Nel capitolo seguente verranno presentate alcune delle principali terapie alternative e complementari utilizzate nella riabilitazione delle PCI, analizzando per ciascuna le basi teoriche e le prove di efficacia; il tutto è attinto dalla letteratura scientifica e dal Congresso intersocietario SINPIA-SIMFER tenuto a Bologna nel giugno 2010.

 

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Metodo ADELI suit e tuta spaziale

Il dibattito e l'interesse sul metodo ADELI e sull'utilizzo della “tuta spaziale” sono presenti sia nella comunità scientifica che tra gli operatori della riabilitazione e le famiglie dei bambini con paralisi cerebrale infantile (PCI). Anne E.Turner nel suo commento su The efficacy of Adeli suit treatment in children with cerebral palsy1 afferma che “...il trattamento con la tuta di ADELI è un argomento presente e di attualità per la ricerca. Molte famiglie e molti clinici sono interessati agli outcome ottenuti utilizzando la tuta di ADELI, ma la comunità scientifica non ha adeguati supporti scientifici sul suo uso come trattamento accettato nella PCI...”

L'interesse per le terapie alternative, ed in particolare per il metodo ADELI, è attuale anche in Italia poiché alcuni pazienti/famiglie si recano all'estero per ricercare “cure più efficaci” (in particolare presso il centro ADELI di Piestany, Slovacchia).

Il metodo ADELI ha avuto origine in Russia, dove viene applicato dal 1991 (ridefinito da Seminova nel 1997) e viene definito un metodo di riabilitazione personalizzata super intensiva basato sulle conoscenze della medicina spaziale, in particolare per bambini e adulti affetti da disturbo del movimento di origine centrale o periferica. Utilizza un device per mantenere l'attività muscolare durante i viaggi dei cosmonauti in assenza di gravità e ridurre la perdita di esercizio muscolare e la demineralizzazione ossea.

Secondo gli autori, l'utilizzo della tuta permette ai bambini con PCI di eseguire esercizi controllati contro resistenza. Il lavoro contro resistenza aumenta la propriocezione e il riallineamento posturale e “rieduca” il cervello a riconoscere i corretti movimenti muscolari. La teoria enfatizzata dai sostenitori del metodo ADELI si basa sul ruolo svolto dalle afferenze multifattoriali sullo sviluppo cerebrale, attraverso lo stimolo fornito dall'apporto statico/cinetico. Impulsi afferenti “corretti” determinano un “effetto normalizzatore” sulle strutture motorie patologiche [1].

Il metodo ADELI viene utilizzato in differenti realtà riabilitative straniere, europee e non; si basa su esercizi neurofisiologici personalizzati in indumento ADELI (in base a forma-stadiocaratteristiche) che permettono un rafforzamento/normalizzazione degli impulsi afferenti dall'apparato muscolare e dalle articolazioni con attivazione delle strutture cerebrali responsabili del movimento (sistemi scarsamente sviluppati). L'utilizzo di questa tecnica riabilitativa viene indicato come utile in numerose patologie (disturbi del movimento di origine centrale, trauma cranioencefalico, disturbi del movimento di origine neurologica, e neuromuscolare ecc..). Non vi sono particolari controindicazioni all'utilizzo del metodo, le poche eccezioni riguardano l'altezza minima del paziente (84 cm, probabilmente dovuto alla lunghezza minima della tuta), le gravi forme di epilessia con più di 3 episodi al mese malgrado la terapia farmacologica ed i gravi handicap mentali. [2] La tuta ADELI è costituita da diverse unità: le unità di supporto della tuta (corsetto-mutanda-ginocchiera) sono unite da tiranti elastici, che riproducono i muscoli agonisti ed antagonisti, che possono essere opportunamente regolati. Quindi la tuta può essere regolata e personalizzata al singolo paziente, ma viene utilizzata solo durante la terapia e non rilasciata.

Secondo i sostenitori del metodo, la tuta incrementa l'effetto terapeutico degli esercizi a livello del SNC, incrementa la propriocezione, crea un supporto neuromuscolare virtuale che stabilizza la postura del corpo e delle estremità del paziente, diminuisce il manifestarsi di sinergie patologiche, normalizza l'esecuzione di movimenti, induce la formazione di un modello di movimenti simile a quello fisiologico normale.

Gli obiettivi che si prefigge il metodo ADELI riguardano la normalizzazione del tono muscolare, la correzione degli atteggiamenti patologici a carico dell'apparato muscolo scheletrico, lo sviluppo o il miglioramento dell'attività deambulatoria, della postura, dei movimenti fini, la prevenzione di eventuali interventi chirurgici correttivi, l'aumento del grado di mobilità delle singole articolazioni con diminuzione/eliminazione delle contratture, il superamento della debolezza (ipotrofia, atrofia) dei singoli gruppi muscolari, lo sviluppo delle reazioni vestibolari e antigravitazionali, lo sviluppo dell'equilibrio statico e dinamico, della cinestesia e della propriocezione. Inoltre migliora le competenze linguistiche, le funzioni sensoriali, le abilità tattili, il sistema respiratorio e cardiocircolatorio. [1]

Il programma che viene proposto durante il soggiorno presso il centro ADELI di Piestany prevede oltre alla presa in carico una preliminare visita medica dove si definisce il programma terapeutico. Il soggiorno prevede 2-3-4 settimane di permanenza, durante le quali si esegue un intervento riabilitativo di 3- 5 ore giornaliere su 6 giorni settimanali. Il programma è articolato attraverso diverse proposte che prevedono esercizi personalizzati di movimento neurofisiologico in tuta ADELI (tutti i giorni 1-2 ore), massaggio totale corporeo (tutti i giorni), terapia manuale della colonna vertebrale e delle estremità (2-3 volte alla settimana), trattamento con fango sulfureo (tutti i giorni), crioterapia a contrasto (tutti i giorni), reflessoterapia (tutti i giorni), logopedia, elettrostimolazione transcorticale, magnetostimolazione ed in aggiunta è possibile applicare ulteriori terapie quali biofeedback sulla base dell'encefalogramma, idroterapia e ossigenazione iperbarica.

Dalla revisione della bibliografia si evidenzia solo uno studio prospettico e alcuni articoli che rivisitano la metodica ed altre tecniche alternative e definiscono limiti e considerazioni generali. Gli studi più interessanti sono lo studio di Bar-Haim [3] , l'articolo di Anne E. Turner [1] e l'articolo di P. Weisleder [4]. Lo studio di Bar-Haim3 è uno studio prospettico randomizzato che prevede la valutazione prima e dopo il trattamento e un follow-up a 10 mesi. Confronta l'efficacia del trattamento in un gruppo di 12 pazienti che utilizzano la tuta ADELI e in 12 pazienti che utilizzano il trattamento neuromotorio Bobath. I pazienti affetti da PCI (diplegie, triplegie e tetraplegie) sono omogenei secondo la GMFCS. Il protocollo di valutazione prevede all'inizio dello studio la somministrazione della GMFM-66 e de Meccanical Efficiency Index (Elmb) durante la salita di scale. Il trattamento intensivo dura un mese con due ore di terapia giornaliere per quattro settimane per 20 sessioni totali. Gli autori evidenziano tra i risultati ottenuti un piccolo ma significativo effetto a un mese dalla GMFM e Elmb in entrambi i trattamenti, un incremento nelle abilità motorie e nel loro mantenersi nel tempo che non è stato evidenziato al controllo a 10 mesi. Nell'articolo di Anne E. Turner1 si evidenzia che sono poche le ricerche che hanno indagato trattamenti non tradizionali come il Metodo ADELI e in quelle presenti sono evidenti numerosi limiti. In particolare le critiche e le osservazioni agli studi sul Metodo ADELI riguardano la scarsa chiarezza sul tipo di trattamento al quale erano sottoposti i due gruppi di partecipanti (sarebbe utile vedere un esempio di prestazioni di terapia), non viene specificato quale livello di outcome esiste all'interno e tra i diversi livelli. L'autrice osserva che per valutare l'efficacia della tuta ADELI sembra funzionare meglio con GMFCS livello II e richiede spese aggiuntive per la famiglia. I risultati dello studio riportano significatività statistiche in entrambi i trattamenti in diversi punti del trial, ma non specificano se ci sono differenze statistiche importanti. La Turner conclude raccomandando ai professionisti che dovrebbero essere cauti nell'incoraggiare l'uso di terapie alternative, che è importante continuare la ricerca e che gli studi non forniscono ancora adeguati supporti per l'uso di routine della Adeli Suit Treatment (AST). L'articolo di P. Weisleder4 presenta un caso clinico per il quale erano state richieste tre terapie alternative (Adeli Suit Treatment, delfino terapia e terapia iperbarica) ed una revisione della letteratura. La conclusione degli autori afferma che le terapie in questione sono contrarie al concetto di medicina basata sull'evidenza e all'etica medica.

Inoltre la Direzione Generale per i rapporti con l'Unione Europea e per i rapporti internazionali e la Direzione Generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi attivi del Ministero della Salute nella nota del 21/12/2009 relativa ai Trasferimenti per cure all'estero, a proposito del Metodo Adeli praticato presso il centro di Piestany riporta che “non vi siano elementi scientifici di evidenza clinica né riferimenti bibliografici che dimostrino la particolare caratterizzazione e la maggior efficacia del metodo ADELI rispetto a quelli riabilitativi riconosciuti ed erogati. Tale metodo non è praticato in Italia presso le strutture pubbliche o private accreditate, poiché non è disponibile il dispositivo ortesico denominato “tuta spaziale”. Infine la review di A.S. Papavasiliou [5] evidenzia che la Adeli Suit Treatment ha ricevuto una scarsa attenzione, che lo studio di Bar-Haim non evidenzia differenze con altri trattamenti, ma che il metodo ADELI può incrementare l'efficienza meccanica senza un corrispondente guadagno nelle abilità grosso-motorie. Inoltre il programma ADELI richiede un incremento del tempo di accudimento a carico dei genitori e della famiglia (4settimane in stretto contatto con i figli , lontano da altre distrazioni) ed è stato dimostrato che l'incremento del coinvolgimento dei genitori ha effetti positivi nei bambini con PCI rispetto ai bambini trattati con Neurodevelopmental treatment (metodo Bobath) [6].

Ossigenoterapia iperbarica

L'ossigenoterapia iperbarica (HBOT) è definita come inalazione di ossigeno puro al 100% (contro il 19-21% che normalmente respiriamo) all'interno di una camera iperbarica a pressione superiore a quella atmosferica. Con l’HBOT la concentrazione di ossigeno puro che viene disciolta nel sangue viene drasticamente aumentata senza dispendio energetico. I benefici dell’ossigeno si ripercuotono oltre che sul sangue, anche su tutti gli altri fluidi del corpo, come il liquido cerebrospinale. L’ossigeno tra le altre funzionalità può

• raggiungere ossa e tessuti inaccessibili ai globuli rossi (la cui funzione principale è proprio quella di trasportare l’ossigeno ai tessuti)
• migliorare le funzionalità dei globuli bianchi che diventano più attivi
• promuovere la formazione di nuovi capillari e vasi sanguigni periferici.

La Undersea and Hyperbaric Medical Society, un'organizzazione no-profit che stabilisce le linee guida per l'applicazione etica e l'uso di tale terapia sulla base dell'esperienza clinica e delle evidenze scientifiche, ha individuato 13 specifiche condizioni mediche per le quali ci sarebbe l'indicazione al trattamento: intossicazione di monossido di carbonio, embolia gassosa, gangrena gassosa, malattia da decompressione, miglioramento nella guarigione di alcune piaghe, anemia, ascessi intracranici, infezione necrotizzante dei tessuti molli, osteomielite refrattaria, osteoradionecrosi, trapianto cutaneo, ustioni. (La UHMS è la fonte primaria di informazione scientifica per le immersioni e la medicina fiosiologica iperbarica in tutto il mondo).

L'utilizzo di questa terapia nel trattamento delle Paralisi Cerebrali Infantili è abbastanza controverso e si basa sulla teoria di Neubauer secondo la quale in un'area di transizione tra i tessuti danneggiati e il tessuto sano, detta zona penombra, vi sono cellule inattive che potenzialmente possono essere attivate anche dopo anni dal danno ipossico-ischemico [1]. Secondo tale teoria una concentrazione elevata di ossigeno, somministrata ad una pressione superiore a quella atmosferica, aumenterebbe la percentuale di ossigeno disciolto nel plasma e nel liquido cerebrospinale, permettendo il raggiungimento delle aree cerebrali danneggiate e riuscendo a stimolare così le cellule silenti a funzionare normalmente, riattivandole sia dal punto di vista elettrico che metabolico [1]. Tali dati verrebbero inoltre avvalorati da riscontro dopo terapia iperbarica di modificazioni nel metabolismo di alcune aree cerebrali prima inattive e da modelli sperimentali animali [2] che dimostrano come tale trattamento, somministrato dopo un insulto ipossico ischemico, riduca l'apoptosi neuronale, stimoli l'angiogenesi, induca la proliferazione e la differenziazione delle cellule staminali neuronali.

Tuttavia tali elementi sono molto discussi e criticati in letteratura sotto diversi aspetti legati alla scarsa conoscenza del reale possibile ruolo dell'aumentata quota libera di ossigeno nel sangue. Innanzitutto non è a tutt'oggi scientificamente provato che nel tempo rimanga una ridotta perfusione cerebrale e che l'aumentata quota di ossigeno libero nel plasma raggiunga effettivamente i neuroni silenti3. La paralisi cerebrale infantile inoltre è una situazione cronica ben diversa da situazioni ipossico-ischemiche acute e per molti autori è difficilmente dimostrabile a distanza di anni il recupero neuronale [3].

I cambiamenti evidenziati a livello sperimentale sono ancora oggetto di importanti discussioni sia sul reale razionale della terapia sia sulla effettiva non documentata possibile relazione con cambiamenti clinici e funzionali. L'utilizzo della terapia iperbarica nelle paralisi cerebrali infantili ad oggi è controverso e diversi studi sono stati effettuati per cercare di valutare l'efficacia e i rischi.

Un lavoro recente [4] ha effettuato una revisione sistematica dei lavori pubblicati sui benefici ed eventuali eventi avversi dell'ossigenoterapia iperbarica: da tale studio emerge che la maggior parte dei lavori descritti in letteratura sono poco significativi; in particolare su 144 studi esaminati con database riconosciuti a livello scientifico (MEDLINE, EMBASE, CINAHI, The Cochrane Library, Mantis) solo 6 superano il vaglio di criteri minimi di rigore metodologico e consistono essenzialmente in due trial controllati randomizzati e quattro studi osservazionali. Anche da questi studi comunque emergono risultati di difficile valutazione per l'estrema eterogeneità dei criteri di selezione, per la scarsità di descrizione dei diversi quadri eziopatogenetici e clinici (diverse forme di PCI indagate e spesso non descritte in modo esaustivo), per la diversa metodologia e appropriatezza di misure di outcome. Il tipo di trattamento riabilitativo precedente alla terapia iperbarica non è inoltre descritto, così come non son descritti in modo rigoroso gli eventuali effetti collaterali.

La miglior evidenza scientifica è il trial condotto da Collet et al. nel 20015 : si tratta di uno studio multicentrico randomizzato effettuato su 111 bambini che ha messo a confronto bambini trattati con terapia iperbarica a 1,75 ata e controlli esposti a aria pressurizzata a 1,3 ata (minima pressione che può essere avvertita dal bambino ma che non produrrebbe alcun effetto clinico: placebo). I criteri di inclusione in questo studio sono stati i seguenti: età fra i 3 e 12 anni, diagnosi di PCI con storia di ipossia nel periodo perinatale, età motoria tra i 6 mesi e 4 anni, età mentale minima di 24 mesi. I bambini sono stati assegnati random a terapia iperbarica (57 casi) o ad aria a 1,3 ata (54 casi). Il protocollo di trattamento è consistito in 40 sessioni di un'ora di ossigenoterapia iperbarica (OTI) o di aria pressurizzata una volta al giorno, 5 giorni la settimana per 8 settimane. Né i valutatori né i familiari conoscevano la natura dell'intervento. L'assessment è stato effettuato a: 1) arruolamento 2) dopo 20 sedute di trattamento 3) dopo 40 sessioni 4) a distanza di 3 mesi, da terapisti ciechi al tipo di trattamento con le seguenti scale di valutazione:

• Gross Motor Funtional Measure
• Test Dudley/Delage per linguaggio
• Scala Beil e protocollo dell'Università di Montreal per struttura e funzione orofacciale
• Test per memoria visuospaziale e verbale
• Test di attenzione visiva e uditiva (TOVA)
• Pediatric Evaluation of Disability Inventory

Tale studio non ha evidenziato differenze significative tra i bambini con PCI sottoposti a terapia iperbarica e i controlli esposti ad una pressione di 1,3 ata. In entrambi i gruppi si è evidenziato un miglioramento nella GMFM e nei test che valutano l'attenzione, la working memory e la produzione linguistica. Il miglioramento motorio evidenziato con la GMFM, è della stessa entità di quello ottenuto con una fisioterapia intensiva e viene giudicato poter essere correlato all'ambiente particolarmente stimolante: la partecipazione al trial di per sé è positiva, i genitori sono molto motivati e supportati, il contesto dell'intervento è fonte di positive comunicazioni intra ed extrafamiliari.

Se pochi dati supportano l'efficacia della ossigenoterapia iperbarica altrettanto difficilmente valutabili risultano i dati riguardanti gli effetti indesiderati. Nonostante l'incidenza degli effetti collaterali sia poco chiara, tra gli eventi avversi riportati ci sono problemi otologici di baratraumi a livello dell'orecchio medio, crisi convulsive, pneumotorace, miopia reversibile. [4]

Sulla base di tali dati si conclude con la necessità di ulteriori studi, con la constatazione che l'ossigenoterapia iperbarica sia considerata priva di evidenza scientifica e come secondo le indicazioni di Rosenbaum: il suo utilizzo deve essere considerato compassionevole nell'ambito di una relazione di fiducia tra il paziente e l'equipe curante.

“Alla luce di quanto espresso, globalmente negativo nei confronti di questo approccio, rimane comunque necessario l'approfondimento da parte della società scientifica del significato che la richiesta di tale terapia transita: anche laddove si pensa di aver raggiunto un equilibrio ed un'alleanza profonda con il paziente e la sua famiglia la crisi è latente e sempre ricorrente: la terapia alternativa offre la possibilità di riaccendere le speranze e su questo la medicina tradizionale a volte arroccata sulla malattia e non sulla persona malata deve costantemente interrogarsi, consapevole che è necessario un continuo dialogo fatto di condivisione e partecipazione fra l'equipe curante e il bambino con la sua famiglia in tutte le fasi del suo sviluppo. I termini consenso informato e uso compassionevole diventano allora processi di una relazione in continuo divenire che mette in gioco tutte le persone coinvolte. È quindi all'interno di questa relazione fiduciaria con la famiglia e il bambino che può essere compreso lo schierarsi dell'equipe comunque “per il bambino” quando i rischi di non sicurezza e non efficacia possono essere predominanti”. [6]

Elettrostimolazione

La terapia con elettrostimolazione (ES) utilizza correnti a bassa frequenza che producono effetti particolari sui tessuti e in particolare sulle strutture eccitabili (nervi e muscoli). Questi effetti si manifestano in modo diverso:

• modificazione della percezione del dolore nel sistema nervoso secondo la teoria del cancello o Gate Control Theory. Questa teoria, formulata per la prima volta nel 1962 da R. Melzack e P. Wall, fornisce un modello esplicativo relativo alle modalità di attivazione molecolare dei recettori cellulari, con particolare ma non esclusivo riferimento ai processi nocicettivi.
• Effetti neurologici diversi prodotti a seconda che si tratti di muscolo innervato o di muscolo denervato dove si ottengono delle contrazioni muscolari indotte.

Nel muscolo innervato la contrazione prodotta dalla ES è diversa da quella volontaria dove viene sviluppata una forza dovuta a sommazione spaziale (numero) e temporale (frequenza). [1] Inoltre l'uso della ES a lungo può cambiare le proprietà contrattili delle fibre muscolari con progressiva conversione delle fibre rapide in fibre lente. I cambiamenti iniziano nella membrana e nei capillari e si completano con modificazioni della miosina.

L'effetto derivante dalla ES produce pertanto un incremento della forza muscolare attraverso l'aumento dell'area della sezione muscolare e attraverso un selettivo reclutamento fibre II con aumento sinaptico dell'efficienza muscolare.

Le principali applicazioni terapeutiche della ES sono disabilità ortopediche, debolezza muscolare, trauma cranico, lesioni spinali, sclerosi multipla e le Paralisi Cerebrali Infantili.

I parametri di stimolazione possono essere variabili. Solitamente vengono usate correnti bifasiche o premodulate, l'ampiezza utilizzabile va da 0 a 150mA, la frequenza da 20 a 30 Hz e l'impulso da 0 a 500 μs. Nella patologia infantile si utilizzano elettrodi di superficie per la stimolazione di muscoli superficiali di facile reperibilità.

La letteratura internazionale può fornire indicazioni in merito all'uso della ES relativo alla sua reale efficacia terapeutica, ai diversi effetti prodotti dai differenti tipi di ES, ai parametri di stimolazione, all'efficacia in campo infantile e in particolare nelle patologie neurologiche di origine centrale. Questa è una terapia infatti che facilmente si può prestare per gli studi, poiché il setting può essere preparato e controllato abbastanza agevolmente. Pochi però sono i lavori randomizzati di I livello e le metodologie usate sono molto diversificate.

Gli studi che supportano l'uso della ES nelle PCI mostrano una serie di effetti di seguito riportati:

• Effetti periferici:
• rinforzo muscolare [1]
• riduzione spasticità antagonista [2]
• riduzione spasticità [3]
• riduzione cocontrazione [4]
• creazione di cambiamenti nei tessuti molli [5]
• Effetti centrali:
• stimolazione della riorganizzazione nelle regioni motorie dell'encefalo (plasticità) [6]

Le conclusioni a cui arrivano gli autori: “è impossibile allo stato attuale arrivare a definire delle evidenze a causa dell'eseguità degli studi randomizzati e della variabilità della metodologia applicata”. Sembrerebbe esservi comunque più evidenza nel supportare gli studi con l'elettrostimolazione neuromuscoalre.

“Si può concludere che il trattamento con ES necessita ancora di ulteriori evidenze che confermino la sua efficacia. Inoltre i risultati sembrano riportare, dove presenti, benefici a carico di componenti segmentarie piuttosto che vantaggi funzionali nelle attività della vita quotidiana. Sarà necessario aumentare gli studi randomizzati, studiare e standardizzare la metodologia di applicazione, selezionare la popolazione per età, patologia e gravità e identificare gli strumenti di outcome da utilizzare. Attualmente la ES è pertanto da considerare solo come un possibile e complementare supporto all'esercizio terapeutico” [10].

Fisioterapia ad alta intensità

Nel trattamento fisioterapico del bambino affetto da Paralisi Cerebrale Infantile è molto dibattuta l'efficacia della diversa intensività del processo di cura, intesa come la dimensione quantitativa, o dosaggio, della proposta terapeutica ed è descritta da parametri quali frequenza e durata. Sull'esistenza di tecniche fisioterapiche che fanno dell'intensità, frequenza e durata la giustificazione della loro efficacia si fa riferimento in letteratura a una review [2] su Cochrane in cui gli autori valutano l'efficacia della fisioterapia con l'obiettivo di compararla con placebo o con altri interventi di PT. Sono stati individuati 163 articoli pubblicati dal 1990 al 2007; tra questi sono stati selezionati 22 trial randomizzati. Si riportano le conclusioni generali degli autori: “A causa di diversi limiti come la qualità metodologica, la variazione dei soggetti esaminati, degli interventi e degli outcome, le prove di efficacia della PT sono per lo più limitate. Prove moderate d'efficacia sono state trovate nella formazione degli arti superiori. Sono necessari ulteriori trials ben progettati mirati per gli interventi di PT”.

Tra i lavori da loro selezionati, in sei [3-8] comparivano diversi tipi di intensità dello stesso tipo di trattamento; due [3,5] di questi lavori sono stati considerati di alta qualità ed hanno contribuito alle moderate evidenze d'efficacia segnalate nelle conclusioni finali. Nel lavoro di Bower [3] vengono valutati 44 bambini affetti da tetraplegia tra i 3 e gli 11 anni, suddivisi in 4 gruppi di trattamento secondo un modello 2x2 (convenzionale/intensiva; obiettivi generici/obiettivi misurabili diretti all'acquisizione di competenze motorie) e trattati per due settimane; viene dimostrato un miglioramento nell'82% dei bambini, valutati alla GMFM, leggermente maggiore nel gruppo sottoposto a trattamento intensivo, ma ancora più significativo quando al trattamento intensivo viene abbinato l'uso di specifici obiettivi misurabili, contrattati con la famiglia e compresi dal bambino. Va segnalata che l'intensività a cui si riferisce il lavoro è di cinque sedute settimanali.

L'altro lavoro da loro riconosciuto come di alta qualità è quello del gruppo di Hallan [5] che confronta un trattamento combinato sull'attività manipolativa con un trattamento grosso motorio confrontando le due diverse intensità (2 volte alla settimana/1 volta alla settimana) e dimostrando un miglioramento nella Griffiths Mental Developmental Scales nel trattamento intensivo.

Tra i restanti lavori da loro individuati, quello di Tsorlakis [8] viene considerato di limitata evidenza: dimostra un miglioramento in un trattamento intensivo per 5 volte la settimana versus un trattamento 2 volte la settimana per 16 settimane al GMFM-66 che però non trova riscontro statistico ad una valutazione alla GMFM-88.

Gli altri due lavori entrambi di Law [6,7] non dimostrano differenze significative funzionali o nella qualità di movimento degli arti superiori o nella percezione della funzione della mano tra gruppi trattati in modo intensivo e estensivo. Nei pazienti trattati viene invece dimostrata, indipendentemente dall'intensività, un miglioramento della qualità del movimento [6].

In sintesi:

• è dimostrata moderata efficacia per trattamenti intensivi (un'ora per 5 giorni settimanali) proposti per brevi periodi (2 settimane); statisticamente più significativo come promotore di modificabilità è l'uso combinato con obiettivi funzionali condivisi e compresi dal bambino.
• I trattamenti proposti sono sempre ambulatoriali e con frequenza non superiore ad una seduta/die.

Rispetto al problema relativo al mantenimento dell'efficacia dell'intensività a distanza i dati relativi al mantenimento a distanza degli effetti del trattamento intensivo sono ancora pochi, anche se probabilmente la variabile “durata” del periodo intensivo per intervalli moderati ha un effetto positivo sulla permanenza dei risultati e sicuramente sulla capacità di tolleranza e di partecipazione del bambino e della famiglia.

Concludendo:

• L'intensità non può essere considerata una terapia in sé, ma un elemento trasversale che può contribuire con le sue variabili (frequenza, durata, timing) all'efficacia della terapia.
• Nel bambino con PCI (tradizionalmente considerato patologia cronica) può valere l'equivalenza tra intensità del processo di cura post-acuto e grave disabilità modificabile, come proposto dalle LGR.
• Il maggior potenziale di modificabilità è nei primi anni.
• Il “dosaggio” della fisioterapia va tarato anche sulle esigenze specifiche di sviluppo del bambino, evitando che l'intensività limiti altri aspetti importanti quali la dimensione sociale, lo spazio del gioco e integrando la presa in cura (intensiva o estensiva) con quelle condizioni non sanitarie (sociali, personali e di contesto) che secondo il modello biopsico- sociale contribuiscono al processo di recupero e inserimento sociale.

Agopuntura

L'agopuntura è una terapia utilizzata da oltre 200 anni i cui principi e metodi risalgono all'antica medicina cinese; si basa sul presupposto che sulla superficie della pelle ci siano dei punti corrispondenti ai diversi organi interni e all'interno di questi percorsi specifici scorra l'energia vitale (Qi) scorra lungo 14 canali (i meridiani). La malattia sarebbe causata dalla stagnazione di questa energia, quindi dall'interruzione di questo flusso, con perdita dell'omeostasi tra i vari sistemi funzionali. Lo scopo dell'agopuntura è quello di ristabilire il normale flusso di energia, ripristinando così l'equilibrio energetico del corpo e quindi lo stato di benessere, mediante l'inserimento di aghi in precisi punti del corpo; la sua esecuzione richiede personale appositamente preparato che in Italia deve essere laureato in medicina e chirurgia.

Per quanto riguarda la revisione della letteratura sull'indicazione dell'agopuntura per la riabilitazione delle disabilità e in particolare delle paralisi cerebrali infantili, ci sono 11 lavori di rilievo e comprendono revisioni effettuata da ricercatori cinesi su lavoratori cinesi, pubblicazioni di ricercatori cinesi che utilizzano scale di valutazione locali, lavori di autori cinesi che utilizzano però metodologie di ricerca occidentali e infine pubblicazioni di ricercatori occidentali che utilizzano strumenti metodologici e di valutazione occidentali.

Tra questi un recente e ponderoso lavoro di revisione è stato svolto proprio su questo argomento in Cina da Zhang Y. et al2 includendo solo i trials clinici randomizzati controllati (RCTs) che confrontassero la MTC con il non intervento o il placebo, la MTC con la terapia convenzionale (terapia fisica, logopedia, terapia occupazionale, ossigenoterapia iperbarica, ecc) e infine la MTC in aggiunta alla terapia convenzionale nei confronti della sola terapia convenzionale. Da questa revisione di studi clinici gli autori concludono che l'agopuntura da sola o combinata con la terapia convenzionale o il massaggio TuiNa, la medicina con erbe ecc. può avere effetti benefici in bambini con PCI; tuttavia gli attuali livelli di evidenza non sono sufficienti per raccomandare la MTC in ambito clinico per il limitato numero di trials validi e la scarsa qualità sul piano metodologico. Sono pertanto necessari ulteriori lavori di alta qualità, con un appropriata dimensione del campione, con giuste modalità di randomizzazione, chiaramente descritte e interamente riportate.

L'unico gruppo di occidentali che si sono confrontati con l'agopuntura nelle PCI in termini di trials clinici è quello di Burris Duncan del dipartimento di pediatria di Tucson, Università dell'Arizona. In un interessante lavoro del 2008, molto rigoroso sul piano metodologico [3] , questi autori si pongono l'obiettivo di valutare la reale efficacia dell'osteopatia craniale e del rilasciamento mio fasciale (osteopathic manipulative treatement, OMT) nei confronti dell'agopuntura in minori con PCI con un lavoro controllato e randomizzato.

La conclusione di questo lavoro è che l'utilizzo complementare dell' OMT mostra, in confronto al gruppo di controllo, un indubbio beneficio nelle funzioni grossomotorie, mentre l'agopuntura secondo il protocollo utilizzato in questo studio, non mostra benefici statisticamente significativi. Tuttavia per gli autori un giudizio finale su questo punto deve essere riservato ad una ricerca più ampia e definitiva.

Non è facile arrivare a delle conclusioni sull'agopuntura per il trattamento delle PCI in quanto se da una parte la maggior parte dei lavori si esprime favorevolmente per questo tipo di trattamento, dall'altro le poche ricerche svolte in modo rigoroso sono molto caute nell'esprimere un giudizio di validità.

In questi casi in genere ci si affida alla Cochrane Collaboration che ha l'obiettivo di individuare prove di efficacia indipendenti e di alta qualità per guidare i processi decisionali in campo sanitario, la quale ha pubblicato varie revisioni della letteratura nei confronti della validità o meno dell'agopuntura ma nessuna riguardante la riabilitazione infantile. A questo proposito i ricercatori della Chinese Cochrane Centre hanno pubblicato un protocollo riguardante una revisione dell'agopuntura nelle paralisi cerebrali infantili. [6] Viene confermato quanto già detto in precedenza e cioè che esistono numerosi lavori scientifici randomizzati e controllati riguardanti l'efficacia clinica dell'agopuntura nei bambini con PCI, in particolare in Cina. L'obiettivo di questa ricerca è però quello di effettuare una revisione della letteratura secondo criteri rigorosi al fine di definire il grado di efficacia e di sicurezza dell'agopuntura nelle PCI e in particolare se l'agopuntura migliora i movimenti funzionali e le attività nella vita quotidiana, le attività cognitive, la qualità della vita e infine se presenta effetti collaterali.

Saranno così presi in considerazione lavori su pazienti con PCI di qualsiasi forma clinica e di età compresa tra i 6 mesi e 10 anni. Inoltre verranno considerati gli studi di qualsiasi tipo di agopuntura da sola o assieme ai trattamenti convenzionali e in confronto al placebo e alla falsa agopuntura. Infine i dati verranno analizzati secondo i più rigorosi criteri e adottati dalla Cochrane Library.

Osteopatia

L’Osteopatia è una filosofia metodologica manipolativa diagnostica e terapeutica nata alla fine dell’ottocento negli Stati Uniti. Il suo fondatore, un medico americano di nome Andrew Taylor Still, seguì un cammino differente rispetto ai suoi colleghi contemporanei, sia nello stile di vita che nella ricerca di nuovi modi di trattare la malattia. I risultati di questa ricerca lo portarono, in opposizione per quei tempi, ad un’alternativa manuale rispetto all’abitudine di somministrare ai pazienti grandi quantità di farmaci.

Il principio alla base della ricerca osteopatica, ed il suo sviluppo successivo, lega la salute ed il suo mantenimento al movimento sia intrinseco che estrinseco del corpo umano, sintetizzato nella frase “la vita è movimento, il movimento è vita” che raccoglie la sintesi della sua ricerca evolutiva e afferma che attraverso la qualità del movimento è possibile indagare la qualità della vita.

Nella qualità della dinamica con cui il sistema si esprime, si leggono gli attriti nell’impossibilità di interazione tra la persona e l’ambiente circostante. Tutti i presupposti alla base di questa affermazione implicano la possibilità cinetica interattiva dall’ambiente sugli schemi organizzativi interni al sistema e la conseguente possibilità di modificarne le dinamiche per favorire una miglior relazione ambientale. L’operatore osteopata è la parte ambientale in grado di interagire, in senso correttivo, mediante tecniche specifiche che utilizzano il medesimo linguaggio cinetico del sistema corporeo.

Nell'ambito delle Paralisi Cerebrali Infantili non è facile reperire delle prove d'efficacia sia per l'osteopatia sia per le medicine alternative e complementari in generale, soprattutto nei bambini. [1] Oltre ai due studi di Duncan che ho riportato al paragrafo precedente riguardo l'efficacia nelle PCI di trattamento osteopatico e agopuntura, sono pochi gli studi clinici ufficiali a cui fare riferimento. Quelli che possono essere presi in considerazione in termini di attendibilità sono:

• uno studio elaborato dalla Fondazione d'Osteopatia Pediatrica di Londra in collaborazione con altre università inglesi ed americane [2] centrato sull'utilizzo dell'osteopatia cranio sacrale in soggetti con PCI.
• uno studio pilota riguardo l'efficacia del trattamento osteopatico sulla stipsi in bambini con paralisi cerebrale infantile [3].

Come parte della preparazione del primo studio [2] gli autori hanno intervistato 12 osteopati [4] che trattano bambini con PCI per assicurarsi del tipo di trattamento da utilizzare, più consono alla terapia. È stato suggerito come punto fondamentale d'intervento un trattamento progettato individualmente. Il piano d'intervento è stato accordato essere di sei sessioni con lo stesso osteopata, iniziando con tre trattamenti intervallati da almeno due settimane di riposo; l'obiettivo primario di questo studio consiste nel valutare l'effetto del trattamento individualizzato di un osteopata sulla salute generale, sul benessere, tra cui il funzionamento fisico, di bambini con PCI e sulla qualità di vita dei loro caregivers principali.

Sono stati così reclutati 142 bambini di età compresa tra i 5 e i 12 anni con PCI e vari livelli di funzionalità (categorie II-V dal Gross Motor Function Classification System). Di questi bambini la metà sono stati invitati a random a ricevere sei sessioni osteopatiche, chiamato gruppo d'intervento: 3 trattamenti entro le prime 10 settimane e i 3 rimanenti distribuiti negli altri 6 mesi dello studio. Ogni bambino è stato assegnato ad un osteopata qualificato, il quale ha studiato e pianificato la terapia in base alle esigenze personali specifiche. Al fine di fornire un monitoraggio generale anche sul gruppo di controllo, i genitori dei bambini assegnati alla lista di attesa di sei mesi sono stati invitati a prendere parte a due interviste semi strutturate per accertare la loro visione riguardo i servizi offerti ai loro bambini e il tipo di decisione presa rispetto le terapie alternative e complementari.

I risultati hanno indicato che i bambini all'interno del gruppo d'intervento non mostrano differenze statisticamente significative nella GMFM-66, né rispetto il dolore e al sonno. Comunque alla fine dello studio veniva chiesto ai genitori se la salute globale del loro bambino era migliore e rispetto ai bambini del gruppo di controllo, i genitori dei bambini che hanno ricevuto il trattamento osteopatico erano il doppio a riferire che la salute globale e la qualità di vita del bambino fosse migliorata, piuttosto che diminuita o rimasta invariata.

Questo trial è uno dei più grandi studi randomizzati controllati condotto con bambini con PCI. Gli autori pensano che un così alto e prolungato coinvolgimento da parte dei genitori sia anche in parte dovuto alla tematica delle terapie alternative e complementari. Infatti le famiglie di bambini con PCI a volte sentono che i bisogni dei loro figli non sono sufficientemente soddisfatti dai servizi di sanità nazionale ed è stato riportato che che i genitori di bambini con malattie croniche, tra cui PCI, sono portati a scegliere una terapia alternativa e complementare tre volte di più rispetto a un bambino di normale sviluppo [3] Tuttavia sono poche le prove d'efficacia circa l'effetto di queste terapie e secondo gli autori questo studio, i risultati che mostra senza differenze statistiche, riduce notevolmente l'incertezza dei possibili effetti ed è d'aiuto per i genitori nella scelta delle terapie adatte per i loro figli, sia tradizionali che complementari.

In un altro studio condotto ad Instanbul [3] viene studiato l'effetto dell'osteopatia rispetto la tematica della stipsi, che nei bambini con PCI è uno tra i più frequenti problemi per via di diverse ragioni come malnutrizione, ipertono, immobilizzazione e scarsa defecazione, che potrebbe peggiorare anche a seconda dell'aumento del grado di severità della patologia, con la presenza di ritardo mentale e la diminuzione di attività fisica. [6] . È stato dimostrato che nei bambini affetti da PCI vanno incontro al problema di stitichezza con probabilità molto maggiore rispetto ai coetanei in salute, raggiungendo percentuali del 74% [7]. Lo studio include 13 bambini con PCI, 5 femmine e 8 maschi, con età compresa tra 2 e 16 anni. I criteri d'inclusione erano diagnosi di stitichezza cronica, nessun problema di malformazione all'apparato gastro intestinale e nessuna terapia ricevuta prima per risolvere specificatamente questo problema. I soggetti sono stati divisi in due gruppi; il primo gruppo è stato trattato con metodi osteopatici e il secondo gruppo è stato sottoposto sia a trattamento medico (lattulosio) sia agli stessi trattamenti osteopatici del primo gruppo. La somministrazione di lattulosio era di 10 mL/d per bambini più piccoli di 6 anni e di 15 mL/d per quelli più grandi e i trattamenti osteopatici sono stati condotti come segue: il bambino è stato posizionato supino con le ginocchia a 90° per diminuire la tensione addominale; in questa posizione veniva effettuato un massaggio attorno alla fascia addominale e il rilascio dello sfintere, dopo di che il rilascio del muscolo ileopsoas è stato eseguito aumentando l'angolo di flessione dell'altra anca e applicando una leggera pressione sull'ileopsoas bersaglio. Questo è stato seguito da una mobilitazione intestinale in senso orario del colon ascendente, trasversale e discendente . Le sessioni sono state effettuate 3 volte a settimana per 6 mesi, tutte condotte da un osteopata esperto. Per le valutazioni sono state utilizzate la GMFM, la Functional Indipendence Meseaure for Children e Ashworth Scale per determinare il livello di disabilità, di funzionalità, e il ltono muscolare. Inoltre per determinare il grado di gravità della stipsi è stato somministrato la Constipation Assesment Scale. Infine utilizzando la Visual Analogue Scale a 3 e 6 mesi, si è valutato sia per i bambini che per i genitori in una scala da 0 a 10 la soddisfazione del trattamento.

Gli autori concludono affermando che i trattamenti osteopatici possono aver un effetto positivo sul trattamento della stipsi in bambini con PCI e offrendo un'applicazione pratica alla risoluzione del problema; tuttavia non è ancora chiaro in termini di prove ufficiali d'efficacia fino a che punto possa esser utilizzato. È quindi necessario condurre studi più grandi con interventi simili prima che questi metodi siano attivati come opzioni di trattamento alternative, valide ed affidabili.

Terapie effettuate con l'ausilio di animali

Dagli inizi degli anni Sessanta in poi l'impiego di animali a fini terapeutici si è diffuso in molti paesi affiancandosi alle terapie tradizionali e assumendo in genere la denominazione di Pet- Therapy (Levinson,1964) [1] .Oggi per Terapie Assistite dagli Animali si intendono quegli interventi strutturati e utilizzati a supporto delle terapie tradizionali per la cura di numerose patologie. Sono finalizzate al miglioramento di disturbi della sfera fisica, motoria, cognitiva ed emotiva, progettate con precisi obiettivi e indicatori di efficacia, realizzate esclusivamente da personale con formazione adeguata e praticate mediante animali appositamente addestrati.

Gli obiettivi terapeutici a cui la TAA potrebbe trovare una risposta positiva sono molteplici.

La Delta Society, autorevole organizzazione internazionale, ne fornisce una sintesi [4]:

Salute Fisica

• Migliorare le capacità motorie fini
• Migliorare le capacità d'uso della sedia a rotelle
• Migliorare l'equilibrio in posizione eretta

Salute Mentale

• Aumentare le interazioni verbali tra i membri del gruppo
• Accrescere le capacità attentive
• Sviluppare abilità per il tempo libero
• Aumentare l'autostima
• Ridurre l'ansia
• Ridurre il senso di solitudine

Abilità cognitive

• Ampliare il vocabolario. Potenziare la memoria LT/BT
• Migliorare la conoscenza di alcuni concetti come dimensione, colore, ecc.

Abilità socio-emozionali

• Migliorare la disponibilità ad essere coinvolti nelle attività di gruppo
• Migliorare le interazioni con gli altri
• Migliorare le interazioni con gli operator
• Aumentare l'esercizio

Le TAA vengono attualmente impiegate come terapie complementari per il trattamento di numerose disabilità fisiche, psichiche, emotive e sociali, di bambini, adulti e anziani.

In età evolutiva sono state utilizzate per il trattamento dei disturbi pervasivi dello sviluppo, ADHD e disturbi del comportamento e del movimento specialmente per paralisi cerebrali infantili. Uno studio condotto in America dal dott. McGibbon et al. [5] si è prefissato lo scopo di valutare gli effetti di un programma di otto settimane di ippoterapia sul dispendio energetico durante la deambulazione della lunghezza del passo, della velocità e del contatto a terra e sulle prestazioni motorie valutate alla Gross Motor Function Measure in cinque bambini con paralisi cerebrale infantile spastica. Le valutazioni sono state ripetute due volte, una all'inizio e la seconda alla fine del periodo di intervento delle otto settimane. Dopo l'intervento di ippoterapia tutti i bambini hanno dimostrato una diminuzione significativa nel dispendio energetico durante il cammino e un significativo incremento nei punteggi sulla scala E (camminare, correre e saltare) delle GMFM. È stata osservata una tendenza verso una maggiore lunghezza del passo e maggior controllo al momento del contatto al suolo. Lo studio suggerisce che l'ippoterapia può quindi migliorare il dispendio energetico durante la deambulazione e sulla funzione motoria grossolana nei bambini con PCI.

Un altro interessante studio che conferma l'effetto positivo dell'equitazione sulla funzione motoria nei bambini con PCI spastica è stato condotto a New York dal team del dott. J. Sterba [6] nel quale 17 bambini con diagnosi di PCI spastica ( diplegia, tetraplegia ed emiplegia) sono stati reclutati e sottoposti al trattamento di ippoterapia. L'intervento era composto di un'ora a settimana per tre sessioni di guida per un totale di 18 settimane, le loro funzionalità sono state misurate con la GMFM ogni 6 settimane.

I risultati hanno mostrato per tutti i partecipanti miglioramenti nelle scale A-E della GMFM dopo le 18 settimane. La scala E (camminare, correre e saltare) ha mostrato miglioramenti già dalla 12° settimana ed è aumentata di livello ulteriormente nell'ultimo periodo dello studio.

Gli autori concludono che l'ippoterapia proposta a bambini con PCI può migliorarne le prestazioni motorie grossolane ed alleviare il loro grado di disabilità, è perciò consigliabile. In ogni caso sono necessari ulteriori studi.

Infine la revisione più recente riguardo il tema è stata pubblicata nel 2012 dall'Università dell'Ohio [7] , nella quale sono stati esaminati 9 articoli. L'attuale livello di prove d'efficacia è abbastanza debole, ma dalla sintesi della revisione viene pubblicato che i bambini con PCI spastica con valutazioni alla GMFM di livelli I-III e dai 4 anni in su possono avere miglioramenti significativi sulla funzione motoria a seguito dell'intervento ippoterapico. I dati indicano che con sessioni di 45 minuti, una volta alla settimana per 8-10 settimane, si determinano degli effetti positivi. In conclusione anche questo studio afferma che la letteratura corrente sull'ippoterapia è limitata e che sono necessari studi randomizzati più ampi e controllati, che utilizzino protocolli specifici per determinare più dettagliatamente gli effetti sui bambini con PCI.

Dalle testimonianze attuali comunque, sembra che l'ippoterapia abbia comunque effetti positivi sulla motricità grossolana. Sebbene da almeno trent'anni anche in Italia le TAA siano impiegate come terapie complementari a quelle tradizionali, la loro implementazione nell'ambito della riabilitazione dell'età evolutiva meriterebbe una più attenta riflessione o, quantomeno, una più puntuale analisi caso per caso, in quanto importanti questioni inerenti il loro impiego attendono approfondimenti maggiori. La quantità e qualità delle evidenze in favore delle TAA infatti è ancora molto limitata. Solo per la riabilitazione equestre sono disponibili rassegne di studi da cui emergerebbe una sua validità nella cura di bambini e adolescenti con paralisi cerebrale, ma dagli stessi autori viene sottolineata la necessità di ampliare il numero di soggetti coinvolti e di impiegare disegni sperimentali più rigorosi, mentre per altri approcci non sono stati sufficientemente esplorati gli effetti in termini di efficacia né son stati pubblicati risultati sulla valutazione costi-benefici considerando le possibili alternative alla TAA.

Musicoterapia

In generale si può definire la musicoterapia come una tecnica che utilizza la musica come strumento terapeutico grazie ad un impiego razionale dell'elemento sonoro, allo scopo di promuovere il benessere dell'intera persona: corpo, mente e spirito.

Da uno scritto di Bruscia Kenneth si può comprendere meglio l'approccio della musicoterapia; analizzando la molteplicità delle sue funzione tenta di considerarla come una disciplina unificatrice: “la musicoterapia è un processo (evolutivo, educativo, interpersonale, artistico, creativo, scientifico) sistematico di intervento (terapia empatica, di confronto, connessione, espressione, comunicazione, interazione, esplorazione, influenza, motivazione) ove il terapeuta aiuta il paziente a migliorare il proprio stato di salute, utilizzando le esperienze musicali (attive e recettive a livello pre-musicale, musicale, extra-musicale o non musicale) ed i rapporti che si sviluppano attraverso di esse come forze dinamiche del cambiamento (fisiologico, psicofisiologico, sensomotorio, percettivo, cognitivo, comportamentale, musicale, emozionale, comunicativo, interpersonale, creativo). [1]

Più recente è la definizione dell'Organizzazione Mondiale di Musicoterapia (WFMT, 1996): “la musicoterapia è l'uso della musica e/o dei suoi elementi musicali (suono, ritmo, armonia, melodia) da parte di un musicoterapeuta qualificato con un paziente o un gruppo di persone, in un processo volto a facilitare e promuovere la comunicazione, le relazioni, l'apprendimento, la mobilitazione, l'espressione, l'organizzazione e altri rilevanti obiettivi terapeutici al fine di soddisfare bisogni fisici, emotivi, mentali, sociali e cognitivi. La musicoterapia mira a sviluppare le potenzialità e/o ripristinare le funzioni dei singoli in modo da ottenere una migliore integrazione intrapersonale e di conseguenza una migliore qualità della vita, attraverso la prevenzione, la riabilitazione o il trattamento” [2]

Da queste definizioni si evince come la musicoterapia possa essere impiegata in diversi campi, che spaziano da quello della salute come prevenzione e riabilitazione, a quello del benessere generale per migliorare l'equilibrio e l'armonia psico-fisici. La musicoterapia di tipo psicoterapeutico cerca di aprire attraverso il suono, la musica e il movimento, dei canali di comunicazione nel mondo interno dell'individuo utilizzando un codice alternativo rispetto a quello verbale, basato sul principio dell'ISO (Identità Sonora Individuale). L'ISO, concetto cardine coniato negli anni Ottanta da R. Benenzon, è la sommatoria di tutti gli elementi musicali che sono stati appresi fin dal concepimento e da cui derivano i ritmi, i tempi, i vissuti e gli stili di vita di ciascuno (es. caotico o meditativo, lento o veloce, energico o astenico).3 Seguendo questo principio la musica può avere un effetto terapeutico solo se il tempo musicale coincide con quello mentale del paziente. I musicoterapisti utilizzano diverse tecniche di intervento attivo e recettivo in base alle esigenze delle persone con cui lavorano. Le principali sono:

• Il canto. Cantare è uno strumento terapeutico che aiuto lo sviluppo del linguaggio, dell'articolazione, del ritmo e del controllo del respiro.
• Strumenti musicali: suonare uno strumento musicale sviluppa e migliora la coordinazione motoria e l motricità fine e grossolana e la regolazione tonica.
• Le attività ritmiche: possono essere usate per facilitare e promuovere le possibilità di movimento (mobilità articolare, agilità, forza, equilibrio, coordinazione, rilassamento).
• L'improvvisazione: improvvisare offre un mezzo creativo e non verbale di esprimere pensieri e sentimenti.
• La composizione: comporre brani o melodie è una tecnica utilizzata per facilitare la condivisione di sentimenti, idee ed esperienze.
• L'ascolto: ascoltare musica ha molte applicazioni terapeutiche, aiuta a sviluppare abilità cognitive quali l'attenzione e memoria.

In età evolutiva l'intervento con la musica è una terapia facilmente accessibile ai bambini e come tale può essere efficace in molti campi: le principali applicazioni riguardano l'autismo, la prematurità, le malattie terminali, le ipoacusie, i disturbi del linguaggio e dell'apprendimento, patologie cerebrali e i problemi di comportamento.

Durante la gestazione la terapia musicale è utilizzata per incrementare la coscienza e la percezione della corporeità, la risonanza corporea, l'ascolto; insegna l'importanza della voce, dei gesti e dei movimenti, i loro utilizzi e significati. Allevia i sintomi di stress nelle donne con gravidanza ad alto rischio, costrette al ricovero prima del parto. [5] Nel periodo neonatale la musica modula il livello di attenzione dei neonati, provocando sensazioni piacevoli o irritanti, influenza il tono e l'umore [2]. I toni melodiosi caratteristici del linguaggio diretto ai neonati avvicinano il piccolo al linguaggio, attraverso gli aspetti musicali dell'input linguistico. [6] La musicoterapia acquisisce un significato ancora maggiore per i prematuri: ritrovare le emozioni vissute nel corpo materno (risonanza corporea, contatto, …), la care della madre e il dialogo sonoro e tonico con lei. Porta benefici fisiologici e psicologici nei neonati ricoverati nelle Terapie Intensive Neonatali. [7] Nella prima infanzia la comprensione degli aspetti musicali del linguaggio (prosodia e ritmo) è essenziale per lo sviluppo linguistico successivo [6]. Il trattamento dei disturbi del linguaggio ha queste premesse e si basa sul principio dell'”ascoltare per ascoltarsi”, ritrovare l'intonazione della voce “vera”. Nei problemi più specifici dell'apprendimento la musicoterapia si basa sul dialogo terapeuta-bambino, la scoperta della relazione, la gestualità espressiva, i suoni, la voce, l'articolazione e il senso profondo delle parole e dei segni scritti.

Evidenze significative supportano il valore della musicoterapia anche per la promozione dello sviluppo sociale, emotivo e motivazionale in bambini con autismo, con aumento della frequenza e della durata di eventi gioiosi, maggiore sincronizzazione emotiva nella relazione e capacità d'iniziativa [9]. Il “fare musica”, in particolare nelle attività di imitazione e sincronizzazione musicale, attiva regioni cerebrali che in parte si sovrappongono al sistema dei Neuroni Specchio, con importanti risvolti quindi nel campo della riabilitazione e del trattamento. [10]

Nel caso specifico delle Paralisi Cerebrali Infantili, una premessa indispensabile per il trattamento musicoterapico è il supporto ai genitori, il rinforzo della relazione madre-bambino (soprattutto nei primi anni di vita) e la promozione della comunicazione. Al bambino è chiesto di mettersi in gioco in prima persona e lo scopo è quello di aumentare le sue capacità, la gratificazione di fronte ai successi acquisiti e la consapevolezza dei suoi punti di forza e di debolezza. In parallelo bisogna lavora sull'autostima e sul rinforzo della personalità.

Cellule staminali

La proprietà di un embrione di dare origine a tutti i tessuti dell’organismo e la capacità di alcuni tessuti adulti di rigenerare durante tutta la vita è dovuta alla base alla presenza di una particolare popolazione cellulare di riserva:si tratta delle cellule staminali. Le staminali vengono definite come cellule non specializzate, immature, che hanno la capacità di auto mantenersi, cioè di moltiplicarsi indefinitamente mediante divisioni cellulari generando cellule identiche a se stesse, chiamate cloni. Inoltre pur replicandosi mantengono anche la capacità di differenziarsi e specializzarsi nelle diverse tipologie cellulari mature, con specifiche funzioni. [1] Perciò per poter essere definita come staminale una cellula deve soddisfare due proprietà: 1) l'auto-rinnovamento e 2) la potenza, intesa come la capacità di dare origine a una o più linee cellulari tramite il differenziamento. Ed è proprio grazie a questa doppia attività che le cellule staminali del nostro corpo si replicano e si specializzano ogni giorno per sostituire le cellule usurate e permettere all’organismo di sopravvivere.

Nell'organismo adulto esse sono localizzate nei diversi tessuti, in quantità tanto più abbondante quanto maggiore è la necessità rigenerativa di quel tessuto. Infatti molti degli organi e dei tessuti vanno incontro ad un processo conosciuto come turn-over, durante il quale nuove cellule sostituiscono quelle che muoiono per morte naturale o in seguito ad un danno. Nei mammiferi possiamo ritrovare questa capacità rigenerativa solamente in alcuni organi e tessuti, come sangue e pelle, per i quali si tratta di un ricambio quotidiano con cellule giovani che sostituiscono quelle vecchie. Il sangue è un tessuto labile e la sua estrema capacità rigenerativa è garantita da una consistente riserva di cellule staminali ematopoietiche «professioniste» che si trovano nel midollo osseo. Ogni giorno queste cellule sono capaci di produrre 2,5 miliardi di eritrociti, 2,5 miliardi di piastrine e 1 miliardo di leucociti per chilogrammo di peso corporeo in modo da sostituire le cellule «usurate». Un altro tessuto labile e ricco in staminali è l’epidermide, che ogni minuto perde (e quindi rigenera) 30.000 cellule del suo strato più superficiale. Inoltre l’epidermide, i capelli, il piccolo intestino e il sistema ematopoietico sono tutti esempi di tessuti adulti con un alto turn-over cellulare: anche in assenza di un danno questi tessuti originano continuamente nuove cellule, capaci di dividersi, differenziarsi e poi morire.1 Posizione intermedia hanno i tessuti stabili (o potenzialmente rinnovabili), le cui cellule esprimono una capacità rigenerativa solo in seguito a lesione non troppo grave. Ne è un esempio il fegato, la cui attività rigenerante è nota da moltissimo tempo. In altri organi, come cervello e cuore, questo ricambio è molto più ridotto; la convinzione che il cervello fosse l organo perenne per eccellenza incapace di rigenerarsi fu scavalcata quando venne posta l’attenzione sulla possibilità che alcune aree circoscritte del cervello maturo potessero rigenerarsi, sebbene in modo parziale: infatti grazie all’esperimento di S. Weiss e B. Reynolds fu confermato che anche il cervello adulto ha una sua riserva di staminali, le cellule staminali neurali. [2] Si tratta di un numero esiguo di cellule poco attive, che sostengono la produzione di un numero limitato di nuovi neuroni ogni giorno e solo in due aree specifiche del cervello: l’ippocampo e la zona sottoventricolare. Tra cellule staminali di origine diversa ritroviamo anche un diverso grado di potenzialità differenziativa. [4] Nei mammiferi è lo zigote, originato dalla fusione del gamete maschile con il gamete femminile, l’unica cellula totipotente in grado cioè di dare origine a tutti i tessuti embrionali, con corrispettive cellule differenziate, ed extra-embrionali. Dopo diversi cicli di divisioni, le cellule che derivano dallo zigote differenziano nel trofoblasto, da cui origineranno placenta e tessuti extra-embrionali, e nella massa cellulare interna, che formerà l’embrione.

Immagine dall'articolo "il punto sulle staminali" di E.Cattaneo

 

Le cellule della massa cellulare interna presenti nella prima settimana di gestazione sono definite come pluripotenti, cioè in grado di differenziare in tutte le diverse cellule appartenenti ai tessuti dell’organismo; si avranno quindi i tre strati germinativi derivazione mesodermica (strato germinale di muscoli, ossa, sangue, urogenitale), endodermica (strato germinale di rivestimento interno dello stomaco, del tratto gastrointestinale, i polmoni) ed ectodermica (tessuti epidermici e del sistema nervoso), fatta però eccezione per i tessuti extra-embrionali. [5] Le cellule di ciascuno strato germinativo avranno destini differenziativi diversi e daranno origine alle cellule staminali multipotenti specifiche dei vari tessuti del corpo umano. Ogni cellula staminale multipotente presente dalla seconda settimana in poi di gestazione in tutti gli organi e nei tessuti ha una capacità differenziativa distrettuale, limitata alle cellule di uno o di pochi tessuti differenti. Le cellule multipotenti devono garantire per tutta la vita il potenziale di rigenerazione continuo delle cellule mature del tessuto (o dei tessuti) di sua pertinenza e la sua auto-riproduzione anche in seguito ad un danno [6]. Esempio di una cellula staminale multipotente è una cellula mesenchimale o ematopoietica la quale può svilupparsi in diversi tipi di cellule del sangue, ma non può svilupparsi in cellule cerebrali o altri tipi di cellule al di fuori dei tipi di cellule appartenenti al tessuto stesso. La loro funzione quindi è permanentemente specifica.

Infine in alcuni tessuti adulti sotto posti a continuo rinnovamento, quali ad esempio gli epiteli, sono presenti anche cellule staminali definite unipotenti,o specializzate, che possiedono cioè capacità di dare origine ad un solo tipo cellulare appartenente al tessuto di residenza. [7]

Cellule Staminali e Paralisi Cerebrali Infantili

Da un' articolo d' aggiornamento del 2012 negli Statunitense [1] vengono pubblicati i trials di cellule staminali in corso per le Paralisi Cerebrali Infantili:

• 2 trial americani
• molteplici trials stranieri.

Per quanto riguarda la ricerca Americana, sono in corso due studi, uno nella Duke University nella Carolina [2] e l'altro al Medical College della Georgia3, catalogati nel principale database ClinicalTrials.gov [4] che si stanno occupando di testare la sicurezza e l'efficacia di una singola infusione di cellule staminali del cordone ombelicale,e perciò autologhe, per le paralisi cerebrali infantili. Questi studi sono ovviamente dipendenti dal fatto che alcuni genitori hanno scelto alla nascita del proprio figlio di conservare del sangue presente nel cordone ombelicale. La scelta di operare con le cellule staminali autologhe è essenziale, in quanto conferisce agli studi un margine maggiore di sicurezza, senza il quale non avrebbero ottenuto il permesso di procedere. Le cellule staminali del cordone ombelicale (UCB) riducono l'impatto clinico e radiografico di lesioni cerebrali nei modelli animali; nel contesto delle lesioni cerebrali si ipotizza perciò che le UCB autologhe possano facilitare la riparazione delle cellule neurali con conseguente miglioramento della funzioni nei pazienti pediatrici affetti da PCI.

Dato che i genitori hanno una forte propensione alla terapia cellulare di staminali e hanno aderito agli studi perché i propri figli ricevessero le cellule, entrambi gli studi sono condotti a doppio cieco con un protocollo di trattamento crossover. Il crossover permette ai bambini di ricevere le cellule ad un certo punto dello studio, senza saperlo. Nel trial che si sta conducendo alla Duke University [2] infatti i partecipanti sono all'oscuro sia nell'ordine in cui essi ricevono le infusioni, sia nel sapere di ricevere prima o dopo le staminali o il placebo. Tutti i 120 soggetti riceveranno entrambi gli infusi, ma saranno randomizzati e all'oscuro di quando e cosa stanno ricevendo. I criteri di inclusione allo studio sono:

• età: compresa tra i 6 e 12 anni
• diagnosi: PCI spastica con diplegia, emiplegia o tetraplegia
• valutazione: Gross Motor Function classification Score levels II
• una dose minima totale di cellule nucleate autologhe di cordone ombelicale di ≥ 1x107 cellule/kg.
• Consenso dei genitori

Il corso dello studio è stimato concludersi nel Gennaio 2016.

Stesso procedimento e stessi criteri di inclusione nello studio del Medical College of Georgia, in cui però si aspettano dei risultati nel Febbraio del 2014 dei 40 bambini partecipanti.

Una delle principali giustificazioni di questi studi è la necessità di indagare l'efficacia di questo trattamento in vista di un futuro utilizzo clinico.

Una terza ricerca è condotta dalla Sung Kwang Medical Foundation nella repubblica Koreana. Anche questo studio è a doppio cieco, randomizzato e con l'utilizzo di placebo attraverso la somministrazione di cellule di cordone ombelicale allogeniche in combinazione a eritropoietina. I tre campi di investigazione dello studio sono: 1) cellule di cordone ombelicale, eritropoietina e riabilitazione 2) eritropoietina e riabilitazione e 3) solo riabilitazione.

Un altro studio catalogato in ClinicalTrials.gov [2] è attivo ma non arruola ancora pazienti (nell'Hospital Universitario di Monterrey, Mexico). In questo progetto di ricerca vengono date ai pazienti colonie cellulari stimolanti la produzione di granulociti (G-CSF) allo scopo di sollecitare il midollo osseo alla produzione di cellule staminali. Il midollo osseo viene raccolto, le cellule di tipo CD34+ purificate e iniettate per via intratecale.

Fuori dal territorio Americano, ci sono un numero elevato di strutture che offrono trattamenti di vario tipo con preparati staminali per la paralisi cerebrale infantile. Queste però non hanno condotto, non seguono, né hanno in corso studi clinici e/o protocolli di ricerca. Le cellule staminali offerte in questo caso sono da queste compagnie o istituzioni sono spesso cellule staminali adulte autologhe, preparato dallo stesso tessuto proprio del paziente, principalmente dal midollo osseo. Tuttavia le modalità e i dettagli specifici di preparazione di questi metodi non sono conosciuti, né rintracciabili. Le cellule sono somministrate attraverso via endovenosa o nel liquido cerebrospinale, e spesso sono raccomandate più somministrazioni.

→ Potenziali fonti delle cellule

In linea generale le cellule staminali possono anche essere suddivise a seconda dell'origine, cioè del tipo di tessuto di derivazione. Si distinguono in due categorie: le cellule staminali embrionali, che vengono isolate dalla massa cellulare interna della blastocisti prima dell’impianto in utero, e le cellule staminali adulte ottenute da qualsiasi tessuto di un organismo dopo la nascita.

• Le cellule staminali embrionali (Embrionic Stem Cells, “cellule ES”) derivano dalla massa cellulare interna (MCI) della blastocisti, allo stadio di sviluppo embrionale che precede l’impianto in utero. [1] La blastocisti si presenta come una sfera suddivisibile in una parte chiamata trofoblasto, che costituisce lo strato esterno, una porzione interna cava e riempita di fluido, chiamata blastocele, e in una terza parte detta MCI le cui cellule sono in grado di proliferare indefinitamente senza andare incontro a processi di differenziazione e mantenendo un cariotipo normale e diploide. Individualmente queste cellule sono in grado di dare origine a cellule germinali e a tipi cellulari appartenenti ai tre foglietti embrionali (ectoderma, mesoderma, endoderma), sia in vivo che in vitro.

• Le cellule staminali adulte (Adult Stem Cell, ASC) a differenza delle staminali embrionali, sono rare, solitamente raggruppate e localizzate in “nicchie” e difficili da isolare in gran numero da un organo1 . Vengono isolate da tessuti ed organi specializzati e sono tradizionalmente classificate come cellule staminali multipotenti: sono cioè in grado di differenziare in un numero limitato di tipi cellulari adulti. Esse, infatti, danno principalmente origine a nuove cellule proprie del tessuto dove risiedono, mantenendo, così, il normale ricambio cellulare e l’omeostasi dell’organo. In caso di danno possono anche contribuire alla rigenerazione tissutale con cellule di nuova formazione; sono l’unico tipo cellulare ad essere fino ad ora usato a scopo terapeutico. Ciascun tessuto pertanto sembra possedere una popolazione staminale residente che contribuisce al mantenimento del tessuto. Oggi si considera che queste cellule si possono trovare nel midollo osseo, sangue periferico, cervello, fegato, milza, cute, muscolo scheletrico, tratto gastrointestinale, pancreas, occhio, polpa dentale, tessuto adiposo, placenta, cordone ombelicale e sangue cordonale ed anche nel liquido amniotico [2].

Nell'ambito delle Paralisi Cerebrali Infantili ci sono diverse fonti potenziali di cellule che sono state utilizzate per il trattamento sperimentale nei protocolli in modelli animali. Gli studi impiegano sia l'impianto diretto nel parenchima cerebrale o, più comunemente, l'iniezione endovenosa. Attingendo le informazioni da un' articolo di revisione [1] vengono esaminate le varie fonti di utilizzo di cellule staminali per le PCI, tutte d'origine adulta (ASC):

• Cellule Staminali Mesenchimali (MSCs): sono cellule che si trovano nello stroma del midollo osseo, che comprendono una miscela di tipi cellulari, in grado di supportare l'ematopoiesi e con la capacità di differenziarsi in più tipi di cellule: possono replicarsi e dare origine infatti a più cellule del tessuto connettivo (e sono definite multipotenti) come gli adipociti, gli osteociti e i condrociti. Hanno un ruolo rigenerativo dei tessuti, si dividono ciclicamente e le cellule neoformate si sostituiscono alle cellule con segni di invecchiamento, comunicati da specifici recettori di membrana, o alle cellule danneggiate. In tutti gli studi pre-clinici di paralisi cerebrale ad oggi che hanno sperimentato le MSC, le cellule sono state somministrate a breve termine [2,3,4,5], con il periodo più lungo di un mese dopo la lesione [6]. Il beneficio è osservato sia con il trapianto per via endovenosa che intracerebrale. Il meccanismo d'azione delle cellule comunque non è noto, ma non sembra essere la sostituzione delle cellule neuronali.

• CD34 Cells: si trovano nel sangue del cordone ombelicale e del midollo osseo. Essi rappresentano un piccolo sottoinsieme di cellule staminali mesenchimali. Queste cellule sono isolate in base alla presenza di una glicoproteina di transmembrana, come loro caratteristica di superficie. Gli studi clinici sono in corso in pazienti con ictus. (ClinicalTrials.gov)
• Staminali ottenute da sangue di cordone ombelicale (UCB): il sangue placentare contiene cellule staminali emopoietiche ed è attualmente una fonte popolare di cellule staminali adulte in fase di sperimentazione come terapia per malattie e lesioni. Vengono conservate in vere e proprie "banche del sangue cordonale". Ad oggi, l' utilizzo principale di queste cellule è stata trattamento delle malattie infantili del sangue, anche se il loro impiego sperimentale per il trattamento di paralisi cerebrale è attualmente sotto sperimentazione. Il dosaggio minimo necessario di cellule è di 1 × 107 cellule per chilogrammo. Ciò include la frazione totale di cellule nucleate e non solo le cellule staminali . I benefici ricavati dai trattamenti con cellule UCB sono stati dimostrati su modelli di animali con danni cerebrali come condizione ipossico-ischemica neonatale [7] e lesione traumatica cerebrale8. D'altra parte però Makinen et al. [9] non hanno trovato risultati di giovamento in uno studio con Ucb in un modello di topo con ictus.
• Cellula Staminale Pluripotente Indotta (iPS): si tratta di cellule adulte che sono state riprogrammate e fatte regredire allo stadio più alto di pluripotenza, simile a quella delle staminali embrionali. Un risultato ottenuto grazie all’inserimento in fibroblasti adulti di soli quattro geni codificanti per i fattori di trascrizione associati allo stadio di pluripotenza. Scoperta che è valsa il premio Nobel per la Medicina allo scienziato S. Yamanaka.

L'uso di cellule iPS non è stato ancora riportato in qualsiasi studio clinico in modelli di lesione cerebrale. Sembra che le cellule possono essere una fonte ideale per la riparazione dei tessuti, potendo essere preparati dai propri fibroblasti del paziente ed eliminando condizioni di rigetto. Tuttavia, ci sono una serie di dubbi che dovranno essere superati prima che questo tipo cellulare sia disponibile per l' uso clinico. Prima, la sicurezza delle cellule dovrà essere ampiamente dimostrato in modelli animali. Rispondere a domande quali: c'è rischio di formazione di tumori? Gli agenti virali utilizzati nella preparazione delle cellule sono un pericolo per il ricevente? Così, mentre le cellule iPS sembrano abbastanza promettenti, resta ancora molto lavoro da fare a livello di base della scienza traslazionale prima di poter entrare in clinica.

• Cellule progenitrici degli oligodendrociti da cellule staminali del cordone ombelicale : un gruppo di ricercatori del Duke University Medical Center (USA) ha dimostrato la capacità delle cellule staminali del cordone ombelicale umane precedentemente crioconservate, di differenziare verso cellule progenitrici degli oligodendrociti (OPC). Le OPC possono derivare anche dalle iPS. Sono cellule non completamente differenziate che sono responsabili, in vivo, della genesi delle cellule oligodendrocitarie, fondamentali nel processo di mielinizzazione del sistema nervoso. Il problema sorto sullo studio nelle PCI sta nella difficoltà di trovare una terapia che sia efficace anche nel tempo, data la cronicità della patologia. Keirstead et al [104] hanno utilizzato delle cellule staminali embrionali di derivazioni OPC in un modello di topo con lesioni al midollo spinale e confrontato le cellule di un modello acuto rispetto a uno cronico. È risultato che gli animali che hanno ricevuto il trapianto sette giorni dopo la lesione hanno mostrato rimielinizzazione e migliori capacità motorie rispetto agli animali non trattati, ma gli animali trattati non hanno mostrato gli stessi buoni risultati dopo 10 mesi dal controllo. E questo sottolinea la difficoltà di una terapia efficace stabile.

• Cellule Staminali Embrionali (ESC): sono il tipo più controverso di staminali, in quanto derivando da embrioni richiedono la distruzione dell'embrione stesso. In questo caso sono numerose le controversie etiche per il loro utilizzo. Altro aspetto è che probabilmente la loro alta capacità proliferativa e la totale potenza di differenziazione possa generare la formazione di tumore, che si potrebbe sviluppare durante il corso della vita del bambino. Gli animali esaminati con le ESC sono tutti affetti da patologie acute; Zhang et al [11] hanno studiato un modello di ratto con ictus e ne hanno somministrato delle ESC 24 ore dopo l'infortunio, trovando dei cambiamenti istologici positivi post-infusione con la sopravvivenza delle cellule trapiantate, la loro migrazione e differenziazione verso tipi di cellule neuronali. Ma et al. [12] hanno dimostrato che le staminali embrionali derivate possedevano la capacità di migrare nel sito di lesione e di migliorare la capacità di apprendimento e di memoria completamente otto mesi dopo l'infortunio. Il trattamento è stato applicato nella fase acuta dopo l'infortunio e i benefici in questo caso sono di lunga durata.
• Cellule staminali fetali : infine, le cellule staminali possono essere raccolti dal tessuto fetale. Mentre l'utilità di queste cellule non è stata ancora ampiamente esplorato in modelli con lesioni cerebrali, ci sono comunque delle buone indicazioni per il loro potenziale. In un esperimento di cellule da tessuto cerebrale fetale sono state trapiantate nella fase acuta post ictus emorragico, ed è stata visualizzata maggior neuroprotezione e capacità anti-infiammatorie. [13]

→ Possibili meccanismi d'azione

• sostituzione delle cellule neuronali
• sostituzione degli astrociti e microglia
• rigenerazione del vaso sanguigno
• protezione delle cellule intrinseche

Una delle principali teorie inerenti alla somministrazione di cellule staminali nelle paralisi cerebrali infantili è quella che le cellule siano in grado di rimpiazzare le danneggiate del sistema nervoso. La maggior parte dei risultati che si occupano di cellule staminali adulte mostrano una minima sopravvivenza delle cellule trapiantate con pochi, se presenti, fattori di funzionalità del sistema nervoso. [1,2,3] Non si è dimostrata infatti esplicita apparenza di effettivo miglioramento attraverso la sostituzione di cellule staminali nella situazione sperimentale. Ci sarebbero le cellule staminali embrionali o le iPS che possiedono un'elevata proprietà di sostituirsi alle cellule danneggiate e una maggiore potenza di trasformazione, ma il numero di cellule necessarie a questo processo in vivo è ridotto e limitato. Inoltre, anche se ci può essere una sorta di sostituzione delle cellule trapiantate in cellule nervose, spesso esse non sviluppano i processi normali e potrebbero non funzionare come circuiti neuronali. Così la sostituzione delle cellule come teoria e spiegazione di qualsiasi miglioramento nei modelli animali è improbabile, allo stato attuale della conoscenza della biologia cellulare e delle cellule staminali.

Un'altra possibilità è che la la differenziazione delle cellule trapiantate avvenga sotto forma di astrociti o microglia. Come questo possa aiutare nel recupero funzionale è poco chiaro. [4]

Le cellule derivate dal midollo osseo possono partecipare alla rigenerazione del vaso sanguigno [5] attraverso la loro adesione sull'endotelio vascolare o la formazione di cellule vascolari periendoteliali. Una quarta serie di idee relative al beneficio di introduzione delle staminali è che possono indurre la sopravvivenza delle cellule intrinseche. Mahmood et al [6] hanno riportato questo fenomeno in un modello animale con situazione neonatale ipossico-ischemica, utilizzando l'iniezione di di MSC per dimostrare che le cellule trapiantate aumentano l'espressione del fattore di crescita nervoso dopo la lesione traumatica. Questa idea possiede evidenze importanti, ma tende a limitare il beneficio del trapianto solo per il periodo post-trauma acuto.

→ Limiti e rischi da considerare

Le speranze e le aspettative che riposano sulle cellule staminali non devono però far dimenticare i limiti e le preoccupazioni che destano il loro utilizzo. Per quanto riguarda le cellule staminali adulte il più grande limite è strettamente collegato con il loro probabile utilizzo; nel caso di trapianto allogenico la reinfusione di cellule staminali emopoietiche sono di un donatore sano compatibile. Il motivo per cui il donatore delle cellule staminali, in questo tipo di trapianto, deve essere compatibile deriva dal fatto che il tessuto midollare fa parte del sistema immunitario, e produce cellule capaci di riconoscere sostanze estranee all'organismo umano. In questo caso comunque i rischi da tener e sotto controllo riguardano soprattutto la possibilità di rigetto e di diverse complicanze. La maggior parte delle segnalazioni derivano dai bambini sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche per tumori maligni. Queste complicanze possono riguardare in parte il fatto che questi bambini ricevano radioterapia, chemioterapia, oppure dei farmaci immunosopressivi in aggiunta all'infusione di cellule staminali. In questi pazienti si sono verificati herpes o infezioni da citomegalovirus [1].

Un'altra varietà di complicanze sono riportate in gruppi di pazienti similari: da una recensione di Woodward et al [2] 405 pazienti hanno ricevuto il trapianto di cellule staminali emopoietiche per una serie di disturbi. Ventisei pazienti hanno manifestato un certo tipo di encefalopatia a causa di infezione, insufficienza d'organo, reazione ai farmaci, convulsioni, encefalomielite acuta. Nel trapianto di staminali da cordone ombelicale allogenico si riportano casi di herpes virus. [3] Perciò il trapianto di staminali non significa procedura esente da rischi, anche in alcuni casi di trapianti autologhi si possono presentare alcuni effetti dannosi, soprattutto nei pazienti sottoposti a chemioterapia o agenti infettivi. Le complicanze potrebbero essere relative al tipo di trattamento che accompagna il trapianto o al sito di infusione, come per esempio il liquido cerebrospinale.

Mentre in alcune parti del mondo cellule staminali adulte vengono somministrate in gran numero di paralisi cerebrali infantili, non c'è alcuna segnalazione sistematica di complicazioni, né spiegazioni o segnalazioni ufficiali di questi tipi di procedure. E soprattutto le complicanze a lungo termine sono semplicemente sconosciute.

→ Ciò che è necessario

• Conoscenza sulla biologia delle cellule staminali: è necessaria una maggior e dettagliata conoscenza delle cellule staminali e della manipolazione in laboratorio dei diversi tipi di cellule. Inoltre è importante conoscere gli effetti dei diversi metodi di stimolando intrinseca proliferazione neurale
• Un buon modello di lesioni croniche: è necessario un modello animale preclinico di forma cronica per lo studio nel tempo del comportamento dei diversi tipi di cellule.
• Sperimentazioni multicentriche con gruppi di pazienti omogenei: riconoscendo che le PCI offrono anche tra le stesse forme notevoli differenze tra pazienti, sarebbero necessari degli studi clinici controllati con pazienti abbinati per ogni studio.

In conclusione gli studi clinici che sono attualmente in corso sulle cellule staminali per la paralisi cerebrali infantili sono al momento incompleti. Ci sono un certo numero di tipi cellulari che potenzialmente sono candidati come trattamenti, ma nessuno è stato dimostrato essere efficace in modelli di animali con patologie croniche. Inoltre i modelli animali a disposizione difficilmente mimano la condizione della PCI. Per una maggior comprensione a livello biologico dei benefici sottostanti le cellule staminali è richiesto lo sviluppo e la convalida di adeguati modelli animali su cui sperimentare.

Secondo gli esperti la terapia staminale a riguardo delle PCI è un tema abbastanza frustrante considerando la pubblicità e il potere mediatico e il fatto che la terapia cellulare è ampiamente disponibile in alcuni Paesi per un prezzo, i genitori pensano che sicuramente il trattamento deve funzionare. Questo punto di vista tende ad essere confermato da relazioni pre-clinici di benefici in modelli animali con lesioni acute. Inoltre segnalazioni aneddotiche di successo contribuiscono in larga misura a incoraggiare i genitori di pazienti con PCI a cercare una terapia non provata. Non vi è ancora alcuna prova che la terapia cellulare staminale funzioni in un modello di lesione cronica, come sarebbe rilevante per la paralisi cerebrale infantile. Il problema rimane difficile per diversi motivi:

• la PCI non è una condizione omogenea
• la conoscenza della biologia sulle staminali può essere migliorata
• i modelli pre-clinici son tutt'altro che ideali e vari studi sull'efficacia in modelli acuti sollevano false speranze.

C'è bisogno di un tipo di cellula efficace nel caso di lesioni cerebrali croniche. E nonostante l'utilizzo di cellule staminali in altri Paesi del mondo, sono necessarie prove di efficacia in lesioni croniche di un modello animale prima che una sperimentazione clinica sia consentita utilizzando qualsiasi tipo di cellula allogenica. Per il mondo della scienza sarebbe infatti inopportuno e insicuro condurre qualsiasi sperimentazione clinica per le PCI utilizzando cellule allogeniche senza dati di efficacia e di sicurezza in un modello animale con lesione cerebrale cronica.

 

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