Scopo dello studio

Questo studio può essere considerato come il primo passo per confrontare le metodologie utilizzate con le conoscenze che derivano dalla metodologia della ricerca e dalla pratica basata sulle prove di efficacia (Evidence Based Medicine), definita nei riferimenti internazionali e nazionali come la costante integrazione della migliore ricerca disponibile, con l'esperienza clinica individuale e con i valori, i bisogni e la condizione della persona assistita.

Lo scopo di questo studio, dopo aver esaminato l’indagine conoscitiva, è poter definire gli strumenti utilizzati come specifici all’interno di protocolli per patologie ed età e costruire un documento da condividere con tutti gli operatori sanitari ed i centri di ricerca che hanno risposto al questionario, al fine di favorire possibili studi multicentrici.

 

Materiali e metodi utilizzati

Campione

Il campione dello studio è composto dalle 195 risposte dei TNPEE al questionario costruito dal Comitato Scientifico dell’ANUPI TNPEE sugli strumenti di valutazione e osservazione utilizzati.

Strumenti

Il questionario conoscitivo dell’ANUPI TNPEE

Il questionario “Strumenti di osservazione e valutazione in ambito neuropsicomotorio” (Allegato 1), proposto dall’ANUPI TNPEE sul sito internet www.anupi.it, richiede agli operatori di compilare le seguenti voci: servizio di appartenenza; età dei pazienti; figure professionali presenti nell’equipe di lavoro; tipologia di patologie prese in carico; tipologia di test utilizzati; possibilità di utilizzare i test: in valutazione, in itinere (con quale cadenza), in dimissione; numero di sedute destinate alla valutazione; utilità dei risultati forniti dai test; eventuali criticità degli strumenti utilizzati; data di inizio dell’attività professionale e regione dove viene svolta l’attività professionale.

ICD-10 e DSM V

Inoltre, per poter effettuare un percorso basato sull’evidenza, risulta opportuno classificare le patologie individuate nel questionario, secondo codici e criteri definiti. I manuali utilizzati sono stati: la classificazione ICD-10 (International Classification of Diseases), ovvero la classificazione internazionale delle malattie e dei problemi correlati, stilata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS-WHO) ed il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, noto anche con la sigla DSM V, derivante dall'originario titolo dell'edizione statunitense Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, uno dei sistemi nosografici per i disturbi mentali o psicopatologici più utilizzati di tutto il mondo, sia nella pratica clinica che nell’ambito della ricerca.

Nel questionario proposto, le patologie indagate sono suddivise in: disabilità intellettive, disturbi del linguaggio, disturbi dello spettro autistico, disturbi dell’apprendimento, disturbi da deficit dell’attenzione, disturbi del comportamento, sindromi e disturbi motori.

Nell’Allegato 2 viene rappresentata la corrispondenza tra ICD-10 e DSM V. Per convezione sono stati utilizzati i codici forniti dall’ICD-10 e la nomenclatura fornita dal DSM V, escluse le patologie che non rientrano nella sfera mentale e psichica, dove sono stati utilizzati i nomi della classificazione ICD-10.

Disegno dello studio

Lo studio si compone di 4 tempi (Tabella 1):

• Tempo 0
• Tempo 1
• Tempo 2
• Tempo 3

Tempo 0 (T0)	Raccolta  dei  risultati  del  questionario conoscitivo “Strumenti di osservazione e valutazione in ambito neuropsicomotorio”, proposto ai Soci ANUPI TNPEE.
Tempo 1 (T1)	Codifica delle patologie individuate dal questionario secondo i codici e criteri definiti da: ICD-10 e DSM V.
Tempo 2 (T2)	Analisi dei dati e selezione degli strumenti di osservazione e valutazione che maggiormente vengono utilizzati dagli operatori italiani e che rispettano le idee di efficienza, efficacia ed evidenza ed il concetto di EBM.
Tempo 3 (T3)	Presentazione   dell’ipotesi   di   un   documento specifico per patologia ed età.

Tabella 1 – Disegno dello studio

 

Risultati

Analisi del questionario

I dati e le analisi relativi alle risposte del gruppo di 195 TNPEE italiani, iscritti all’ANUPI TNPEE, risultano poco significativi, in quanto la costruzione del questionario è stata effettuata dando la possibilità di risposte aperte e/o con possibilità di scelta di risposte plurime.

Per la progettazione dello studio vengono considerate le seguenti voci: età dei pazienti, tipologia di patologie prese in carico, utilità dei risultati forniti dai test nella presa in carico, eventuali differenze tra i servizi (pubblico, privato e privato/accreditato), eventuali differenze nell’utilizzo dei test per regione.

Si decide inoltre di prendere in considerazione i Test che hanno una frequenza significativa nelle risposte del questionario, i Test validati che rispettano quindi le idee di efficienza, efficacia ed evidenza ed il concetto di EBM.

Fascia d’età dei pazienti

 

Fascia d'età	0/3 mesi	3/6 mesi	6/12 mesi	1/3 anni	3/6 anni	6/12 anni	12/18 anni
N	27	44	55	123	175	140	25
%	13,8%	22,6%	28,2%	63,1%	89,7%	71,8%	12,8%

 

Grafico 1 – Fascia d’età dei pazienti

 

Dall’analisi del Grafico 1 emerge che la percentuale di fascia d’età maggiormente seguita coincide con la fascia 3/6 anni (89,7%), mentre la meno seguita risulta essere quella corrispondente ai 12/18 anni (12,8%).

Patologie presenti nei minori presi in carico

Disabilità Intellettive (F79)	823
Disturbi della Comunicazione (F80)	756
Disturbo dello Spettro dell’Autismo (F84)	826
Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (F90)	780
Disturbo Specifico dell’Apprendimento (F81)	678
Disturbo da Comportamento Dirompente, del Controllo degli Impulsi e della Condotta (F91)	872
Sindromi (Q00 – Q99)	20
Disordini motori (G00 – G99 e F82)	826

Tabella 3 – Patologie presenti nei minori presi in carico

 

Grafico 2 – Patologie presenti nei minori presi in carico

 

Il ruolo degli strumenti nella formulazione del programma riabilitativo

Il 94,3% degli operatori ha risposto positivamente alla domanda “Ritieni che questi strumenti ti aiutino nella formulazione del Programma Riabilitativo?”, il restante 5,7% ha risposto negativamente.

Differenze tra i servizi

Le differenze riguardanti l'utilizzo dei test all’interno dei servizi pubblici e privati/accreditati ed il resto dei servizi sono mostrate nei seguenti Grafici 3a e 3b in Tavola 1. Dall’analisi dei Grafici 3a e 3b non emergono significative differenze.

Differenze tra regioni

Così come per i servizi, è risultato opportuno cercare eventuali differenze di utilizzo degli strumenti di osservazione e valutazione tra le diverse regioni italiane (in riferimento alla domanda del questionario: “Regione dove hai svolto per più tempo la tua attività professionale”). Nelle Tavole 2 si mostra l’utilizzo degli strumenti nelle differenti regioni italiane.

Osservando il Grafico 4 emerge una forte diversità di utilizzo degli strumenti diagnostici a seconda della localizzazione geografica. Il Test utilizzato maggiormente è utilizzato dal 14% dei TNPEE in Lombardia.

 

Grafico 4 – Differenze di utilizzo dei test nelle regioni italiane

 

TAVOLA 1

Grafico 3a – Utilizzo dei test nei servizi pubblici e privati/accreditati

Grafico 3b – Utilizzo dei test nei servizi

 

TAVOLA 2a

Figura 1 - Utilizzo dei test in Abruzzo APCM, Test maggiormente utilizzato – 2,5%

Figura 2 - Utilizzo dei test in Basilicata TPV, test maggiormente utilizzato – 1%

Figura 3 - Utilizzo dei test in Campania Vineland, test maggiormente utilizzato – 3,1 %

Figura 4 - Utilizzo dei test in Calabria TPV e TCR, test maggiormente utilizzati – 2,1%

Figura 5 - Utilizzo dei test in Friuli-Venezia Giulia APCM, test maggiormente utilizzato – 2,1%

Figura 6 - Utilizzo dei test nel Lazio VMI, test maggiormente utilizzato – 10%

Figura 7 - Utilizzo dei test in Liguria Griffiths e TPV, test maggiormente utilizzati – 2,1%

Figura 8 - Utilizzo dei test in Lombardia TPV, test maggiormente utilizzato – 14 %

 

TAVOLA 2b

Figura 9 - Utilizzo dei test nelle Marche APCM, test maggiormente utilizzato – 1,5%

Figura 10 - Utilizzo dei test in Piemonte TPV, test maggiormente utilizzato – 6,1%

Figura 11 - Utilizzo dei test in Puglia APCM, test maggiormente utilizzato – 1%

Figura 22 - Utilizzo dei test in Sardegna Scarso utilizzo dei test – 0,5 %

Figura 13 - Utilizzo dei test in Sicilia TPV, VMI, APCM, test maggiormente utilizzati – 1%

Figura 14 - Utilizzo degli strumenti in Toscana TPV, test maggiormente utilizzato – 5,1%

Figura 15 - Utilizzo dei test in Trentino Alto-Adige SON, test maggiormente utilizzato – 1%

Figura 16 - Utilizzo dei test in Umbria BHK, test maggiormente utilizzato - 1%

Figura 17 - Utilizzo dei test in Veneto APCM, test maggiormente utilizzato – 4,1%

 

Proposta di un documento suddiviso per patologia e strumenti di valutazione specifici

Vista la grossa disparità nell’utilizzo degli strumenti diagnostici emersi dal questionario conoscitivo ANUPI TNPEE, si è deciso di costruire un documento suddiviso per patologia e strumenti di valutazione specifici, da condividere con tutti gli operatori sanitari ed i centri di ricerca che hanno risposto al questionario.

Il documento raggruppa gli strumenti diagnostici citati nell’indagine conoscitiva in: Test di sviluppo globale (Tabella 4, in Tavola 3), Test specifici per patologia (Tabella 5, nelle Tavole 4).

Lo scopo del documento è di favorire una possibilità di utilizzo di strumenti comuni per favorire un confronto dei risultati del percorso terapeutico riabilitativo e un confronto con le evidenze scientifiche, da parte dell’equipe che ha in carico il paziente in età evolutiva.

TAVOLA 3
Scale di sviluppo:
	Test	Età	Competenze valutate
	Bayley Scales of Infant Development	dai 16 gg / 3 anni e mezzo	Scale di sviluppo neuropsicomotorio della prima infanzia
	Brunet-Lezine	dai primi mesi / 5 anni	Scala di sviluppo neuropsicomotorio della prima infanzia
	Griffiths 0-2 /2-8	0 / 8 anni	Scale di sviluppo neuropsicomotorio
	Uzgiris-Hunt	0 / 2 anni	Osservazione dello sviluppo neuropsicomotorio della prima infanzia
Protocollo di osservazione:
	SON	0 / 18 anni	Protocollo osservativo e valutativo
Inquadramento funzionale:
	ICF – CY	0 / 18 anni	Classificazione dello stato di salute in relazione all’ambiente
Ulteriori test:
	CPTI	0 / 18 anni	Misurazione dell’attività di gioco
	Vineland	6 / 18 anni	Autonomia personale e responsabilità sociale
Tabella 4 – Test di sviluppo globale
TAVOLA 4a
Patologia	Test	Età	Competenze valutate
DISABILITÀ INTELLETTIVE (F79)	Leiter-R	2 / 20 anni	Presenza di disabilità intellettive e disturbi verbali
	Matrici di Raven	5 / 18 anni	Intelligenza fluida (non verbale)
	BVN	5 / 18 anni	Linguaggio, percezione visiva, memoria, prassie, attenzione, funzioni esecutive superiori, lettura, scrittura e calcolo
	LAP	3 / 6 anni	Abilità grosso-motorie e fino-motorie, pre- scrittura, abilità cognitive, linguaggio, autonomia personale e abilità interpersonali
DISTURBI DELLA COMUNICAZIONE (F80)	Specificità del logopedista	/	/
Tabella 5a – Test specifici per patologia
TAVOLA 4b
DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO (F84)	ADI-R	Età mentale > 2 anni	Intervista finalizzata a valutare i disturbi dello spettro autistico
	ADOS	> di 2 anni	Comportamenti sociali e comunicativi ai fini della diagnosi di disturbo dello spettro autistico
	CARS 2	> di 2 anni	Osservazione diretta del comportamento (frequenza, intensità, particolarità e durata)
	CASD	1 / 16 anni	Checklist che comprende: problemi nell’interazione sociale, perseverazione, disturbi somatosensoriali, atipie della comunicazione e dello sviluppo, disturbi dell’umore, problemi di attenzione e sicurezza
	PEP 3	2 / 12 anni	Disomogeneità di apprendimento, i punti di forza e di debolezza e le disabilità di sviluppo
	Vineland	6 / 18 anni	Autonomia personale e responsabilità sociale
Tabella 5b – Test specifici per patologia
TAVOLA 4c
DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITÀ (F90)	Batteria BIA	5 / 11 anni	Processi esecutivi, controllo della risposta, attenzione e memoria
	Figura di Rey A/B	4 / 7 anni	Organizzazione della percezione spaziale
	Test delle Campanelle	4 / 8 anni	Livello d’attenzione
	Test di Benso	4 / 12 anni	Ricerca visiva e velocità visuo-motoria
	Test Torre di Londra	4 / 13 anni	Abilità di decisione strategica e di problem solving
	Test di Stambak	Fino ai 12 anni	Capacità di riproduzione di strutture ritmiche
Tabella 5c – Test specifici per patologia
TAVOLA 4d
DISTURBO SPECIFICO DELL’ APPRENDIMENTO (F81)	APCM	3 / 8 anni	Abilità sensoriali-percettive-motorie e loro grado di integrazione
	Bender	4 / 11 anni	Organizzazione spaziale e percezione visiva
	BHK	6 / 10 anni	Quantificazione della disgrafia in età evolutiva
	Figura di Rey A/B	4 / 7 anni	Organizzazione della percezione spaziale
	Goodenough (Test dell’omino)	Età mentale > di 3 anni	Conoscenza dello schema corporeo
	Matrici di Raven	5 / 8 anni	Intelligenza fluida (non verbale)
	Test di Stambak	Fino ai 12 anni	Capacità di riproduzione di strutture ritmiche
	Test Torre di Londa	4 / 13 anni	Abilità di decisione strategica e di problem solving
	TPV	4 / 11 anni	Capacità visuo-percettive e di integrazione visuo- motoria
	VMI	3 / 18 anni	Percezione visiva e coordinazione motoria
Tabella 5d – Test specifici per patologia
TAVOLA 4e
DISTURBO DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE, DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI E DELLA CONDOTTA (F91)	A seconda del funzionamento del bambino	/	/
SINDROMI (Q00 – Q99)	A seconda del funzionamento del bambino	/	/
DISORDINI MOTORI:
1.DISURBI DEL SISTEMA NERVOSO (G00 – G99)	ABC Movement 2	3 / 16 anni	Identifica e quantifica le difficoltà del movimento
	Brazelton	3 / 12 mesi	Esame neuroevolutivo
	GMFM (Gross motor function measure)	< di 2 anni / 12 anni	Livello di disabilità motoria rapportato all’età del bambino
	MACS	4 / 18 anni	Manipolazione di oggetti durante le attività quotidiane
2.DISTURO EVOLUTIVO SPECIFICO DELLE ABILITÀ MOTORIE (F82)	ABC Movement 2	3 / 16 anni	Identifica e quantifica le difficoltà del movimento
	APCM	3 / 8 anni	Abilità sensoriali-percettive-motorie e loro grado di integrazione
Tabella 5e – Test specifici per patologia

 

Discussione dei risultati

Dai dati emersi, gli strumenti risultano essere parte integrante di una corretta presa in carico neuropsicomotoria (il 94,3% degli operatori ha risposto Sì alla domanda “Ritieni che questi strumenti ti aiutino nella formulazione del Programma Riabilitativo?”). Nonostante ciò, in Italia è presente una grande dispersione d’utilizzo di questi strumenti, che vengono, per la maggior parte, utilizzati con basse percentuali (Grafico 5).

Nasce quindi la necessità di creare un documento suddiviso per patologia e strumenti di valutazione specifici, che possa diventare uno strumento accessibile ed utilizzabile da tutti i TNPEE, a livello nazionale.

Per una corretta selezione all’interno dell’elenco degli strumenti, disposto dal questionario conoscitivo, è risultato opportuno basarsi sulla scelta di quelli che rispettano le idee di efficienza, efficacia ed evidenza ed il concetto di EBM, che sono inoltre condivisi, riconosciuti e facilmente individuabili, da parte degli operatori.

Tra i test selezionati sono stati individuati strumenti di osservazione e valutazione che accompagnano l’osservazione globale del TNPEE.

Questi strumenti sono stati a loro volta suddivisi, a seconda della loro funzione, in:

• Scale di sviluppo neuropsicomotorio, tra le quali rientrano: Bayley Scales of Infant Development, Brunet-Lezine, Griffiths 0-2 /2-8, Uzgiris-Hunt
• Protocollo di osservazione: SON
• Inquadramento funzionale: ICF
• Ulteriori test: CPTI e Vineland

Da questa prima batteria di test si delinea così il profilo funzionale del bambino.

In seguito sono stati selezionati e proposti dei test mirati, che valutano competenze più specifiche.

I test sono stati quindi suddivisi per patologia e successivamente per età.

Si riporta come esempio il Disturbo dello Spettro Autistico (F84): dopo aver svolto la prima batteria di test ed essendosi indirizzati verso questa patologia, vi sono strumenti più specifici sia che diagnosticano la patologia (ADOS con ADI-R e CARS 2, accompagnati dalle Vineland) sia adatti ad individuare i punti di forza e di debolezza del bambino e quindi utili nel corso della terapia riabilitativa (CASD, PEP 3).

Un ulteriore esempio per il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (F90): dopo aver svolto la prima batteria di test, vi sono strumenti più mirati che si focalizzano su specifiche competenze del bambino come i processi esecutivi, il controllo della risposta, l’attenzione e la memoria nella Batteria BIA, l’organizzazione della percezione spaziale per quando riguarda la Figura di Rey A/B, le dinamiche attentive nel Test di Benso, l’abilità di decisone e di problem solving all’interno del Test Torre di Londra ed infine la capacità di riproduzione di strutture ritmiche nel Test di Stambak.

Bisogna inoltre considerare che i pazienti si trovano in un’età di sviluppo, dove le diverse funzioni risultano ancora strettamente collegate tra loro, non è sempre quindi possibile identificare e classificare il bambino con una determinata patologia.

Infine risulta utile riproporre, con l’alternanza di circa 6 mesi, gli strumenti di osservazione e valutazione, per ottenere un aggiornato e corretto programma terapeutico riabilitativo individuale.

 

Obiettivi e limiti

Limite principale dello studio come è stato costruito il questionario conoscitivo da parte dell’ANUPI TNPEE: durante la compilazione viene data la possibilità di risposte aperte e/o la possibilità di scelta di risposte plurime.

Obiettivo futuro è la diffusione del documento costruito in questo studio, per proporre una riflessione e una formazione a livello nazionale su strumenti specifici per patologia ed età, per poter condividere studi e ricerche future.

Ulteriore obiettivo è quello di individuare tra gli strumenti proposti dagli operatori sanitari che hanno risposto al questionario, quelli specifici per il TNPEE.