ad instaurare un lavoro di trasformazione. Le posture, l’uso dello spazio e del tempo sono tendenzialmente fissi e ripetitivi: Andrea si apposta sul materasso del luogo senso-motorio seduto e con grande fatica si muove da lì. Lo spazio della sala di psicomotricità non è assolutamente esplorato e conosciuto. C’è un’assenza di esplorazione degli oggetti e la prevalenza di un uso sensoriale: manipola la punta di un fazzoletto o un tovagliolo. Andrea guarda gli oggetti ma non accenna ad alcuna iniziativa per raggiungerli.	Favorire un utilizzo più ampio delle categorie psicomotorie e l’ampliamento delle loro connessioni.    Favorire l’instaurarsi di una certa ritmicità nell’azione attraverso la ripetizione guidata di seguenze di azione prevedibili.
Modalità sensoriali preferenziali	Esplora attraverso i canali sensoriali (vista e tatto) in maniera prolungata	Favorire la capacità di sopportare i cambiamenti le variazioni provenienti dall’esterno e il contenimento delle reazioni
Organizzazione percettiva	Difficoltà a discriminare le sensazioni provenienti dal proprio corpo: è’ triste quando dice “male!”	Favorire la discriminazione, selezione ed organizzazione delle esperienze sensoriali.
Sperimentazione sensomotoria	Accetta e ricerca il movimento passivo veloce e per breve tempo. Non gradisce disequilibri. Reagisce al movimento passivo aumentando il tono in alcuni segmenti corporei	Favorire l’accettazione del movimento passivo. Favorire l’attivazione del piacere sensomotorio. Favorire la riproposizione del piacere. Favorire la variabilità dell’esperienza sensomotoria.
Organizzazione del movimento	Cammina con un equilibrio abbastanza stabile anche se un po’ scoordinato, ipotonico e ripiegato su se stesso. Sale una scala di 4 gradini in quadrupedia chiedendo aiuto e salta scendendo con aiuto. Si rifiuta di salire sulla spalliera.	Sperimentazione e interiorizzazione di attività riguardanti l’equilibrio, la coordinazione e la velocità.
Motricità di base e fine	Presenta una certa difficoltà nei cambiamenti posturali, nella motricità globale e nella motricità fine.	Favorire l’acquisizione di abilità più evolute. Favorire l’organizzazione del movimento in azioni.

 

DISCRIMINAZIONE E MEMORIA

	Valutazione iniziale (Giugno 2003)	Obiettivi generali a lungo termine
Attenzione e memoria	Guarda qualche vota l’adulto e/o gli oggetti/l’ambiente per brevi momenti. Riconosce persone molto familiari. Difficoltà ad orientarsi nello spazio. Ha riferimenti spaziali fissi. Il ritmo dell’azione è monotono. Sa attendere per un tempo medio. L’attività si mantiene per tempi brevi su iniziativa della psicomotricista Interrompe l’attività raramente. Non si orienta nel tempo	Favorire il riconoscimento di oggetti e persone   Favorire l’orientamento nello spazio e la costruzione di riferimenti spaziali   Favorire l’orientamento nel tempo
Azione	E’ presente stereotipia (manipola la punta di un fazzoletto che si rifiuta di lasciare se richiesto). L’azione prevalentemente sensoriale:usa oggetti morbidi, conosciuti, sempre gli stessi.   Accetta i cambiamenti di azione, qualche volta se annunciati. Non sovrappone mai le proprie azioni a quelle dell’adulto. Può prevedere lo scopo delle sue azioni qualche volta.	Favorire il passaggio dall’esplorazione sensoriale all’ organizzazione percettiva e successivamente all’interiorizzazione. Favorire la diversificazione delle modalità esplorative. Favorire l’utilizzo degli oggetti.   Favorire l’allungamento dei tempi di realizzazione di un’azione Favorire la capacità di compiere delle scelte Favorire l’aumento di efficacia dell’azione.
Progettualità	Ripete più volte la stessa azione sempre e allo stesso modo, coerentemente al contesto. Passa da un’azione all’altra, qualche volta, improvvisamente, velocemente.	Favorire la diminuizione della ripetitività.   Promuovere la consapevolezza del pericolo. Promuovere la capacità di prevedere azioni, reazioni, effetti. Favorire la capacità di iniziativa e di fare da solo.
Rappresentazione dell’esperienza	Non è in grado riutilizzare l’azione per modificare l’ambiente.	Promuovere la capacità di raccontare le azioni che compie

 

ADEGUAMENTO

	Valutazione iniziale (Giugno 2003)	Obiettivi generali a lungo termine
Adattamento tonico-posturale	L’ assetto posturale è per lo più fisso, poco adattabile all’azione, agli oggetti, alla psicomotricista Privilegia la postura seduta tra un’azione e l’altra e tiene prevalentemente la testa un po’ abbassata. L’assetto posturale è rivolto nella direzione della  psicomotricista. I passaggi posturali sono prevalentemente lenti, prevedibili ed eseguiti sempre allo stesso modo.	Favorire l’adattamento tonico posturale all’azione, agli oggetti, alla psicomotricista.
Rapporto con l’ambiente	Fa difficoltà ad adattarsi ai cambiamenti	Favorire un rapporto con l’ambiente più differenziato, flessibile, esplorativo, coerente e disinvolto.
Modificazione/Adattamento	Adatta la propria azione rispetto all’altro qualche volta. Chiede aiuto qualche volta. E’ interessato all’azione dell’adulto se gli si rivolge direttamente. Accetta i cambiamenti di azione, qualche volta se annunciati. Imita l’azione dell’adulto qualche volta , in maniera differita e parziale. Accetta di essere imitato qualche volta in qualche tipo di azione.   Esce dalla situazione di gioco con grande difficoltà, molto lentamente e con una forte carica oppositiva	Favorire la modificazione/adattamento della propria azione in funzione dello scopo e dell’azione altrui.   Favorire la costruzione di sequenze di azione ordinate.
Regole	Fa giochi motori con regole non prestabilite, non competitivi.	Favorire il riconoscimento di regole

 

COMUNICAZIONE E RELAZIONE

	Valutazione iniziale (Giugno 2003)	Obiettivi generali a lungo termine
Intenzionalità comunicativa	La comunicazione è limitata all’attivazione di canali comunicativi verbali e non verbali semplici. Manifesta affetti ed emozioni  coerenti con il contesto e in relazione all’altro. Produce singoli lamenti con motivazione non riconoscibile. Indica con un gesto sfuggente. Fa “ciao”.	Favorire l’attivazione di canali comunicativi preferenziali.
Espressività dell’azione	Non si evidenzia alcuna modalità espressiva dell’azione.	Favorire l’espressione di affetti e parole in rapporto all’azione.
Produzione verbale	E’ presente la funzione referenziale ed emotiva rispetto all’azione. Chiama con un suono qualche volta. Chiede qualche volta. Non risponde alle domande. Spontaneamente raramente dice  singole parole frasi riferite a ciò che è presente. Non ripete.	Ampliamento della funzione referenziale ed emotiva in rapporto all’azione.
Comprensione verbale	La comprensione del linguaggio verbale è limitata a stringhe verbali semplificate soprattutto a livello sintattico. Riconosce la gestualità codificata con codice ristretto.	Favorire il collegamento tra azione e parola.
Interazione	Quando la psicomotricista si presenta al ragazzo questo sta da solo a tratti interagisce con il genitore. Il ragazzo si avvicina alla psicomotricista con lo sguardo basso. Il ragazzo lascia il genitore con indifferenza. L’interazione è caratterizzata da attività sensoriali. I cambiamenti dipendono principalmente dalla psicomotricista. L’attività è caratterizzata da ripetitività-fissità di azioni e modi. Quando la psicomotricista fa una proposta il ragazzo accetta sempre con difficoltà, ignora qualche volta, rifiuta spesso. L’attività è caratterizzata da lunghe pause tra un’azione e l’altra dove il ragazzo guarda la psicomotricista senza attivarsi rispetto alla richiesta, manipola il fazzoletto. Quando raramente  il ragazzo fa proposte la psicomotricista accetta prontamente. .La psicomotricista accetta le rare variazioni del ragazzo. Il ragazzo non accetta le variazioni della psicomotricista. Prevale una grande difficoltà ad accettare la fine del gioco ed il distacco. Il ragazzo mette in atto una modalità oppositiva di difficile gestione per la psicomotricista al momento della separazione.	Favorire la condivisione dell’esperienza sensoriale. Favorire il riconoscimento di riferimenti e rituali.   Favorire la creazione di ritmi nell’interazione.    Favorire la capacità di fare richieste. Favorire l’interesse per l’azione dell’altro. Favorire il comportamento imitativo. Favorire una maggiore variabilità nelle modalità e nell’uso degli oggetti. Favorire l’accettazione di proposte. Favorire l’acquisizione del senso di reciprocità.
Gioco	La distinzione tra finzione e realtà è incerta. Gioca prevalentemente da solo con l’adulto. Fa Giochi prevalentemente esplorativi. Fa giochi sensomotori passivi di disequilibrio. Tende a non cercare variazioni toniche, posturali o spaziali. Non fa giochi di costruzione.   Non fa giochi di imitazione. Non fa giochi simbolici né di ruolo.	Favorire il passaggio dall’attività sensoriale all’attività sensomotoria e dalla sensomotoria alla motoria inizialmente senza regole. Attivare giochi di costruzione con oggetti grandi. Favorire il passaggio all’attività imitativa.

 

Il Piano Educativo Individualizzato  ( P.E.I.)

Il Piano Educativo Individualizzato (P.E.I.) è il documento nel quale vengono descritti gli interventi finalizzati alla piena realizzazione  del diritto all’educazione, all’istruzione ed all’integrazione scolastica. Ad esso provvede il gruppo di lavoro operativo costituito dagli operatori designati dall’ASL, insegnanti curriculari, docente di sostegno, genitori dell’alunno e rappresentanti istituzionali che si occupano del caso.

Esso viene redatto all’inizio di ciascun anno scolastico, dopo un periodo di osservazione, ed è soggetto a verifiche ordinarie pressoché trimestrali o straordinarie. 

Obiettivo del P.E.I. è focalizzarsi sul processo e il progresso dell’apprendimento dell’alunno, più che sul programma in sé, all’interno dell’idea di una scuola come funzione formativa più che informativa, tenendo conto dei limiti ma soprattutto delle potenzialità dell’alunno in difficoltà.

In questo contesto si ritiene di fondamentale importanza integrare  la valutazione sanitaria con la valutazione pedagogica degli insegnanti, nell’ottica di far entrare l’esperienza extrascolastica (riabilitativa ma anche quella familiare) all’interno della scuola, ai fini della progettazione di un piano di lavoro. 

Nella sua applicazione spesso il P.E.I. rischia spesso di limitarsi ad essere vissuto come una prassi “obbligatoria”, più che come un possibile momento interlocutorio per i diversi soggetti che sono chiamati a formularlo.

Nel nostro caso la funzione della psicomotricista è stata quella di favorire all’interno delle riunioni per la formulazione del P.E.I., condotte presso l’Istituto Agrario frequentato dopo la scuola dell’obbligo, un processo di intercambio di quanto veniva osservato nei diversi contesti (riabilitativo-familiare-scolastico-tempo libero): spesso è stato possibile dare senso a determinati comportamenti di Andrea, anche nell’ottica di una maggiore precisazione della valutazione diagnostica,  si sono individuate le potenzialità da promuovere, nonché le strategie da generalizzare, fino a tracciare le basi per la valutazione dell’opportunità di ripresa dell’intervento logopedico e per una motivazione dei genitori in tal senso.

Piano Educativo Individualizzato 2004/2007*.

Operatori di sostegno: 

n. 2 insegnanti (maschio e femmina) per un totale complessivo di 18 ore;
n. 1 operatrice ULSS per 16 ore totali

L’allievo abbisogna di una programmazione scolastica riferita in modo particolare alle sue necessità ed adeguata agli interessi e bisogni. Si ritiene pertanto debba essere opportunatamente differenziata da quella del gruppo classe, fermo restando l’obiettivo principale della massima partecipazione alle attività dei compagni.

Per il momento è previsto la presenza di personale di sostegno durante tutto il tempo di permanenza a scuola dell’allievo.

Nel secondo anno è stato aumentato il periodo permanenza a scuola.

Obiettivi trasversali:

• favorire la conoscenza e l’adattamento al nuovo ambiente (luoghi, insegnanti, compagni, discipline, attività, orari, regole);
• aumentare la capacità di assumere comportamenti adeguati ai vari contesti;
• accrescere l’autonomia della gestione della propria persona e delle proprie cose;
• incoraggiare positivamente la progressiva diminuizione di comportamenti oppositivi;
• favorire la capacità di espressione verbale e corporea;
• ampliare le abilità riferite alla sfera operativa;
• favorire nell’allievo un costante stato di benessere che permetta l’apertura nel ragazzo nei confronti nei confronti delle proposte;
• migliorare le autonomie personali riferite agli spostamenti anche in ambito non scolastico;
• favorire la relazione con i compagni e con gli adulti;
• favorire la produzione del linguaggio come espressione di bisogni , stati d’animo e scelte;
• stimolare la conoscenza e l’applicazione di tecniche legate al lavoro manuale;
• favorire un’azione di orientamento rispetto al termine del percorso scolastico triennale.

Metodo:

• è importante formulare una sola proposta per volta e lavorare sulla ripetizione, usando pochi schemi di azione;
• utilizzo della strategia di imitazione;
• utilizzo del lavoro in piccolo gruppo;
• inserimento nel gruppo classe, o anche nel piccolo gruppo   o svolgimento di attività individuali;
• partecipazione alle uscite didattiche e alle visite di istruzione.

Strumenti utili:

• può servire da stimolo l’uso della musica e del gioco;
• è bene costruire con lui un orario scolastico  da consultare;
• uso del computer e del registratore;
• materiale fotografico;
• schede e materiale strutturato.

Verifiche e valutazioni:

Le verifiche serviranno a misurare il raggiungimento degli obiettivi prefissati o le loro eventuali modifiche. Si svolgeranno possibilmente nei tempi previsti per i compagni. Le valutazioni verranno assegnate dagli insegnanti curricolari e di sostegno che terranno conto della progressione compiuta in un dato periodo di tempo rispetto:

• alla comprensione di consegne
• grado di autonomia nello svolgimento
• qualità dell’operato
• ottimizzazione dei tempi

Interventi riabilitativi:

• terapia psicomotoria 1 volta la settimana;
• terapia logopedica 1 volta la settimana con consegne a casa.

Interventi extrascolastici:

• attività di autonomia personale con esperienze di vita autonoma (Progetto “Germoglio” /casa-alloggio) una volta al mese

Interventi familiari:

• Attività di Judo una volta la settimana
• Attività di ballo due  volta al mese

L’efficacia dell’intervento e i passaggi rilevanti del trattamento

Il presente paragrafo ha l’obiettivo di far emergere, insieme ad un quadro che tenga conto di una rilevazione sistematica degli indici di osservazione psicomotoria che giustifichino il percorso e l’efficacia dell’intervento psicomotorio effettuato nel corso di tre anni e mezzo, una dimensione più dinamica del trattamento, attraverso l’illustrazione dei passaggi più rilevanti, esito  anche di aggiustamenti che la psicomotricista ha introdotto nelle linee della propria pratica, a partire dalle caratteristiche proprie del soggetto con il quale si è trovata ad interagire. Si riporteranno anche le generalizzazioni intercorse a scuola e in ambito familiare.

 

Schede analitiche di osservazione

 

SEZIONE A: COMPETENZE DEL SOGGETTO

	Osservazione iniziale (Luglio 2003)	Osservazione dopo tre anni e mezzo di trattamento (Gennaio 2007)
Competenze motorie
Passaggi posturali fondamentali	Si rileva una certa difficoltà.	Appare più sciolto anche se si rileva un certo impaccio.
Motricità di base	Rotola con una certa difficoltà.   Cammina con un equilibrio abbastanza stabile anche se un po’ scoordinato, ipotonico e ripiegato su se stesso. Sale una scala di 4 gradini in quadrupedia chiedendo aiuto e salta scendendo con aiuto. Si rifiuta di salire sulla spalliera.   Lateralizzazione dx Motricità fine: non valutabile per rifiuto di qualsiasi oggetto o materiale. Coordinazione occhio-mano: impacciata. Coordinazione occhio-piede: non valutabile.   Modalità di prensione: pinza primaria.	Rotola su un piano inclinato con più scioltezza.  Accetta di fare capriole anche senza aiuto. Cammina con un’andatura più stabile (più orientatata), meno ipotonica.   Sale la scala di 4 gradini in posizione eretta senza aiuto e scende con aiuto per saltare, a volte anche rimanendo in piedi.   Sale sulla spalliera senza aiuto e poi salta lasciandosi cadere seduto sul materasso. Scivola anche ridendo senza sostenersi dall’asse inserita sulla spalliera Motricità fine: impacciata ma cerca spontaneamente di tagliare con le forbici e incollare piccoli pezzi di carta su uno spazio definito del foglio. Coordinazione occhio-mano: ancora impacciata ma più orientata. Coordinazione occhio-piede : critica ma calcia una palla con il piede.   Modalità di prensione: invariata
Competenze linguistiche
Produzione	Singoli lamenti con motivazione non riconoscibile. Indica con un gesto sfuggente. Spontaneamente raramente dice  singole parole frasi riferite a ciò che è presente. Non ripete. Fa “ciao”	Dice singole parole frasi spontaneamente, sentendo rumori o suoni da fuori contesto, ripete su imitazione e/o su richiesta. Rare frasi diremamatiche Rare frasi trirematiche su ripetizione.
Comprensione	E’ sensibile alle variazioni della voce altrui Riconosce la gestualità codificata con codice ristretto Riconosce singole parole e messaggi semplici.	Riconosce la gestualità codificata con codice convenzionale. Qualche volta riconosce singole parole e messaggi semplici anche riferiti a ciò che non è presente. Riconosce alcuni atteggiamenti umoristici dell’altro
Contenuto	Chiama con un suono qualche volta. Chiede qualche volta. Non risponde alle domande.	Spontaneamente chiama la psicomotricista per cognome. Chiede più spesso e risponde alle domande qualche volta. Conta fino a 3 su ripetizione/richiesta. A volte spontaneamente tenta di andare oltre senza rispettare la sequenza numerica. Dice spontaneamente: “E poi?”
SEZIONE A: COMPETENZE DEL SOGGETTO (continua)
	Osservazione  iniziale (Luglio 2003)	Osservazione dopo tre anni e mezzo di trattamento (Gennaio 2007)
Competenze cognitivo/relazionali
	Guarda qualche vota l’adulto e/o gli oggetti/l’ambiente per brevi momenti. Riconosce persone molto familiari.    Manipola spesso sempre nello stesso modo un fazzoletto. Accetta/da un oggetto qualche volta. Ripete un’azione per ottenere un dato effetto. Compie uno schema di azione per volta.   Ha relativamente il senso del pericolo.	Guarda  l’adulto e/o gli oggetti/l’ambiente a lungo. Ha una modalità maggiormente esplorativa. Riconosce persone poco familiari. Riconosce il tempo (adesso, dopo). Riconosce la propria immagine allo specchio. Discrimina qualche volta gli oggetti per colore Manipola qualche volta un fazzoletto   Accetta/da un oggetto spesso. Scambia un oggetto su richiesta. Compie una serie di azioni su comando e qualche volta le concatena anche spontaneamente.   E’ più attento ai pericoli.
Le tracce del movimento
	Si rifiuta di usare il pennarello o il pennello. Qualche        volta li indica ma poi non li usa. Si rifiuta di usare materiale plastico.	Accetta di prendere il pennarello dopo averlo indicato.spontaneamente. Traccia dei segni di forma circolare sul foglio e congiunge una serie di punti. Non attribuisce un nome ai segni tracciati.

 

SEZIONE B: CARATTERISTICHE DEL SOGGETTO

	Osservazione iniziale (Giugno 2003)	Osservazione dopo tre anni e mezzo di trattamento (Gennaio 2007)
Categorie psicomotorie
Posture	Assetto posturale fisso. Guarda l’adulto in modo sfuggente e richiede lo sguardo dell’adulto qualche volta. La mimica gestuale e facciale sono limitate ma coerenti. Privilegia la postura seduta tra un’azione e l’altra e tiene prevalentemente la testa un po’ abbassata. L’assetto posturale è rivolto nella direzione della  psicomotricista. I passaggi posturali sono prevalentemente lenti, prevedibili ed eseguiti sempre allo stesso modo.	L’assetto posturale è più variabile. Passa più  tempo in piedi Guarda l’adulto in modo più diretto e richiede lo sguardo dell’adulto qualche volta. La mimica gestuale e facciale permangono limitate e coerenti.   Privilegia la postura seduta tra un’azione e l’altra con significativa riiduzione dei tempi di cambiamento di postura orientata verso l’azione. L’assetto posturale è complessivamente più aperto.   I passaggi posturali sono più veloci, con alcune variazioni.
Spazio	L’uso dello spazio è prevalentemente indifferenziato, Limitato, statico. Prevalgono le azioni rispetto all’utilizzo di oggetti e parole. Esplora attraverso i canali sensoriali (vista e tatto) in maniera prolungata. Compie sequenze di azioni ripetitive e su richiesta della psicomotricista. Individua spazi privilegiati, sempre gli stessi, condividendoli con la psicomotricista. Non costruisce spazi. L’uso dello spazio interpersonale è variabile.e chiede il contatto corporeo qualche volta, brevemente. Rifiuta il contatto corporeo divincolandosi. Accetta e ricerca il movimento passivo veloce e per breve tempo.   Non gradisce disequilibri. Reagisce al movimento passivo aumentando il tono in alcuni segmenti corporei.	L’uso dello spazio è più differenziato, ampio, meno statico.   Prevalgono le azioni. Compare la ricerca di oggetti e ll’uso delle parole. Esplora attraverso i canali sensoriali in maniera prolungata, ma anche si muove nella stanza in funzione esplorativa.   Compie sequenze di azioni ripetitive e su richiesta della psicomotricista, variando spontaneamente qualche volta. Individua spazi privilegiati, maggiormente variabili, condividendoli con la psicomotricista. Costruisce spazi verticali su richiesta della psicomotricista. L’uso dello spazio interpersonale permane variabile, ma più ravvicinato. Accetta e chiede più spesso il contatto corporeo qualche volta, brevemente. Rifiuta il contatto corporeo irrigidendosi. Accetta e ricerca il movimento passivo veloce per maggior tempo. Gradisce disequilibri fini a giocare a cadere spontaneamente Reagisce al movimento passivo aumentando il tono in tutto il corpo e usando la voce.
Tempo  SEZIONE B: CARATTERISTICHE DEL SOGGETTO (continua)	Il ritmo dell’azione è monotono. La permanenza in un’azione è molto breve. Sa attendere per un tempo medio. Interrompe l’attività raramente. Non fa domande sul tempo.	Il ritmo dell’azione è più variato. La permanenza in un’azione è meno breve. Sa attendere per un tempo medio. Interrompe l’attività raramente. Non fa domande sul tempo.
Categorie Psicomotorie	Osservazione  iniziale (Luglio 2003)	Osservazione  dopo tre anni e mezzo di trattamento (Gennaio 2007)
Tono muscolare	Tono di base basso. Tono prevalente nell’azione inadeguato. Tono nell’interazione modulato. Variazioni del tono improvvise in funzione delle persone.	Tono di base aumentato. Tono prevalente nell’azione basso. Tono nell’interazione frammentato. Variazioni del tono improvvise in funzione delle persone.
Voce	Volume della voce basso a volte modulato. Tono della voce monotono. Intonazione discendente.	Volume della voce più alto a volte modulato. Tono della voce più acuta. Intonazione discendente.
Oggetti	Usa oggetti morbidi, conosciuti, sempre gli stessi. Accompagna l’uso di un oggetto con lo sguardo. Il fazzoletto. Usa gli oggetti in modo sensoriale. Fatica a lanciare la palla.  .	Usa oggetti morbidi, conosciuti, sempre gli stessi. Accompagna l’uso di un oggetto con lo sguardo. Il fazzoletto, la palla, la corda, i cuscini Usa gli oggetti in modo maggiormente sensomotorio. Prende e lancia la palla su richiesta. Tira la corda con una certa forza. Spinge o tira i cuscini, li mette uno sopra all’altro.
SEZIONE B: CARATTERISTICHE DEL SOGGETTO (continua)
Azione	Osservazione iniziale (Giugno 2003)	Valutazione dopo tre anni e mezzo di trattamento (Gennaio 2007)
	E’ presente stereotipia (manipola la punta di un fazzoletto che si rifiuta di lasciare se richiesto) Ripete più volte la stessa azione sempre e allo stesso modo, coerentemente al contesto. Passa da un’azione all’altra, qualche volta, improvvisamente, velocemente. Azione prevalentemente sensomotoria. Adatta la propria azione rispetto all’altro qualche volta. Chiede aiuto qualche volta. E’ interessato all’azione dell’adulto se gli si rivolge direttamente. Accetta i cambiamenti di azione, qualche volta se annunciati. Non sovrappone mai le proprie azioni a quelle dell’adulto. Imita l’azione dell’adulto qualche volta , in maniera differita e parziale. Accetta di essere imitato qualche volta in qualche tipo di azione. Può prevedere lo scopo delle sue azioni qualche volta.	Solo qualche volta è presente stereotipia (manipola punta di un fazzoletto che lascia appena glielo si chiede) Ripete più volte la stessa azione spesso e allo stesso modo, coerentemente al contesto. Passa da un’azione all’altra, qualche rara volta, improvvisamente, velocemente. Azione prevalentemente sensomotoria  comunicativa. Adatta la propria azione rispetto all’altro spesso.   Chiede aiuto più spesso. E’ interessato all’azione dell’adulto se gli si rivolge direttamente. Accetta i cambiamenti di attività, qualche volta se annunciati.   Sovrappone le proprie azioni a quelle dell’adulto qualche volta. Imita l’azione dell’adulto qualche volta , in maniera differita e parziale.   Accetta di essere imitato qualche volta in qualche tipo di azione. Può prevedere lo scopo delle sue azioni qualche volta.
Manifestazione emotive
	Nell’interazione il soggetto dimostra: Accettazione della psicomotricista prendendole la mano su richiesta. Rifiuta spesso il cambio di attività di fine seduta rifiutando di spostarsi verso lo spazio della distanziazione (tavolino). Piacere nella caduta sui cuscini ridendo. Non piacere nell’offerta di pennarelli per la sciare tracce, respingendoli. Rabbia al momento dell’uscita dalla palestra se trascinato fuori quando si oppone a lungo.   Tranquillità se non stimolato all’azione.	Nell’interazione il soggetto dimostra: Accettazione delle proposte di gioco da parte della  psicomotricista. Rari i rifiuti  per il cambio di attività di fine seduta: di spostarsi verso lo spazio della distanziazione  (tavolino) o di uscire dalla  palestra a fine seduta. Piacere nella caduta sui cuscini,  nella capriola, nel salto dalla spalliera. Chiede spontaneamente un  pennarello per la sciare tracce, provando anche a disegnare la propria mano.   Esce tranquillo dalla palestra senza opporsi. Qualche volta fa finta di non voler uscire. Tranquillità dopo l’attività di gioco, quando la psicomotricista fa finta di tirarlo su dal materasso per il cambiamento di spazio (tavolino).

 

SEZIONE B: CARATTERISTICHE DEL SOGGETTO (continua)
Manifestazioni emotive	Osservazione iniziale (Giugno 2003)	Osservazione dopo tre anni e mezzo di trattamento (Gennaio 2007)
	Nell’interazione il soggetto dimostra: Paura di fronte all’emozione della psicomotricista dopo che si è opposto a lungo per uscire dalla palestra. Sicurezza e fiducia nell’entrare dentro la sala di psicomotricità. Diffidenza qualora qualche volta  la psicomotricista insista nella richiesta. Non mostra allegria. Non mostra tristezza. Interesse verso i giochi sensomotori.	Nell’interazione il soggetto dimostra: Prevalentemente tranquillo, docile, sorridente.   Sicurezza e fiducia nell’entrare dentro la sala di psicomotricità. Permane diffidenza qualora la psicomotricista insista nella richiesta.   Mostra allegria più spesso, all’inizio dei giochi chiamando la psicomotricista per cognome e/o durante il gioco ripetendo con tono euforico il nome del gioco (tuffo, salto, capriola, scala…). Tristezza quando sta male fisicamente. Interesse per i giochi sensomotori e la costruzione di puzzle da tre pezzi.
Gioco
	Inserisce le azioni in una cornice di gioco e riconosce la cornice di gioco proposta dall’adulto. Entra nella situazione di gioco a volte con difficoltà.   Esce dalla situazione di gioco con grande difficoltà e molto lentamente. La distinzione tra finzione e realtà è incerta. Gioca prevalentemente da solo con l’adulto. Non propone giochi. Accetta qualche gioco ripetitivo. Fa giochi sensoriali con il tatto. Fa giochi sensomotori passivi di disequilibrio. Tende a non cercare variazioni toniche, posturali o spaziali. Fa giochi motori con regole non prestabilite, non competitivi. Non fa giochi di costruzione.   Non fa giochi di imitazione. Non fa giochi simbolici né di ruolo.	Inserisce le azioni in una cornice di gioco e riconosce la cornice di gioco proposta dall’adulto.   Entra nella situazione di gioco con più facilità, quasi sempre velocemente.   Esce dalla situazione di gioco con minore difficoltà.. La distinzione tra finzione e realtà è meno incerta incerta Gioca prevalentemente da solo con l’adulto e a volte accetta una relazione di scambio. Propone giochi ripetitivi. Accetta qualche gioco variato. Fa giochi sensoriali con il tatto qualche volta. Fa giochi sensomotori attivi di disequilibrio. Tende a  cercare variazioni toniche, posturali.   Fa giochi motori con regole non prestabilite, non competitivi. Fa giochi di costruzione semplici con oggetti grandi in verticale senza definirli. Fa giochi di imitazione allo specchio Qualche volta fa giochi di imitazione Non fa giochi simbolici né di ruolo.

 

SEZIONE B: CARATTERISTICHE DEL SOGGETTO (continua)
Le tracce del movimento	Osservazione iniziale (Giugno 2003)	Osservazione dopo tre anni e mezzo di trattamento (Gennaio 2007)
	Lo sguardo è piuttosto fisso centrato sulle azioni della psicomotricista a tratti sugli oggetti e/o spazi a volte interrogativo. Il tono è prevalentemente basso. Rifiuta di tracciare segni. Fa fare alla psicomotricista. Non accetta materiale plastico.	Lo sguardo è più mobile e attento alle azioni della psicomotricista, più spesso orientato sugli oggetti e/o spazi  della sala di psicomotricità.  Il tono è più alto e più variabile rispetto alle richieste della Psicomotricista (nell’emissione della voce, nel lancio della palla).. Indica i pennarelli ed accetta di i tracciare segni. Fa fare alla psicomotricista. Accetta materiale plastico, anche se fatica ad usarlo.

 

SEZIONE C: L’INTERAZIONE IN TERAPIA

L’incontro in sala d’attesa	Osservazione iniziale (Giugno 2003)	Osservazione dopo tre anni e mezzo di trattamento (Gennaio 2007)
	La psicomotricista dedica il tempo indispensabile all’incontro. Quando la psicomotricista si presenta al ragazzo questo sta da solo a tratti interagisce con il genitore. Passa da un momento in cui interagisce con il ragazzo a una fase in cui anche lo lascia fare senza intervenire. La psicomotricista si avvicina invitando il ragazzo ad andare con lei, qualche volta sollecitandolo. Il ragazzo si avvicina alla psicomotricista con lo sguardo basso. Il genitore consegna il ragazzo e lo sollecita ad entrare., Il ragazzo lascia il genitore con indifferenza. Solitamente il genitore rispetta gli orari e gli appuntamenti.	La psicomotricista dedica il tempo indispensabile all’incontro. Quando la psicomotricista si presenta al ragazzo questo sta da solo a tratti interagisce con il genitore. Passa da un momento in cui interagisce con il ragazzo a una fase in cui anche lo lascia fare senza intervenire. La psicomotricista si avvicina invitando il ragazzo ad andare con lei.   Il ragazzo si avvicina alla psicomotricista. Il genitore consegna il ragazzo. Il ragazzo lascia il genitore con indifferenza. Solitamente il genitore rispetta gli orari e gli appuntamenti.
L’inizio della seduta	La psicomotricista organizza la stanza in modo particolare La seduta inizia con rituale fissato dalla psicomotricista (chiede al ragazzo di togliersi le scarpe e gli occhiali e di lasciare il fazzoletto; ricorda che può usare gli oggetti che vuole senza farsi male o fare male e che c’è un tempo per i giochi dopo di che l’aspetta al tavolo; dà il via contando fino a tre).	Riconosce il rituale della seduta e lo mette in atto spontaneamente.

 

SEZIONE C: L’INTERAZIONE IN TERAPIA(continua)
Parte centrale della seduta	Osservazione  iniziale (Giugno 2003)	Osservazione dopo tre anni e mezzo di trattamento (Gennaio 2007)
	L’interazione è caratterizzata da attività sensoriali. I cambiamenti dipendono principalmente dalla psicomotricista.   L’attività è caratterizzata da ripetitività-fissità di azioni e modi. Quando la psicomotricista fa una proposta il ragazzo accetta sempre con difficoltà, ignora qualche volta, rifiuta spesso. L’attività è caratterizzata da lunghe pause tra un’azione e l’altra dove il ragazzo guarda la psicomotricista senza attivarsi rispetto alla richiesta, manipola il fazzoletto. Quando raramente  il ragazzo fa proposte la psicomotricista accetta prontamente. L’attività si mantiene per tempi brevi su iniziativa della psicomotricista. La psicomotricista accetta le rare variazioni del ragazzo. Il ragazzo non accetta le variazioni della psicomotricista.	L’interazione è caratterizzata da attività sensomotorie e motorie.                 I cambiamenti dipendono principalmente dalla psicomotricista a volte                          Anche dal ragazzo. L’attività è caratterizzata da ripetitività di azioni e modi. Quando la psicomotricista fa una proposta il ragazzo accetta spesso prontamente, modifica qualche volta. Le  pause tra un’azione e l’altra sono molto più brevi. A volte la pausa interviene quasi come stereotipia a fronte di un’azione molto più veloce. Quando  il ragazzo fa proposte la psicomotricista accetta prontamente.   L’attività si mantiene per tempi lunghi su iniziativa della psicomotricista, qualche volta anche del ragazzo. La psicomotricista accetta le  variazioni del ragazzo. Il ragazzo accetta alcune variazioni della psicomotricista.
Il distacco	La conclusione della seduta avviene sempre allo stesso modo. Il modo è deciso dalla psicomotricista (la psicomotrcista avvisa che i giochi stanno per finire e che andranno al tavolo per fare giochi da fermo e poi mettere le scarpe). La psicomotricista ripete più volte l’annuncio, prima riordinando il materiale, poi aspettando il ragazzo al tavolino. All’annuncio della conclusione il ragazzo resta seduto a gambe incrociate nello spazio dove si trova senza muoversi alle innumerevoli sollecitazioni della psicomotricista.   Al momento della conclusione il ragazzo rimane prevalentemente nello spazio di gioco rifiutandosi di uscire. Spesso è necessario condurlo fuori di peso con forza. Cambia atteggiamento con l’intervento del genitore in particolare con il padre. Il ragazzo viene accompagnato (a volte trascinato)  in sala di attesa. Giunto lì si alza immediatamente in piedi, a volte tenta di ritornare dentro. Il genitore è accogliente, fa domande al ragazzo. Il ragazzo è indifferente.	La conclusione della seduta avviene sempre allo stesso modo. Il modo è deciso dalla psicomotricista (la psicomotrcista avvisa che i giochi stanno per finire e che andranno al tavolo per fare giochi da fermo e poi mettere le scarpe). La psicomotricista ripete più volte l’annuncio, prima riordinando il materiale, poi aspettando il ragazzo al tavolino. All’annuncio della conclusione il ragazzo resta seduto a gambe incrociate nello spazio dove si trova. Accetta di alzarsi se la psicomotricista lo va a prendere e gli porge la mano per incitarlo ad alzarsi. Spesso è sufficiente che faccia finta di porgergli la mano. Al momento della conclusione quasi sempre il ragazzo accetta di uscire dopo essersi rimesso le scarpe a volte da solo a volte con l’aiuto della psicomotricista. A volte mima l’opposizione ridendo.   Il ragazzo viene riaccompagnato  in sala di attesa.   Il genitore è accogliente, fa domande al ragazzo. Il ragazzo è più affettuoso.

 

 

I passaggi rilevanti del trattamento e i cambiamenti intercorsi nei diversi ambiti

Dall’osservazione del comportamento spontaneo di Andrea sul piano comunicativo relazionale sono ricorsi alcuni elementi importanti che hanno indirizzato la linea dell’intervento e alcuni aggiustamenti operativi.
Al primo incontro si nota immediatamente una certa discrepanza tra la modalità tonico-emozionale della madre (molto estroversa, loquace, con un tono di voce molto alto che occupa tutto lo spazio relazionale) e la modalità tonico-emozionale di Andrea  (curvo su se stesso, mugugna tenendo il suo fazzoletto per una delle punte, lo sguardo un po’ basso rivolto verso la porta di uscita).

Durante le prime sedute si osservano inoltre:

• una forte opposizione/rifiuto per l’altro nel momento in cui gli si chiede qualcosa direttamente.
• La maggior parte del tempo della seduta è contrassegnata per lo più da isolamento e immobilità (sta per lo più seduto su un materasso a capo chino, lo sguardo piuttosto evitante).
• Appare pressochè assente l’esplorazione dello spazio, tranne che attraverso lo sguardo.
• Ogni azione, per lo più sollecitata dalla psicomotricista, è intervallata da lunghe pause in cui Andrea riacquista la postura seduta; imbronciato e con modi bruschi egli pare richiudersi ogni volta in se stesso.

Nel corso delle sedute emerge mancanza di piacere, una certa ripetitività e fissità di azioni e atteggiamenti, sulle quali con difficoltà si riesce ad instaurare un lavoro di trasformazione.

• Tuttavia si intuiscono delle capacità potenziali, anche se difficilmente attivabili per l’oppositività.
• L’operatività pare collocarsi a livello presimbolico con una certa disposizione ad attivarsi nella ripetizione di schemi senso-motori semplici.
• Si nota una maggiore predisposizione alla comunicazione quando si crea una relazione sulla base dell’ironia (che sdrammatizza le situazioni). In questi momenti si stabilisce un’apertura al “come se” che è una prima forma di simbolizzazione vera e propria: la risata allora compare in modo sonoro, la mimica diventa più varia e c’è una condivisione di oggetti, o di sole parole.
• Le parole emergenti nella primissima fase di trattamento sono: “no” , “si”, “quello”, “ciao”. Inoltre emergono performativi richiestivi e dichiarativi: Andrea indica quando desidera una cosa, da e prende senza arrivare spontaneamente ad uno scambio.
• Nella relazione con gli oggetti sempre su richiesta spinge, tira.

In una prima fase la psicomotricista ha tentato un intervento che partisse direttamente dall’espressività psicomotoria spontanea del ragazzo, rinforzando, anche attraverso l’imitazione, schemi di azione molto semplici quali: buttare giù i cuscini, tirare e prendere la palla. 

Constatando l’estrema inerzia che caratterizzava il ragazzo, ben presto ha dovuto scegliere di optare per una strategia più direttiva, orientata ad un lavoro di ripetizione guidata di semplici sequenze di azione, finalizzate a sollecitare nel soggetto il piacere del movimento e una ritmicità dell’azione, anche attraverso la prevedibilità delle proposte (tuffarsi in avanti sostenendosi su di un blocco di tre grandi cuscini di gommapiuma; salire una scala con quattro gradini e scendere da un altezza di circa ottanta centimetri su un piano morbido; salire sulla spalliera e saltare su un grande materasso, fare una capriola).

Dopo  qualche mese dall’inizio del trattamento Andrea ha cominciato ad accettare di mettere via il fazzoletto ad inizio seduta.

Indice di una  cambiamento significativo sul fronte dell’acquisizione di una ritmicità dell’azione è stato la capacità di Andrea di contare fino a tre, imitando la psicomotricista e segnando i numeri con la mano,  prima di ogni tuffo. E’ a partire da tale rituale condiviso che ha cominciato ad emergere in maniera più esplicita la dimensione del piacere nel movimento. 

In coincidenza con questa fase, inoltre, un giorno la madre arriva dicendo che Andrea la sera in uno dei suoi soliloqui prima di addormentarsi aveva pronunciato forte il cognome della psicomotricista, cosa che Andrea fa direttamente a seguito della comunicazione della madre.

Tale produzione indica la presenza di un linguaggio interno che evidentemente aveva necessità di essere sollecitato, cosicchè l’intervento si è connotato sempre di più attraverso la semplice proposta delle quattro sequenze di azione, ripetute più volte e poi ordinate in una sequenza più complessa, accompagnate da un linguaggio essenziale volto ad accompagnare l’azione, ma anche a trasmettere approvazione e il piacere della condivisione.

A distanza di circa dieci mesi dall’inizio dell’intervento (maggio 2004) al battito di una campana, spontaneamente Andrea nomina “campana” , ma anche qualche tempo dopo  una sequenza di azione, spontaneamente, dice: “Poi?” , segnalando oltre che l’emergenza del desiderio, l’interiorizzazione di una sequenza temporale degli eventi, ed un passaggio importante sul piano della capacità di rappresentazione. Anche il “poi” entrerà nel gioco della ripetetizione segnando i ritmo dell’azione.
Segue una fase di maggiore attività: Andrea comincia a darsi la spinta da solo nel tuffo sul materasso, su richiesta accetta di rimettere uno sopra l’altro i cuscini preparandoli per i tuffo successivo, gira da solo senza sollecitazione intorno ai cuscini per posizionarsi per la caduta. Sollecitato a volte conta fino a dieci su imitazione, ripetendo le ultime sillabe. Tuttavia ogni azione è sempre cadenzata da un tempo di immobilità nella solita posizione seduta sopra il materasso che via via diverrà sempre più breve.

Al primo incontro per la formulazione del P.E.I. ( Marzo 2005), nell’ambito della prima classe dell’ Istituto Agrario frequentato, emerge che durante l’estate Andrea a casa si è significativamente aperto al linguaggio, fino a chiedere di telefonare; ha fatto un viaggio in aereo con tutta la famiglia ed ha affrontato altre situazioni nuove senza rilevanti problemi; ha fatto un soggiorno estivo adeguandosi ai tempi del gruppo, ricerca di più la figura paterna è maggiormente ricercato dai fratelli minori per giocare. A scuola entra ed esce con minor fatica dalle situazioni; durante l’ora di educazione fisica fa gli esercizi di riscaldamento insieme ai compagni, esegue alcuni percorsi, palleggia e fa qualche canestro ottenendo l’applauso dei compagni. Appare più rilassato; ripete l’ultima parola di una frase, usa parole frasi spontaneamente, si esprime di più attraverso la gestualità. Inoltre è più autonomo nei suoi bisogni, si orienta maggiormente nello spazio  e riesce a stare  di più i tempi dell’altro.

A distanza di circa due anni dall’inizio dell’intervento (Maggio 2005)  Andrea dice spontaneamente parole nuove e ripete quasi sistematicamente quelle che sente. Le sequenze di azione sono ripetute in maniera pressoché autonoma con tentativi di generalizzazione.

Sulla base dell’osservazione di una maggiore attività ed apertura alla comunicazione da parte di Andrea è a questo punto che viene indicata ai genitori la ripresa della riabilitazione logopedica. Tuttavia questi appaiono resistenti. Sono restii a ritornare dalla logopedista che aveva seguito Andrea nell’ultimo periodo e appaiono significative resistenze ad intraprendere un percorso con una nuova logopedista. Riemergono nel loro discorso tutte le criticità vissute nei diversi contesti di aiuto. Per contro nel contesto delle riunioni per la compilazioni del P.E.I. la madre continua ad avere un atteggiamento critico rispetto agli aspetti istituzionali che riguardano la scuola esercitando più il ruolo di rappresentante dell’Associazione della quale fa parte più che assumere il ruolo di genitore.

Nel periodo successivo (febbraio 2006), nel corso di una riunione a scuola ove sono presenti tutte le figure che si occupano di Andrea nei diversi contesti (oltre alla psicomotricista e alla madre, gli insegnanti di sostegno e alcuni insegnanti di classe, la logopedista del Centro certificante, l’ accudiente, l’educatrice che lo segue nelle attività extrascolastiche), Andrea mostra sempre di più un’apertura alla relazione. I momenti di pausa tra una sequenza di azione e l’altra sono molto più brevi e l’attivazione è sollecitata da una semplice gesto di ripresa dell’azione da parte della psicomotricista. Sia nel setting psicomotorio che negli altri contesti ci sono dei momenti in cui Andrea “gioca” l’opposizione, ed appare in grado di fare delle “anticipazioni”, oltre a ricercare la relazione attivamente e in maniera selettiva. Inoltre mette parole su alcuni gesti della psicomotricista orientati a sollecitarlo (capriola, tira palla). Costruisce sollecitato semplici puzzle di animali (di tre pezzi ciascuno) scegliendo tra una serie di dodici pezzi. Ripete il nome di alcuni animali alla prima esposizione delle figure.
Nel contesto familiare è molto più reattivo: ci sono momenti in cui canta, balla ride tanto.  La madre esprime preoccupazione per il risveglio ormonale.

A scuola ha iniziato ad usare le forbici, la colla, a tenere in mano la penna e fare tratti seguendo una punteggiatura. Ripete parole complesse in maniera intenzionale. Sulla base delle indicazioni date dalla psicomotricista sono state organizzate situazioni concrete in cui Andrea possa effettuare attività orientate a mobilitare la dimensione tonico-muscolare (spingere, tirare, trascinare, riempire).

E’ a questo punto che a partire da una nuova sollecitazione i genitori accettano di riprendere la riabilitazione del linguaggio con una nuova logopedista privata indicata dalla psicomotricista.

In un primo incontro di restituzione congiunta della valutazione logopedica da parte della logopedista e psicomotricista insieme(ottobre 2006), con l’obiettivo di sostenere e motivare i genitori, la madre ammette di sentire di essere uscita dalle aspettative nei confronti di Andrea. Essa riconosce che dal momento in cui si è abbassata la sua ansia rispetto alle prestazioni di Andrea si è modificato qualcosa. Essa ci tiene ad affermare che come genitori non hanno esaurito la fiducia, pur ammettendo in parte la tendenza a difendersi dalle delusioni.

Nelle ultime sedute (Gennaio 2007) l’apertura è costante. Andrea arriva in seduta con una nuova energia: appare molto più tonico; attivamente si prepara per la seduta (si toglie le scarpe mettendole al suo posto, si toglie gli occhiali, chiede di bere). Anticipa con il linguaggio l’azione e sceglie spontaneamente tra alcune sequenze di azioni. Finalmente comincia a muoversi nello spazio con una modalità più esplorativa. Individua oggetti mai utilizzati e li chiede, spesso indicandoli. A questo punto è diventato possibile, partendo dalla sua iniziativa, introdurre nuovi giochi (tirare la corda, calciare la palla, fare canestro, spingere e tirare cuscini). Sono sempre più rari i momenti di pausa tra una sequenza di azione e l’altra e la maggior parte del tempo è occupato con la postura in piedi. Inizia a fare spontaneamente giochi di caduta ricercando attivamente un piacere senso-motorio. A fine seduta spontaneamente chiede di usare la colla per dei piccoli collage, e di usare la penna, lasciando tracce che imitano la scrittura o accettando di orientare la traccia tramite punteggiatura.